CKD Clinic

Lampang Hospital

ดวงสุดา แสนวงค์

พยาบาลวชิาชีพ คลนิิกโรคไต รพ.ลาํปาง

- อุบัติการณ์การเกดิไตวายระยะสุดท้าย

ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดัน

โลหิตสูงมีเพิ)มมากขึ,น

ปญัหา

18054

11720

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

โลหิตสูงมีเพิ)มมากขึ,น

- ค่าใช้จ่ายในการบําบัดทดแทนไต

ที)มากขึ,น

35282706 2287 1967

871

0

2000

4000

6000

8000

HT DM STROKE CKD IHD COPD AIDS

สถิติ ปี 2558 high volume TOP 4 OPD

วตัถปุระสงคข์อง CKD Clinic

1. เพื)อให้ผู้ป่วยโรคไตเรื,อรังสามารถปฏิบัตติัว เพื)อชะลอไต

เสื)อม ได้อย่างถูกต้องเหมาะสม เสื)อม ได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

2. ลดอุบัติการณ์การเกดิภาวะไตวายเรื,อรังระยะสุดท้าย

3. ลดค่าใช้จ่าย และอตัราการนอนโรงพยาบาล

การคดัเลอืกผูป้่วยกลุม่เป้าหมาย

- Serum creatinine > 1.5 mg/dl

- Protienuria 1 + ขึ,นไป- Protienuria 1 + ขึ,นไป

- CKD stage 3-4

แพทย์

พยาบาล

การดแูลโดยสหสาขาวชิาชพี

นักกาํหนดอาหาร

ห้องปฏิบัตกิาร

พยาบาล

เภสัชกรเภสัชกร

สังคมสงเคราะห์สังคมสงเคราะห์

นักกาํหนดอาหาร

Lampang Hospital CKD care workflow

1 Check- in CKD Clinic

2 Physical examination 3

Health education and check medication compliance

Treatment

456Appointment Check- out Medication

counseling

อายรุแพทยโ์รคไต

ให้ข้อมูลเรื)องโรคไต การรักษา และการบําบัดทดแทนไต

พยาบาลวชิาชพี

ให้ข้อมูลแจ้งผลการตรวจเลอืด ให้คาํแนะนํา รายบุคคลเพื)อให้ดูแลตนเองให้เหมาะสมกบัโรค - ผู้ป่วยที)เป็นเบาหวาน ต้องควบคุมนํ,าตาลเฉลี)ย สะสมให้น้อยกว่า 7 % - ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ต้องควบคุมให้น้อยกว่า 130/80 มลิลเิมตรปรอท

เภสชักร

- pre-counseling เรื)องยาของผู้ป่วยก่อนพบแพทย์ - ดูความถูกต้องเรื)องการรับประทานยา - การนับยาที)เหลอืเพื)อลดค่าใช้จ่ายในการสั)งใช้ยาของแพทย์

โภชนากร

ให้คาํแนะนําเรื)องการรับประทานอาหารที)เหมาะสมกบัโรค

นกัสงัคมสงเคราะห์

ปรึกษาปัญหาเรื)องค่าใช้จ่าย การทาํเส้นเลอืดเทยีมและการบําบัดทดแทนไต

เอกสารแผน่พบั

จัดทาํเอกสาร แผ่นพบั 8 เรื)อง เช่น ความดนัโลหิตสูงภัยเงียบของไต ไตอกัเสบ เอสแอลอ ี ทําอย่างไรไม่ให้เป็นโรคไต กนิอย่างไรเมื)อไตเสื)อม อาหารสําหรับผู้ป่วยโรคไตเรื,อรัง เมื)อไตวายแล้วต้องทําอย่างไร หยุดสูญเสียไตจากภัยเบาหวาน และเอกสารจากสมาคมโรคไต

โรงเรยีนโรคไต

รายชื)อนักเรียนใบนัดโรงเรียนโรคไต

ผล lab ผู้ป่วย

บันทกึใน OPD cardสมุดลงทะเบียนสมุดลงทะเบียน

เอกสาร / ใบนดั

บันทกึสมุดNCD

ผลการตรวจ

บันทกึสมุดNCD

ใบนัดตรวจ lab รพช.

แบบประเมนิพฤตกิรรมการดูแลตนเอง

แพทย์... แนะนําเรื)องโรค การดําเนินของโรค และการรักษาโรคไต

โรงเรยีนโรคไต

พยาบาลวชิาชีพ / พยาบาลไตเทยีม - ให้คาํแนะนําเรื)องการปฏิบัติตัวที)เหมาะสมกบัโรคตนเอง - ให้คาํแนะนําเรื)องการบําบัดทดแทนไต

โรงเรยีนโรคไต

- ผู้ป่วยเบาหวาน ต้องควบคุม - ผู้ป่วยเบาหวาน ต้องควบคุม นํ,าตาลเฉลี)ยสะสมให้น้อยกว่า 7%

- โรคความดนัโลหิตสูง ต้องควบคุม ความดนัโลหิต ให้ตํ)ากว่า 130/80 มลิลเิมตรปรอท

โภชนากร.... ให้คาํแนะนําเรื)องการรับประทานอาหารเพื)อชะลอไตเสื)อม

เรื)องการควบคุมโปรตนีและฟอสฟอรัส การเลอืกรับประทานเพื)อ

ควบคุมระดบันํ,าตาลในเลอืดและระดบัไขมนัในเลอืด

โรงเรยีนโรคไต

- จัดกจิกรรมกลุ่มแลกเปลี)ยนเรียนรู้ - ม ีrole model จากผู้ป่วยที)ควบคุม ได้ดใีห้คําแนะนํา

