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EMBRIOLOGÍA DEL SN: PRIMERA PARTE

A ver: Óvulo + espermatozoide = cigoto-----------------y lo que sigue lean lo que dijo la dra.

Entonces hablando ahora si del sistema nervioso… A partir del ectodermo se forma la placa neural que a su vez formará el tubo y las cresta neurales. El tubo neural forma estructuras que originarán el SNC (encéfalo y médula espinal), por otro lado las crestas neurales forman estructuras que originarán el SNP (ganglios de la raíz posterior, ganglios autonómicos simpáticos [prevertebrales y paravertebrales] y parasimpáticos [ciliar, esfenopalatino, ótico, submandibular, intramurales] y las células de la médula suprarrenal.

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Inicialmente existen dos capas: el epiblasto y el hipoblasto. Una vez que en el blastocisto empieza a formarse la cavidad amniótica el epiblasto empieza a originar una tercera capa, el mesodermo. Ya en el estadío de gástrula, a partir del mesodermo se empieza a formar la notocorda. La notocorda va a inducir la formación de la placa neural.

Hasta aquí queda claro que el sistema nervioso se va a formar a partir del ectodermo y en él va a ocurrir una primera fase que es la fase de inducción dorsal, una segunda fase que es la de inducción ventral y siguiendo este orden proliferación, migración, organización y mielinización.

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1. INDUCCIÓN Inducción dorsal Proteínas de bajo peso molecular y el AMPc hacen que el ectodermo cambie con la formación de la placa neural, luego el tubo neural y por último las crestas neurales. Concomitante a estos procesos se van formando estructuras de protección como la duramadre el esqueleto y la dermis. Se parte del concepto de que todo el ectodermo está programado para ser sistema nervioso. Existen proteínas VMP las cuales son morfogenéticas óseas que bloquean al ectodermo para que no sea sistema nervioso. Gracias a este bloqueo se empiezan a formar estructuras como la piel. Sin embargo en el proceso de la neurulación hay factores que van a desbloquear (“bloquean el bloqueo”) el ectodermo para que éste siga formando el sistema nervioso.

Las proteínas cordina, noguina y polistatina desbloquean el ectodermo para que se empiece a formar la placa neural en su porción anterior.

El ácido retinoico y el factor de crecimiento FG-F8 desbloquean el ectodermo en su porción posterior.

Donde no hay proteínas VMP es decir donde no hay bloqueo se forma piel. Inducción ventral El mesodermo precordal forma las estructuras de la cara y el prosencéfalo. El prosencéfalo forma las vesículas ópticas, las cintillas olfatorias, los bulbos olfatorios Defectos en la inducción ventral

-Labio leporino -Paladar hendido

2. NEURULACIÓN

Comprende dos etapas; neurulación primaria y secundaria.

3. FORMACIÓN DE VESÍCULAS

Las vesículas formadas son llamadas primarias las cuales darán origen a las secundarias. El mesencéfalo (cerebro medio) es la única vesícula que no se divide. El prosencéfalo (cerebro anterior) me origina al diencéfalo y al telencéfalo y el rombencéfalo (cerebro posterior) origina al metencéfalo y al mielencéfalo.

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Histológicamente acontecen los siguientes procesos:

1. Proliferación 2. Migración 3. Organización 4. Mielinización

Hay etapas que se realizan al mismo tiempo. Por ej; cuando se está formando el tubo neural a su vez están ocurriendo los procesos de proliferación y migración en la pared de las vesículas cerebrales.

TAREA

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Que es neurulación primaria y secundaria?

Neurulación primaria Es el proceso que forma el cerebro y la mayor parte de la médula espinal (cervical, torácica, lumbar alta). Se inicia cuando la notocorda induce al ectodermo embrionario suprayacente a formar la placa neural. Alrededor del día 18 comienza a engrosarse la placa neural en sus bodes laterales. El crecimiento rápido de éstos produce su elevación y la formación de los pliegues neurales, además la invaginación de la placa neural crea el surco neural. A continuación se empiezan a aproximarse los pliegues entre sí (día 21) hasta fusionarse hacia el día 25 (en la región de la cuarta somita) formando así el tubo neural. El tubo neural está delimitado por dos orificios uno rostral y uno caudal los neuroporos anterior y posterior respectivamente. El conducto neural (dentro del tubo) se comunica con la cavidad amniótica. El neuroporo anterior se cierra alrededor del día 24 y el posterior dos más tarde. El conducto neural persiste como el futuro sistema ventricular.

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Neurulación Secundaria Es el proceso que lleva a la formación de las partes caudales de la médula espinal (segmentos lumbar bajo, sacros y coccígeo). Se inicia alrededor del día 26 a medida que se cierra el neuroporo posterior. Alrededor de ese lapso se desarrolla una masa de células en sentido caudal hacia el tubo neural, la eminencia caudal luego crece y forma una cavidad dentro de sí. La eminencia caudal se une con el tubo neural y su cavidad se continúa con la del tubo neural. Se han propuesto dos teorías para los sitios de fusión en la formación del tubo neural la “tradicional” (modelo de cremallera) sostiene que el tubo neural se cierra en un proceso bidireccional continuo que se inicia en la región cervical. La otra teoría (modalidad de cierre de múltiples sitios) postula que la fusión del tubo neural ocurre en diversos puntos del tubo neural. Origen del bulbo olfatorio Desde el comienzo del segundo mes de vida embrionaria la cara inferior de cada vesícula telencefálica da origen a una expansión hueca que se alarga de posterior a anterior. Hacia cuarto mes del extremo anterior de esta prolongación experimenta un gran desarrollo y constituye un ensanchamiento que es el esbozo del bulbo olfatorio; este se encuentra unido a la vesícula telencefálica por el tracto olfatorio, cuya raíz se ensanchada forma el trígono olfatorio. El lóbulo olfatorio está formado por el trígono olfatorio, el tracto y el bulbo olfatorios. Originariamente está ahuecado por una prolongación del ventrículo lateral, después esta cavidad desaparece en el ser humano. Origen de la vesícula óptica

Las primeras manifestaciones del desarrollo del ojo aparecen en el embrión de 22 días, en forma de dos surcos poco profundos a cada lado del cerebro anterior. Al cerrarse el tubo neural, estos surcos producen evaginaciones del cerebro anterior, las vesiculas ópticas . En la etapa ulterior estas vesículas se ponen en contacto con el ectodermo superficial e inducen en este los cambios necesarios para la formación del cristalino, poco después la vesícula óptica comienza a invaginarse y forma la cúpula óptica de pared doble. Las capas externas e internas de esta cúpula están separadas en un principio por una luz , es espacio intraretiniano, pero poco después desaparece y las dos capas de yuxtaponen. La invaginacion no esta limitada a la porcion central sino comprende también una parte de la superficie inferior donde se forma la fisura coroidea: la formación de esta fisura permite a la arteria hialoidea llegar a la cámara interna del ojo. Durante la séptima semana , los labios de la fisura coroidea se fusionan y la boca de la cúpula óptica se transforma en un

orificio redondo , la futura pupila.

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Que origina la notocorda y cuál es su relación con la médula espinal?

Existen 2 zonas, en las que no hay una hoja intermedia (mesodermo), que se denominan: Membrana Bucofaríngea (hacia cefálico) y Membrana Cloacal (hacia caudal)

Las células (prenotocordales) que se invaginan en la fosita primitiva, migran cefálicamente hacia la lamina precordal (ubicada al lado de la Membrana Bucofaríngea).

Las células prenotocordales se intercalan en el hipoblasto de manera que la línea media del embrión esta formada por 2 capas celulares que forman la placa notocordal.

Las Células de la Placa Notocordal emigran directamente en dirección cefálica, formando de este modo la prolongación cefálica o notocorda, estructura que se extiende hasta la Placa Precordal.

La Notocorda Definitiva se forma gracias a que las células de la placa notocordal proliferan y se desprenden del endodermo, creando un cordón macizo.

El rol de la Notocorda es ser INDUCTORA de la formación del Sistema Nervioso (a comienzos de la tercera semana de desarrollo), a través de moléculas que actúan sobre células del ectodermo en su cercanía, transformándolas en células neuroectodérmicas, comenzando así los Mecanismos reguladores de la Morfogénesis del Tubo Neural (analizados en el capitulo siguiente).

La notocorda ha sido capaz de inducir células precursoras del Sistema Nervioso en otras zonas, lo cual demuestra su alta capacidad inductora. También se han producido

malformaciones muy graves al sacar la notocorda.

En el adulto existen restos de notocorda a nivel del núcleo pulposo de los discos intervertebrales.

El tejido embrionario que queda alrededor de la notocorda va a formar la vértebra y la notocorda va a formar la parte central del cuerpo de la vértebra.

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EMBRIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO:

SEGUNDA PARTE

Durante el desarrollo embrionario, una vez se cierra el tubo neural se inicia un proceso

conocido como “de vesiculación”, a partir de la cual, se originarán las diferentes

estructuras contenidas dentro del encéfalo.

Inicialmente dentro de este proceso, tenemos una etapa trivesicular donde se distinguen

las vesículas “primarias” conocidas como prosencéfalo o cerebro anterior, mesencéfalo o

cerebro medio y rombencéfalo o cerebro posterior; días después, durante la quinta semana

de desarrollo, estas vesículas a partir de su crecimiento se subdividen entrando a una

etapa conocida como pentavesicular, donde las vesículas que se forman adoptan la calidad

de secundarias y los nombres de diencéfalo y telencéfalo si provienen del prosencéfalo,

mesencéfalo quien continua sin dividirse y, metencéfalo y mielencéfalo si su origen es el

rombencéfalo.

Desarrollo de las cavidades ventriculares

Al interior de estas vesículas se forman ciertas cavidades que van a formar el sistema

ventricular por donde va a circular el LCR. A partir del telecelio lateral se obtienen los

ventrículos laterales unidos por el foramen interventricular; del telecelio medio y diencelio

nace el tercer ventrículo, del mesocelio el acueducto de Silvio (que comunica tercer y cuarto

ventrículos) y del metacelio y mielecelio el cuarto ventrículo.

El conducto central del epéndimo de la medula espinal no es considerado parte de este

sistema; sin embargo, dentro de él se conduce el LCR. Este conducto es permeable hasta el

tercer o cuarto año de vida, a partir del cual empieza a obliterarse; en los adultos esta

permeabilidad subsiste solo a nivel cervical.

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(Figura1)

(Figura2)

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Proliferación neuronal (Ver figura 3)

En el tubo neural en formación se desarrolla un surco longitudinal (sulcus limitans) que lo

divide en una mitad dorsal (placa alar) y una mitad ventral (placa basal). En cada una de

estas, en sus zonas ventriculares y subventriculares se desarrolla un neuroepitelio

mitóticamente activo. Este está inducido en su crecimiento y diferenciación por ciertas

sustancias como insulina, factor de crecimiento de la insulina (IGF), hormonas tiroideas

(t3, t4) y péptidos vasoactivos intestinales (VPI).

Este neuroepitelio, formado por células cilíndricas denominadas ependimarias que debido

a sus prolongaciones hacia la periferia sirven de sostén, se encuentra recubriendo la

cavidad central; entre los componentes que forman a este epitelio se encuentran células

germinativas (razón por la cual adopta el adjetivo “mitóticamente activo”), las cuales darán

origen a los precursores de las diferentes células del tejido nervioso: meduloblastos,

neuroblastos, espongioblastos, glioblastos y glia radiada. Los somas de estos precursores en

diferentes estados de diferenciación se localizan en la franja conocida como capa del

manto (o capa del paleo); mientras que las prolongaciones de las fibras neuronales se

encuentran ubicadas en una zona más externa denominada capa marginal. Esta particular

disposición da un indicio sobre las estructuras maduras que formarán: la capa del manto a

la sustancia gris y la capa marginal a la sustancia blanca.

A medida que se va presentando el crecimiento intersticial, va disminuyendo

progresivamente la luz del ventrículo.

Migración neuronal (Ver figura 3)

La disposición final de las células nerviosas de acuerdo al lugar del sistema nervioso

donde se encuentran, es posible gracias a la migración neuronal, proceso donde toman

importancia las células de glia radiada (Ej. Células de Bergman en cerebelo) que permiten

que se transporten los neuroblastos y glioblastos con la intervención de sustancias de

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adhesión como la N-CAM. Estas células una vez cumplan su función se diferenciarán en

astrocitos fibrosos.

Es importante tener en cuenta que esta migración se da no sólo hacia los diferentes

espacios dentro del tubo neural, sino también hacia las crestas neurales que formarán el

sistema nervioso periférico.

(Figura3)

Teoría de la hipótesis dual de Marin Padilla

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Esta teoría propone que durante el desarrollo cortical; la zona marginal se divide en una

zona superficial que da origen a la capa I y una zona profunda de la cual se deriva la

subplaca que es un elemento transitorio en el desarrollo cortical. Entre la capa I y la

subplaca empieza a diferenciarse la placa cortical que comprende de la lámina II a la VI

formándose en primera instancia las zonas más profundas.

El papel de la subplaca parece ser importante dado que en ella se identifican las neuronas

diferenciadas que expresan neurotransmisores como el Gaba y neuropéptidos como la

sustancia P; sus células poseen axones que se proyectan a estructuras subcorticales o

pueden constituir fibras comisurales que alcanzan la subplaca opuesta.

Otras fibras derivadas de estas neuronas ascienden hacia la placa cortical en formación y

junto con los axones que se proyectan de las neuronas horizontales de la capa marginal

parecen constituir una guía para la estructuración de la corteza; además los axones

tálamocorticales que se dirigen a la corteza en formación se localizan transitoriamente en

esta lámina y permanecen en ella hasta que la placa cortical madure un poco más;

momento en el cual ascienden para alcanzar su blanco definitivo en las células corticales.

La subplaca puede aportar nuevas neuronas a la corteza, da lugar a las zonas profundas

de la lamina VI, finalmente desaparece en el periodo postnatal temprano por fenómenos

de muerte celular programada y su lugar es ocupado por la sustancia blanca subcortical1.

Organización neuronal

1 ESCOBAR, Martha y PIMIENTA, Hernán. “Sistema nervioso”. Cali: Ed. Programa editorial

Universidad del Valle, 2003. Págs. 409-410

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(Figura4)

En tubo neural:

Célula epitelial del tubo neural origina:

1. Neuroblasto migratorio desarrolla su proceso mitótico y da origen a: 1.1 Células motoras por astas anteriores de la medula espinal.

1.2 Células piramidales de las capas piramidales de la corteza cerebral

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2. Mioblastos o espongioblastos que formaran tejido maduro 2.1 Células astrocitos (fibrosos y protoplásmicos) 2.2 Oligodendrocitos. 2.3 Ependimarias.

Estos se organizan para formar ganglios, núcleos, tractos, vías.

Estas células se alinean, se orientan y se disponen neuralmente en capas corticales.

“Neuroblastos y Mioblastos” se vuelven células maduras.

En cresta neural:

Neuroblastos (células de tipo glial), van a migrar y se convertirán en neuronas:

1. Pseudounipolares o unipolares: en ganglios sensitivos de los pares craneales y ganglios de la raíz posterior (ganglios espinales).

2. Bipolares como en ganglio del octavo par craneal. 3. Multipolar en ganglios de cadena simpática, tercer par craneal, Ganglio

Pterigopalatino, ciliar, parasimpáticos, q son neuronas de tipo motor involuntario relacionadas con sistema nervioso autónomo.

4. Células de Schwann. 5. Células de la microglia: Tienen origen múltiple y origen mesodérmico.

Las células migran con el propósito de buscar un sitio para desarrollar una función, y se

organizan en capas corticales.

En el tubo neural, la notocorda inicialmente empieza a producir SHH (Sonic Herdehog), a

nivel ventral, enviando como una señal, para que SHH estimule la diferenciación de

células en migración en motoneuronas. (Neuroblastos por flujo de SHH empieza a formar

motoneuronas).

El Ectodermo tiene flujo de tMPs (proteínas) y este empieza a formar interneuronas,

después el mismo tubo neural empieza a producir tMPs, produciendo la diferenciación y

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organización neuronal que da lugar a la formación de núcleos motores, núcleos sensitivos

y capas.

Estas células no solo se organizan por núcleos y capas, también empiezan a formar vías

haciendo sinapsis, la cual se lleva a cabo con la unión de un axón-dendrita (sinapsis

funcionales).

Para que se de esta unión, intervienen:

1. Sustancias para Unión cono-axónico, matriz extracelular (adhesivas o inhibidoras de crecimiento): lamininas, fibronectinas, proteoglicanos.

2. Moléculas de adhesión: cadherinas e inmunoglobulinas (adhesión de fibras nerviosas).

3. Moléculas quimiotácticas: netrinas (atraen fibras). 4. Moléculas repulsoras: semaforinas y nefrinas.

Con la migración se da formación de núcleos q se tienen q adherir a otros núcleos, esto se

hace al unirse con la célula blanco lo cual da lugar a la formación de una vía nerviosa q en

sistema nervioso central se llama tracto o fascículo. Para q célula blanco siga su camino

debe pegarse a otra célula.

Este sistema de atracción y repulsión es usado también para corregir uniones.

En la organización neuronal, contribuye un proceso muy importante que se da gracias a

las células de Schwann en periférico y oligodendrocitos en central por ciclos mielógenos y

es la mielinización.

Mielinización

Se da de sentido caudal a dorsal, lo ultimo que se mieliniza son áreas frontales.

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(Figura5)

Los sistemas motores y sensoriales están mielinizados desde los dos primeros años, el

comportamiento de los niños y aprendizaje (desarrollo psicomotor) se da gracias a la

mielinización del sistema nervioso que lleva a la maduración y en donde influyen los

estímulos externos de manera directa.

La Integración interhemisférica e intrahemisférica es dada gracias a la mielinización.

La medula espinal y las raíces del ganglio raquídeo se mielinizan en el segundo trimestre

de su maduración.

El tallo cerebral se mieliniza en el tercer trimestre.

Las vías de proyección en la corteza (que van de corteza a estructuras sub-corticales) lo

hacen antes q las asociativas como por ejemplo: el tracto cortico espinal lo hace primero q

el neocordico y el tracto milotalámico lo hace primero q fascículo longitudinal medial.

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Hay fibras que se mielinizan después del nacimiento, como por ejemplo: Cuerpo calloso,

Fornica, Comisura blanca anterior, Cíngulo, Tracto milotalámico.

AXON AMIELINICO: rodeado por células satélites que lo recubren con su

citoplasma

(Figura7)

AXON MIELINICO: Tienen mielina, además de citoplasma

(Figura8)

de todas las fibras q existen, comisurales, de asociación, de proyección cuales son los

ciclos mielogenos…

Malformaciones congénitas del Sistema Nervioso

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Las alteraciones en el desarrollo de los procesos embriológicos producen malformaciones

más o menos graves según la naturaleza del proceso y la época en que actúa el factor

determinante. Las causas de tales anomalías son variadas y no siempre conocidas.

Algunas son extrínsecas a la célula, como las sustancias químicas que alteran el

metabolismo celular y actúan como agentes teratógenos, otras son actores físicos, de los

cuales los más reconocidos son las radiaciones ionizantes, y otras son de naturaleza

infecciosa, como el virus de la rubeola o el agente de la toxoplasmosis. En otras ocasiones

las alteraciones están determinadas genéticamente y es posible deducir, para algunas de

ellas, un modo de transmisión hereditaria.

