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CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA
Nombre: BSMS.Sexo: Femenino.Edad: 77 años.Fecha de ingreso: 28/02/11.Estado civil: Casada.Religión: Católica.Escolaridad: Preparatoria.Profesión: Actriz.Interrogatorio: Indirecto
Negados.
Alimentación adecuada en cantidad y calidad
Hábitos higiénicos adecuados.
Inmunizaciones completas. Niega recientes.
Tabaquismo 1 cajetilla diaria/20ª.
Etilismo social hasta hace 15 años
Toxicomanías negadas.
Menarca 12 años.
Menopausia: 55 años.
Nulípara.
Artritis Reumatoide (AR) de 17 años.
Metotrexate 12.5mgs semanales (17 años)
Leflunomida 20mgs/d (5 años.)
Depresión mayor y trastorno de ansiedad:
5 meses de diagnóstico.
Duloxetina (60 mg al día).
Agosto del 2010 Prótesis Total de rodilla izquierda
Alta por Ortopedia
3 de octubre 2010 Valoración por Internista Geriatra
Crisis de ansiedad Escara en cara anterior de rodilla
izquierda
1º de Noviembre 2010
Dolor, rubor, tumor y calor.
Incapacidad funcional
Interconsulta con Ortopedia.
3 de Noviembre 2010 Punción 10cc - gasto purulento
Internamiento Suspenden medicamentos para AR por 4 días CultivoCeftriaxona y Clindamicina.
7 de Noviembre 2010
Lavado quirúrgico exhaustivo de articulación, revisión de los componentes y colocación de Garacol (Gentamicina)
E. coli Meropenem y Amikacina.
14 de Noviembre 2010
Aplicación de Dabigatrán 110mgs DU
15 de noviembre 2010
Dehiscencia de herida quirúrgica Secreción hemopurulenta por herida
quirúrgica.
Se decide:Retiro de material protésico
Fijador externo para artrodesis Drenaje cerrado tipo Drenovac. Cierre primario de herida.
17 de Noviembre 2010 La paciente se retiro el drenaje (crisis de
ansiedad)
3 de Diciembre 2010 Egreso por mejoría.
El esquema de antibióticos se continúa por 21 días a través de catéter venoso central.
Siguientes 3 meses: Asintomática
25 de enero del 2011 Tumoración en rodilla izquierda en cara medial
de 1x1 cm, Dolor Punción en consultorio
Material serohemático - 5cc. Cultivo negativo
28 de febrero del 2011
Tumoración en rodilla izquierda en cara medial de 3x3 cm,
Dolor Drenaje por punción en consultorio
Material purulento 20-30cc.Cultivo
Se hospitaliza.
Paciente con edad aparente igual a la cronológica, ectomórfica, en decúbito dorsal, con facies dolorosa.
Adecuada hidratación y coloración de mucosas y tegumentos. Neurológicamente integro.
Cardiopulmonar sin datos de compromiso aparente.
Abdomen sin datos patológicos aparentes.
Extremidad pélvica izquierda:Extremidad pélvica izquierda: Edema generalizado de predominio en rodilla. Fijador externo a nivel femoral y tibial en cara
lateral Rubor en rodilla y aumento de volúmen en
cara anterolateral. A la palpación:
Calor, tumoración dolorosa, consistencia pétrea, no móvil, no pulsátil, herida de drenaje con gasto seropurulento.
Pulsos distales de adecuada intensidad y ritmo, sincrónicos entre las cuatro extremidades.
Reflejos osteotendinosos no valorables.
Resto de extremidades con secuelas de artritis reumatoide.
Hb: 13.6 g/dl
Hto: 40.3%
Plaquetas: 397, 000
Leucocitos: 14.3
- PMN: 91.5%
- Basófilos: 0%
- Monocitos: 4%
- Linfocitos: 5%
TP: 12.2
INR: 1.00
TPT: 24.00
- Tinción de Gram de rodilla izquierda: Bacilos Gram Negativos.
