clase secuencia de intubacion rapida y dificultosa 2015
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CASO CLÍNICO 1
Paciente de 25 años que ingresa con crisis asmática severa y presenta luego del tratamiento inicial :
agotamiento, deterioro del sensorio (Glasgow 7/15), torax silente, y sudoración profusa.
Requiere Intubación?
Cómo la realizo?
CASO CLINICO 2
Paciente de 20 años que ingresa por TEC en accidente de moto.
Glasgow 13/15. Se realiza TAC de cerebro:
Al regreso de tomografía el Glasgow es de 10/15:
Requiere Intubación ?
Cómo la realizo?
CASO CLINICO 3Paciente de 28 años que ingresa por intoxicación medicamentosa desconocida, con Glasgow 9/15,episodios de excitación motora, mal manejo de secreciones.
Requiere Intubación ?
Cómo la realizo?
ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREA
Paciente con apnea Si Algoritmo Fracaso
o respiración agónica de Crash
de Vía aérea
No Algoritmo de
Fracaso de la
Tiene una vía aérea Si Algoritmo de Vía aérea
dificultosa Vía aérea dificultosa
Fracaso
No
Algoritmo de Secuencia
de Intubación rápida (SIR) Fracaso
DEFINICION
Procedimiento de eleccion para el acceso y control de la via aerea en situaciones de emergencia. Su tecnica esta diseñada para proceder a la intubacion lo antes posible, y con el minimo riesgo de vomito y broncoaspiracion
VIA AEREA EN EMERGENCIA
Situación diferente a otros ámbitos:
Paciente previamente desconocido
Paciente con enfermedad crítica
Paciente inestable
Paciente no colaborador
Paciente “no preparado” (sin ayuno)
Paciente con vía aérea “difícil”
Paciente que requiere control de la columna cervical
Menor tiempo para evaluarlo
FUNDAMENTOS DE LA SIR
*Paciente en emergencia no se encuentra en ayunas:
Riesgo de aspiración del contenido gástrico
Evitar la ventilación con presión positiva con ambú
LA SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA ES EL METODO DE ELECCION PARA LA MAYORIA DE
LAS INTUBACIONES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
FUNDAMENTOS DE LA SIR
Evitar complicaciones:
* Aspiración del contenido gástrico
* Reacción adrenérgica por la laringoscopia y el tubo
endotraqueal: taquicardia, HTA, arritmias, aumento del consumo
miocárdico de O2, aumento de la PIC, aumento de la presión
intraocular, disminución del vaciamiento gástrico, íleo.
*Reacción colinérgica: bronco-obstrucción, bradicardia si hay hipoxemia.
*Limitar el tiempo de apnea y de desaturación de O2
SIRVentajas:
Elimina reflejos normales de la vía aérea: tos, nauseoso, incremento de secreciones y laringoespasmo
Limita los movimientos de la columna cervical
Disminuye el trauma de la vía aérea
Disminuye o elimina el disconfort de la IOT
Desventajas:
Potenciales efectos adversos de las drogas
La prolongada intubación lleva a la hipoxia requiriendo procedimientos de rescate
FUNDAMENTO DE LA SIR
Se hacen pasos secuenciales tiempo dependientes
Se utilizan drogas de comienzo rápido y de breve acción
Se aplican en bolo en forma secuencial
Fase de preoxigenación antes de dar drogas:
Período de apnea “seguro” sin ventilación con presión positiva
Agente inductor + agente bloqueante muscular:
Inconciencia y parálisis motora
SIR:RAZONES DE USO
Más alta tasa de éxito y más baja tasa de complicaciones que otras técnicas: intubación sin fármacos, intubación nasotraqueal o intubación facilitada por sedación.
Tasa de éxito en servicio de emergencia: (estudio NEAR)
Con 1º intento:
SIR (85%) vs intubación facilitada por sedación (76%)
Con intubación:
SIR(91%) vs. Intubación facilitada por sedación (84%)
Diferencias en: Visualización - Aspiración
RSI Darren Braude 2009
VENTAJAS DE LA SIR
Permite la laringoscopia cuando el paciente está despierto y tiene reflejos de la vía aérea intactos y/ o trimus.