Desde el punto de vista embriológico y morfológico, las malformaciones pueden ser

clasificadas en los siguientes grupos:

I. Defectos en la formación del tubo neural. II. Defectos en el proceso de clivación del tubo neural III. Defectos en la migración celular IV. Otras alteraciones

I. Defectos en la formación del tubo neural

Anencefalia

Es debida a un defecto en la formación de la porción rostral del tubo neural y, como consecuencia, no hay desarrollo de los hemisferios cerebrales. Por lo general solo hay diferenciación de estructuras del neurotubo caudalmente al metencenfalo. Se asocia a la falta de formación de los huesos de la bóveda craneal o craneosquisis

Amielia

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Es un defecto de formación de la medula espinal. Se asocia a la falta de formación del arco neural de las vertebras o raquisquisis. Espina bífida

Aunque no es un defecto en si del tejido nervioso, muchas veces es secundario a una mueloquisis. Se caracteriza por la falta de formación del arco neural de las vertebras y es más frecuente en la región lumbar. En la zona del defecto óseo puede formarse un quiste meníngeo, conocido, como meningocele, el cual puede albergar a la medula, en cuyo caso se clasifica como mielomeningocele. Cuando en el quiste quedan inelvidas raíces medulares se denomina meningorradiculocele.

II. Defectos de clivaje del neurotubo

Holoprosencefalia

Es un defecto en la clivacion del prosencefalo y no hay formación de las vesículas telencefalicas. En consecuencia, la porción rostral del cerebro está formada por una vesícula única con una gran cavidad central. Esta anomalía se asocia generalmente a la ciclopia, en la cual hay fusión media de las vesículas ópticas. La holoprosencefalia se origina temprano en el desarrollo del embrión (sexta semana) cuando el prosencefalo se divide en dos vesículas telencefalicas, y puede tener varios grados de severidad, la forma más severa es la alobar en que no hay indicio de formación de las dos vesículas u el cerebro es un quiste único y los talamos y los núcleos basales forman una masa central. En este caso los niños mueren pronto luego del nacimiento. Grados menores de severidad muestran formación parcial de los hemisferios con presencia completa o incompleta del tercer

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ventrículo. Los casos de menor severidad muestran solo ausencia del cuerpo calloso o del septum pelucido y son compatibles con la larga vida postnatal. La holoprosencefalia se asocia a malformaciones de la cara

como hipertelorismo y fisura media como también a diagénesis del nervio olfatorio o del nervio óptico (síndrome de Morison) Arrinencefalia

En este defecto hay falta de clivacion del bulbo olfatorio. Puede asociarse a la cebocefalia y puede deberse a una trisomia cromosómica del grupo 13-15. Anoftalmia o microftalmia

Hay un defecto en el clivaje de la vesícula óptica. Se observa como un defecto constante en casos de trisomia cromosómica del grupo 13-15. Agenesia del cerebelo

Puede considerarse, dentro de este grupo, como un defecto de clivacion del metencefalo.

III. Defecto de migración

Se considera en este grupo las anomalías resultantes de la defectuosa migración de las células del tubo neural, desde la capa germinal ependimaria hasta la zona superficial donde se originan las distintas capas corticales. Lisencefalia

La corteza es lisa, por defecto de su fisuración. Paquigiria

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Los giros son gruesos y generalmente solo se aprecian las fisuras mayores del cerebro, como la fisura lateral, la central, la calloso marginal y la rinal.

Microgiria

La corteza está formada por giros pequeños y numerosos. La estructura de la corteza es anormal, poco diferenciada. Status verrucosus

La corteza muestra excrecencias nodulares de la estructura anormal y predominio de tejido glial. Agiria o microgiria del cerebelo

Hay disminución en la figuración del cerebelo y defectos en su estructura histológica. Falta de migración de las células de la cresta neural

En ciertos estados hay un defecto en el desarrollo de las neuronas de los ganglios del sistema neurovegetativo, imputables a una deficiente migración de las neuronas de la cresta neural. Ejemplo de ello es la aganglionosis del colon o enfermedad de hirschsprung, caracterizada por un defecto de formación del plexo mienterico, lo cual provoca parálisis, atonía y dilatación del colon.

IV. Otras malformaciones

Oclusión congénita del acueducto

Puede tener diversa etiología. Hay una variedad hereditaria transmitida como una característica ligada al cromosoma X. Produce dilatación o hidrocefalia de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo.

Hidranencefalia

Se caracteriza por una gran dilatación de los ventrículos laterales debida a un defecto de irrigación en el territorio de la arteria carótida interna.

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Ausencia del cuerpo calloso

Se presenta asociado a la holoprosencefalia pero puede ocurrir aisladamente. Se acompaña también de un déficit de formación del septum pellucidum. Malformación de Arnold-Chiari

Se reconoce tres grados de severidad de la anomalía: en el tipo I el bulbo se encuentra desplazado hacia el canal espinal hasta la tercera vértebra cervical, desciende también con el bulbo porciones mediales e inferiores del cerebelo, herniadas a través del foramen magno. Asociada a esta malformación se presentan frecuentemente anomalías óseas de la base del cráneo, como asimilación del atlas, platibasia, foramen occipital asimétrico y síndrome de klippel-fell. También puede asociarse a siringomielina, siringobulbia o diastematomielia. Grados menores de la malformación pueden pasar inadvertidos para la edad adulta cuando se

pueden manifestar por signos de compresión bulbar o hidrocefalia. El tipo 2 es la variedad más común. A la alteración del tipo I se agregan hidrocefalia obstructiva y espina bífida quística lumbosacra. El bulbo y el tejido cerebeloso se hayan desplazados hasta la quinta vértebra cervical y entre el bulbo y la protuberancia se marca una angulacion evidente. Hay en consecuencia un alargamiento de los nervios craneales para alcanzar los agujeros de emergencia del cráneo. Hay obliteración de los agujeros de luschka y magendie y de la cisterna magna, lo que lleva a una hidrocefalia en más de la mitad de los casos. Tipo 3, a los cambios del tipo 2 se suma un cráneo bífido con encefalocele o una espina bífida cervical. La malformación de Chiari empieza a manifestarse desde el tercer mes del desarrollo embrionario como una desproporción entre el crecimiento del tubo neural y el canal vertebral. Síndrome de Dandy Walker

Consiste en una gran dilatación del cuarto ventrículo que comprime al cerebelo y puede protruir a través del foramen magno. Se asocia a atresia de los orificios de luschka y magendie y es por tanto causa de hidrocefalia no comunicante. Puede ser heredado como una característica recesiva.

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Meningocele. Meningoencefalocele

La protrusión de un fragmento de las meninges a través de las suturas craneales forma un saco meníngeo extra craneal, generalmente comunicado con el espacio subaracnoide, conocido como meningocele craneal, a veces dentro del saco se encuentra también tejido cerebral, constituyéndose un mengoencefalocele, lo cual es una complicación severa. Displasia óptico septal (síndrome e Morisier).

Se caracteriza por la hipoplasia del nervio óptico y las vías ópticas y en consecuencia por pérdida de la visión. En un algo porcentaje de casos se acompaña de alteraciones diversas del cerebro, como ausencia de septo pelucido, adelgazamiento del cuerpo callos y esquizocefalia. Hay igualmente ectopia de la hipófisis lo que se refleja en severas alteraciones endocrinas. En la actualidad esta entidad se diagnostica más frecuentemente por la utilización de los nuevos medios de diagnostico. Síndrome de Kallman

Hay agenesia del bulbo olfatorio y la anosmia consecuente e hipogonadismo hipogonadotrofico. Es una característica hereditaria dominante asociada al cromosoma X.

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MÉDULA ESPINAL: ANATOMÍA EXTERNA PRIMERA PARTE

La médula espinal se ubica en el canal vertebral y tiene un límite intrínseco y uno

extrínseco, el límite extrínseco se relaciona con la parte ósea y el intrínseco tiene

que ver en sí con la estructura nerviosa. Notemos que la médula espinal nace en el

foramen occipital y viaja a través del canal medular hasta su terminación en la

zona lumbar (L1); en el foramen occipital encontramos la decusación piramidal y

con la emergencia de los primeros nervios raquídeos, y en L1 encontramos la “cola

de caballo” que consta de los nervios que salen del cono medular y descienden

hasta salir por sus respectivos forámenes

La médula es un poco achatada en su parte antero posterior y contiene unos

engrosamientos en los sitios donde se forman los plexos braquiales (cervical,

braquial y lumbosacro). Hay un surco o fisura posterior y una anterior que es

levemente más gruesa que la posterior y dos fisuras laterales (anterior y posterior),

a nivel cervical podemos tener surcos intermedios anterior y posterior.

El componente óseo no va directamente de la mano con el componente medular; al

nacer tanto la columna como la médula espinal son del mismo tamaño, pero,

aproximadamente a los 4 meses de vida la columna tiene un crecimiento mas

marcado que la médula espinal, esto explica el porqué de que los nervios cervicales

emerjan horizontalmente mientras que los lumbares son mas oblicuos y salen mas

verticales, mas conocidos como “cola de caballo”, mencionada anteriormente.

Gracias a esta disposición de los nervios resulta más fácil aplicar anestesia

raquídea o extraer líquido cefalorraquídeo sin riesgo de causar una lesión medular.

La médula esta protegida por tres barreras: la primera es el componente óseo que

aportan las vertebras; el segundo es aportado por las meninges que son tres:

Duramadre o también conocida como paquimeninge por su dureza, esta se

continúa con el epineuro y las otras dos son la aracnoides y la piamadre conocidas

como leptomeninges por su suavidad, de estas dos la mas vascularizada es la

aracnoides, se encuentran muy unidas entre si y a la médula y por esto es difícil

observarlas en una médula disecada, mientras que la duramadre es fácilmente

diferenciada. En la parte inferior de la médula, después del cono medular

encontramos una estructura llamada el saco dural donde se puede realizar la

extracción de liquido cefalorraquídeo para fines médicos. Existen unos ligamentos

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dentados entre estas meninges que se encargan de mantener adherida la

duramadre al tejido nervioso; la última barrera de protección es el líquido

cefalorraquídeo que se encuentra en el espacio subaracnoideo que se encuentra

entre la aracnoides y la piamadre. Es importante mencionar el espacio epidural, el

cual se encuentra entre el periostio y la duramadre, este espacio no es significativo

a nivel medular, pero a nivel craneal porque acá se da la formación de los

hematomas epidurales que pueden llegar a ser mortales si no se tratan

correctamente.

Mientras que en la estructura ósea de la columna vertebral se pueden diferencias

claramente los límites entre las diferentes zonas (cervical, torácica, lumbar, sacra y

coccígea) en la médula esto es más difícil, aunque también se le puede dar la

clasificación homóloga a la de la columna vertebral, también se puede dividir la

médula por segmentos, teniendo en cuenta que cada segmento debe contener

fibras radiculares, ventrales y dorsales, nervios espinales, astas anteriores y

posteriores y finalmente ganglios de la raíz posterior.

En la zona cervical de la médula los nervios salen por encima de su respectiva

vertebra (el nervio que emerge del segmento C1 sale por encima de la vértebra C1),

pero al llegar al segmento C8 este sale por debajo de la vértebra C7 (hay 8 nervios

cervicales mientras que sólo hay 7 vértebras cervicales) y por lo tanto a partir de

este punto de referencia los nervios saldrán por debajo de su respectiva vertebra (el

nervio T1 saldrá por debajo de la vertebra T1 en vez de hacerlo por encima de

esta). Esto tiene una gran importancia clínica a la hora de hacer un bloqueo

nervioso ya que es muy relevante tener en cuenta estas relaciones anatómicos para

no cometer errores y aplicar incorrectamente la anestesia.

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ANATOMÍA INTERNA:

Internamente la médula tiene en su periferia sustancia blanca y en su centro

sustancia gris en forma de mariposa, las alas de esta mariposa formarían las astas

anteriores y posteriores y el cuerpo de esta nos daría la comisura gris que en su

centro contiene el canal ependimario. En la región torácica y sacra de la médula

también tenemos, aparte de las astas anteriores y posteriores, las astas laterales.

Dentro de esta sustancia gris tenemos láminas (núcleos) que desempeñan

funciones específicas, por ejemplo: en la lámina II se hace el control del dolor local

y supraespinal, en la lámina VII encontramos el cuerno intermediolateral que se

ubica en la región torácica y principio de la lumbar (T1-L2), la lámina IX está en el

asta anterior y es de tipo motor y en la lámina X cruzan las fibras nerviosas. En las

cuatro primeras láminas toda la información es sensitiva, las láminas V y VI

manejan la propiocepción que trae información de los husos neuromusculares, de

los órganos tendinosos de Golgi, etc. La lámina VIII ayuda a la regulación de la

actividad motora, en la lámina IX las motoneuronas alfa (α) y gama (γ) las cuales

vanan a inervar las fibras extrafusales e intrafusales del músculo estriado

esquelético respectivamente.

27

La anatomía interna de la médula espinal nos da la funcionalidad de esta. Entonces

tenemos que las astas posteriores son sensitivas, las laterales son motoras

involuntarias y las anteriores son motoras voluntarias. La información que es

captada por un receptor en la piel viaja a través del nervio, se mete por los plexos

nerviosos, va a los ramos anteriores, a los nervios raquídeos y desemboca

finalmente en la médula; una vez allí la información toma diferentes vías

dependiendo del tipo que esta sea, puede quedarse en ese segmento medular,

puede subir o bajar varios segmentos dentro de la sustancia gris (tracto de lissauer)

o puede hacerlo por la sustancia blanca (tractos de grácilis y cuneatus). Si la

información que viaja es de tipo visceral va por los ganglios del sistema nervioso

vegetativo, pasa por los nervios esplánicos y se mete a los nervios raquídeos o

espinales donde llega directamente al asta posterior. Toda esta información es la

que me formará los reflejos extensores o flexores.

Las raíces posteriores a nivel torácico reciben información sensitiva aferente

somática o visceral y a este mismo nivel, las astas anteriores manejan la parte

motora autónoma y visceral (involuntaria) que es llevada a la cadena simpática o

ganglios asociados a vasos sanguíneos; y a nivel cervical las astas anteriores

manejan información eferente somática para la musculatura esquelética de la zona.

28

29

TAREAS

1. ¿Qué sitios perforaría la aguja en una punción lumbar para colocar anestesia epidural y anestesia raquídea?

La aguja atravesará los siguientes espacios antes de ingresar al espacio subaracnoideo:

a. Piel

b. Aponeurosis superficial

c. Ligamento supraespinoso

d. Ligamento interespinoso

e. Ligamento amarillo

f. Tejido areolar que contiene el plexo venoso vertebral interno

g. Duramadre

h. aracnoides

2. ¿Que es la compuerta del dolor?

El término de compuerta de dolor fue introducido en 1965 por Melzack y Wall quienes propusieron que a nivel de SNC hay un sistema que bloquea y hace que se abran o se cierren las vías del dolor; así mismo se postuló que una persona podía modular su dolor usando fuerzas internas, de tal modo que esta es una teoría que integra los componentes fisiológicos, psicológicos, emocionales.

La teoría de la compuerta del dolor se resume de la siguiente manera:

Las células de la sustancia gelatinosa (lámina II) modulan el ingreso de los impulsos nerviosos por fibras aferentes a las células T de la lámina V.

Las células de la sustancia gelatinosa pueden influir de dos maneras en la transmisión del impulso aferente a las células T.

30

a) A nivel presináptico: bloqueando los impulsos o reduciendo la cantidad de neurotransmisor liberado por los axones de las fibras A delta y C.

b) A nivel postsináptico: modificando la receptividad de los impulsos que llegan.

Las fibras A delta y C facilitan la transmisión (abrir la compuerta) inhibiendo a las células de la sustancia gelatinosa.

Las fibras A alfa y beta excitan a las células de la sustancia gelatinosa inhibiendo la transmisión y cerrando la compuerta.

Las células de la Lámina V (células T): son excitadas o inhibidas por las células de la sustancia gelatinosa.

La estimulación de fibras A alfa activa de inmediato los mecanismos centrales. La actividad de estas fibras asciende por los cordones posteriores de la médula espinal y las vías dorsolaterales a través del lemnisco medial hacia el complejo ventrobasal del tálamo posterior; proporcionando información mucho antes de la llegada de las vías del dolor. Este sistema pone en alerta receptores centrales y activa mecanismos selectivos como: •Experienciaprevia. •Emociones. •Cognición. •Respuestas.

A continuación desciende información cortical por las fibras eferentes para activar sobre la compuerta raquídea; antes de la activación central de las células T.

La combinación de impulsos aferentes periféricos modulados por la

sustancia gelatinosa y centrales descendentes producen la actividad neta de las células transmisoras de la médula espinal.

La teoría de la compuerta explica porqué se disminuye el dolor cuando el cerebro está experimentando una sensación de distracción. En estas circunstancias, la

31

percepción del dolor se disminuye porque la interpretación del dolor es modulada por la experiencia agradable de distracción.

32

MÉDULA ESPINAL:

ANATOMÍA EXTERNA SEGUNDA PARTE

En un corte de medula espinal en forma transversal vemos la sustancia gris en forma de H

rodeada de sustancia blanca.Hacia el centro van a estar los núcleos, los cuerpos

neuronales rodeados de las fibras. Que ocurre? Los textos dicen una cosa, que hacia la

mariposa donde esta el cuerpito, tracen ustedes dos líneas paralelas en sentido horizontal

por el sitio donde están las alitas de la mariposa, entonces ellos dicen que hay una región

hacia atrás que son las astas posteriores, hacia delante las astas anteriores y entre las dos

líneas va a quedar la zona intermedia (transparencia).

En la grafica: dos porciones simétricas unidas por una región central llamada la región

comisural, en donde esta el conducto central del epéndimo.

Retomando lo que ya vimos:

33

o Astas posteriores que son sensitivas o Astas anteriores que son motoras o Astas laterales que son motoras involuntarias. Las astas anteriores y posteriores

están en toda la medula espinal, pero las laterales solo están en T1-L2.

TIPOS DE NEURONAS

Hay dos tipos de axon;

1. Tipo I: Neuronas que poseen axon largo.

A. Radiculares: entonces lo primero que debemos meternos en la cabeza es que hay neuronas cuyos axones van a formar raíces.

B. Fasciculares: Proyección y asociación.

A. Tipo II de Golgi: Neuronas que poseen axon corto.

A. Neuronas radiculares: son las neuronas cuyas fibras van a ir por la raíz anterior. Hay

unas que van a ser viscerales y otras somáticas.

Viscerales: son las preganglionares de los segmentos T1-L2 entones hablamos de toracolumbar-simpático y de S2-S4 es parasimpático.

Somáticas: son las que se originan en el asta anterior, reciben el nombre de neuroma motora inferior o vía final común de Sherrington.

¿Que pasa con esas somáticas? Tenemos de dos tipos:

Alfa: van a inervar las fibras musculares extrafusales. Son las que van a formar la unidad motora.

Gamma: inervan fibras musculares intrafusales.

Recuerden, que hay varios tipos de fibras: A, B y C.

34

A pueden ser:

- A alfa: tienen relación directa con las neuronas alfa. Las fibras nerviosas de esas neuronas A alfa van a inervar fibras extrafusales.

- A betha - A delta - A gamma: van a originarse en neuronas gamma y van a inervar las fibras musculares

intrafusales.

B. Neuronas Fasciculares: son neuronas que están en la sustancia gris, las cuales van a conformar vías ipsi o contralaterales. Pueden ser de proyección o de asociación.

Proyección: es cuando la vía termina fuera de la medula espinal en estructuras que pueden ser corticales o subcorticales. Por ejemplo en el tálamo. Entonces como se origina en la medula, la primera palabra que va a tener esta vía es espino (de medula espinal) y como va al tálamo: espinotalamica. Cuando se origina en la medula espinal y va al cerebelo se dice espinocerebelosa. Si se origina en la medula espinal y termina en la formación reticular el tracto se llamaría espinoreticular. Si va de la medula a los núcleos olivares, se llamaría espino-olivares, y si va para los coliculos (estructuras del mesencefalo) se llamaría espino-tectal, porque terminan en una estructura que se llama el tectum mesencefalico el cual contiene los coliculos. Esos coliculos ubicados en el mesencefalo pueden ser inferiores o superiores, los cuales están relacionados con una estructura del mesencefalo que se llama el tectum, o techo del mesencefalo, por eso a esos tractos la literatura los llama espino-tectal.