Grupo y Rh: O, Positivo - Glucosa: 88 mg/dl
- BUN: 24.8 mg/dl
- Urea: 53.1 mg/dl
- Creatinina: 0.62 mg/dl
TGP: 14.4 U/L
TGO: 17.2 U/L
DHL: 218 U/L
Colesterol: 211 mg/dl
Ácido Úrico: 3.3 mg/dl
Proteínas Totales: 5.8 g/dl
Albúmina: 2.6 g/dl
Globulinas: 3.1Relación Albúmina/Globulinas: 0.85
Calcio: 8.8 g/dl
Fósforo: 3.25 mg/dl
Sodio: 139 mEq/L
Potasio: 3.9 mEq/L
Cloro: 108 mEq/L
Bilirrubinas:Total: 0.59 mg/dl
Directa: 0.19 mg/dl
Indirecta: 0.37 mg/dl
FA: 117 U/L
Factor Reumatoide: 1/80VSG: 34Proteína C Reactiva: 116.85
28 de febrero del 201128 de febrero del 2011
28 de febrero del 201128 de febrero del 2011
2 de Marzo del 20112 de Marzo del 2011
2 de Marzo del 20112 de Marzo del 2011
2 de Marzo del 20112 de Marzo del 2011
7 de Marzo del 20117 de Marzo del 2011
7 de Marzo del 20117 de Marzo del 2011
11 de Marzo del 201111 de Marzo del 2011
11 de Marzo del 201111 de Marzo del 2011
11 de Marzo del 201111 de Marzo del 2011
14 de Marzo del 201114 de Marzo del 2011
14 de Marzo del 201114 de Marzo del 2011
14 de Marzo del 201114 de Marzo del 2011
Cultivo de esponja de Vac
Enterococcus Faecium
Sensible: Vancomicina
24 de Marzo del 201124 de Marzo del 2011
25 de Marzo del 201125 de Marzo del 2011
25 de Marzo del 201125 de Marzo del 2011
28 de Marzo del 201128 de Marzo del 2011
28 de Marzo del 201128 de Marzo del 2011
28 de Marzo del 201128 de Marzo del 2011
28 de Marzo del 201128 de Marzo del 2011
METOTREXATE, INFECCIÓN DE SITIO METOTREXATE, INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO, OSTEOMIELITIS Y QUIRÚRGICO, OSTEOMIELITIS Y
SISTEMA VACSISTEMA VAC
METOTREXATEMETOTREXATE
Inflamación
Hipersensibilidad
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
Clasificación farmacológica:
Esteroides Mostaza Nitrogenada Grupo
I
No específicos de ciclo.
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
Fármacos inmunosupresores : Citotóxicos. Antimetabolitos : Antifólicos : Metotrexate Antipurínicos : Azatioprina
Alquilantes Ciclofosfamida Clorambucil
Grupo II(específicosde fase)
Grupo III(específicasde ciclo)
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
Respecto al momento del reto antigénico :
Grupo I: Efectividad justo antes del reto antígénico: Corticoides y Mostaza nitrogenada.
Grupo II: Eficacia después del reto antigénico : Azatioprina y metotrexate.
Grupo III :Efectividad antes y después del reto, mayor eficacia posterior al reto: Ciclofosfamida.
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
S Síntesis de DNA
G2Fase
premitótica
MMitosisProfase
MetafaseAnafaseTelofase
Fase de síntesis
Pre DNA G 1
G 0 Fase de reposo
Ciclofosfamida y clorambucil
Metotrexate y Azatioprina
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
Inhibición en la liberación de ácido araquidónico.
Inhibición de producción de citocinas proinflamatorias.
Disminución de migración de neutrófilos.
Alteración fundamental de linfocitos T.
Disminución del número de eosinófilosJ Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
Incidencia: 2%-5% en E.E.U.U
CDC’s National Healthcare Surveillance Network (NHSN)
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
CRITERIOS:
Incisional
Organos/Espacios
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
CRITERIOS:
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
SuperficialSuperficial: :
Piel, celular subcutáneo:
1. Drenaje purulento.
2. Microorganismos aislados de una incisión superficial. (Técnica aséptica)
3. Uno de: dolor, eritema, edema, calor.
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
Profundo:Profundo:
1. Drenaje purulento en incisión profunda.
2. Una incisión profunda dehiscente espontáneamente o abierta por el cirujano. Síntomas: fiebre> 38 º C, dolor localizado.