Mejora la visualización laríngea y la tasa de intubación:
los agentes paralizantes modifican el tono muscular
Minimiza complicaciones: aspiración e incremento de la PIC
Lleva a un control total del paciente
CONTRAINDICACIONES DE LA SIR
Absoluta: colapso de la vía aérea: paro cardíaco y paro respiratorio
Relativas:
1.Paciente con vía aérea dificultosa para intubar anticipada
2.Paciente con dificultad para ventilar con ambú anticipada
3.Paciente cercano al colapso de la vía aérea
COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA SIR
*Hipotensión arterial
*Falla en intubar
*Aspiración
*Hipoxemia
*Incremento de la PIC
*Bradicardia
*Trauma
*Intubación esofágica
PRECAUCIONES
Apertura oral <4cm Distancia tiromentoniana <4cm Mallampati Obesidad Movilidad cervical <80º
PASOS DE LA SIR
*Preparación
*Preoxigenación
*Protección de la columna cervical
*Pretratamiento
* “Presión cricoídea”: maniobra de Sellick
*Posicionar de manera óptima al paciente
*Parálisis e inducción
*Pasar el tubo
*Posición del tubo
*Postintubación: manejo
PREPARACION
*Evaluación de la situación clínica para decidir esquema de drogas: diferentes esquemas según cuadro clínico
*Evaluar predictores de vía aérea dificultosa
*Monitoreo cardíaco, presión arterial y saturometría
*Colocación de dos vías periféricas de grueso calibre
*Preparación de jeringas con drogas
*Preparar materiales para intubación y de rescate
*Asignar roles del personal que interviene
PREPARACION
Materiales para intubación y rescate:
Fuente de oxígeno con flujimétro
Fuente de aspiración con cánula
Bolsa-máscara (Ambú)
Mascara de O2 con reservorio
Cánula orofaríngea
Dos laringoscopios con ramas y luz adecuadas
Tubos endotraqueales verificados con jeringa colocada de diversos tamaños
Guía para el tubo (mandril)
Estilete de intubación
Métodos de rescate: mascara laríngea, Fastrach, etc.
Carro de paro /monitor/respirador
PREOXIGENACION*Lo realizamos mientras estamos realizando la
preparación
*Con mascara facial con reservorio a 15L/min. Por 6 min.
*Alternativa: 8 inhalaciones máximas
*Si es necesario se puede usar el Ambú sin bolsear para lograr una FIO2 al 100% o preoxigenar con VNI
*Paciente en posición sentada o semisentada
PREOXIGENACION
Una desaturación debajo del 70% pone al paciente en riesgo de:
Arritmia
Descompensación hemodinámica
Injuria cerebral hipóxica
Muerte
PREOXIGENACION
El aire contiene 21% de oxigeno y 79% de nitrógeno
Con la preoxigenación con O2 al 70% con mascara con reservorio o al 100% con bolsa –mascara (Ambú) sin bolsear o con VNI
Se “lava” el nitrógeno y se incrementa 5 veces el O2 presente por lo menos por 3 minutos.
Si el paciente puede realizar 8 respiraciones con capacidad vital máxima (máxima exhalación seguida de máxima inhalación) la preoxigenación puede durar 1 minuto
PREOXIGENACION
Se trata de llevar la saturación de O2 lo más cercana al 100%
Si no se logra luego de 3 minutos superar la saturación del 93-95% se puede usar VNI o bolsa mascara con válvula de PEEP
Se logra asi la reserva de oxígeno para paralizar al paciente y dejarlo en apnea sin desaturación y sin ventilación positiva
Posición del paciente: elevación de la cabeza >20 grados, sentados en obesos, si está inmovilizado por posible injuria espinal: posición de Trendelemburg invertida
OXIGENACION APNEICA
*Permite extender la duración de la apnea segura después de la administración de sedantes y relajantes musculares.
*Se coloca una cánula nasal a 15 L/min luego de dar la sedación, se llena la faringe con un nivel de FIO2 cercana al 100%, y se utiliza mientras se realiza el o los intentos de intubación.
DESATURACION DURANTE LA APNEA
*Con bolsa-máscara con válvula de PEEP
( en 1-2 segundos: lenta), bajo volumen (6-7 ml/Kg)
a 6-8 respiraciones por minuto o usando VNI.
*Siempre evaluar riesgo-beneficio en pacientes con saturación entre 91-95%.
CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE DISMINUYEN LA RESERVA DE OXIGENO
*Disminuyen la capacidad de acumulación de O2
Añosos
Obesidad
Embarazo
Enfermedad pulmonar crónica o aguda
Trauma de tórax
Hipoxemia basal
CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE DISMINUYEN LA RESERVA DE OXIGENO
*Aumentan el consumo de oxígeno:
Fiebre/ sepsis
Dolor severo
Síndrome de abstinencia
Intoxicación con cocaína
Taquicardia
Shock
CATEGORIZACION DEL PACIENTE LUEGO DE LA PREOXIGENACION
*Adecuada reserva (96- 100%)
*Reserva limitada (saturación 90 – 95%)
Estar preparado para abortar intento de intubación
Algunos requieren ventilación positiva con bolsa-máscara
Tener dispositivos de rescate preparado
*Sin reserva (saturación debajo del 90%)
Requiere ventilación positiva con bolsa- máscara o CPAP/BiPAP (VNI)
Tener dispositivos de rescate listo
PREOXIGENACION CON VNI
En pacientes que no se logra sat. > 90% con mascara con reservorio.
VNI:
FIO2 100%
PEEP/CPAP de 5 cm H2O y se aumenta a 15-20 cm H2O según necesidad
Cuando se alcanza el 95%, lavado de nitrógeno por 3 minutos
Iniciar drogas de SIR y remover máscara cuando el agente paralizante complete su efecto
SECUENCIA DE INTUBACION “DEMORADA”
*Administración de sedantes que no borran los reflejos de la vía aérea ni la ventilación espontánea, seguido de preoxigenación antes de administrar el agente paralizante.
*El agente ideal es la Ketamina. Produce un estado disociativo que le permite preoxigenar.
Dosis de 1-2 mg/Kg en bolo lento produce su efecto dentro de los 45 segundos.
*La preoxigenación se puede realizar con mascara con reservorio o VNI hasta llegar a Sat. O2 95% y luego de 2-3 minutos administrar el paralizante para intubar.
SECUENCIA DE INTUBACION “DEMORADA”
*Oxigenación apneica: si se mantiene una vía continua de oxígeno de la faringe a la glotis durante el período de apnea de la SIR el paciente se continua oxigenando sin desaturación.
Esto se puede realizar manteniendo la tracción mandibular durante el período de apnea en todos los pacientes de alto riesgo. También se puede colocar cánula orofaringea.
Esto se puede hacer con máscara con reservorio, VNI o sistema bolsa máscara.
PRETRATAMIENTO: DROGAS
Lidocaína:
Antiarrítmico clase 1b.
Indicada en todo paciente con hiperreactividad bronquial o elevación de la PIC.
Reduce el riesgo de arritmias y disminuye el metabolismo cerebral
Efecto adverso: inotrópico negativo, bradiarritmias, convulsiones, reacción alérgica
Dosis: 1,5 mg/Kg , 3 minutos antes de la laringoscopia
Pico de acción: 3 minutos Duración: 20 minutos
PRETRATAMIENTO :DROGAS
Fentanilo:
Opiáceo. Analgésico e inhibidor de la respuesta simpática a nivel del sistema nervioso.
Disminuye la FC y la PA por reducción de la respuesta adrenérgica a la laringoscopia e intubación.
Efectos adversos: hipotensión, depresión respiratoria, rigidez torácica (grandes dosis en bolo, bolo rápido, pacientes muy jóvenes)
Dosis : 2 microg./Kg
Pico de acción: 3 min. Duración: 30 min.
PRETRATAMIENTO: DROGAS
Midazolam:
Benzodiazepina sedante e hipnótica.
Se utiliza cuando se utiliza Ketamina como droga inductora (para evitar efecto disociativo)
Dosis: 0,1-0,2 mg/Kg Pico de acción :3 min.
Duración: 30 min.
Efectos adversos: hipotensión
MANIOBRA DE SELLICK*Pobre evidencia actual de beneficio
*Se considera “opcional”
*Puede perjudicar la visualización
*Objetivo : evitar la broncoaspiración hasta que el tubo endotraqueal esté colocado
*Ejecutado por otro operador
*Se realiza cuando el paciente alcanza la inconciencia y se mantiene hasta colocado el tubo , insuflado el manguito y verificado su colocación
*Está recomendada en paciente con embarazo avanzado
POSICIONAR AL PACIENTE
*En decúbito dorsal en posición de olfateo
( flexión de la cabeza con extensión del cuello):
Elevar 10 cm la cabeza
Alinear conducto auditivo externo con mango del esternón
En obesos o embarazo: rampa para alinear
*Opción :solo extensión del cuello
Contraindicación: potencial lesión de columna cervical
PARALISIS E INDUCCION: DROGAS
Propofol:
Droga anestésica
De rápido comienzo de acción: 20-40 seg.
Efecto antiemético y anticonvulsivante
Corto efecto: 8-15 min.