Asociación: si las primeras iban fuera de la medula, estas quedan dentro de la medula. Pueden ser de tipo intersegmentario o denominarse fascículos propios. ¿eso que quiere decir? Intersegmentario: que esta entre segmentos y nos referimos a un tracto: el

tracto de Lissauer o fascículo dorsolateral. Entonces hablamos de reflejos

intersegmentarios, como por ejemplo los reflejos musculares. Cuando

ustedes cogen algo caliente con la mano, que es lo primero que ocurre? Si

fuera un segmento medular como seria la respuesta: ¡me queme!, pero que

pasa cuando se golpean con un martillo: gritan, saltan, aprietan, ocurren

muchas cosas, entonces no esta involucrado un solo segmento si no que hay

varios segmentos involucrados.

Neuronas Internupciales: denominadas también interneuronas. o Las primeras entre fibras que ingresan por la raíz posterior o que

vienen del encéfalo (protuberancia, mesencerfalo, bulbo raquídeo, la corteza cerebral...). las fibras que ingresan por la raíz posterior a unirse con estas interneuronas vienen del ganglio de la raíz posterior, estas fibras traen información de tipo somático y visceral.

35

o Las segundas son unas que están en las astas anteriores que son las de tipo Ia y las de Reinshaw. Cuando revisamos la parte de neurotransmisores tenemos

inhibidores como el GABA.

Explicación: las fibras musculares pueden ser intrafusales y

extrafusales. Resulta que las fibras tienen unos receptores

principalmente en el centro, que son receptores en cadena y en bolsa

o saco nuclear. Resulta que a ellas les van a llegar fibras nerviosas.

Sabemos que las fibras A (alfa, betha, delta y gamma) todas estas

fibras pueden tener componente motor y componente sensitivo, pero

no todas:

A alfa: o fibras Ia van a las fibras extrafusales y ese es el componente

motor. El sensitivo tiene que ver con propiocepcion.

A delta: solo tienen componente sensitivo relacionado con dolor.

A betha: solo tiene componente sensitivo relacionado con tacto,

presión, vibración.

A gamma: tienen que ver con propiocepcion, tacto. Y están van a los

extremos de las fibras intraufusales.

B: son motoras solamente y son preganglionares.

C: son posganglionares y tienen el componente sensitivo con las

fibras de dolor

36

Estas neuronas están en el ganglio, tienen su rama periférica que va para el huso, que va

para los receptores cutáneos, o que vienen de unos receptores, de una víscera. Todo esto

esta ingresando por la raíz posterior. Ellas pueden ir a las astas anteriores, entonces en las

astas anteriores tenemos neuronas que van a ser de tipo alfa o de tipo gamma. Si vienen

aquí a las astas posteriores podemos tener neuronas de tipo interneuronas. La raíz

Entonces tenemos en el ganglio de la raíz posterior, que puede ocurrir con el ganglio de la

raíz posterior: ir directamente a una neurona que esta en el asta anterior (puede ser alfa y

gamma, que da fibras A alfa-para fibras extrafusales y A gamma-para fibras intrafusales).

Las neuronas de las astas anteriores son neuronas motoras y esos neuromas motoras las

dividimos en alfa y gamma, que en este caso me están mostrando el arco reflejo, en este

ejemplo.

37

Aquí vemos que dice interneurona del asta posterior, ¿de donde viene la neurona que va

hacer sinapsis con ella? De un ganglio que esta en la raíz posterior, ingresa y puede buscar

interneuronas que están en las astas posteriores, que ellas se unen entre la sensitiva y la

motora.

Entonces en las astas anteriores tenemos neuronas motoras alfa y gamma. Las alfa van a

tener este tipo de distribución igual que la corporal. Todas las neuronas que van a estar

hacia la parte medial, son las neuronas que tienen que ver con la parte medial de nuestro

cuerpo. Las más laterales son las que tienen que ver con nuestra musculatura apendicular,

con nuestras extremidades, las que están hacia abajo-extensoras y las que están hacia

arriba-flexoras. Esa es la distribución de esas neuronas en las astas anteriores.

Siguiente:

Transparencia

Tenemos neuronas en las astas anteriores, neuronas que para este ejemplo son de tipo

agonista y antagonista, van a ir a fibras extrafusales. Miren la información que va a

buscar? Puede ir a una interneurona que puede ser de tipo Ia o de tipo Reinshaw que van

a ir al cuerno en este sentido (Lo ven bien con Carlos). Las neuronas de las astas anteriores

también le van a llegar información del encéfalo.

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Siguiente: podemos tener neuronas que están en las astas anteriores, neuronas que reciben

el influjo de interneuronas, interneuronas que pueden ser Ia o Reinshaw.

Hay neuronas que están no en las astas anteriores, sino en las astas laterales de T1 a L2 y

estas nosotros las llamamos de tipo preganglionar, se colocan ahí en las astas laterales, el

asta lateral forma un núcleo llamado intermedio lateral.

Este es el componente que le preguntaba a Bibi, que es el componente simpático, nosotros

también tenemos preganglionares en S2,S3 y S4, en conglomerado que no forman astas

laterales, sino que algunos textos dicen que este núcleo parasimpático sacro está

conformado por neuronas en un núcleo intermedio lateral, ósea el mismo que arriba y

otros dicen que no es intermedio lateral sino intermedio medial, entonces es algo como

esto, resulta que si hablamos de T1 a L2, aquí nosotros vamos a tener una apéndice, que

este apéndice es el núcleo intermedio lateral y estamos hablando de un componente

simpático y resulta que aquí abajo en S2 a S4, estas neuronas están conformándome un

núcleo, hay un texto que lo llama a el núcleo parasimpático sacro, algunos textos dicen que

este núcleo parasimpático sacro es el mismo intermedio lateral y otros dicen no ese mismo

núcleo parasimpático sacro es el mismo intermedio medial. Algunos textos se van con

ambos, que era el núcleo intermedio medial situado tanto en T1 a L2 y de S2 a S4; por

ejemplo creo que el libro de Bustamante nos plantea como núcleo intermedio medial y el

parasimpático sacro es un núcleo que yo si les quedo debiendo porque no recuerdo el

39

nombre. Entonces de T1 a L2 y de S2 a S4van a salir fibras preganglionares de tipo motora

involuntaria de tipo B, las tipo B son preganglionares. Y de cada uno de estos, de los

ganglios, neuronas ganglionares (que esta en el gaglio) me dan fibras que están después

del ganglio y que son fibras postganglionares que son de tipo C.

Esta figura de Netter a mi no me gusta, aca le haría falta algo a esta figura, miren aca

estamos diciendo que ahí una viscera cuya neurona esta en un ganglio de la raíz posterior,

neurona sensitiva, al ingresar si son fibras de dolor seria de tipo C o A delta. Esas

neuronas irían acá, miren esta grafica confunde, esta neurona tendría que ir a una

interneurona en las astas posteriores para luego ahora si ir a las astas laterales, porque este

seria un segmento torácico o de los 2 primeros lumbares, y aquí estaría formándome una

fibra radicular de una neurona preganglionar que como ya nosotros hemos visto puede ir

o ala cadena simpática, o puede ir a un ganglio que esta por delante de los grandes vasos,

ganglios que son ganglios prevertebrales. En lo que corresponde a nosotros aquí nos haría

falta una interneurona de tipo por así decirlo de tipo sensitivo, que estaría ubicada entre la

neurona que esta aquí en el asta posterior y esta neurona de tipo motor involuntario,

eferente visceral.

40

Estos receptores o terminaciones pueden tener fibras C o A delta, es un receptor para todo

que está en relación con una fibra, Meissner lo mismo, aquí seria vibración y tacto A, este

seria A beta o A alfa, A beta principalmente, aquí lo mismo cada receptor con sus fibras

aquí A beta, aquí A beta presión y tacto, estos bulbos de Krauss principalmente A beta

también, aquí estos serian A alfa con el huso neuromuscular y aquí seria A beta también.

Entonces el tipo de fibra también, estas seria:

- A alfa: seria tanto de tipo propioceptivo como de tipo motor,

- A beta: seria para tacto, presión y vibración.

- A gama; es solo motora para huso neuromuscular.

- A delta: son principalmente de dolor y un poco de temperatura

- B: tipo preganglionar autonómico

- C: tipo posganglionar autonómico y también fibras de dolor.

Entonces aquí tenemos una neurona en el ganglio de la raíz posterior, con su rama

periférica y una central, ¿Qué ocurre?, el ingresa por la raíz posterior y ella va a ir a las

astas posteriores y allí ahí un neurona la cual puede ir a ascender o descender por el tracto

dorsolateral o de Lissauer (para este ejemplo)(estas neuronas son de tipo de asociación

porque estas formando fascículos intersegmentarios ósea el dorsolateral. Esa es la primera

neurona.

Entonces las fasciculares son de 2 tipos:

- De asociación: que va a formar fascículos intersegmentarios.

- De proyección: que salen de la medula espinal. Principalmente salen de las astas

posteriores, donde me van a generar tractos, estas neuronas reciben la información

de la rama central de la neurona de speudounipolar ubicada en el ganglio de la raíz

posterior, esto es una neurona que me esta formando un fascículo. ¿Dónde podrá

estar? En el asta posterior por ejemplo en la lamina 2, en la lamina 3 o 4, ahí están

situadas esas neuronas, son neuronas de proyección que pueden ser ipsilaterales o

contralaterales.

41

Hay tractos que no entran a la sustancia gris, sino que se quedan por fuera de ella por

ejemplo el de Gracilis y Cuneatus.

Toda neurona tiene unas dendritas, unos axones, unos somas, esas neuronas reciben un

nombre puede ser de varios tipos, esas neuronas tienen fibras o axones.

PREGUNTA: ¿Cómo se sabe si es contralateral o ipsilateral? Hay una forma de echarle un

colorante a las neuronas, las cuales por su trazado, se trazan lo que son las vías entonces

ya se sabe que hay vías contralaterales e ipsilaterales, desde el punto de vista biológico y

embriológico no se ha podido establecer.

Las neuronas de proyección ya se van, salen de la medula, no vuelven a unirse en la

medula, no son interneuronas ni van a interneuronas, van a salir de la medulas y se

proyectan a estructuras como el tálamo, como el cerebelo.

Miren que ahí nos esta mostrando dos tipos de neuronas, aparte que nos están mostrando

los 2 tipos, ¿Qué otra diferencia hay entre la roja y la negra? Que una pasa por un ganglio

motor de tipo autonómico, involuntario; las otras llega directamente a la fibra muscular,

placa motora, el neurotransmisor ahí es acetilcolina. Fibras de tipo A alfa.

Esta es fibra de tipo B, de tipo preganglionar; y esta ubicada en el ganglio tira una fibra

postganglionar que es de tipo C.

La glándula suprarrenal se comporta como un ganglio.

PREGUNTA A ANDRES: ¿De donde salen las fibras que están formando los plexos

nerviosos?

Andrés dice que el plexo tiene fibras de las astas anteriores y posteriores.

42

MÉDULA ESPINAL: ANATOMÍA INTERNA PRIMERA PARTE

Entonces nos referíamos a los tipos de neuronas ubicadas en la sustancia gris de la

medula:

*Que hay unas neuronas en las astas posteriores, estas interneuronas por lo

general son de tipo sensitivo.

*En las astas anteriores que son de tipo multipolar (motoras)

*En las astas laterales, en el núcleo intermedio medial e intermedio lateral estarían

dando las fibras pre-ganglionares que tienden a unirse con una neurona en un

ganglio, EJEMPLO: FIBRAS PREGANGLIONARES QUE VAN A UNIRSE A UN

GANGLIO UBICADO EN LA CADENA SIMPATICA.

43

¿Cómo se hace

con la

información

que va para las

regiones sacras,

para la cabeza,

para la cara?

Esa información

de los primeros

segmentos

torácicos va a ir

a viajar para

llegar asta los

componentes

cervicales mas

altos, la

información

puede o no

puede hacer

sinapsis aquí.

Con esto

decimos, que hay unas neuronas en las astas laterales, núcleos intermedios

laterales que dan fibras pre-ganglionares.

El componente sacro no tiene astas laterales, les enseñaba antes que el núcleo

intermedio medial o el núcleo intermedió lateral, ellos no van a ser las alitas a nivel

lateral, sino ellos van a estar involucrados a nivel casi intermedio, y allí van a ser

las neuronas que están antes del ganglio, las neuronas pre-ganglionares, que

también van a buscar los órgano blanco.

La información sensitiva de todos los segmentos, obviamente desde que tengan

receptores viscerales o somáticos, ellos van a tener una información que va a ir por

44

los esplacnicos y que va a llegar al nervio raquídeo (cualquiera), el cual esta

inervando lo que sea. Todos van a tener eso, información somática.

El cuerpo neuronal, esta en el ganglio de la raíz posterior, el ganglio espinal. Que

puede acontecer:

1) hay la

información ya

ingresa, y como

dicen algunos

textos, por el asta

posterior, en el

caso de netter

llega directamente

al asta lateral.

2) Dependiendo del

segmento, en el

caso de un

segmento torácico

sale por el raíz

anterior y se

dirige con un

ramos

comunicante

blanco, llega a un

ganglio, puede

llegar a otro

ganglio; también

puede ascender o

descender,

dependiendo del

espacio donde

este localizado y a

allí no va a raíz

anterior de ningún

otro segmento si

bajo, por que

45

sigue su ruta, no se devuelve.

El tipo de sinapsis que existe, como del asta anterior va una sola neurona para

llegar al musculo esquelético.

Pero hay neuronas en un ganglio, que me da una fibra post-ganglionar que se

dirige los diferentes órganos. Para estos casos la neurona puede estar ubicada en la

cadena simpática, puede estar ubicada en plexos, hay una pegadas casi en la

víscera dependiendo del tipo de información.

46

¿Como se forma un

nervio raquídeo?

*Tiene unas raíces

anteriores y unas

raíces posteriores,

esas raíces forman el

nervio que emite

ramas anteriores y

ramas posteriores.

Las ramas anteriores

son las que forman

47

los plexos, plexos que se dividen en: *cervical *braquial *lumbar *sacro. De hay se

forman troncos, fascículos, cordones y forman los nervios periféricos, llámense los

axilares, los medianos entre otros.

Cada nervio puede tener un componente sensitivo, un componente motor y un

componente autonómico, y que las diferentes fibras se van a mesclar para eso, por

un gran tronco puede estar recibiendo y dando contribuciones.

Las raíces anteriores de un nervio dependiendo del segmento van a tener su

componente de motricidad voluntaria, dependiendo del segmento puede tener su

componente motor voluntario (siempre) e involuntario (en los segmentos

toracolumbares, y en S2, S3, S4 la va a tener en las raíces anteriores). Por hay no va

a pasar información de tipo sensitiva, pues ella entra por las raíces posteriores.

Con lo visto anteriormente, podemos profundizar y entrar a lo siguiente:

El acumulo de cuerpo neuronales nos forman núcleos, denominados en la

nomenclatura antigua, En la actualidad se utiliza el sistema de laminas postulado

por REXED.

Sistematización de REXED, Divide así:

La primera lamina o lamina I tiene un fuerte relacionando con un núcleo

denominado posteromarginal.

La lamina II, RELACIONADA CON LA COMPUERTA DEL DOLOR.

La lamina III-IV, corresponden al nucleó propio.

La lamina V corresponde al cuello de el cuerno posterior, propiocepcion

consciente

La lamina VI a la base del cuerno posterior. propiocepcion consciente

La lamina VII, es el asta lateral, involucra el nucleó dorsal de Clark que se

encuentra entre C8 a L2, este nucleó va a dar origen al tracto espino-

cerebeloso posterior. del cuerno intermedio lateral o nucleó intermedio

lateral, lo vemos principalmente de T1 a L2.

En la literatura, mencionan al el nucleó intermedio lateral como componente

sacro parasimpático de S2, S3, S4.

*también hablan del nucleó intermedio medial para referirse a el

componente sacro parasimpático de S2, S3, S4.

La lamina VIII, componente comisural, modulación actividad motora

La lamina IX, es asta posterior o cuerno posterior, motoneuronas alfa y

gamma, y las interneuronas de Renshaw.

48

La Lamina X, que es el cruce de las fibras.

Según el libro del valle, podemos decir:

Lamina I.

Bordea la superficie posterior de la columna dorsal

Posee un escaso número de células dispersas entre las fibras, que

constituyen plexos tangenciales que le confieren un aspecto reticulado

cuando se tienen para mielina.

Contiene células fusiformes dispuestas horizontalmente, algunas células

estrelladas.

La mayoría de las neuronas de esta lamina, responden a estímulos de

noniceptores térmicos y un pequeño número de ellos se activa por estímulos

inocuos.

La mayoría de las neuronas de esta lámina dan lugar a axones intrínsecos

que se integran a los fascículos propioespinales que participan en la

integración intersegmentaria.

Lamina II

49

Corresponde a la sustancia gelatinosa de rolando

Posee una alta densidad de células con escasa número de fibras mielinicas,

es la más extensa en el engrosamiento cervical y lumbosacro.

Mayor tipo de células son fusiforme, con procesos dendríticos paralelos al

eje mayor de la célula.

Se identifican 4 subtipos de células:

*Células en islote: representan el 30%, axón de trayectoria longitudinal

*Células filamentosas: axón se ramifica en la vecindad de su origen y

orientado dorsalmente `para invadir la lamina I y tracto dorsolateral

*Células onduladas: posee dendritas gruesas que parecen ondular unas

sobre otras.

*Células estrelladas: ramificación de tipo isodendritico, son las mas

numerosas, alcanzan la lamina IV

TEORIA DE LA COMPUERTA DEL DOLOR.

1. La actividad de las células de la sustancia gelatinosa (está en el vértice del

asta posterior a lo largo de toda la médula espinal, está relacionada con la

información termoalgésica y táctil, Lámina II o III del asta dorsal) modulan

y regulan el ingreso de los impulsos nerviosos procedentes de fibras

aferentes a las células de transición o células T (Lámina V). Esto es conocido

como la compuerta espinal.

2. Las células de la sustancia gelatinosa influyen de dos maneras en la

transmisión del impulso aferente a las células T.

a) A nivel Presináptico: Bloqueando los impulsos o reduciendo la cantidad

de neurotransmisor liberado por los axones de las fibras A delta y C.

b) A nivel postsináptico: modificando la receptividad de los impulsos que

llegan.

3. Las fibras A delta y C facilitan la transmisión (abrir compuerta)

inhibiendo a las células de la sustancia gelatinosa.

4. Las fibras A alfa y beta excitan a las células de la sustancia gelatinosa

50

inhibiendo la transmisión y cerrando compuerta.

5. Las células de la Lámina V (células T): Son excitadas o inhibidas por las

células de sustancia gelatinosa.

6. La estimulación de fibras A alfa activa de inmediato los mecanismos

centrales. La actividad de estas fibras asciende por los cordones dorsales de

la médula espinal y las vías dorso laterales a través del lemnisco medial

hacia el complejo ventrobasal del tálamo posterior; proporcionando

información mucho antes de la llegada de las vías del dolor. Este sistema

pone en alerta receptores centrales y activa mecanismos selectivos como:

• Experiencia Previa.

• Emociones.

• Cognición.

• Respuestas.

7. A continuación desciende información cortical por las fibras eferentes

para activar sobre la compuerta raquídea; antes de la activación central de

las células T. La combinación de impulsos aferentes periféricos modulados

por S.G. y centrales descendentes producen la actividad neta de las células

transmisoras de la médula espinal.

Lamina III.

Baja densidad celular.

Reacciones para mielina mas intensas que la de la lamina II.

Axones son orientados ventralmente y alcanzan las capas IV, V, VI

Lamina IV.

Mayor densidad de fibras mielinizadas en la sustancia gris medular.

Células escasas pero de gran tamaño.

Importante en los mecanismos de regulación de las vías sensoriales.

Da lugar a las fibras espinotalamicas que van contralateral a través de la

sustancia blanca medular.

Lamina V.

51

Localizada en la base de la columna posterior, y en ella se identifican la

porción medial y lateral.

