Patología Mamaria

Dr. Ricardo Molina UrraAnatomopatólogoBCM IV; USS

Puerto Montt, Octubre 2010

Tejido Mamario Normal

Mama normal

15 a 20 lóbulos Glándulas túbuloalveolares compuestas Cada lóbulo esta separado por tejido conectivo denso + adiposo

abundante Conducto excetor individual conducto galactóforo

2 – 4,5 cm de longitud Emergen independientemente en el pezón Abertura 0,5 mm de diámetro

Histología/Fisiología mamaria varía Sexo Edad Estado fisiológico

Mama normal

Pubertad y adultez Prepuberal glandulas compuestas por porciones dilatadas

senos galactóforos + conducto galactóforo Pubertad

Aumento de tamaño adiposo y conectivo + ramificación de conductos

Adulto Lóbulo

Desarrollado a partir de los conductos galactóforos más pequeños Varios conductos intralobulares convergen a un conducto interlobular

terminal Presenta tejido conectivo intralobular laxo ricamente celular Tejido conectivo interlobular (separa los lóbulos) con menor densidad

celular

Mama normal

Adulto (cont…) Lóbulo

Seno galactóforo apertura externa epitelio escamoso Seno galactóforo hacia proximal estratificado cilíndrico/cúbico Conductos galactóforos hacia proximal simple cúbico + capa de

mioepitelio Tejido conectivo perialveolar abundantes linfocitos y plasmocitos

secreción IgA en la leche inmunidad del lactante Alveolo estructura esferoidea revestida por células epiteliales

cúbicas + células mioepiteliales periféricas Pezón piel con pigmentación variable (rosado negro) Dermis rica en haces de musculo liso eyector

Mama normal

Mama lactante Acúmulos de lipidos Signos de secreción (apocrinas) Células cúbicas bajas vacuoladas Hobnail (células en tachuela) Presencia de vacuolas de secreción y material espumoso

Patología Mamaria Benigna

Mastopatía Fibroquística

Lesión benigna de la mama Caracterizada por dilatación quística de la unidad ductolobulillar

terminal Con o sin fibrosis estromal Cambios asociados

Adenosis Metaplasia apocrina Hiperplasia intraductal

Lesión mamaria más frecuente Proceso principalmente hiperplástico y proliferativo 25 - 45 años de edad Presencia de uno o varios nódulos Tamaño variable, muchas veces bilaterales, desplazables A veces dolorosos principalmente en el período premenstrual

(mastodinia).

Mastopatía Fibroquística

Macroscopia Microquistes (1-2 mm) Macroquistes (1-2 cm) Superficie de corte grisácea

Microscopia Espacios quisticos revestidos por bicapa

Epitelio ductal Células mioepitelilaes

Metaplasia apocrina comunmente Areas escleróticas Inflamación en relación a ectasia ductal o rotura de quistes Calcificaciones (estromales o ductales) Otros adenosis (esclerosante), hiperplasia intraductal

Mastitis

Aguda 2º a infección bacteriana Staphylococcus y Streptococcus Puede ocurrir a cualquier edad Más frecuente en lactancia y postparto Usualmente desarrollado a partir de obsturcción de ductos Puede evolucionar a absceso mamario TTO Qx Masa indolora confusión con CA

Crónica linfocitaria asociada a DM

Mastitis

Granulomatosa Poco frecuentes Asociada a 2 condiciones

Cuerpos extraños implantes silicona escape de contenido inflamación granulomatosa de tipo reacción a cuerpo extraño

Infecciones Micobacterias Hongos (raras)

Clínicamente sospecha de cancer Histológicamente

Fibrosis Infiltrado inflamatorio crónico – supurado Granulomas

Adiponecrosis

Antecedentes de traumatismo Lesión inicial

Necrosis de adipocitos Hemorragia

Posteriormente Infiltrado inflamatorio mixto Macrófagos fagocitan grasa liberada y restos celulares

células espumosas Proliferación fibroblástica cicatriz fibrosa masa indurada

que “recuerda” al CA de mama Calcificaciones distróficas “recuerda” al CA de mama

Neoplasias Fibroepiteliales

IntroducciónIntroducción

Tumores fibroepiteliales (Neoplasia fibroepitelial)Tumores fibroepiteliales (Neoplasia fibroepitelial) Espectro de lesiones benignas y malignas caracterizado por la Espectro de lesiones benignas y malignas caracterizado por la

proliferación del componente epitelial y no epitelial (estromal) proliferación del componente epitelial y no epitelial (estromal) del tumordel tumor

Incluye:Incluye: Hiperplasia fibroadenomatoideHiperplasia fibroadenomatoide Hiperplasia estromal pseudiangiomatosaHiperplasia estromal pseudiangiomatosa FibroadenomaFibroadenoma Tumor PhyllodesTumor Phyllodes