3. Absceso.
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
Infección a espacios/organos:Infección a espacios/organos:
1. Drenaje purulento a través de una herida por arma blanca.
2. Microorganismos aislados en zonas usualmente asépticas.
3. Absceso u otra evidencia de infección que involucra el espacio de órganos.
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
Definición: Definición:
30 días posterior a cirugía: Sin colocación de implante.
1 año posterior a cirugía: Colocación de implante. Infección relacionada con la incisión.
Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389
NHSN define como implante
Cuerpo extraño, permanente en un paciente.
Válvulas cardíacas protésicas, Injerto vascular no humano Prótesis articular
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
PATOGENO PORCENTAJE %
S. Aureus 20
Staphylococco coagulasa negativo 14
Enterococco 12
Pseudomona Aeruginosa 8
Escherichia Coli 8
Enterobacterias 7
Proteus Mirabilis 3
StreptocoCco 3
Klebsiella Pneumoniae 3
Candida Albicans 2
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
Factores de riesgo
Preoperatorios
Perioperatorios
Postoperatorios
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
FACTORES DE RIESGO RECOMENDACIONES
Edad
Control glucémico
Obesidad
Tabaquismo Suspensión 30 días previos
Inmunosupresores Suspensión
Nutrición
Hospitalización
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
PREPARACION DEL PACIENTE
Vello
Piel
Lavado quirúrgico
Localización
Profilaxis antimicrobiana
Técnica quirúrgica
Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
Complicación principal, más temida y catastrófica.
Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla).
Morbilidad (hasta 3 cirugías, riesgo amputación).
EEUU: 50.000 $ / prótesis; 250 x 10⁶ $ / año.
Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825
ETIOLOGÍA:
MICROORGANISMO %
• Bacilos gramnegativos 25
• Estafilococos coagulasa-negativos (ECN) 22• S. aureus 22• Anaerobios 10
Streptococcus viridans 9
• Enterococcus 7
• Streptococcus β-hemolíticos 5
•
Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825
CONFIRMAN INFECCIÓN:• Pus en punción articular.• Pus alrededor de prótesis en cirugía.• Fístula que alcanza la prótesis.
SUGIEREN INFECCIÓN:• Manifestaciones clínicas: dolor, inflamación,
etc.• Datos laboratorio: leucocitos, VSG, PCR.• Pruebas de imagen.
Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)
Invasion bacteriana:
Hematogena
Directa
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31
Directa
Osteomielitis adyacente
Infección local de tejidos blandos
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31
24-48hrs
Invasión bacteriana Infiltración de neutrófilos Congestión vascular Proliferación de células
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31
1ª. Semana
Proliferación bacteriana Persistencia de emisión purulenta Proliferación sinovial Infiltración de mononucleares Granulación
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31
Es la inflamación del hueso normalmente debida a una infección
Es de incidencia baja 2-16% Clasificación:
Cronicidad: aguda y crónica (osteonecrosis)
Etiología Factores anatómicos
Dis Mon 2010;56:6-31
Comunes (50% de los casos) Staphylococcus aureus Coagulase-negative
staphylococci
Ocasionalmente encontrados (25% de los casos) Streptococci Enterococci Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Escherichia coli Serratia spp. Anaerobes (Peptostreptococcus
spp, Clostridium spp, Bacteroides fragilis group)
Raramente encontrados (5%) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium
complex Rapidly growing
mycobacteria Dimorphic fungi Candida spp. Aspergillus spp. Mycoplasma spp. Tropheryma whipplei Brucella spp. Salmonella spp. Actinomyces
Dis Mon 2010;56:6-31
SITIO, SEVERIDAD, EXTENSION DE LA
INFECCION
ADMINISTRACION DURACION
Ausencia de infección I.V. ,oral 2 – 5 d
Infección de tejidos blandos, no hueso
I.V. , oral 2 – 4 semanas
Infección ósea (viable) Inicio: I.V., cambio vía oral
4 – 6 semanas
Necrosis ósea Inicio: I.V., cambio vía oral
> 3 meses
Dis Mon 2010;56:6-31
Puede ser utilizado para instilar medicamentos directamente en la herida, regular el mecanismo de succión.