En la porción medial, abundan las células fusiformes, cuyas dendritas

alcanzan las láminas II, III, VII.

En la porción lateral, se encuentran células multipolares, cuyas dendritas se

proyectan a la sustancia blanca del cordón lateral.

Las células relevan información táctil, dolorosa y sensación profunda

procedente de los músculos.

Lamina VI.

Puede distinguirse en los engrosamientos lumbosacros y cervicales.

Origen de fibras que alcanzan niveles supraespinales.

Lamina VII.

La más extensa de las láminas y con poca densidad celular..

Distinguen 3 tipos de células:

*Celulas fusiformes: ocupan porciones laterales.

*Celulas multipolares: ubicadas en la porción central.

*interneuronas: reciben aferencias supraespinales y propioespinales.

Se distinguen:

*Núcleo dorsal de Clarke: ocupa solo los segmentos torácicos y los

lumbares superiores (C8 a L3) de la medula espinal, da origen al Haz espino

cerebeloso posterior.

*Núcleo intermedio lateral: ocupa solo el nivel torácico y lumbar alto, da

origen a fibras autónomas simpáticas.

*Núcleo intermedio medial: porción medial de la lamina VII, próxima a la

lámina X.

*Núcleo sacro autónomo: posición idem intermediolateral pero a nivel de la

médula sacra. Da origen a fibras autónomas parasimpáticas que salen de la

médula espinal.

Recive aferencias viscerales a través de las raíces dorsales.

Lamina VIII.

Posee algunos axones que se proyectan hacia la sustancia gris contralateral.

Recibe aferencias propioespinales, vestibuloespinales, reticuloespinales y

aferencias primarias.

52

Lamina IX.

Posee neuronas multipolares grandes, denominas motoneuronas alfa

encargadas de la inervación motora del musculo estriado.

Motoneuronas gamma, más pequeñas inervan la porción contráctil de las

fibras intrafusales de los husos neuromusculares.

Reciben influencia de centros supraespinales.

Neuronas organizadas en 4 columnas: ventromedial, ventrolateral, central y

dorsolateral.

*Grupo nuclear medial: ubicado en la división medial de la lámina, a lo largo

de toda la médula. Da origen a fibras motoras que inervan los músculos del

tronco y los proximales de los miembros.

*Grupo nuclear lateral: ubicado en la división lateral de la lámina, a nivel de la

intumescencia cervical y lumbar. Origina fibras motoras que inervan los

músculos distales de los miembros.

Lamina X.

Constituido básicamente por tejido glial, escasas células y abundante

saxones que se originan en las astas posteriores y se cruzan para constituir

tractos ascendentes o fibras comisurales de la medula.

TEN PRESENTE.

*Conciencia: lo que

manejamos con nuestra

corteza cerebral,

componente de saber a

ciencia cierta que me ven

me huelen, me tocan.

* La propicepcion de

relevo en el cerebelo es de

tipo inconsciente.

VÍAS DE CONDUCCIÓN DE LA MEDULA ESPINAL.

53

¿Que es una vía nerviosa?

Es el recorrido del impulso nervioso en la totalidad o en parte del sistema nervioso.

Empieza las vías sensitivas en el S.N.P y se continúan como un fascículo o tracto en

las vías ascendentes. En las vías descendentes van al contrario, se inician en el

S.N.C y estaría yendo hacia el S.N.P.

Por tanto esa vía de conducción puede salir del:

1) S.N.P al S.N.C (vías ascendentes, por lo general sensitivas)

2) S.N.C al S.N.P (vías descendentes, por lo general motoras)

CLASIFICACIÓN.

54

1) Ascendentes-

centrípetas - sensitivas,

circunscritas solo a la

medula espinal, van a

ser vías que suben o

bajan, solo se

relacionan al S.N.C.

Pueden ser somáticas o

viscerales.

2) Descendentes-

centrifugas - motoras,

pueden ser piramidales

(origen en la corteza) o

extrapiramidales

(origen en estructuras

subcorticales 90%)

Vías sensitivas.

Origen de la vía: la primera neurona de toda vía sensitiva va a estar en un ganglio,

neuronas de tipo speudounipolar que tienen una rama periférica va a los

receptores (musculo, piel, víscera) y una rama central (medula espinal).

Pueden formarse fascículos intersegmentarios (ya sea superior o inferior)

como el tracto de lissauer, también se puede traer fibras que no entraban a

la sustancia gris adentro. Por tanto al tracto de lissauer lo pueden formar *

fibras que vienen directamente del ganglio, las cuales no ingresan al

segmento ascienden o descienden * fibras que le tienen “fobia” a la

sustancia gris y van a segmentos superiores o inferiores

Haber fibras que dentro del mismo segmento vayan hacia la derecha o a la

izquierda. Hay algunas que no entran a la sustancia gris, si no que viajan a

la sustancia blanca como el caso de los fascículos de Gracilis y Cuneatus.

Esas segmentos que van hacia la derecha o izquierda, se denomina división

55

medial esta yéndose para la sustancia blanca, caso fascículos de Gracilis y

Cuneatus.

La división lateral, o va directamente a las astas anteriores y genera una

respuesta de tipo motora llamada reflejo de tipo flexor o extensor, O se

ubica en el borde superior del asta posterior dependiendo del tipo de

información que maneje, mas interoceptiva o exteroceptiva. En esa asta

posterior pueden haber interneuronas, neuronas internupciales o

fasciculares. Esas interneuronas pueden ayudarme a formar otro reflejo, o

formar tracto o vía.

En cuanto a la ubicación las vías, estas pueden viajas por los cordones o

funículos tanto anteriores como posteriores, como laterales. Pero cuando

llega las información las vías pueden ascender o descender, o en el mismo

segmento pueden ir hacia medial o lateral.

TEN PRESENTE

*TRACTO DE LISSAUER O DORSOLATERAL O POSTEROLATERAL.

Se localiza en el vértice del asta posterior.

Esta presente a lo largo de la medula espinal, pero más prominente a

nivel cervical.

Constituido principalmente por las fibras de división lateral que se

bifurca dando lugar a fibras que ascendentes o descendentes que

involucran varios segmentos.

56

De estas ramas parten fibras que se dirigen ventralmente a la sustancia

gris.

Por este fascículo también descienden diferentes fibras originadas en el

tallo cerebral. EJEMPLO: FIBRAS RAFE ESPINALES,

Por este fascículo también ascienden diferentes hacia el tálamo, estas se

originan en la lamina I

La información puede ascender o descender. Hay neuronas en la

sustancia gris que se pueden devolver e ir a segmentos superiores e

inferiores. O sea que Lissauer pude tener dos orígenes. Uno que viene

del ganglio y otro que viene del…( de la sustancia gris?). --- Lissauer

puede tener vías autonómicas que vienen principalmente de hipotálamo

y de tallo cerebral que tienen información de tipo visceral.

Dependiendo del tipo de lámina a la que llega, la información puede ser

exteroceptiva, propioceptiva conciente y propioceptiva inconciente.

Dependiendo de la lámina a la que llegue va a formar el tracto que se

mete entonces a la sustancia blanca y comienza a viajar. Uno de esos

tractos es el de Lissauer, pero también puede formar tractos que van

fuera de la medula.

Que entre a la sustancia blanca despacio o rápido el hecho es que pasa a

la sustancia blanca. Recordemos que Lissauer, a pesar de que asciende y

desciende, pertenece a la clasificación de Dentro de la Medula.

-Las vías ascendentes pueden estar en la división lateral y en la división

medial. La división medial se va a ubicar más que todo hacia la sustancia

blanca. La división lateral es la que va a ir a las láminas, directamente a

las láminas. Esas son las dos dimensiones. Las fibras serian A alfa y A

betha. (Vibración y tacto)

*VÍAS DE LOS REFLEJOS MEDULARES

57

TRACTO ESPINOTALAMICO ANTERIOR.

58

A pesar de que los

libros dicen que la

primera neurona está metida en la médula debemos considerar que, realmente, la

neurona con la que comienza la vía se encuentra en el ganglio de la raíz posterior

del segmento en el cual entra la información. Si excluimos el sistema nervioso

periférico, el origen medular, la neurona fascicular estaría en las láminas tres y

cuatro de la sustancia gris; pero el concepto es mucho más amplio. En últimas el

origen de la vía estaría situado en el ganglio. Esta vía que nace en la medula va a

terminar en el núcleo ventral posterolateral del talamo; éste núcleo es

principalmente sensitivo y no tiene nada que ver con el sistema autonómico. Sin

embargo, en últimas, la vía termina en las áreas 3, 1, y 2 de la corteza. Se origina en

el ganglio y es capaz de llevar la información hasta la corteza cerebral. Recuerden

que inicia en un ganglio, entra en la medula y va a estructuras corticales y

subcorticales: corticales como la corteza cerebral y subcorticales como el tálamo.

Manejan información de tacto simple o protopatico (que es diferente del epicritico),

prurito y cosquillas. Ese tracto va a viajar por el funículo anterior.

VIA PROTOPATICA.

La primera neurona esta en el

ganglio de la raíz posterior según lo

que hemos discutido anteriormente.

Esa primera neurona va a ir a las

astas posteriores de la sustancia

59

gris. Entra luego a la sustancia blanca. Las fibras se decusan dos a tres segmentos

por arriba. Es cierto que en el primer segmento alcanzan a decusarse unas pocas

fibras, pero se decusan principalmente de dos a tres segmentos por arriba del

segmento por el cual ingresó la neurona del ganglio. Visualicen la decusacion

como quieran. Puede que crucen algunas en el primer segmento, pero lo general es

que decusan de dos a tres segmentos por arriba del segmento en el cual entró. La

información de tacto burdo o protopatico o simple hace su cruce dos a tres

segmentos por arriba lo cual es importante desde el punto de vista clínico.

La segunda neurona (considerando la

neurona ganglionar como la primera)

va por toda la medula, y alcanza el

tegmento del bulbo raquídeo. Luego

se ubica en la región tegmental de la

protuberancia. Hay que tomar en

cuenta que la protuberancia tiene una

región basilar y una región

tegmental. Algunos autores ubican este tracto como limite entre la región basilar y

la región tegmetal. El mesencefalo tiene también unas regiones. Una región

relacionada con los pedúnculos cerebrales, denominada tegmental, y una región

que es la región del techo, el tectum. En la parte posterior de los pedúnculos

cerebrales y la sustancia nigra tendremos ubicado el tracto (región tegmental).

El tracto espinotalamico anterior conforma el lemnisco espinal junto con el tracto

espinotalamico lateral y el espino tectal. Estos tres tractos van cercanos desde la

protuberancia.

La tercera neurona esta en el núcleo

ventral posterolateral del tálamo. Esa

tercera neurona se dirige a las áreas 3 1 y 2

(área somatosensorial primaria) ubicadas

en la circunvolución parietal ascendente

en el lóbulo parietal de la corteza cerebral.

En esas áreas esta el homúnculo

(hombrecillo desproporcionadillo)

sensitivo. Es desproporcionado

dependiendo de las zonas que tengan

mayor sensibilidad. Mayor en la boca, la lengua, las manos, pero poca sensibilidad

en la espalda.

60

VIA TERMOALGESICA: DOLOR Y TEMPERATURA.

Esta información va a entrar por las terminaciones libres de dolor. Del mismo

modo Krause y Rufinni registran lo concerniente a la temperatura. Algunos dicen

que las terminaciones libres también pueden manejar información de temperatura.

Este tracto es también contralateral y va a terminar en la corteza. Esta vía va a tener

un componente que llega al tálamo, otro componente que llega a la sustancia gris

periacueductal del mesencefalo y otro componente para la formación reticular del

tallo cerebral. De una misma información van a hacer varios tractos: No es que la

misma fibra dé ramas para todos los lados; son varias fibras que están

construyendo ese tracto. Los tractos que conforma, entonces, son el espinoreticular,

espinomesencefálico, y espinotalamico lateral.

Recorrido:

La primera neurona está en el ganglio.

La segunda neurona va a estar

principalmente en la lamina 2 de la

sustancia gelatinosa de Rolando.

(compuerta del dolor, donde se hace el

control supraespinal del dolor.)

También se decusan dos a tres

segmentos por arriba. No va por la parte

anterior sino por la región lateral.

Pasan por el bulbo raquídeo. Allí forma el lemnisco espinal (junto con el tracto

espinotalamico anterior y el tracto espinotectal) y da fibras para formar el tracto

espinoreticular. Aunque comienza a dar éstas fibras en el bulbo también va a dar

61

algunas en protuberancia y también en mesencefálo (porque allí también hay

formación reticular). La mayoría de fibras es dada, sin embargo, cuando se

encuentra a la altura del bulbo y tercio inferior de protuberancia, principalmente.

Sigue ascendiendo y va a llegar al

tegmento de la protuberancia. Allí

va a dar unas fibras para el tracto

espinorreticular como

mencionamos anteriormente.

Hace parte del lemnisco espinal.

En el mesencefalo va a dar fibras

para la sustancia gris

periacueductalm, formando así el

tracto espinomesencefálico.

Llega al núcleo ventral

posterolateral del tálamo que va a

ir a la corteza cerebral a las áreas 3, 1 y 2.

TRACTO ESPINOTALAMICO LATERAL.

62

Va a terminar en el ventral posterolateral del tálamo.

Lleva información de dolor y temperatura.

Ubicado en el funículo lateral.

FASCICULO ESPINORETICULAR y ESPINOMESENCEFALICO.

Las láminas 3 y 4 terminan en la formación reticular y sustancia gris periacueductal del mesencéfalo. Va a llevar dolor y temperatura

Funículo lateral.

63

64

MÉDULA ESPINAL:

ANATOMÍA INTERNA SEGUNDA PARTE

Cual es la diferencia?... aquí de bulto (?) que?..... Listo, el origen… uno es en el núcleo de

Clark y el otro no es en el núcleo de Clark y eso en que nos serviría?... listo ¡bien chino!

¿Esto para qué nos serviría? y gracias por la pregunta Diego. ¿Para que nos serviría eso?...

yo les dije. ¿Que tiene qué mi amor?.... eso… que una la tenemos de C8 a L2 reforzando el

cuento y la otra no. Muy bien mijita! muy bien! Y la otra no, la otra esta entre C8 y L2 y la

otra esta en todo. Felicitaciones corazón, muy bien niñas como esas necesito 20.

Claro que tiene finalidad, desde el punto de vista embriológico no te dejaría responder,

pero claro que tiene finalidad. Por eso yo al principio de la clase dije que es importante

que tuvieran que saber que es ipsilateral esa información. Esto tiene una finalidad que les

dije…. ¿Qué les dije yo?... que eso al final o a mediados del curso de neuro ya cuando

tengamos todas las bases de motricidad ahí en esa parte vana a encontrarle la respuesta

pero eso tiene finalidad. Es ipsilateral, el tracto es ipsilateral.

El no tiene izquierda ni derecha, sino el lado mío de allá.

Ya nosotros aquí, la lámina 7 que es la que lleva la propiocepción inconsciente para el

cerebelo también hay fibras que nacen de la 5 y de la 6 que van a tener también este tipo

de información que no solo vana tener la propiocepcion consciente sino también vendrían

para el cerebelo. Revisemos esto más adelante.

Entonces que ocurre con esto?... acuérdense que el otro tacto es el tacto protopatico,

burdo, el tacto grosero. Este es el tacto fino. Estoy cogiendo una moneda en mi mano y

puedo decir que es de 200 pesos por así decirlo, la diferencio de una de 100 pesos o de 500

pesos, aprendí a conocer la moneda, y se que lo que estoy cogiendo en mi mano es una

moneda y no una pelota….. Risas…… miren! Fíjense! Que esta información que va allegar

a corteza cerebral es contra lateral y la información que va al cerebelo es ipsilateral. Como

es posible que una información de propiocepcion del lado derecho esta llegando al

cerebelo derecho y como una información de la misma propiocepcion esta llegando a la

corteza cerebral del lado izquierdo. Más adelante lo replanteamos cuando veamos vías

motoras.

Miren! El área somatosensorial primaria es el área de Brodman 3, 1,2. Esta ubicada en la

circunvolución parietal ascendente. Se origina en músculos, tendones y articulaciones

donde tenemos los receptores de propiocepción. Entonces las fibras son mediales, cuando

65

decimos mediales quiere decir que se van para el cordón posterior, el ganglio de la raíz

posterior no va para la sustancia gris de una vez sino al cordón posterior. Ese es un

cuadro clínico importante de lesión de cordón posterior de la medula espinal. Ya sabemos

donde va a terminar, en la corteza somatosensorial áreas 3.1.2, sentido de posición y de

vibración, funículo posterior.

Entonces como vamos a recordar esto, una memotecnia: del ombligo hacia abajo maneja

gracilis, lo que usan las bailarinas, las piernas, y esa bailarina va a ser el centro de

atracción y ella a los lados como es muy popular va atener un custodio, el cuneatus que

siempre va a estar al lado de ella, gracilis es medial y cuneatus lateral.

Entonces así va la cosa: la primera neurona, ganglio de la raíz posterior, que hace ella?...

ingresa y se va de una vez al cordón posterior, gracilis trae información de miembros

inferiores y luego se le pega cuneatus que lleva información de miembros superiores. La

primera neurona se pega a una segunda neurona que esta en los núcleos de gracilis y

cuneatus, núcleos que están ubicados en la porción posterior del tallo cerebral, del bulbo

en el tallo cerebral, entonces tenemos adelante la porción anterior hacia atrás la porción

posterior en relación con el cuarto ventrículo, conducto central del epéndimo. Aquí

nosotros tenemos una estructura que nos va a orientar en el bulbo raquídeo que son las

pirámides, hacia la parte posterior vamos a tener los núcleos de gracilis y cuneatus donde

va a estar la segunda neurona. Ellas se cruzan y forman el lemnisco medial. Teníamos un

lemnisco anteriormente que seria el espinal ahora tenemos el lemnisco medial, las fibras

que nacen del núcleo de gracilis y cuneatus que forman el lemnisco medial se llaman

fibras arciformes o fibras arcuadas internas. El va ascendiendo. En la protuberancia

dijimos que los espinotalamicos con el espinotectal iban pegaditos y conforman el

lemnisco espinal, nosotros aquí tenemos el lemnisco medial que va ascendiendo. Ahora en

el mesencefalo estaría el lemnisco medial, y ahí sigue la segunda neurona esta pasando

también por mesencefalo. Nuevamente va a estar también en el núcleo ventral

posterolateral del tálamo hasta llegar a la corteza cerebral, áreas 3.1.2, circunvolución

parietal ascendente, área somatosensorial primaria.

La corteza, en la neocorteza, principalmente áreas motoras que son las áreas 4, 6, 24 y en

áreas sensitivas, las 3,1 y 2 principalmente, de ellas nosotros tenemos en la lamina, dijimos

que era laminada la corteza, en la lamina 5 tenemos unas células que son las células

piramidales y aquí vamos atener una vía, la vía piramidal que tiene 2 componentes, uno

que va para núcleos (corticonuclear, principalmente núcleos de los pares craneales) y otro

que va para la medula espinal (corticoespinal). Como hablamos de medula espinal esa vía

66

piramidal va a terminar en la neurona motora que esta en esa lamina que es la vía final de

¿sherrington?

La inmensa mayoría de haces inician en el área motora primaria que esta ubicada en el

lóbulo frontal en la circunvolución frontal ascendente que tiene en la lámina 5: neuronas

gigantes de Bell. Entonces las fibras del tracto corticoespinal empiezan a bajar, descienden,

unas fibras de proyección de la corteza que vana pasar por una estructura llamada capsula

interna (conjunto de fibras) tiene 3 partes un brazo anterior, un brazo posterior y una

rodilla. Baja por le brazo posterior y sigue bajando, pasa por mesencefalo, por los

pedúnculos cerebrales, por la parte mas ventral de esos pedúnculos cerebrales. Y luego en

la protuberancia va a pasar por la región bacilar de la protuberancia., luego sigue bajando

al bulbo, a las pirámides bulbares, en esas pirámides bulbares entre el 80 y 90 % esas

fibras se decusan mientras que otras siguen derecho formando 2 tractos, uno que se va

para lateral y otro que sigue derecho, el tracto corticoespinal lateral y el tracto

corticoespinal anterior. Las fibras que se decusan forman la decusacion piramidal.