Dosis : 1,5 mg/Kg
Efecto adverso: hipotensión, bradicardia
PARALISIS E INDUCCION: DROGAS
Ketamina:
Droga anestésica, analgésica.
Aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca y es broncodilatadora.
Eleva la PIC.
Dosis 0,5-1 mg/Kg
Comienzo de acción: 2-3 seg.
Duración de la acción: 15 min.
Anestesia disociativa (asociar con midazolam en el pretratamiento)
PARALISIS E INDUCCION:DROGAS
Tiopental:
Sedante barbitúrico de corta acción.
Disminuye la PIC. Anticonvulsivante.
Inotrópico negativo e hipotensor.
Dosis :3-5 mg/Kg en < 65 años
1-2 mg/Kg en > 65 años
Inicio de acción: 10-15 seg.
Duración de la acción: 10 min.
PARALISIS E INDUCCION: DROGAS
Bloqueantes neuromusculares:
Despolarizantes:
Succinilcolina
No despolarizantes: si está contraindicada la succinilcolina
Vecuronio
Rocuronio
PARALISIS E INDUCCION: DROGAS
Succinilcolina:
Dosis : 1,5mg/Kg
Inicio de acción: 45 seg.
Duración de la acción: 6-10 min.
Contraindicaciones: riesgo de hiperkalemia:
Absoluta: hipertermia maligna, hiperkalemia severa conocida o con riesgo de esta.
Relativas: quemado, aplastamiento, rabdomiolisis, miopatias, enfermedad neuromuscular, lesión medular, injuria de órbita, prolongada parálisis o inmovilidad, infección severa, trauma severo.
PARALISIS E INDUCCION: DROGAS
Bloqueantes musculares no despolarizantes:
Vecuronio:
Dosis: 0,1 mg/Kg
Pico de acción: 3 min.
Duración: 30-90 min
Rocuronio:
Dosis: 0,6 mg/Kg
Pico de acción: 60 seg.
Duración: 30 min.
ESQUEMA BASICO___
DROGA DOSIS PARA 70 KG__ 80 KG_ 90KG_
1)Lidocaina al 2% 1,5 mg/kg 5ml 6ml 7ml
2)Fentanilo 3 microgramos/kg
(diluir en 5 ml sol. Fisiol.) 8ml 10ml 10ml
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1)1,5mg/kg 10ml 12 ml 14ml
2)Succinilcolina 1,5 mg/kg
Amp= 500 mg (diluir 10 ml sol.fisiol) 2ml 2,4ml 2,6ml
______________________________________________________________________
En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:
Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco.
Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml
ASMA , EPOC Y SHOCK O INESTABILIDAD HEMODINAMICA_____
DROGA________ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__ 90KG____
1)Lidocaina al 2% 1,5 mg/kg 5 ml 6ml 7ml
2)Midazolam 0,1 mg/kg 1,5 ml 1,6ml 1,7ml
--------------------------------------------------------------------------------------------------- 1)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml
2)Succinilcolina 1,5mg/kg
Amp= 500mg (diluir 10 ml Sol.fisol) 2 ml 2,4ml 2,6ml
__________________________________________________________________
En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:
Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg:
fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml
ESTADO DE MAL EPILEPTICO O HIPERTENSION ENDOCRANEANA
DROGA_____ DOSIS______ ___PARA 70KG__ 80KG_ _90KG_
1)Diazepam 0,1mg/kg 0,7ml 0,8ml 0,9
----------------------------------------------------------------------------------------------------
1)Tiopental 3mg/kg (diluir sol.fisiol. 40 ml) 8 ml 10ml 11ml
1-2 mg/kg en > 65 años 4 ml 5ml 5,5 ml
2)Succinilcolina 1,5 mg/ kg
Amp =500 mg (diluir sol.fisio.10ml) 2 ml 2,4ml 2,6ml
__________________________________________________________________
En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:
Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg:
fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml
PASO DEL TUBO:INTUBACION
A los 45 segundos de finalizada la administración del relajante muscular y con la mandíbula fláccida:
Una vez colocado: inflar el manguito
REOXIGENACION
Si al intentar la intubación no se logra pasar el tubo y se produce desaturación < 90%:
*Ventilación con Ambu: a una frecuencia de 10/ minuto, lenta insuflación de 1,5-2 segundos con Vt bajo
*VNI: (mejor)
Cánula orofaríngea
VCV
Vt 550 ml
FR12/min.