เภสัชกร... ให้คาํแนะนําเรื)อง ยาที)ใช้ในโรคไต

ยาที)ควรระวัง และการรับประทานยาอย่างถูกต้อง

การนับเมด็ยาที)เหลอื

โรงเรยีนโรคไต โรงเรยีนโรคไต

สมาธิบําบัด

โรงเรยีนโรคไต

สมาธิบําบัด

จดักจิกรรมสง่เสรมิสขุภาพ วนัไตโลก

จดักจิกรรมสง่เสรมิสขุภาพ วนัไตโลกจัดกจิกรรมสง่เสรมิสขุภาพ วนัไตโลก

เผยแพร่ความรู้เรื)องโรคไต สู่ชุมชน เผยแพร่ความรู้เรื)องโรคไต สู่ชุมชน

การลงทะเบยีนผูป้่วย CKD ClinicMind Map CKD

- แจ้ง stage ของไตและแจ้งอัตราการกรองของไตที�เหลือ

- แจ้งโรคประจาํตัวทั,งหมด

-ให้คาํแนะนําการปฏบิัตติัวแต่ละโรค

- ให้คาํแนะนําในการดูแลตนเองเพื)อชะลอไตเสื)อม

การเผยแพรก่จิกรรมและแลกเปลีKยนเรยีนรู ้

www.gotoknow.org/blog/piazer (โรคไต)www.gotoknow.org/blog/piaza (โรคเบาหวาน)

R2R ในคลนิกิไตเสืKอม

R2R ในคลนิกิไตเสืKอม R2R ในคลนิกิไตเสืKอม

ผลการดาํเนินงาน CKD Clinic ปี 2558

59.76%

40.24 %

ชาย

หญงิ

11.24%

25.24%

28.40%

2.37%

อายุ < 50 ปี

51-60 ปี

61-70 ปี

71-80 ปี

> 80 ปี

ข้อมูลทั)วไป

32.54%

-ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง 59. 76%-อายุเฉลี)ย 63.47 + 10.6

12,089

13,646

15,501 15,634

12,000

14,000

16,000

18,000

ผู�ป�วยนอก(คน)

สถิติผู�ป�วยโรคไต ที่มารับการรักษาที่คลินิกโรคไตโรงพยาบาลลําปาง (CKD)

2,372 3,008 3,356 3,698

1,172 1,949

-

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

2555 2556 2557 2558 2559(6เดือน)

ผู�ป�วยนอก(ครั้ง)

2,390 2,487 2,730

2,866

3,479

3,807

2,500

3,000

3,500

4,000

สถิติผู�ป�วยโรคไต ที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลลําปาง (CKD)

1,782 1,970

2,390

1,492

1,877

-

500

1,000

1,500

2,000

2,500

2555 2556 2557 2558 2559(6เดือน)

ผู้ป วยใน (คน)

ผู้ป วยใน (ครั%ง)

ผลการดาํเนินงาน CKD Clinic ปี 2558

- เกบ็ข้อมูลศึกษาแบบ R2R ตดิตามผู้ป่วยใน CKD Clinic จาํนวน 169 ราย- ตดิตามผู้ป่วย 4 visit และได้รับการเรียนรู้ในโรงเรียนโรคไต- เกบ็ข้อมูลทั)วไป ผลทางห้องปฏบิัตกิารต่างๆ เช่น FBS Hba1c -

- เกบ็ข้อมูลทั)วไป ผลทางห้องปฏบิัตกิารต่างๆ เช่น FBS Hba1c SCr และ eGFR เป็นต้น- วเิคราะห์ข้อมูลด้วยสถติเิชิงพรรณนา

ผลการดาํเนินงาน CKD Clinic ปี 2558 ผลการดาํเนินงาน CKD Clinic ปี 2558

ผลการดาํเนินงาน CKD Clinic ปี 2558 ผลการดาํเนินงาน CKD Clinic ปี 2558

• การคดัเลอืกผู้ป่วยเข้า CKD clinic ส่วนใหญ่มอีายุมาก และเป็นโรคไตเรื,อรัง stage 3 – 4

• แนวทางการคดัเลอืกผู้ป่วยเข้า CKD clinic ยงัไม่ชัดเจน

ขอ้จาํกดั

• แนวทางการคดัเลอืกผู้ป่วยเข้า CKD clinic ยงัไม่ชัดเจน• ผู้รับบริการยงัไม่เห็นความสําคญัของการปรับเปลี)ยน

พฤตกิรรมสุขภาพ

แผนทีKจะดาํเนนิการตอ่

• การประเมินพฤตกิรรมในการดูแลตนเอง อย่างต่อเนื)อง• การใช้แบบฟอร์ม การประเมินภาวะโภชนาการ และการใช้

แบบบันทกึรายการอาหารใน 24 ชม.• การทาํกจิกรรมกลุ่ม จดัสาธิตการ cooking อย่างง่ายและ• การทาํกจิกรรมกลุ่ม จดัสาธิตการ cooking อย่างง่ายและ รายการอาหารในท้องถิ)นเพื)อ ให้ผู้ป่วยและญาตสิามารถ

นําไปใช้ในชีวติประจาํวนัได้• การ pre-post counseling การใช้ยาในโรคไตเรื,อรัง

ความภูมใิจ

� ผู้ป่วยโรคไตเรื,อรัง สามารถปฏิบัตติัวเพื)อชะลอไตเสื)อมได้อย่างเหมาะสมลดการเกดิภาวะไตวายระยะสุดท้าย และลดค่าใช้จ่าย ลดอตัราการนอนโรงพยาบาลและลดอตัราตายไดการนอนโรงพยาบาลและลดอตัราตายได�ได้รับการคดัเลอืดการนําเสนอผลงาน Best Practice สาขาไต เขตสุขภาพที) 1 เรื)อง Decline Glomerular Filtration rate in CKD Clinic Lampang hospital