Entonces tenemos unas áreas motoras 4, 6, 24, 3,1,2 y lamina 5 que tenemos células

piramidales, fibras que están ahí pasando forman la corona radiada, siguen bajando ,

brazo posterior de la capsula interna, siguen bajando, formando el pedúnculo cerebral, los

3/5 mediales están en esa región, siguen bajando a la protuberancia, región bacilar.

Las fibras laterales que se decusan llegan a una neurona motora que esta en las astas

anteriores, neurona llamada neurona motora inferior. La neurona motora superior se

decusa y va a formar sinapsis con la neurona del hasta anterior y hay un cruce.

Núcleo del asta anterior y dependiendo del grupo de neuronas pueden ser flexoras,

extensoras… principalmente son flexoras. Y principalmente el haz corticoespinal lateral

para miembros superiores e inferiores y corticoespinal anterior para musculatura medial.

Lo que empieza en la corteza cerebral el lado derecho termina en el cuerpo del lado

izquierdo.

Resulta que el tracto o vía piramidal también tiene un componente (no solo para pares

craneanos) para otros núcleos se origina en las áreas anteriores pero principalmente en el

área 4 en las caras laterales de los hemisferios cerebrales. En la región inferior de la

circunvolución del área 4 se están colocando esas neuronas, lo lógico es que la

corticoespinal se coloque también en la parte superior (homúnculo motor).

67

Entonces siguen bajando, corona radiada, pasan por la capsula interna, principalmente

pueden pasar por la rodilla de la capsula interna y pueden pasar las fibras

corticoespinales y se pueden colocar hacia medial y lateral fibras que van hacia los núcleos

pontinos o hacia los núcleos de los pares craneanos. La vía la iniciamos en área 4 y luego

pasa por la corona radiada, por la capsula interna y por los pedúnculos cerebrales y luego

manda fibras para los núcleos de los pares craneanos a nivel de mesencefalo y ahí se

decusan. En la protuberancia es importante porque va a hacer sinapsis con unos núcleos:

los núcleos pontinos, núcleos protuberanciales y esas fibras se llaman fibras

corticopontinas.

Vías mediales van hacia musculatura medial como: tecto espinal, reticuloespinal anterior,

reticuloespinal lateral, vestibuloespinal lateral, vestibuloespinal medial.

Vías laterales van hacia musculatura apendicular: corticoespinales laterales, el

rubroespinal.

Tarea:

¿Qué función tienen las fibras provenientes de las áreas 3, 1 y 2 dentro de la vía piramidal?

La función de las fibras que aportan las áreas 3, 1 y 2, es regular los relevos sensitivos y la

selección de la modalidad sensorial que alcanza el córtex cerebral. Las fibras que vienen de

estas áreas, terminan en neuronas sensoriales en el cuerno dorsal de la médula espinal y se

vincula con la función somatosensorial que está relacionada con el movimiento en curso.

IMÁGENES ADICIONALES

68

FASCÍCULO CORTICOESPINAL

69

VÍA PIRAMIDAL

70

71

TALLO CEREBRAL: PRIMERA PARTE

Vías monoaminergicas q se originan en el tallo y van a estructuras subcorticales y

corticales tenemos:

Rafe telencefalico

Tracto prosencefalico medial

Vía noradrenergica ventral y dorsal

Sistema nigro estriatal

Sistema mesolimbico cortical

Fibras q nacen en el tallo y van a ir a la medula espinal

Vestíbulo espinal

Retículo espinal

Rafe espinal

Vía noradrenergica relacionada con medula espinal entre otros

Olivo espinal

Tecto espinal

Vías q se originan y terminan en el tallo cerebral

Tracto tegmental central

Fascículo longitudinal dorsal

Fascículo longitudinal medial

Vías q nacen en la corteza cerebral y llegan a estructuras en el tallo cerebral

Q van a los núcleos del tallo cerebral corticonucleares : Están las vías corticoprotuberanciales o corticopontinas, q tienen un componente

frontopontino temporopontino, parietopontino

72

Todas las fibras q nacen de lar áreas motoras de la corteza y áreas somatosensoriales y

van a los núcleos de los pares craneales

Tenemos fibras corticorubrales nacen de la corteza y van a los núcleos rojos;

De corteza a formación reticular fibras corticoreticulares

De corteza a núcleos vestibulares corticovestibulares

Hay fibras q nacen en el tallo y pasan al cerebelo

oligocerebelosas

reticulocerebelosas

vestibulocerebelosas

tectocerebelosas

trigeminocerebelosas

pontocerebelosas de núcleos pontinos a cerebelo no desde corteza

vías q se originan en el cerebelo van al tallo y buscan estructuras subcorticales y corticales,

principalmente son vías q originan en los núcleos intracerebelosos

vías q originan de los núcleos: dentado emboliforme fatisiado y globoso, siendo la vía mas

importante la dentadorubrotalamica

vías q vamos a empezar a mencionar de aquí en adelante.

A nivel del tallo cerebral vamos a tener núcleos:

Núcleos de los pares craneanos excepto del primero y segundo, los demás tiene un origen

dentro del tallo cerebral

El del IIIPC y IV PC q son estrictamente motores a nivel mesencefalico

V PC núcleo motor a nivel protuberancial al igual q el VI Y VII q tienen núcleos motores

El IX X XI se nutren de un núcleo situado a nivel del tallo cerebral el núcleo ambiguo

El X PC va a tener otro núcleo el dorsal del vago

El XII tiene un componente motor relacionado con el bulbo raquídeo

73

El núcleo accesorio del oculomotor ubicado en el mesencéfalo y es un componente de tipo

motor involuntario.

El núcleo lagrimal los salivatorios superior e inferior son de componente motor

involuntario relacionados con VII Y IX PC

Núcleos sensitivos excepto en III Y IV PC

V PC Núcleo sensitivo de sensibilidad general (tacto, dolor, temperatura, propiocepción)

El núcleo sensitivo tiene 3 componentes: un núcleo espinal relacionado con dolor y

temperatura, un núcleo principal relacionado con tacto y un núcleo mesencefalico

relacionado con propiocepción.

El VII IX Y X PC sus fibras de sensibilidad general se proyectan todas al núcleo sensitivo

del V PC

El componente de sensibilidad visceral esta relacionado con el núcleo dorsal del vago

Núcleos vestibulares y componente de propiocepción especial y núcleos cocleares que

tienen q ver con componente de audición

En el tallo se encuentra la formación reticular q tiene 4 columnas: 1. Núcleos del rafe 2.

magnocelular paramagnocelular y parvicelular 4 columnas q tienen relaciones con control

de mvtos, sensaciones viscerales.

Existen núcleos q tienen relación con componente de la motricidad: núcleos rojos, núcleos

olivares, sustancia nigra.

hay núcleos con componente somatosensorial, lingual, auditivo: núcleos relacionados con

el tectum mesencefalico, núcleos de los coliculos superiores y coliculos inferiores

hay núcleos con solo componente motor como los núcleos arcuado o arqueados, los

núcleos protuberanciales o pontinos.

También encontramos el sistema ventricular que tiene el acueducto mesencefalico y el 4

ventrículo (entre protuberancia y bulbo raquídeo), tiene comunicación inmediata con el

espacio subaracnoideo a través de 3 forámenes: uno central (foramen de magendi) esta en

el techo del 4 ventrículo; hay 2 forámenes laterales (forámenes de luschka) q van a unirse

con el espacio subaracnoideo q tiene un componente cerebral y uno espinal

74

Tallo cerebral tiene 3 componentes derivados del romboencefalo:

Mesencéfalo pedúnculo cerebeloso superior

protuberancia pedúnculo cerebeloso medio

bulbo raquídeo pedúnculo cerebelos inferior

pedúnculo cerebelos medio q va a tener solamente fibras eferentes al tallo o aferentes al

cerebelo las fibras de los otros pedúnculos tienen un doble sentido

TALLO CEREBRAL

Parte anterior

Lo más importante es la protuberancia

Inferior vamos a tener la decusación piramidal, que son las fibras corticoespinales laterales

Superior vamos a tener estructuras del diencefalo, los cuerpos mamilares relacionados con

el hipotalamo atrás el núcleo pulminar del tálamo.

Entre el bulbo y protuberancia esta el surco bulboprotuberancial o protuberancial inferior.

bulbo tiene un surco medio anterior a lado y lado del surco están las pirámides q son

manojo de fibras del tracto corticoespinal q en ese momento no se ha decusado, el surco q

delimita la pirámides es el surco preolivar, al q les sigue las olivas q corresponden a los

núcleos olivares q son 3: núcleo principal olivar, núcleo accesorio medial y núcleo

accesorio dorsal, los núcleos olivares dan fibras trepadoras al cerebelo

El pedúnculo cerebeloso inferior se puede ver anterior o posteriormente que tiene fibras

espinocerebelosas posteriores .

Hay 3 tractos q lo hacen en sentido bidireccional: olivas, formación reticular y núcleos

vestibulares. Aferentes y eferentes.

El núcleo cuneiforme accesorio da fibras ipsilateral al cerebelo

Tienen un sistema

de fibras q lo van a

pegar al cerebelo

75

Encima de las pirámides emerge VI PC

Encima de las olivas VII Y VII PC el surco q da entre los pedúnculos cerebelosos y la oliva

van a estar las fibras de IX Y X PC el surco lo denominan retroolivar

Mas inferior se encuentran las fibras de XI PC la única q fibra q nace en surco preolivar son

las fibras de XII PC

Los PC pueden tener componente motor y sensitivo. Los PC pueden tener un origen

aparente y un origen real .

El origen aparente es por donde uno ve q el PC está saliendo o entrando dependiendo de

si sus fibras son motoras o sensitivas.

El origen real es en donde las fibras se están originando

Un par sensitivo va a tener el origen de sus fibras en la parte periférica en un ganglio, y va

a terminar dentro de los núcleos sensitivos del PC. P ej.: el V PC tiene el ganglio

trigeminal q va a dar origen a las fibras y va a terminar en el núcleo sensitivo principal, en

el espinal y mesencefalico. El núcleo mesencefalico tiene neuronas seudounipolares y

actúa como ganglio ya q su primera neurona se da en el núcleo y no va a haber un ganglio

relacionado con propiocepcion.

Los nervios motores van a tener su origen real en los núcleos de componente motor

voluntario y sus fibras van a terminar en los músculos; y el componente motor

involuntario sus fibras van a terminar en los ganglios autonómicos.

Protuberancia limites surco protuberancial inferior y superior

Tiene un surco basilar q va a alojar a la arteria basilar q resulta de la unión de las arterias

vertebrales que vienen de la subclavia y es el sistema vertebrobasilar q va a dar la

irrigación a la parte posterior de los hemisferios cerebrales.

Vamos a encontrar el pedúnculo cerebeloso medio q va a dar fibras eferente y hay 2 tipos

de fibras q van a pasar por este pedúnculo: las fibras rafecerebelosas desde núcleos del

rafe al cerebelo) y las fibras pontocerebelosas (desde núcleos pontinos al cerebelo)

Va a estar la terminación Parente del V PC q va a tener 2 raíces la gruesa es la raíz sensitiva

y la delgada la raíz motora.

Mesencéfalo limites surco protuberancial superior y arriba están las estructuras de

diencefalo entre las q se destacan los pedúnculos cerebrales y entre ello esta fosa

interpeduncular, por donde va a emerger el III PC

76

El pedúnculo cerebral se ha dividido en 5 partes:

Los 3/5 medios van a estar las fibras corticoespinales y corticonucleares

el 1/5 medial que viene a ser lo frontal en donde se ubican las fibras frontopontinas

el 1/5 lateral q viene a ser lo temporal es en donde se van a ubicar la fibras temporo y

parietopontinas.

En la profundidad de la fosa interpeduncular hay como huequitos q va a ser la sustancia

perforada posterior, por esos huequitos van a entrar los vasos sanguíneos q van a nutrir

esa región del mesencéfalo. Hay una sustancia perforada anterior esta ubicada a nivel de

las estrías olfatorias.

Tarea:

Fibras arcuadas: son fibras de asociación largo que enlazan las áreas del habla de

Wernicke y Broca. El daño del fascículo arqueado se acompaña de deterioro de la

repetición del lenguaje hablado

77

Anatomía Interna de Tallo Cerebral II Dr. Jaime Otoniel Ayala Pimentel Vía Auditiva La vía auditiva es el lemnisco lateral, tiene un ganglio que se llama ganglio espiral que tiene neuronas seudounipolares que hacen sinapsis en los núcleos cocleares, la información de allí se va ipsilateral o contralateral para los núcleos olivares superiores. Estos núcleos olivares también pueden llevar información de forma ipsilateral o contralateral (para el núcleo olivar contralateral o para los núcleos de los lemniscos laterales) formando el cuerpo trapezoideo. La información de estos núcleos se dirige hacia los colículos inferiores, donde también hay un cruce de fibras. De allí se dirigen hacia el cuerpo geniculado medial (AUDICIÓN). Del tálamo se dirige al área 41 y 42 en el lóbulo temporal.

Tarea: Cuales son los receptores y componentes de la vía vestibular.

El colículo superior tiene un componente somatosensorial, le llega información del tracto espinotectal, el núcleo espinal del trigémino, de los núcleos de gracilis y cuneatus. Para poder saber y generar reflejos visuales le llega información de las láminas superiores de los colículos superiores visules y para generar movimientos lainformacion va a la formación reticular pintina y bulbar, que da los fascículos retículo espinal anterior y lateral. El retículo espinal anterior se forma en formación reticular pontina y va a estimular las motoras extensoras e inhibir las flexoras. El retículo espinal lateral se forma en el bulbo y va a estimular flexores e inhibir extensores. La sustancia gris periacueductal es un grupo que tiene varias funciones, control supraespinal del dolor (ENDORFINAS Y ENCEFALINAS) recibe el tracto espinomesencefálico que trae un componente de dolor y temperatura, recibe aferencias del núcleo amigdalino para generar respuestas motoras en los estados de alarma. A nivel de los colículos inferiores se encuentra la decusación tegmental

Tarea: Fibras que pasan por la decusación del tegmento .

Entre el mesencéfalo y el diencéfalo está el área tegmental donde está la mirada vertical y su lesión da el síndrome de Parinaud. Formación reticular Bremer (1936) Relación tronco encefálico y actividad eléctrica cortical. Moruzzi YMagoun (1949) Activación de la corteza cerebral SARA Brodal 1958 Subnucleos con características histológicas y conexiones particulares. PARTE CENTRAL DEL TALLO CEREBRAL. Tiene cuatro columnas desde el bulbo hasta el mesencéfalo; rafe, magnocelular, paramagno celular y la parvi celular. Los núcleos del Rafe son en últimas varios grupos nucleares, Mesencéfalo son Dorsal y medianos y el caudal linear. En la protuberancia son el Rafe Pontino Magno oscuro y pálido

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En el bulbo raquídeo son el magno oscuro y pálido. Rafe telencefálico Serotonina, Núcleos del mesencéfalo y la 1/3 superior de la protuberancia. Ellos envían fibras a estructuras del diencéfalo del alocortex y del neocortex. Cuando hablamos del Alocortex nos referimos a la parte más antigua de la corteza cerebelosa (PALEO). Esto hace parte del SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR. Alerta – Percepción. Locus Coeruleus, activación del sueño paradójico. Si la formación reticular deja de funcionar entramos en otros estados de conciencia.

Tarea: Estados de conciencia. Somnolencia, estupor, coma superficial y el

profundo. Neurología de Román

Rafe espinal Proyecciones da la médula espinal. Modulación del dolor por inhibición del espinotalámico lateral. Control endógeno del dolor, no solamente liberamos serotonina sino también endorfinas y encefalinas. En el control supraespinal del dolor no es más que la interrupción de las vías del dolor antes de llegar al tálamo. Columna magnocelular Tiene varios componentes, en el mesencéfalo es el núcleo magnocelular, en la protuberancia son los núcleos pontino oral y caudal. La columna magnocelular son neuronas de tipo colinérgico que mandan información a ciertas estructuras núcleo interpeduncular, región lateral del hipotálamo, núcleos basales telencefálicos, áreas prefrontales e incluso formación reticular para mantenernos alerta. SARA En protuberancia dan fibras reticulodiencefálicas. Es importante porque tiene que ver con la conjugación de la mirada. Tiene como neurotransmisor acetilcolina y serotonina. Además tiene que ver con el sueño paradójico (sueño de Movimientos Oculares Rápidos). Fascículo retículo espinal anterior. Columna Paramagnocelular Protuberancia y bulbo raquídeo. Serotinina, Adrenalina y N.A. Es importante porque va a dar fibras para centros autonómicos en la médula espinal (astas laterales). Tiene relación con el núcleo dorsal del vago. Ayudan a disminuir la frecuencia cardiaca y allí disminuye la presión arterial. Columna Parvicelular Protuberancia y bulbo. Masticación, succión y deglución. Pares craneales V a XII. Otros núcleos Reticular lateral y paramediano Bulbo y conexiones con cerebelo Parabraquial

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Protuberancia o núcleo gustativo protuberancial envía información para la amígdala, para el área hipotalámica lateral y para el tálamo. En núcleo o tegmental dorsolateral, en la protuberancia, el cual tiene relación con la contracción de la vejiga y con los reflejos de micción. Control de vigilia y sueño Regulación de sensaciones Regulación motora Regulación de centros autonómicos.

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FORMACIÓN RETICULAR

¿Qué hemos visto hasta ahora?

En una clase, nosotros dijimos que anatómicamente la formación reticular tiene

cuatro columnas; núcleos del rafe, magnocelular, paramagnocelular y

parvicelular. Esas columnas inicialmente, dijeron que eran núcleos dispersos por

todas partes, los cuales forman una trama de fibras entre ellas y que además se

unen entre si y que no iban mas allá de eso esto fue lo que denominaron formación

reticular. Esos núcleos iníciales, que supuestamente eran núcleos dispersos, tiempo

después se encuentra que no son tan dispersos y que tienen un orden y que ese

orden es el que nosotros ahora conocemos, orden que en muchos de los casos, para

algunos no se cumple, muchos textos dicen “eso no es así” algunos de estos nos

señalan que la formación reticular tiene estructuras en diencéfalo, como el núcleo

reticular del tálamo, algunos dicen que estos núcleos principalmente los del rafe

tienen también su componente en los primeros segmentos de la medula espinal. De

lo que comentábamos podemos deducir que la formación reticular tiene

conexiones con la corteza cerebral y estas conexiones con la corteza cerebral tienen

que ver con una estructura que se formo que es el famoso tálamo, y además

nombramos el sistema activador reticular ascendente.

Entonces hay unión con la medula espinal a través de fascículos reticuloespinales

que tienen que ver con la programación del dolor, hay unión con la medula

espinal, con el sistema rafe espinal (que tienen que ver con el control supraespinal

del dolor) recuerden que planteamos sus relación con las funciones motoras, con

los núcleos del tallo cerebral, principalmente con los núcleos de los pares

craneanos, y además que estos núcleos nos controlan funciones como la deglución,

el vomito, la succión.