FIO” 100%
PEEP 5-15 cm H2O
Continuar hasta saturación superior al 95%
POSICION DEL TUBO
*Visualización del tubo entre las cuerdas vocales
*Auscultación de ambos vértices pulmonares, bases y epigastrio
*Dispositivos :
Pera esofágica
Jeringa esofágica
*Detectores de CO2 colorimétricos
*Capnógrafía
POSTINTUBACION: MANEJO
Control signos vitales
Presión arterial
FC
Saturación de O2
Ventilación de ambos hemitórax
HIPOTENSION POSTINTUBACION
Causa Diagnóstico Acción
_________________________________________________Neumotorax Dificultad para ventilar Drenaje
Disminución del MV
Aumento de Pr. Pico Inspiratoria
Disminución Empeora con PEEP alta Fluidos
del retorno o inestabilidad Broncodilatadores
venoso hemodinámica previa Aumento del Flujo Insp.
Disminuir VT, FR
Inductores Excluidas otras causas Fluidos/ vasopresores
Cardiogénica ECG Fluidos con precaución
Vasopresores
________________________________________________________________
CASO CLINICO 5
Paciente de 45 años que ingresa por fiebre, alteración del estado mental e hipoxemia.PA 90/60 FC 140/min.
FR 40/min. Temp 38,5 ºC, saturación de O2 con aire ambiental= 66%, con mascara con reservorio se eleva al 78%.
Presenta escasos crepitantes en ambos campos – y respiración soplante bilateral. No presenta signos de insuficiencia cardiaca.
Cómo lo intubamos?
CASO CLINICO 6
Paciente de 66 años con antecedentes de EPOC, obesidad mórbida ( peso 150 Kg), que presentó dos episodios de convulsión tónicoclonica generalizada, luego persiste con alteración del estado de conciencia con Glasgow 9/15. PA 140/90, FR 24/min, Sat . con O2 con reservorio 94%,hipoventilación global con roncus bilaterales. EAB: pH 7,20 pCO2: 78 mmHg.
Inspección: Barba. Cuello corto y grueso.
Cómo lo intubo? Predictores?
SIR EN VIA AEREA DIFICULTOSA
*Opción para decidir si realizo SIR o no:
Intubación con paciente “vigil o despierto”
Visualización de la glotis con sedación y/o anestesia local para intubar directamente o hacer SIR
Si vía aérea dinámica(cambiante): angioedema, quemadura, trauma: veo: intubo
Si vía aérea “crónica”: veo y evalúo pasar o no a SIR
INTUBACION CON PACIENTE “VIGIL O DESPIERTO”
Sedación:
Ketamina :20 mg EV inicial y 10 mg / minuto y ver respuesta
“KETOFOL” :Ketamina 10mg/ml + Propofol 10mg/ml (mezclar 5ml de cada uno) y administrar bolos EV
de 1-2 ml/minuto o ( mezclar 7,5 ml de Ketamina y 2,5 ml de propofol ) dar bolos EV de 1-2 ml y ver respuesta
Ramifentanilo (amp)1mg + 100ml SF : 0,5 gamas/Kg/min o bolos de 25-200 gamas
SITUACIONES ESPECIALES
OBESIDAD
Problemas:
Desaturación de O2 rápida
Disminución de la capacidad residual funcional
Aumento del consumo de O2
Dificultad para ventilación con Ambú
Dificultad para laringoscopia, intubación y cricotirotomía
Un perímetro cervical > 60 cm tiene un 35% de riesgo de intubación difícil
SITUACIONES ESPECIALES
OBESIDAD
Evaluar “intubación vigil o despierto”
Mascara laríngea de intubación es un buen método de rescate
SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
Problemas:
Desaturación rápida de O2
Disminución de la capacidad residual funcional
En decúbito supino hay compresión aortocava por el útero: decúbito lateral izquierdo
Dificultad de ventilación con Ambú
Aumento del volumen gástrico y disminución del tono del EEI: Maniobra de Sellick recomendada
No intubación nasotraqueal
Disminución de la luz traqueal: usar tubos Nº 6,5 - 7
SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
Pretratamiento: Lidocaina/Fentanilo
Inducción : sin cambios
Parálisis: succinilcolina
Sólo 2 intentos de laringoscopia e IOT
Mascara laríngea de intubación es un buen método de rescate
SITUACIONES ESPECIALES
Trauma:
Columna cervical
Distorsión de la anatomía de la vía aérea presente o potencial
Trauma maxilofacial
Trauma de cuello
Inhalación de humo