IntroducciónIntroducción

Hiperplasia fibroadenomatoideHiperplasia fibroadenomatoide MicroscopiaMicroscopia

Aumento del tamaño lobulillarAumento del tamaño lobulillar Aumento del número de estructuras glandularesAumento del número de estructuras glandulares Estroma colagenizado con pérdida de mucopolisacaridosEstroma colagenizado con pérdida de mucopolisacaridos

Hiperplasia estromal pseudiangiomatosaHiperplasia estromal pseudiangiomatosa MicroscopiaMicroscopia

ColagenizaciónColagenización Presencia de espacios elongados, anastomosados, que en sus márgenes Presencia de espacios elongados, anastomosados, que en sus márgenes

presentan numerosos miofibroblastos sin atipias, que simulan endotelio en presentan numerosos miofibroblastos sin atipias, que simulan endotelio en un tumor vascularun tumor vascular

Inmunorreactivas para actina, calponina, desmina, siendo no Inmunorreactivas para actina, calponina, desmina, siendo no inmunorreactivos para marcadores vascularesinmunorreactivos para marcadores vasculares

En los casos de no conformar un tumor, se encuentra en mastopatía fibroquística o en periferia de fibroadenomas, TPEn los casos de no conformar un tumor, se encuentra en mastopatía fibroquística o en periferia de fibroadenomas, TP

IntroducciónIntroducción

Fibroadenoma Fibroadenoma

Tumor fibroepitelial más frecuente (25% de pacientes Tumor fibroepitelial más frecuente (25% de pacientes asintomáticas)asintomáticas)

Ocurre desde la adolescencia a la postmenopausia Ocurre desde la adolescencia a la postmenopausia (promedio: 35 años)(promedio: 35 años)

Principal lesión neoplásica en adolescentesPrincipal lesión neoplásica en adolescentes Únicos o múltiples (15%)Únicos o múltiples (15%) Sintomáticos (masa palpable) o hallazgos mamográficosSintomáticos (masa palpable) o hallazgos mamográficos Sin asociación a uso de ACO o fase del ciclo menstrualSin asociación a uso de ACO o fase del ciclo menstrual

IntroducciónIntroducción

Fibroadenoma Fibroadenoma

MacroscopiaMacroscopia Tamaño variable (promedio: 4 cm), mayores tamaños en adolescentesTamaño variable (promedio: 4 cm), mayores tamaños en adolescentes Masa ovoidea sólida – quística, circunscritaMasa ovoidea sólida – quística, circunscrita

MicroscopiaMicroscopia Proliferación epitelial (unidad ductolobulillar) y no epitelialProliferación epitelial (unidad ductolobulillar) y no epitelial IntracanalicularIntracanalicular

Crecimiento predominante componente estromal (predominantemente matriz)Crecimiento predominante componente estromal (predominantemente matriz) Compresión de los conductos que proliferan en patrón lineal revistiendo Compresión de los conductos que proliferan en patrón lineal revistiendo

hendidurashendiduras PericanalicularPericanalicular

Predominio del crecimiento epitelial por sobre el estromalPredominio del crecimiento epitelial por sobre el estromal Patrón nodular con conductillos hiperplásicos en la porción centralPatrón nodular con conductillos hiperplásicos en la porción central

IntroducciónIntroducción

Tumor Tumor phyllodes phyllodes (TP) (TP)

Tumor infrecuente (0,3-1%)Tumor infrecuente (0,3-1%) Incidencia mayor en pacientes asiáticas y latinasIncidencia mayor en pacientes asiáticas y latinas Reportado desde los 10 a 86 añosReportado desde los 10 a 86 años Más frecuente durante la 3ª y 4ª década de la vida (10 a 15 Más frecuente durante la 3ª y 4ª década de la vida (10 a 15

años después en relación al promedio de edad de aparición del años después en relación al promedio de edad de aparición del FA)FA)

RadiológicamenteRadiológicamente Lesión redondeada o lobuladaLesión redondeada o lobulada Bordes bien circunscritos (ecografía y mamografía)Bordes bien circunscritos (ecografía y mamografía) Áreas quísticas generalmente detectadas en ecografíaÁreas quísticas generalmente detectadas en ecografía

IntroducciónIntroducción

Tumor Tumor phyllodes phyllodes

MacroscopiaMacroscopia Tamaño variable de 1 – 20 cm (promedio: 4-5 cm)Tamaño variable de 1 – 20 cm (promedio: 4-5 cm)

Lesiones de menor tamaño (< 4 cm), probablemente benignasLesiones de menor tamaño (< 4 cm), probablemente benignas Polilobulado con pliegues profundos (frondoso)Polilobulado con pliegues profundos (frondoso) No encapsuladoNo encapsulado Sólido Sólido Focos de aspecto mixoide, necrótico y hemorrágicos en forma Focos de aspecto mixoide, necrótico y hemorrágicos en forma

variablevariable

Patología Maligna de la Mama

Lesiones consideradas precursoras

Cambios fibroquísticos proliferativos Formas particulares de proliferación del componente epitelial La presencia de estos se asocian a mayor riesgo de desarrollar

un cancer de mama Mayor número de células que tapizan conductos terminales Incluyen