Algunos textos señalan que a pesar de todo existen estructuras dentro de la

formación reticular tales como la sustancia gris periacueductal, un conjunto difuso

de 12 núcleos con diferentes funciones, y que no se han discriminado hasta ahora,

por el hecho de relacionarse con el control supraespinal del dolor. Involucran al

locus coeruleus por estar relacionado con sueño paradójico, al igual que la

formación reticular y esta es la razón por la cual los libros los relacionan en este

punto, sin embargo no hay duda de su relación con el control de la actividad

cortical entonces debemos conocer el concepto de sueño paradójico que es la

81

segunda fase del sueño en la cual estamos mas profundamente dormidos pero la

actividad electroencefalográfica es igual a la de la vigilia, se reconoce por la

presencia de movimientos oculares rápidos de donde recibe su denominación de

sueño MOR y según algunos textos en esta etapa del sueño es mas fácil recordar lo

que estábamos soñando, aunque el despertarnos o interrumpir el ciclo aquí genera

cambios de comportamiento, la otra fase del ciclo del sueño es la primera y en esta

fase se va disminuyendo la actividad electroencefalográfica y no se presentan

movimientos oculares por lo que se le llama también la fase NO MOR.

Funciones de la formación reticular.

Control de la vigilia y sueño.

Manejo de la actividad motora

Control neuroendocrino de centros autonómicos

Control de la vigilia y sueño.

Los textos comentan que el control de la vigilia es el control de la actividad

eléctrica cortical, el primero en experimentar este proceso fue Bremen quien hizo

cortes a nivel de la unión del bulbo con la medula y a nivel de los coliculos al

parecer lo que encontró fueron dos tipos de lesiones llamadas por el mismo

encéfalo aislado y cerebro aislado.

Encéfalo aislado corte a nivel del bulbo. Animal con ciclos de

sueño y vigilia.

Cerebro aislado corte a nivel de los coliculos. Animal duerme

permanentemente.

Tiempo después y tras varios análisis el señor Magonn y Moruzzyi, realizo cortes

en varios segmentos del tallo y describe por primera vez el SARA (sistema

activador reticular ascendente), según este señor su función es mantenernos alertas

y no quedarnos todo el tiempo dormidos, por que además envía fibras a la corteza

cerebral y el encéfalo y que cumplen con su función de activación constante, por

ejemplo en el caso de conseguir concentrarnos estudiando, el aprendizaje es

optimo, pero en condiciones de ruido el aprendizaje puede ser facilitado o

empeorado, se facilita lógicamente por que al estar concentrado estudiando

nuestra corteza esta siendo activada constantemente pero por otra parte nos

podemos distraer por el ruido lo cual disminuye nuestra capacidad de captación.

82

Tálamo

Estímulos núcleos específicos núcleos inespecíficos

Formación reticular corteza cerebral

En conclusión, todos los estímulos que llegan a nuestro organismo van a núcleos

específicos del tálamo algunos de estos como los núcleos geniculados laterales

tienen que ver con visión o como los núcleos geniculados mediales con audición

también los ventrales posteromediales y posterolaterales tienen que ver con

información somatosensorial(dolor)estos estímulos al ingresar por la vía llegan al

tálamo pero antes de esto dejan algunas fibras laterales que se relacionan con la

formación reticular, esto es muy interesante porque a partir de allí se va a generar

un circulo vicioso de retroalimentación, en la cual la formación reticular envía

información a núcleos inespecíficos del tálamo, estos a su vez estimulan la corteza

cerebral y relativamente prenden los bombillos , la corteza cerebral a su vez envía

información a la formación reticular para que continúe con el circulo, podemos

deducir entonces que lo que nos mantiene alerta es el tálamo pero quien nos

mantiene abiertos a la recepción es la formación reticular, toda información que

entra al sistema nervioso da ramitas colaterales a la formación reticular pero la

formación reticular no solo prenden las alarmas resulta que tras varios

experimentos haciendo disecciones a nivel de la protuberancia se demostró en su

momento todo lo contrario pues un individuo con una lesión en este punto

prolongaba su estadio en fase de vigilia permanentemente ¿entonces como ocurre

en realidad? Resulta que existen núcleos propios del puente y del bulbo y contrario

a lo que se decía al rafe telencefalico hay unas estructuras que no nos van a

mantener a nosotros en vigilia sino que van a ayudar junto con el locus cerúleos a

manejar el ciclo de vigilia y sueño pero sobre todo a incorporarse ala sueño

paradójico, estructuras de la formación reticular y el locus cerúleos participan

activamente en el proceso de inducción del sueño paradójico, por lo tanto no

debemos quedarnos con la pobre idea a cerca de la formación reticular que es solo

activadora sino que también existen estructuras relacionadas con el sueño MOR

ajenas a estas al lesionarse estos núcleos la persona queda en estado de vigilia

constante.

Control supraespinal del dolor

83

Existen núcleos específicos en el tálamo entre ellos esta el encargado del sentido

del gusto, entonces ¿que hace la formación reticular? respuesta: a formación

reticular envía información al núcleo reticular del tálamo importante resaltar que

su principal neurotransmisor es el GABA (ácido gamma-aminobutírico) esta

estructura se asemeja morfológicamente a un colador, por el que suben y bajan

fibras, de acuerdo a la información que la corteza este recibiendo debo prestar

atención sobre lo que mas me importa esto permite que la formación reticular

transporte esta información al núcleo reticular del tálamo este ultimo inhibe las

aferencias que yo no necesito o que yo no considero primordiales entonces, el

núcleo reticular inhibe los núcleos talamitos para evitar el envió de estímulos

constantes al tálamo esta inhibición no quiere decir que al inducir un estado de

adormecimiento este vaya a ser permanente todo lo contrario las va a poner a

trabajar con ciclos irregulares.

Por otro lado, el control supraespinal del dolor se relaciona con otras estructuras

como la sustancia gris periacueductal, como los núcleos del rafe (quienes envían

información a la lamina II producen endorfinas y encefalinas), además de esto el

rafe espinal contribuyen a formar el tracto de Lissauer ejerce el control del dolor a

nivel de las laminas medulares.

Control de la motricidad

Como ya sabemos existe una vía corticonuclear posterior a la lamina V de las áreas

4 ,6 ,24 y de las 3, 1, y 2 obviamente, esta vía piramidal tiene un componente

corticonuclear que envía información a núcleos en el tallo cerebral y que

mencionábamos anteriormente que estos núcleos son los mismos de los pares

craneanos, contamos además con la vía corticoreticuloespinal, que tiene que ver

con el control de los movimientos voluntarios de los músculos axiales y

apendiculares dístales ¿Por qué nosotros tenemos dos vías? Contamos con vías

laterales o corticoespinal lateral y rubroespinal relacionadas con musculatura de

tipo distal, la mayor parte de los apendiculos (vía rubroespinal lateral) las vías

mediales como corticoespinal anterior los vestíbulo espinales van a dar

información para la musculatura antigravitacional y apendicular proximal, esta es

una de las funciones de la formación reticular las otras tienen que ver con las

aferencias que recibe del cerebelo y eso tiene que ver con esto, resulta que aquí

tenemos nuestra corteza cerebral y la medula espinal, la corteza cerebral me genera

un movimiento y da una orden la cual me genera un movimiento, de la medula

espinal va al cerebelo como una especie de información espía, que llega y le dice al

cerebelo donde esta ubicada la persona, pero resulta que la corteza cerebral a

84

través de estructuras en el tallo cerebral esta mandando la información al cerebelo

de la orden que se debía cumplir, entonces que esta haciendo el cerebelo, el

cerebelo esta haciendo una labor de comparación de donde debería estar, ¿para

que compara? para tomar decisiones, para regular hasta que punto todo eso que

esta haciendo verdaderamente, porque el cerebelo le devuelve la información entre

otros a la formación reticular para que la formación reticular también le envía a la

medula espinal y se logren dar todas estas correcciones, regulamos entonces,

pasamos nosotros a que esos tractos reticuloespinales van a tener la actividad de

algunos inhibir; por ejemplo: los del bulbo van a excitar flexores y a inhibir

extensores los de la protuberancia hacen lo contrario excitan extensores e inhiben

flexores entonces que pasa, viene la orden de la corteza, la corteza da la orden a la

formación reticular para que se den movimientos principalmente de la

musculatura de tipo axial, la corteza cerebral va a mandar su información a la

medula espinal o a los núcleos del tallo cerebral para que se cumpla una orden,

que acontece, la corteza cerebral ya nosotros lo vimos esta enviando información a

el cerebelo a través de los pedúnculos cerebelosos superior, medio e inferior

entonces llega y pasa por corteza cerebelosa, a la corteza cerebelosa y al cerebelo ya

llego toda esta información, entonces el cerebelo que hace, recibe también la orden

que va de donde debería estar la persona; por ejemplo: yo voy subiendo por el

camino con piedras y no debo irme hacia el lado derecho ni hacia el lado

izquierdo, yo debo estar corrigiéndolo constantemente, la orden esta saliendo de la

actividad motora, la estoy realizando, pero yo dentro de esa orden voy para lado y

lado, quien corrige eso tiene que tener una información por fibras de la medula

espinal de cerca de 120 metros por segundo, después esa información va

nuevamente a la corteza para que se corrija y nuevamente va esa información a

estructuras de la formación reticular para que se corrija el tono, la postura y se

pueda guardar el equilibrio y no nos vallamos de jeta.

Si nosotros vamos corriendo, nos podríamos ir de bruces porque el cerebelo no

envía la información rápidamente.

Entonces hay control neuroendocrino de los centros autonomicos es como ir a

hablar de lo que es el control del sistema nervioso autónomo, entonces como se

hace eso, sencillamente nosotros vamos a mirar que hay estructuras que nos

ayudan a modular estas son las aferencias que provienen del hipotálamo y del

sistema límbico y hay respuestas que van a la medula espinal, resulta que en la

formación reticular los textos hablan de un centro vasomotor que tiene dos

componentes; un componente cardioinhibitorio y un componente

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cardioexcitatorio, en la presión arterial incide la resistencia periférica y el gasto

cardiaco y a este ultimo incide la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico,

entonces la cantidad de sangre que va al ventrículo y lo que se contrae por minuto

es lo que denominamos el gasto cardiaco que es la cantidad de sangre que yo

bombeo en un minuto, resulta que este gasto cardiaco depende de lo abiertas o

cerradas que estén las arterias, de la resistencia que tenga, van a dar unas cifras de

presión arterial, si aumenta la frecuencia cardiaca se me aumenta el gasto cardiaco

y si se me aumenta el gasto cardiaco se eleva la presión arterial.

Resulta que nosotros tenemos que por medio de la formación reticular regular que

si se aumenta la resistencia periférica disminuya el gasto cardiaco para que la

presión arterial se mantenga, ¿Cómo yo disminuyo el gasto cardiaco? Respuesta:

disminuyendo la frecuencia cardiaca, que el cuerpo por medio del sistema

nervioso autónomo y unas estructuras como el hipotálamo, el sistema límbico, la

formación reticular envía fibras a la medula espinal, como hace eso, hay centros

que si se sube la presión van a disminuir y eso están en las áreas de la formación

reticular medial y caudal a nivel depresoras, las áreas presoras, las áreas que

aumentan esas respuestas, son las laterales, la formación rostral, mas arribita,

donde se inserta del mesencéfalo y protuberancia, y la parte lateral de ello, que

ocurre, en el seno carotideo medimos la presión arterial, por medio del IX y X par

craneal, a donde va la información al núcleo solitario y su función es ir a la región

lateral de la formación reticular y le dice que actué sobre los vasos, valla a la

medula espinal y produzca catecolaminas, aumente la resistencia periférica, vaso

constriña el vaso y aumente la contracción del corazón.

Lo contario, cuando se sube la presión arterial, el solitario puede ir a estructuras

como el núcleo ambiguo, después al nervio vago y dice que baje la frecuencia

cardiaca, haga bradicardia para poder compensar.

Entonces, no solamente tenemos función circulatorio sino también respiratorio,

que se divide en centro espiratorio e inspiratorio, donde hay un grupo de neuronas

a nivel dorsal que van a generar una respuesta de tipo inspiratorio, y va a ver un

grupo ventral que principalmente tiene neuronas de tipo espiratorio.

Esas neuronas, están en el bulbo en la región dorsomedial, envían información a

neuronas motoras a nivel cervical para que estas neuronas del plexo cervical me

vallan y me lleven información a los nervios frénicos y estos a su vez van al

diafragma, los nervios intercostales externos y producir los fenómenos de

inspiración, los otro, el grupo respiratorio ventral, sus núcleos se salen del

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componente de la formación reticular y tienen que ver con el ambiguo y el

parambiguo, el ambiguo tiene un componente respiratorio, circulatorio y motor

involuntario.

Hay un centro neumotaxico, que tiene que ver con el núcleo parabraquial, el cual

va a modular los anteriores, los bulbares, para que se den los ciclos de expiración e

inspiración pero también este núcleo parabraquial tiene que ver con el gusto.

TAREA

AVERIGUAR COMO SON LAS FORMAS EN LAS QUE LOS NÚCLEOS

DEL TÁLAMO EMPIEZAN A FUNCIONAR PARA FIJAR MECANISMOS

DE ATENCIÓN

El tálamo y sus conexiones

Es la región más grande del diencéfalo, comprende una zona ovoide de sustancia

gris ubicada a ambos lados del tercer ventrículo del cual forma las paredes

laterales en la región más dorsal y posterior. El extremo anterior del tálamo forma

parte del agujero interventricular, mientras que el extremo posterior forma el

pulvinar. En el interior del tálamo se encuentra la lámina medular interna, en

forma de Y quien separa las tres regiones que se describen del tálamo con sus

respectivos núcleos. Estas son las regiones anterior, medial y lateral.

Núcleos del tálamo

La zona anterior del tálamo contiene el núcleo anterior el cual forma parte del

sistema límbico. Este participa en el procesamiento de las emociones y en

mecanismos de memoria reciente. El núcleo anterior recibe aferencias del

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hipotálamo a través del tracto mamilotalámico y a su vez proyecta sus eferencias

a la corteza cingulada.

La zona medial del tálamo tiene el núcleo dorsomediano. Este núcleo tiene

amplias conecciones con la corteza prefrontal e hipotálamo. Este núcleo participa

en la integración de aferencias viscerales, olfativas, somáticas así como en

mecanismos que permiten percepciones subjetivas y emotivas.

La zona lateral del tálamo es la más extensa. En ella se describen la banda nuclear

dorsal y la banda nuclear ventral. En la banda nuclear dorsal se describen los

núcleos lateral dorsal, lateral posterior y el pulvinar, mientras que en la banda

nuclear ventral se describen los núcleos ventral anterior, ventral lateral, ventral

postero-lateral y ventral postero-medial. Otros núcleos talámicos descritos son: los

núcleos geniculados laterales, los núcleos geniculados mediales, los núcleos

reticulares, los núcleos intralaminares y los núcleos de la línea media.

Banda nuclear ventral

Los núcleos ventral anterior y ventral lateral juegan un rol importante en el

procesamiento de la información motora, dado que reciben aferencias del cuerpo

estriado (VA) y del cerebelo (VL) y proyectan respectivamente a la corteza

premotora y a la corteza motora primaria.

Los núcleos ventral posterolateral y ventral posteromedial participan en el

procesamiento de la información exteroceptiva y propioceptiva proveniente del

territorio medular (lemnisco medial y haces espinotalámicos) y del territorio

cefálico (lemnisco trigeminal). Esta información es enviada luego a la

circunvolución postcentral o área somatosensorial primaria.

Si se utiliza criterios funcionales los núcleos talámicos se pueden clasificar en: a)

núcleos específicos, b) núcleos de asociación y c) núcleos inespecíficos.

En los núcleos específicos se agrupan todos aquellos que reciben aferencias

sensitivas u otras que establecen circuitos bien definidos tanto para procesar

información sensitiva como motora que luego se proyecta a la corteza cerebral.

Entre estos están los núcleos geniculados laterales, geniculados mediales, ventrales

postero laterales, ventrales posteromediales, ventral anterior, ventral lateral, y

núcleo anterior del tálamo.

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Los núcleos de asociación tienen conexiones recíprocas con áreas de asociación

cortical. Ellos son el pulvinar, el núcleo lateral posterior y lateral dorsal y el núcleo

dorsomediano.

Los núcleos inespecíficos son aquellos que establecen amplias conexiones con

otros núcleos del tálamo y otras regiones del sistema nervioso. Ellos son: los

núcleos intralaminares los núcleos reticulares y los núcleos de la línea media del

tálamo.

El núcleo reticular es una delgada capa nuclear que rodea el tálamo por dentro de

la lámina medular externa, sus acciones principales son inhibidoras y ejercen una

acción selectiva sobre las células del núcleo donde se proyectan, por lo que ha

considerado de importancia en el mecanismo de la atención selectiva.

89

90

NÚCLEO DEL RAFE

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Los núcleos del rafe de la medula oblonga (rafes magno, oscuro y pálido) reciben

aferencias de la medula espinal, núcleos trigeminales sensoriales (aferencia

sensorial de segundo orden) y sustancia gris periacueductal del mesencéfalo.

Los núcleos del rafe de la medula oblonga se proyectan al cerebelo, el asta dorsal

de la medula espinal (neuronas espinotalamicas) y núcleos trigeminales.

La aferencia facilitadora de la sustancia gris periacueductal a los núcleos del rafe

de la medula oblonga y las proyecciones inhibitorias de esta ultima en neuronas

espinotalamicas en el asta dorsal de la medula espinal constituyen el sustrato

anatómico del efecto analgésico de la estimulación eléctrica de la sustancia gris

periacueductal del mesencéfalo.

Los núcleos del rafe del puente de varolio dorsal y el mesencéfalo (rafe del puente,

rafe dorsal, central y superior) reciben aferencias de la corteza prefrontal, sistema

límbico y el hipotálamo, y se proyectan de forma amplia al cerebro anterior, el

cerebelo y el tallo cerebral.

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En virtud de sus conexiones resulta evidente que los núcleos del rafe caudal

participan en los mecanismos del dolor, en tanto que los núcleos del rafe rostral

son parte del sistema reticular activador relacionado con la vigilia, la alerta y el

sueño.

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PARES CRANEANOS

Son una cosa de lo que mas hemos perdido terreno, en la nueva reforma, se ha perdido

mucho espacio en pares craneanos, dando relevancia a otros temas.

Entonces que es lo importante de los pares craneanos que ahí una estructura como la

medula espinal y otra como el tallo cerebral, de donde se origina los nervios raquídeos o

espinales y de la otra los nervios craneales

Con excepción del olfatorio y el óptico estos no se relacionan en su origen con el tallo

cerebral.

Los pares craneanos enumeran del I al XII atendiendo a su distribución cefalocaudal como

sigue:

Nervio olfatorio I

Nervio óptico II

Nervio oculomotor III

Nervio troclear IV

Nervio trigémino V

Nervio abducente VI

Nervio facial VII

Nervio vestibulococlear VIII

Nervio glosofaríngeo IX

Nervio Vago X

Nervio accesorio XI

Nervio hipogloso XII

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NOTA: El facial tiene dos componentes fuertes uno sensitivo y uno motor consideran que

el motor le dan la posibilidad de que sea un par 13.

Que ocurre con todos estos pares, YO me voy a guiar para eso la nomenclatura que trae

VALLE.

El libro del valle tiene una división de tipo motora y una división de tipo sensitiva, el

habla del componente:

COMPONENTE MOTOR COMPONENTE SENSITIVO

Voluntario Sensibilidad general

Involuntario Sensibilidad especial

Sensibilidad visceral

Hablemos primero del componente MOTOR

MOTOR VOLUNTARIO O SOMATICO

Lo que dice la diapositiva

Neuronas motoras bajas de núcleos de pares craneales

Fibras curso intracraneal subaracnoideo o curso intraoseo

Movimiento reflejos, automáticos y voluntarios

Control cortical (vía piramidal) y subcortical (núcleos o ganglios de la base)

Pueden dar movimiento reflejos, automáticos y movimientos voluntarios

Es el que va a estructuras como la del músculo estriado esquelético, este componente esta

ubicado en las neuronas motores inferiores localizadas en el tallo cerebral, motoras

voluntarias, donde están las fibras de esos pares craneanos, ellas pueden ir por el espacio

95

subaracnoideo o por la parte ósea, ejemplo por la parte del oído interno, es lo mismo que

ya nosotros sabemos, pueden dar movimientos reflejos, automáticos y voluntarios.

