Clase dos pato medica.

Asma:

Es un trastorno inflamatorio de las vías aéreas es una inflamación crónica y esta puede producir hiperactividad bronquial, uno no siempre que tenga un paciente asmático tiene un paciente sintomático ya que es una patología que a diferencia del epoc existen momentos sin precensia de síntomas, este es un trastorno crónico que necesita un tratamiento a largo plazo el cual depende de la gravedad del asma.

Fisiopatológicamente hay una inflamación crónica con obstruccion de la via aérea q es reversible, hay algunos gatillantes que pueden producir degranulacion de mastocitos produciendo una liberación de histamina que produce la obstrucciona bronquiales secundarias, esto produce como la hiper-respuesta a otros estímulos limitación del flujo de la vía aérea. Hay cambio del diámetro entre el bronquio normal y el del paciente asmático por lo tanto la resistencia del paso de aire es mayor.

La obstruccion reversible puede evolucionar a irreversible si es que hay una remodelación de las vías aéreas, hay que aprender la diferencia fisiopatológica entre asma y epoc, ya que su forma de presentación son distintas en el asma predomina fisiopatológicamente el componente inflamatorio en al via, mientras en el epoc hay un trastorno obstructivo al igual que en el asma, hay una irreversibilidad inicial(el paciente asmático que tiene irreversibilidad de al via aérea es porque no se trato)

El asma no se presenta clínicamente a lo largo del tiempo de la misma forma este puede cambiar, se puede prevenir si se previenen los factores gatillantes de esta crisis, (no todos los niños asmáticos lo son hasta el final)

Que puede desencadenar un ataque ya que dijimos que hay periodos de tiempo asintomáticos.

Factores directos: infección respiratorio sobre todo viral, la exposición ante algún alérgeno al cual el paciente es suseptible, el humo del tabaco , la expocision a algún contaminante atmosférico, los cambios de temperatura y la humedad.

Factores indirectos: el ejercicio (igual tiene que hacer ejercicio pero debe “pufearse” antes de hacerlo) algunos alérgenos o aditivos en los alimentos, algunos fármacos, las mujeres aveces en el periodo menstrual y durante el embarazo.

Forma de presentación (síntomas y signos)

Lo más común es si paciente esta sibilante, una exploración torácica normal no descarta la existencia de asma, un paciente puede ser asmático no tener tos no tener nada ya que esta justo en el periodo asintomático, también los pacientes con tos que empeora sobre todo por la noche (no asi los con epoc) tienen dificultad respiratoria recurrente y sensación de opresión torácica (ese dolor puede durar meses, esas es la diferencia con un infarto).

Si la presencia de los síntomas se acrecenta ante animales con pelos cambio de temperatura el polvo o al ejercicio el polem eso puede dar a conocer su asma.

Diagnostico diferencial muchos el principal es con el epoc pero igual con tos crónico por sinusitis crónica o algún otro tipo de alteración en la via aeres superior.

Insuficiencia cardica izquierda un trombo embolismo pulmonar que igual tiene que ser muy chico para que tenga el paciente síntomas crónicos.

Fisiopatológicamente se producen estas tres alteraciones obstruccion de la via aeres responsable de la disnea y de la tos, inflamación e hiperreactividad bronquial. La inflamcion produce infiltración de la mucosa escamacion de células epiteliales y engrosamiento de la membrana basal. la hiperreactividad es responsable también de la escamacion y engrosmiento y todo esto produce broncoconstricion vaso dilatación e hipersecreción de moco.

Hay un monton de células y de mediadores inflamatorios que no es encearios que los conozcan es solo para que tengan el concepto de que hay muchas células que una ves que se activan pueden producir todas estas acciones y esto sirve delpunto de vista de tratamiento se a avanzado mucho para la formación de fármacos que pueden actuar sobre las células.

Si bien dijimos que la obstruccion que se produce es reversible también dijimos que los que no se tratan de forma temprana se puede formar una irreversibilidad de la obstruccion y esto se produce por la remodelaciond e la via aeres que se produce por la activación de los fibroblastos que se encuentran en el estroma de la via aeres y estos se activan con todos estos mediadores inflamatorios (ver diapo). Aun ais podemos intervenir y menejar a los pacientes en cualquiera de estas tres etapas cuando se presenta una inflamación aguda, crónico o remodelado de la via aérea si bien esta es una etapa mas avanzada los tratamientos que hay para esta etapa son menos satisfactorios pero igual se puede hacer algo.