Cambios columnares (con atipías) (menor riesgo) Hiperplasia intraductal sin atipías (menor riesgo) Hiperplasia intraductal con atipías (4-5 veces riesgo aumentado) Carcinoma ductal in situ (30% de desarrollo ca invasor) Carcinoma lobulillar in situ (20-30% de desarrollo de ca invasor

ductal o lobulillar)

Cáncer de Mama

Neoplasia maligna mas frecuente en la mujer en paises desarrollados

2ª causa de mortalidad por CA en la mujer despues de CA de pulmón

2ª causa de mortalidad por CA en la mujer despué del CA de vesícula biliar

Aumento lentamente progresivo desde hace 50 años Poblaciones de bajo riesgo

Premenopausia meseta Sin aumento post menopausia Raro en < de 35 años

Cáncer de Mama

Enfermedad multifactorial Hereditarios

Asociación más consistente sobre aumento de riesgo familiar directo de primer grado (madre, hermana, hija)

> riesgo mientras más joven era el familiar al presentar un CA o si fue enfermedad bilateral

Ej: 2 hnas o 1 hna con CA bilateral o mama+hna 25% de posibilidades de presentar CA a los 70 años

Cáncer de Mama

Genes BRCA1

Gen supresor de Tus en cromosoma 17 Implicado en CA de mama y ovario Mutaciones en línea germinal y deleciones mutación de BRCA1 Riesgo de 60-80% 20% de Cas hereditarios asociados a la mutación Riesgo de Ca ovárico 15-40%

BRCA2 Frecuente en judías Cromosoma 13 20% CA hereditarios no BRCA1 Mutación 30-40% riesgo desarrollo CA Mayor riesgo CA ovario

Cáncer de Mama

Genes P53

1% de CA en < de 40 años Asociado a Sd. de Li-Fraumeni

TU cerebro, SSRR, Ca mama

Estado Hormonal Menarquia precoz Menopausia tardía Primer embarazo a edad avanzada (> 35 años)

Nuliparas Obesidad Radiación CA de mama anterior (10 veces más) Entre otros

Cáncer de Mama

Carcinoma in situ Ductal

Originado en unidad ductolobulillar terminal Distendido Ocupación parcial o total del lumen Bajo, moderado, alto grado (citológico) Sólido, cribiforme, mural, micropapilar Comediforme necrosis central Ca++ distrófica intraluminal No se extiende por fuera de la mb basal del ducto Desmoplasia periférica e infiltrado inflamatorio puede encontrarse

Cáncer de Mama

Carcinoma in situ Lobulillar

Originado en unidad ductolobulillar Células más pequeñas Redondeadas Monótonas Racímos de células que distienden el lumen No atraviesan la mb basal Predictor de Cas ipsilaterales o contralaterales

Cáncer de Mama

Carcinoma invasor Ductal

CA más frecuente Macroscópicamente TU sólido, espiculado, bordes irregulares,

grisáceo amarillento Presencia de células tumorales cohesivas formación de

estructuras tubulares, cordones, láminas Invade estroma desmoplasia Infiltrado inflamatorio variable Zonas de necrosis Citología bajo alto grado

Cáncer de Mama

Carcinoma invasor Enfermedad de Paget del pezón

Variante de Ca ductal (cis, invasor) Extensión a pezón y areola Lesión eccematosa cutánea Microscopía

Células ovoideas grandes Carentes de espinas Dispuestas en forma aislada o agregados A distintos niveles de la epidermis

Cáncer de Mama

Carcinoma invasor Lobulillar

2º en frecuencia Fibrosis variable Células discohesivas hileras y células aisladas Menos frecuente láminas sólidas Variantes celulares

Pleomórfica Histiocitoides Anillo de sello

Perdida de expresión de E-cadherina (IHQ)

Cáncer de Mama

Carcinoma invasor Coloideo Medular Tubular Metaplásico

Cáncer de Mama

Factores pronóstico Linfonodos

El más importante Tamaño tumoral Invasión vascular Tipos histológicos

Coloideo, tubular, cribiforme mejor pronóstico

Cáncer de Mama

Receptores de estrógeno y progesterona Proteina nuclear receptora de hormonas Asociado a factor pronóstico terapéutico

TU que expresan REN y RPG mejor pronóstico (sobrevida) y mayor sensibilidad a TTO

Expresión de oncogenes Sobreexpresión de gen HER2/neu Esta sobrexpresión se puede determinar por IHQ (Herceptest)

TTO con anticuerpo monoclonal contra este gen mejor sobrevida.