Reflejos (cuando uno va a meter el dedo en el ojo uno cierra los ojos), Automáticos

(movimientos que se hacen, ejemplo el torcer la boca), Va a tener un componente cortical

que va a ser la vía piramidal, y estructuras subcorticales como los núcleos o ganglios de la

base (envían información a esta parte) y estructuras del sistema limbico (como las

emociones, ejemplo reacciones diferentes que se tienen frente a si Colombia hace o no un

gol)

MOTOR INVOLUNTARIO O AUTONOMICO

Tiene que ver con el sistema parasimpático, que se divide en un componente

toracolumbar, y otro que es el cráneo sacro que este ultimo tiene una parte de los pares

craneales cuales son esos pares craneales III, VII, IX y X

El tercero tiene un núcleo que se llama accesorio del tercer par que lo encontramos a nivel

de mesencéfalo, ese núcleo da fibras preganglionares que se van a unir al ganglio ciliar,

entonces ese es el componente que tiene que ver con este par craneal.

El séptimo son dos núcleos (afifi dice que el núcleo es uno solo que tiene un componente

lacrimal y uno salivatorio superior) en los otros libros cuentan cada uno como un núcleo.

Que el lacrimal se une al ganglio Pterigopalatino o esfeno palatino,

Y el salivatorio superior se une a un ganglio que es el submandibular.

El noveno es el salivatorio inferior este corresponde al ganglio de Jaime Otoniel el ganglio

otico

El séptimo es el primero que nombramos entonces vemos que es el superior y el noveno

lo nombramos de segundo y corresponde al salivatorio inferior. MEMOTECNIA.

96

El décimo que es el dorsal del vago, este núcleo dorsal del vago va a llegar y va a dar

información a ganglios que están metidos o en las vísceras que se llaman ganglios

intramurales o ganglios ubicados en los plexos nerviosos, los plexos nerviosos por así

decirlo van a estar ubicados delante de los órganos, en estos van a tener esos gangliecitos

que van a dar origen a las fibras de tipo postganglionar, si el anterior tenia un componente

de control subcortical, este aun lo es mas este es mas preponderante la respuesta que el

anterior, en este estructuras de tipo hipotalámico ayudan, si Ud. tiene hambre empieza a

salivar, Ud. no tiene ganas de comer nada Ud. ha comido como un marrano Ud. la comida

dice ya no quiero mas entonces ahí esta ese control de tipo hipotalámicos, aun mas a Uds.

les gusta algo, entonces Uds. empiezan algunos ni saborean ese postre es las estructuras

del sistema limbico, ahí problemas de los pares craneanos

SENSIBILIDAD GENERAL

Es todo lo que tiene que ver con Dolor, temperatura, tacto, vibración, propiocepción como

Uds. ya lo saben. Esa información va a llegar a un núcleo, núcleo sensitivo del V par

craneal, que ya Uds. saben que lo van a volver a copiar el espinal que tiene que ver con

temperatura, el principal con tacto, y el mes encefálico con propiocepción ya Uds. eso lo

saben , ahí lo clave de esto es que la información no va ser solo la información que viaja

del quinto par si no que también llega información de otros pares craneales que son (VII,

IX, X ), esto va a llegar al núcleo sensitivo del trigémino.

SENSIBLIDAD ESPECIAL

es el que han perdido muchos de sus novios, es el componente del gusto, solo lo han

conservado algunos amiguitos del curso que tienen la novia aquí, las que si han perdido

son niñas del 4 semestre, ejemplo la novia de Andrés jeje, entonces en el gusto están los

pares craneanos VII,IX, X, entonces aquí es donde tenemos tremendo terreno muchos de

estos ganglios los libros los cambian , pero a esta altura del paseo lo importante es saber

que la primera neurona se ubica en el ganglio, entonces tengamos claro que aquí ahí unos

ganglios que van a llegar todos a núcleos voluntarios, en gusto, entonces en que vemos

97

hoy que también esta involucrado el solitario entonces el solitario no tiene solamente

componente de gusto si no también tiene función vasomotora,

SENSIBILIDAD VISCERAL

aquí ahí una cosa que es la sensibilidad visceral que es sentirnos nosotros llenos, sentirnos

con sed, es medir a pesar que son mecanoreceptores es medir la presión los

vasoreceptores, baroreceptores, ahí una cosa que entra en contradicción con los textos

algunos consideran que el dolor en la visceral debe verse en la parte de sensibilidad

general, pero yo considero lógico que lo metamos en esta parte de sensibilidad visceral,

pero tal vez algunos dirán que el dolor es dolor no interesa donde este así sea dolor del

alma, el componente de sensibilidad de tipo visceral tiene que ver con el noveno y decimo

par craneal y como ya trajimos hoy un ejemplo tiene que ver con el núcleo solitario y

dorsal del vago, entonces Uds. que duda tienen la hijuela pelona con esto que pasa con el

dorsal del vago que tiene el dorsal del vago que hemos visto sensibilidad y motricidad,

entonces tenemos sancocho, el ambiguo sancocho y el solitario sancocho

SACAR UNA LISTA EN TORNO A ESTO HABER SI LOS TIENE CLARO

Aquí pregunta marito sobre estos tres pares craneales y Ayala le contesta que Los pares

especiales que son el óptico, olfatorio y vestibulococlear a veces involucradas en el

componente se sensibilidad especial ó generalmente los involucran ahí.(entonces después

de una polémica el profesor dice ahí que meterlos en el ESPECIAL)

Retomando que los pares craneanos van a pasar por unos huecos que son los forámenes,

salen o mejor penetran por, Tenemos la siguiente lista (copiada de la diapositiva)

PAR CRANEAL FORAMEN

Olfatorio Lamina cribosa del etmoides

Óptico Foramen óptico

98

Oculomotor Fisura orbitaria superior

Troclear Fisura orbitaria superior

Abducente Fisura orbitaria superior

Trigémino Oftálmica: por la F.O.S

Maxilar: por el foramen redondo o

rotundo

Mandibular: por el OVAL

Facial Meato auditivo interno

Vestibulococlear Meato auditivo interno

Glosofaríngeo Foramen yugular

Neumogástrico Foramen yugular

Accesorio Foramen yugular , Foramen magno

Hipogloso Canal del hipogloso

El trigémino tiene tres ramas periféricas, la oftálmica, maxilar, y mandibular, algunos

libros dicen maxilar superior, y otros maxilares inferiores, pero igual es mejor guiarse por

parte maxilar o mandibular.

El facial es uno de los pares craneanos junto con el vestibulococlear relacionados con el

meato auditivo interno, antes se daban problemas de estas estructuras cuando no se

cuidaban bien el meato auditivo interno, entonces ahí ese tipo de infecciones, pero con

antibiótico hoy no ahí esos problemas.

El glosofaríngeo y el neumogástrico van por el yugular, El accesorio con dos componentes

el bulbar y el espinal, uno que va por el yugular y el otro por el magno.

99

INERVACIÓN MUSCULATURA BRANQUIOMÉRICA

Entonces branquias viene de la palabra branquiomerico, nosotros tenemos en nuestra

formación un estadio en el que parecemos pececitos, reptilitos, parecemos un componente

anfibio, cada uno de nosotros tenemos dentro de nuestra corteza cerebral, un componente

que viene como de los peces o anfibio, un componente que es el mas jurasico, que es la

parte del paleo y del arqui, dentro de esa formación nosotros ahí unas estructuras que se

llaman como branquias como ya sabemos con similitud a estructuras de los peces, esas

branquias forman unas divisiones que forman unos arcos, esos arcos van a tener los

derivados de estructuras musculares, que van a ser inervados por nervios específicamente.

NERVIO MUSCULATURA ARCO

V Masticación, milohioideo, vientre anterior

del digástrico, tensor del velo del paladar

y del tímpano.

1

VII Expresión facial, estilohioideo y vientre

posterior del digástrico.

2

IX Estilofaríngeo 3

X Músculos constrictores de la faringe e

intrínsecos de la laringe

4 y 5

TRANSFERENCIA DE FIBRAS

Es medio complicado definir un nombre como tal, pero podemos decir que es un un

termino que se basa en pares craneanos que utilizan las fibras de otros para llegar a dar

información a estructuras que son inervadas por el par craneal que utilizan.

Es como si se estuvieran vehiculizando un par craneal que se originan en un punto para ir

a otro punto a través de otro par craneal.

100

Ejemplos claros son:

Nervio lagrimal rama del oftálmico (V1) conduce fibras del núcleo lagrimal al ganglio

pterigopalatino que inerva la glándula homónima.

Las fibras del núcleo salivatorio superior – ganglio submandibular que viajan por la

cuerda del tímpano se unen al nervio lingual (V3) para inervar glándulas submandibular,

sublingual y orales menores.

Las fibras del núcleo salivatorio inferior – ganglio otico, viajan por el nervio petroso

superficial menor el cual se une al nervio aurículo temporal (V3) para inervar a la

parótida.

Las fibras del la parte caudal del núcleo ambiguo viajan como la raíz craneal del XI par

craneal y después se unen al X par craneal para dar las ramas faríngeas y laríngea

recurrente. (Las fibras que salen con el 11 que es la parte del ambiguo y van al X a armar el

laringeo recurrente) EL LARINGEO VIENE DEL AMBIGUO

El núcleo ambiguo da fibras que vienen a conformar lo que es la rama espinal, unas fibras

de este ambiguo al salir el componente bulbar se va a pegar y viajar con el vago, pero este

componente se desvía para formar el laringeo recurrente.

Nervio lingual, rama de V3, porta fibras gustativas del nervio facial por la cuerda del

tímpano provenientes de inervación a los dos tercios anteriores de la lengua. Por ejemplo

viene el par craneal del cinco y las fibras vienen desde el séptimo se van o redirigen con el

nervio lingual, para dar inervación a la lengua como esta arriba.

CORRELACION CLINICA DE PARES CRANEALES

OLFATORIO I

101

Que tiene que ver con la lámina cribosa del etmoides

Examen: se puede evaluar regularmente con dos sustancias por lo general no irritantes

como el “café”

Anormalidad: puede ser de tipo cuantitativa y cualitativa.

Cuantitativa: anosmia(cuando una persona pierde la parte de todo lo que es el olor ), hiposmia (cuando disminuye olores), hiperosmia( cuando aumenta)

Cualitativa: parosmia (la persona huele inadecuadamente), cacosmia( puede sufrir de alucinaciones olfatorias relacionadas con la epilepsia)

ANOSMIA

Enfermedad local: bilateral (cuando ahí un daño puede ser de forma bilateral)

Traumatismo cráneo encefálico (contragolpe)

S. foster-Kennedy

Puede ser:

anosmia ipsilateral

atrofia óptica ipsilateral

papiledema contralateral

cuando ahí un daño puede ser de forma bilateral, pero yo les voy dar principal

importancia al traumatismo cráneo encefálico, cuando se analiza el par olfatorio, se

observa que el nervio olfatorio pasa por unos huequillos, por un tipo de celdillas que es la

lámina cribosa del etmoides, ese nervio lo miraremos pero ahí como para que entiendan,

ese nervio va a llegar al bulbo olfatorio a través de esos huequitos, el encéfalo no esta

rígido ahí pegada contra la tabla ósea, el tiene cierta movilidad, una persona que va en una

moto a 20000 por hora, fenómeno de golpe de contragolpe adelante y hacia atrás, es la

lámina cribosa ahí actúa como una cizalla y rompe el nervio, entonces la persona aquí que

102

evaluarlo en los pares craneanos y tiene en este caso problema en el par olfatorio, ahí

síntomas dentro del síndrome de Foster Kennedy, que incluyen la anosmia.

PAROSMIA-CACOSMIA (cantidad del olor, ahí cambio de ese olor ahí hablamos de

parosmia y cacosmia)

Como ya habíamos hablado tienen que ver con la epilepsia cuando la persona va a tener el

ICTUS o convulsión, existe una etapa pre- ictus que le avisa a la persona que va a suceder

la convulsión llamada aura esta puede durar tan solo unos segundos en esta etapa las

personas pueden llegar a empezar a oler a flores, a ver como luces como mosquitos ahí esa

fase avisa que va a dar el ataque y los fenómenos después del ICTUS son los fenómenos

post-ictal donde dependiendo del tipo de crisis la persona queda cansada.

enfermedad local

traumatismo cráneo encefálico

enfermedad siquiátrica

epilepsia

deficiencias de vitamina A y zinc.

Se examina tapando una fosa nasal y luego se hace con la otra fosa nasal.

OPTICO

Examen:

agudeza visual ( que tanto uno puede evaluar a la distancia, mipia, hipermetropía)

campos visuales(campimetría, mirar si no se pierden espacios en nuestro campo visual)

fondo de ojo

visión para colores(evaluación del sentido cromático)

Entonces como se evalúa agudeza visual:

103

1. cercana ( opto tipos de Jaeger) 2. para ver de lejos (opto tipos de Snellen---carta de snell que vimos en fisiología)

Entonces evalúa campos visuales( examen de campimetría):

Como ya sabemos podemos dividir nuestros campos visuales en una parte nasal y otra

temporal al igual que en la retina.

Para evaluar esta parte se mira que se puede presentar:

1. ceguera unilateral (solo se ve por un ojo) 2. hemianopsia (pérdida de la mitad de un campo visual, se pierde completamente

los campos nasales) 3. ceguera monocular (daño en nervio óptico, no se ve nada) 4. hemianopsia heterónimo bitemporal: daño en quiasma 5. hemianopsia homónima izquierda. Cintilla(lo que llega al tálamo) 6. cuadrantanopsia: radiaciones, cuando solo se pierde un cuarto del campo visual.

Nervio lo que sale del globo ocular

Esta es la vía, la vía involucra no voy a entrar en detalles de lo que son los campos

visuales, ahí retinas que son retina nasal y retina temporal y campos contrarios campo

temporal y nasal, la vía o tracto va a tener una decusacion a nivel del quiasma óptico, la

vía llega a una parte que es el cuerpo geniculado lateral, y va a ir a las áreas 17, en la

corteza occipital, esa es la vía visual que vamos a mirar y sabernos perfectamente.

Fondo de ojo:

104

Se mira la forma del nervio optico, mirar como esta ala retina “forma regular” si esta

limpia o esta sucia, vascularización (mirar los vasitos que no estén rotos y que tengan

forma adecuada).

Cuando ahí una lesión el nervio óptico pierde su forma, esto lo vamos a ver en

oftalmología.

Puede haber cambios de morfología:

1. Lipofucinosis( aquí no dijo nada sobre esto pero si estaba en las diapositivas) 2. LES (lupus eritematoso sistémico) allí no es fácil que llegue información visual en

ciertos puntos causando que no se pueda generar ningún tipo de repuesta 3. Papiledema (se pierde la forma regular de la pápila óptica) 4. Diabetes( problema en que la retina empieza a perder forma a tener exorados, los

pacientes tienen cambios en los vasos sanguíneos, se forman lo que son los hilos de plata, eso ya es un cambio en la contextura de los vasos sanguíneos)

En un traumatismo cráneo cefálico, la forma regular de la papila se pierde, causando

Papiledema.

MOTOR OCULAR COMUN (III) ó OCULOMOTOR

Tiene que ver con el reflejo de la pupila, que esta abierta o este cerrada

Inerva todos los músculos excepto recto externo o lateral (inervado por el sexto), oblicuo superior (inervado por el cuarto), el inerva el elevador del parpado(que tiene que ver con el movimiento de la pupila, que este abierta o este cerrada)

Entonces el recto externo me esta siendo que mire hacia afuera, entonces tengo aquí el

recto externo y aquí estaría el oblicuo superior, cuando el resto de músculos que son

mandados por el tercero.

Que pasa si ahí una lesión: 1. Exofiria(el ojito queda hacia fuera, y un poco caído) 2. Ptosis(contracción de pupila) 3. Midriasis(dilatación de pupila)

Entonces para evaluarse se mira los movimientos oculares, los movimientos de los ojos,

para que se dañe el Oculomotor es muy raro, debe dañarse la orbita obviamente, cuando

105

las pupilas empiezan a comprometerse, se puede decir que esta existiendo un trastorno de

la conciencia, la pupila se puede llegar a comprometer principalmente por que las fibras

que van a ir a la pupila en el nervio son las mas externas, entonces las fibras mas externas

con las pupilares, el tercer par craneal emerge del tallo cerebral por la fosa

interpeduncular, allí ahí arterias como la arteria cerebelosa superior, y la arteria cerebral

posterior, que un aneurisma(dilatación de ellos) que van hacer que el vaso sanguíneo

viene normal, pero el saca una deaculacion(mirar bn esta palabra) eso va a comprimir el

nervio, lo primero que comprime con las fibras externas, causando trastorno de tipo

pupilar.

El oblicuo superior es inervado por el Troclear, entonces ver si la persona puede bajar

escaleras, entonces le va a quedar difícil bajar escaleras, poder mirar hacia abajo.

Lesión unilateral puras

Nucleares: compromiso aislado de una función bilateral: ptosis incompleta.

Compromisos bilaterales: conciencia

Función pupilar: comprensión externa

Patología: DM, HSA, encefalitis, tumores.

PATETICO (IV)

Inerva: oblicuo superior

El oblicuo superior es inervado por el Troclear, entonces ver si la persona puede bajar

escaleras, entonces le va a quedar difícil bajar escaleras, no poder mirar bien hacia abajo.

Principalmente acuérdense que este par craneal es el único que emerge por la parte de

atrás, obviamente su relación en TCE, pero ahí que mirar tumores que tienen que ver con

la glándula pineal, en la misma medida cuando el TCE y la persona se esta herniando (en

el uncus del hipocampo) ahí compromiso de este par craneal.

Es importante mirar que TCE se relaciona con una herniación o con un edema cerebral.

106

Para un edema cerebral ahí que estar haciendo fondo de ojo (no veo cambio en la

morfología de la papila “mirar que no haya borramiento en la pupila”), y revisando

movimientos oculares para evaluar.

1. diplopía vertical 2. lesión nuclear: compromiso contralateral 3. TCE (trauma cráneo encefálico) 4. bilateral: pinealomas, hidrocefalia, hematomas, subdurales, infarto del tallo.

MOTOR OCULAR EXTERNO VI o ABDUCEN

Motor ocular externo

Inerva: recto externo

Lesión: ojo con endotropia, imposibilidad de ABD ya que esta dañada la función del recto

externo.

El recto externo inervado por el abducen, se pierde el componente del recto externo,

entonces la persona queda mirando hacia adentro (ya que queda halando el recto interno),

endotropia.

Mirar enfermedades como encefalopatía de warnique (le da a las personas generalmente

pobres, por tomar bebidas alcohólicas), síndrome de millard gluber (evaluar hipertensión

endocraniana), síndrome de moebius.

Primero movimientos, Entonces se evalúa las:

PUPILAS

Reflejos

107

-directo (se evalúa en forma directa, se mira que haya reflejo a la luz, colocando la luz en la

pupila que voy a evaluar), consensual (en este reflejo se mira la pupila contraria a donde

estoy colocando la luz), acomodación (cuando están mirando a lo lejos se mira a los

cerquita para ver si esta convergiendo la mirada de mirar a la parte interna y se mira de

cerca, y luego lo ponemos a mirar desde lejos, entonces se llama de acomodación), cilio

espinal

Entonces ahí toman diferentes nombres como pupila de argull Robinson (no se estimula

pero se acomoda)

TIPOS DE PUPILAS

1. pupila de argull 2. pupila de addie 3. pupila de Marcus - g u n n

NOTA: Anisocoria diferencia de pupilas, Aneurisma cuando ahí compresión causada por

una arteria “puede producir daño en pares craneales como el VI” en el sexto ahí relación

con la arteria laberíntica, y con la cerebelosa antero inferior en una aneurisma pueden

comprimir el sexto par craneal.

TRIGEMINO

Es un par craneal con un componente sensitivo y uno motor

1. componente sensitivo: reflejo corneano (tiene su aferencia por este par craneal), va a Ud. mirar todo lo que es sensibilidad de la cara, tacto, dolor, propiocepción.