Como se diagnostica el asma es atraves de la espirometria, hay algunos patrones espirometricos que tenemos que manejar (leer guía que se envió al delegado que no estaba en clases U.u) con la espirometria vamos a medir volúmenes nos va a permitir clasiicar al paciente normal patron obstructivo o restrictivo deacuerdo a este índice que se llama índice de etifeno?? Que se calcula deacuerdo al vef1 o volumen espiratorio forzado dividido por la capacidad vital forzada, el valor de corte normal del índice de etifeno es de 07 o 70% un paciente que tiene un índice de etifeno medido en la esperometria menor al 70% tiene una patología obstructiva si esta normal o elevado para el teorico puede ser que sea normal o que tenga una patología restrictiva pero para eso tenemos que fijarnos en otras mediciones que se ven en la espirometria.

Vamos a hablar de asma por lo tanto si tenemos un epifeno menor a 70% vamos o tenemos que clasificar el grado de ostruccion de este paciente en leve moderado o avanzado y eso va a ser deacuerdo al valor del vef 1 si el paciente tuviese una alteración restrictiva no nos vamos a fijar en el vef1 para clasificar la gravedad de su patología si no en la capacidad vital forzada (esto esta en la guía que tienen que leer)

No siempre se puede hacer la espirometria por falta de equipo o porque el paciente no está en condiciones en este caso se puede hacer otros exámenes de laboratorios que nos pueden ayudar a mantener la sospecha diagnositca o confirmar el diagnostico, entre ellos está el flujo espiratorio máximo es el mayor flujo que se alcanza por una maniobra de espiración forazada y se mide en litro por minutos se realiza mediante un flujometro.

En un paciente asmático una espera también tener ciertas alteraciones sugerentes en al radiografia de torax uno espera ver un torax hiperinsuflado los niveles de eosinofilos al ser una patología que tiene un componente alérgico asosciado, van a estar elevados los niveles de inmunoglobulinas e igual relacionados con los cuadros alérgicos.

Para que es el test cutáneo sirve para ver cual es el gatillante que va a hacer que el paciente presente los síntomas, el test de provocación bronquial con metacolina se utiliza cuando tengo una espirometria normal ya que cuando esta en el periodo asintomático esta sale normal y aquí no hay que descartar el diagnostico y hacemos el test de provocación bronquial con metacolina en el cual yo indusco obstruccion de la via aeres en el paciente (hay concentración de metacolina en pacientes normales las cuales no deberían producir la obstruccion, entonces si con la cantidad normal de estas se produce el cuadro obstructivo significa que este es asmático)

Dijimos que la espirometria nos va a mostros un patrón obstructivo osea con índice de epifeno menor al 70% eso significa no que el paciente es asmático sino que tiene un patrón obstructivo nada más, es esta alteración reversible? No lo sabemos tenemos que ver si lo es con un broncodilatador que debería esperar? Que cuando yo repita la espirometria haya una mejoría de un 12%(respecto al valor teorico normal) en el valor del vef1 y de 200ml, si no tengo espirometria y tengo solo el flujometro evaluo la variabilidad del flujo en distintas condiciones (dia y noche por ejemplo) y si hay variación o es mayor del 20% hay alta probabilidad de que el paciente sea asmático.

La norma del 2007 es la que ahora se ocupa y pide que el cambio sea amyor que el 12% y 200 ml tienen que estar las dos juntas si hay una sola no hay reversibilidad.

Otra forma de evaluar la reversibilidad es utilizar un antiinflamatorio de la via aérea luego de una semana se vuelve a controlar y se ve si hay variación.

(Leyendo ejemplos clínicos de la diapo)

Como se clasifica el asma?

Este se clasifica según los síntomas que tenga que tan frecuentes son o si tiene crisis muy frecuentes es importante porque nos permite diferencia el tratamiento farmacológico de los pacientes y se divide en dos grandes grupos.

El asma intermitente y la persistente

La persistente puede ser leve moderada o grave estas tres tiene siempre utilización de corticoides ilanatorios.

La intermitente se trata cuando se tienen síntomas si no, no se trata la persistente se da tratamiento siempre, se utilizan fármacos los agonistas beta 2 adrenergicos.

Las 3 etapas del asma siempre tienen utilización de broncodilatores de acción corta cuando tienen síntomas que pasa si a un asmático con una crisis severa le doy una broncodilatador de acción larga se muere ya que se demora mucho en funcionar.

Formas de presentación del asma o manejo deacuerdo a la forma de presentarse lo que mas tenemos que conocer es el asma con riesgo vital si toca un paciente asmático que presente disnea en reposo ASUSTENSE ya que tiene una crisis asmática grave no se queden con el concepto que el asmático esta siempre sibilante ya que algunas veces la via esta tan cerrada que no entra ni sale aire.

El broncodilatador siempre se utiliza con aero cámara.