2. componente motor: cortical bilateral, motilidad mandíbula, reflejo maseterino.

Como se evalúa rosando el paciente, para mirar que sensación tiene el paciente.

Lesión del trigémino:

puente o protuberancia: paresia ipsilateral (disminución de la fuerza), hemiplejia contralateral, hemianestesia ipsilateral, ple jía (parálisis completa).

Hemisensitivo contralateral, temblor

108

Atrofia pontina: espasmos masticatorios.

Seno cavernoso: oftálmica-maxilar + III, IV, VI. Plejia total, dolor, parestesias.

S. fisura orbital superior: oftálmica + III, IV, VI (Dolor restringido al área oftálmica)

Como se evalúa para mirar la fuerza, ejemplo levante la mano, Ud. le coloque una máxima

fuerza, deacuerdo a esto Ud. evalúa que puede realizar el paciente, como decirle que

levante la mano esta evaluando plejía (no puede levantar la mano) o paresia(perdida de

fuerza al levantar un objeto, o realizar fuerza máxima), o mirar si puede masticar, mirar

como esta manejando el masetero, así se evalúa en cualquier sitio del cuerpo.

Los senos venosos son estructuras de la duramadre, donde pueden concluir ciertos nervios

en el caso de el seno cavernoso convergen el tercero, el cuarto y el sexto par craneal,

además de la parte oftálmica y maxilar del trigémino y puede haber una ple jía total, dolor

o parestesias.

FACIAL VII

Da los movimientos de la cara, da la sensibilidad y gusto de los 2/ 3 anteriores de la

lengua, y ya vimos que tiene que ver con un componente lagrimal.

Inerva:

Sensitivo: 2/3 anteriores de la lengua

Motor: musculatura facial

Parasimpática: lagrimal

Reflejos: corneano, palpebral.

Lesión:

Parálisis facial que puede ser de tipo Central- periférica

109

VESTIBULOCOCLEAR VIII

Van a tener una evaluación fuerte que se va ver a fondo en fisiología. Las pruebas se hacen

con un diapasón tal como vimos en fisiología, ej. Prueba de rinner.

Inervación:

1. Componente vestibular: equilibrio 2. Componente coclear

GLOSOFARINGEO IX

Inervación:

1. Componente sensitivo 2. Componente de gusto: 1/3 posterior lengua, oído externo y medio. 3. Función refleja: faríngeo palatino.

Muchos autores dicen que tiene una aferencia dicen que como el reflejo de tipo faríngeo

dicen que es de noveno otros dicen que del X pero el reflejo faríngeo es del glosofaríngeo

VAGO X o NEUMOGASTRICO

Evaluación

Inervación motora: úvula desvía hacia el lado sano

Voz: unilateral: metálica

Bilateral: nasal

Cuando Uds. ven la úvula si esta funcionando mal, se ve como se desvía hacia el lado

sano. La úvula es lo que la gente llama la campanilla.

ACCESORIO XI

110

El espinal, ahí que colocarse detrás evaluar los movimientos del paciente con el trapecio, y

después evaluar movimientos del esternocleidomastoideo.

HIPOGLOSO XII

Evaluación:

Musculatura de la lengua.

Ahí que mirar la lengüita y mirar como se desvía hacia el lado dañado, ahí desviación por

lesión de hipogloso.

ANEXOS

Nervios Craneales

Númer

o Nombre Función Localización

I Nervio

Olfativo Olfato

111

II Nervio Óptico Visión

III Nervio Motor

Ocular Interno

Movimiento

ocular,

dilatación de

la pupila

IV Nervio

Troclear

Movimiento

ocular

V Nervio

Trigémino

Información

somatosensitiv

a. (tacto, dolor)

de cara y

cabeza;

músculos de la

masticación.

112

VI

Nervio Motor

Ocular

Externo

Movimiento

ocular

VII Nervio Facial

Gusto (2/3

anteriores de

la lengua);

información

somatosensitiv

a de orejas;

controla

músculos de la

expresión

facial.

VIII

Nervio

Vestibulococle

ar

Oído;

Equilibrio

IX Nervio

Glosofaringeo

Gusto (tercio

posterior de la

lengua);

información

somatosensitiv

o de lengua,

amígdalas,

faringe;

controla

algunos

músculos de la

deglución.

113

X Nervio Vago

Funciones

sensitiva,

motora y

autónomo

vísceral

(glándulas,

digestión, tasa

cardiaca)

XI

Nervio

Accesorio

Espinal

Controla

músculos

usados en el

movimiento de

la cabeza.

XII Nervio

Hipogloso

Controla

músculos de la

lengua

Nota: el "nervio" olfativo está compuesto por las raíces de las células ciliadas olfativas de

la mucosa nasal, y no es visible en la superficie ventral del cerebro. Las raíces terminan en

el bulbo olfativo. El tracto olfativo contiene fibras nerviosas que se proyectan desde el

bulbo hasta el cerebro.

Prueba tus Nervios Craneales Ahora que sabes los nombres y funciones de los nervios craneales, pruébalos. Las

siguientes pruebas te ayudarán a entender la forma en que funcionan estos nervios. Ten en

cuenta que estas pruebas no tienen valor clínico.

Necesitarás un compañero...ambos pueden ser examinador y examinado. Registra

lo que tu compañero hace y dice.

114

Nervio Olfativo (I) Junta varios objetos con diversos olores (clavos, limón, chocolate o café). Haz que tu compañero los huela uno por uno, usando ambas fosas nasales. Tu compañero debe registrar cada objeto y la fuerza de su olor.

Luego te toca a ti oler cada uno.

Nervio Óptico (II)

Haz una carta ocular ("Carta de Snellen") como la que se muestra en la figura. No tienen

que quedarte perfecta. Haz que tu compañero trate de leer las líneas a diferentes

distancias.

Nervios Motor Ocular Interno (III), Troclear (IV) y Motor Ocular Externo (VI)

Recuerda, estos tres nervios controlan el movimiento ocular y el diámetro de la pupila.

Pon un dedo frente a tu compañero. Dile que mantenga la cabeza quieta y siga tu dedo

con los ojos; muévelo de arriba a abajo y de izquierda a derecha. ¿Los ojos de tu

compañero siguen tu dedo?

Revisa la respuesta pupilar (motor ocular interno): mira el diámetro de la pupila de tu compañero con las luces bajas y altas. Nota las diferencias de

tamaño de ambas pupilas.

Nervio Trigémino (V)

Este nervio es sensitivo y motor. Para examinar la parte

motora, pídele a tu compañero que cierre su mandíbula

como si masticara un chicle.

Para evaluar la parte sensitiva, utiliza un trozo de algodón u otro material suave para rozar la cara de tu

compañero. ten cuidado de no tocar los ojos. Aunque buena parte de la boca y los dientes son inervados por el trigémino, no metas nada en la boca de tu compañero.

Nervio Facial (VII)

Su parte motora puede evaluarse pidiéndole a tu compañero que sonría y haga

caras graciosas. La parte sensitiva es responsable del sabor en la parte anterior

(delantera) de la lengua. Puedes poner unas gotas de agua con azúcar o sal en esa

parte de la lengua y hacer que tu compañero identifique el sabor (dulce o salado).

Nervio Vestíbulococlear (VIII)

115

Aunque es responsable de la audición y el equilibrio, sólo probaremos la función

auditiva del nervio vestíbulococlear. Pídele a ru compañero que cierre los ojos e

identifique a qué distancia puede escuchar el tic tac de un reloj.

Nervio Glosofaríngeo (IX) y Vago (X)

Pídele a tu compañero que beba un poco de agua y observa los reflejos de la

deglución (tragar). El glosofaríngeo también es responsable del gusto en la parte

posterior de la lengua. Pon unas gotas de agua salada y azucarada y que tu

compañero identifique el sabor.

Nervio Accesorio Espinal (XI)

Para evaluar la fuerza de los músculos que mueven la cabeza, pon tus manos a

cada lado de la cabeza de tu compañero. Pídele que la mueva de lado a lado.

Emplea poca presión cuando la cabeza se mueva.

Nervio Hipogloso (XII)

Pídele a tu compañero que saque la lengua y la mueva de lado a lado.

Bibliografía.

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&w=471&sz=10&hl=es&start=4&um=1&tbnid=sVQdluV317SfAM:&tbnh=91&tbnw=12

9&prev=/images%3Fq%3Dpares%2Bcraneales%26um%3D1%26hl%3Des%26rls%3Dco

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116

117

HEMISFERIOS CEREBRALES: PRIMERA PARTE

GENERALIDADES Los hemisferios cerebrales son derivados del Telencéfalo, en medio de el hemisferio se encuentra el diencefalo( estructuras que se encuentran en medio de todos los hemisferios cerebrales), los hemisferios cerebrales son de apariencia similar con algunas asimetrías morfológicas y funcionales, representan las estructuras más voluminosas del encéfalo y presentan la siguiente constitución y características:

Cubiertos por meninges, hoz del cerebro y tienda del cerebelo. -La tienda del cerebelo o tentorio: división entre el cerebelo y el lóbulo occipital --La hoz del cerebro: repliegue que se esta metiendo en medio de los dos hemisferios cerebrales.

Separados por la cisura interhemisférica.

Superficie llena de pliegues constituidos por corteza cerebral.

Gran numero de fibras subcorticales, aferentes y eferentes a la corteza cerebral.

Superficie lateral convexa, mientras la basal y la medial son aplanadas.

118

Los hemisferios cerebrales están divididos en regiones o lóbulos tales como (frontal, temporal, occipital, parietal y la ínsula), cada uno de estos presenta giros circunvoluciones) y surcos (cisuras). Surcos: lateral o de Silvio, central o de rolando, calcarina, parietoccipital. Si hacemos un corte sagital por toda la línea media que nos divida el cerebro en dos hemisferios, se puede observar la hoz del cerebro y en medio de de los dos se encuentra la cisura interhemisferica

Superficie lateral.

Al observar la superficie lateral de un hemisferio cerebral se puede apreciar un conjunto de surcos que limitan elevaciones del tejido nervioso denominados circunvoluciones y permiten delimitar los lóbulos frontal parietal y temporal Lóbulo frontal: corteza cerebral rostral a la cisura central o de Silvio, presenta las siguientes cisuras y circunvoluciones. Cisuras: precentral, frontal superior y frontal inferior. Circunvoluciones: precentral o frontal ascendente, frontal superior, frontal media y frontal inferior. Este ultimo contiene dos pequeños surcos que definen tres porciones (orbitaria, triangular y opércular). Lóbulo parietal: la corteza adyacente y posterior al surco central corresponde al

lóbulo Parietal y esta delimitado así: Rostral: cisura central o de rolando. Inferior: cisura lateral o de Silvio. Posterior: línea imaginariaentre la cisura parietoccipital y la cisura preoccipital. El lóbulo parietal presenta las siguientes cisuras y circunvoluciones. Cisuras: poscentral, intraparietal. Circunvoluciones: poscentral o parietal ascendente, lobulillos parietal superior e inferior (giro angular y supramarginal).

119

Lóbulo occipital: descansa sobre la tienda del cerebelo o tentorio, se origina de la línea imaginaria entre la cisura parietoccipital y la incisura preoccipital y se extiende hasta el polo occipital, este lóbulo presenta cisuras definidas, no así el caso de las circunvoluciones las cuales son imprecisas a este nivel.Cisuras: semilunar, occipital transversa. Lóbulo temporal: situado inferiormente al surco lateral o de Silvio, presenta las siguientes cisuras y circunvoluciones. Cisuras: temporal superior, temporal medio. Circunvoluciones: temporal superior, temporal medio. Ínsula: se sitúa en la profundidad de la fisura lateral o de Silvio, funcionalmente

hablando, se piensa que la ínsula procesa la información convergente para producir un contexto emocionalmente relevante para la experiencia sensorial. Más específicamente, la ínsula anterior está más relacionada al olfato, gusto, sistema nervioso autonómico y función límbica, mientras la ínsula posterior está más relacionada a funciones somáticas motoras, la ínsula presenta las siguientes cisuras y circunvoluciones. Cisuras: Circular, central o longitudinal (divide la ínsula en una porción anterior de mayor tamaño y una posterior) Circunvoluciones: cortas (porción anterior) y larga (porción posterior).

120

Anexo

Hemisferios cerebrales y el procesamiento de la información

Nasrudín estaba sentado con un amigo cuando empezó a anochecer. «Enciende una vela», dijo el amigo, «porque está oscureciendo. Hay una justo a tu

izquierda».

«¿Y cómo voy a distinguir la derecha de la izquierda en la oscuridad, tonto?», preguntó Nasrudín.

Indries Shah -The Exploits of the Incomparable Mulla Nasrudin

El cerebro humano consta de dos hemisferios, unidos por el cuerpo calloso, que se hallan relacionados con áreas muy diversas de actividad y funcionan de modo muy diferente, aunque complementario. Podría decirse que cada hemisferio, en cierto sentido, percibe su propia realidad; o quizás deberíamos decir que percibe la realidad a su manera. Ambos utilizan modos de cognición de alto nivel.

Nuestros cerebros son dobles, y cada mitad tiene su propia forma de conocimiento, su propia manera de percibir la realidad externa, incluso podríamos aventurarnos a decir que poseen su propia personalidad, siendo ambas mitadas complementarias una de la otra. Podríamos decir, en cierto modo, que cada uno de nosotros tiene dos mentes conectadas e integradas por el cable de fibras nerviosas que une ambos hemisferios. Ningún hemisferio es más importante que el otro. Para poder realizar cualquier tarea necesitamos usar los dos hemisferios, especialmente si es una tarea complicada. Lo que se busca siempre es el equilibrio. El equilibrio se da como resultado de conciliar polaridades, y no mediante tratar de eliminar una de ellas.

Cada hemisferio cerebral tiene un estilo de procesamiento de la información que recibe.

121

«El hemisferio izquierdo analiza en el tiempo, mientras que el derecho sintetiza en el espacio.»

Jerre Levy en «Psychobiological Implications of Bilateral Asymmetry»

Hemisferio Izquierdo

El hemisferio izquierdo procesa la información analítica y secuencialmente, paso a paso, de forma lógica y lineal. El hemisferio izquierdo analiza, abstrae, cuenta, mide el tiempo, planea procedimientos paso a paso, verbaliza, Piensa en palabras y en números, es decir contiene la capacidad para las matemáticas y para leer y escribir.

La percepción y la generación verbales dependen del conocimiento del orden o secuencia en el que se producen los sonidos. Conoce el tiempo y su transcurso. Se guía por la lógica lineal y binaria (si-no,

arriba-abajo, antes-después, más-menos, 1,2,3,4 etc.).

Este hemisferio emplea un estilo de pensamiento convergente, obteniendo nueva información al usar datos ya disponibles, formando nuevas ideas o datos convencionalmente aceptables.

Aprende de la parte al todo y absorbe rápidamente los detalles, hechos y reglas.

Analiza la información paso a paso.

Quiere entender los componentes uno por uno.

Hemisferio Derecho

El hemisferio derecho, por otra parte, parece especializado en la percepción global, sintetizando la información que le llega. Con él vemos las cosas en el espacio, y cómo se combinan las partes para formar el todo. Gracias al hemisferio derecho, entendemos las metáforas, soñamos, creamos nuevas combinaciones de ideas.

Es el experto en el proceso simultáneo o de proceso en paralelo; es decir, no pasa de una característica a otra, sino que busca pautas y gestaltes. Procesa la información de manera global, partiendo del todo para entender las distintas partes que componen ese todo. El hemisferio holístico es intuitivo en vez de lógico, piensa en imágenes, símbolos y sentimientos. Tiene capacidad imaginativa y fantástica, espacial y perceptiva.

Este hemisferio se interesa por las relaciones. Este método de procesar tiene plena eficiencia para la mayoría de las tareas visuales y espaciales y para reconocer melodías musicales, puesto que estas tareas requieren que la mente

122

construya una sensación del todo al percibir una pauta en estímulos visuales y auditivos.

Con el modo de procesar la información usado por el hemisferio derecho, se producen llamaradas de intuición, momentos en los que «todo parece encajar» sin tener que explicar las cosas en un orden lógico. Cuando esto ocurre, uno suele exclamar espontáneamente «¡Ya lo tengo!» o «¡Ah, sí, ahora lo veo claro!» El ejemplo clásico de este tipo de exclamación es el exultante «Eureka» (¡lo encontré!) atribuido a Arquímedes. Según la historia, Arquímedes experimentó

una súbita iluminación mientras se bañaba, que le permitió formular su principio de usar el peso del agua desplazada para deducir el peso de un objeto sólido sumergido.

Este hemisferio emplea un estilo de pensamiento divergente, creando una variedad y cantidad de ideas nuevas, más allá de los patrones convencionales.

Aprende del todo a la parte. Para entender las partes necesita partir de la imagen global.

No analiza la información, la sintetiza.

Es relacional, no le preocupan las partes en sí, sino saber como encajan y se relacionan unas partes con otras.

Comparación entre ambos hemisferios

«Mucho debo a la tierra en que crecí. Más aún a las Vidas que me nutrieron.

Pero sobre todo a Allah, que me dio dos lados distintos en mi cabeza. Mucho reflexiono sobre el bien y la Verdad en las fes que hay bajo el sol.

Pero sobre todo pienso en Allah, que me dio dos lados en mi cabeza, no uno. Antes me quedaría sin camisa ni zapatos, sin amigos, tabaco o pan que perder por

un minuto los dos lados distintos de mi cabeza» . Rudyard Kipling

Bob Samples, profesor, escritor y filósofo humanista, ofrece un ejercicio de imaginación en su libro sobre la enseñanza The Wholeschool Book:

«Supongamos por un momento que cada uno de nosotros tiene en la cabeza no sólo un prado, sino dos. Dos prados claramente diferentes. Desde luego, como ambos son prados, tienen algunas cualidades en común. Pero aún así existen diferencias apreciables entre ellos. Para que queden bien separados, visualicemos

123

un río ancho y rápido que corre entre los dos. Eso es, un río que fluye de un hemisferio al otro.» «Lo más asombroso de este río es que fluye en ambas direcciones a la vez. La sustancia de un prado puede pasar instantáneamente al otro. Sin embargo, en cuanto llega, se transforma adaptándose a la ecología del nuevo prado.»

Hemisferio Izquierdo Hemisferio Derecho

Verbal: Usa palabras para nombrar, describir, definir.

No verbal: Es consciente de las

cosas, pero le cuesta relacionarlas con palabras.

Analítico: Estudia las cosas paso a paso y parte a parte.

Sintético: Agrupa las cosas para formar conjuntos.

Simbólico: Emplea un símbolo en representación de algo. Por ejemplo, el dibujo significa "ojo"; el signo + representa el proceso de

adición.

Concreto: Capta las cosas tal como son, en el momento presente.

Abstracto: Toma un pequeño

fragmento de información y lo emplea para representar el todo.

Analógico: Ve las semejanzas

entre las cosas; comprende las relaciones metafóricas.

Temporal: Sigue el paso del tiempo, ordena las cosas en secuencias: empieza por el principio, relaciona el pasado con el futuro, etc.

Atemporal: Sin sentido del tiempo, centrado en el momento presente.

Racional: Saca conclusiones basadas en la razón y los datos.

No racional: No necesita una base

de razón, ni se basa en los hechos, tiende a posponer los juicios.

Digital: Usa números, como al contar.

Espacial: Ve donde están las cosas en relación con otras cosas,

124

y como se combinan las partes para formar un todo.

Lógico: Sus conclusiones se basan en la lógica: una cosa sigue a otra en un orden lógico. Por ejemplo, un teorema matemático o un argumento razonado.

Intuitivo: Tiene inspiraciones repentinas, a veces basadas en patrones incompletos, pistas, corazonadas o imágenes visuales.

Lineal: Piensa en términos de

ideas encadenadas, un pensamiento sigue a otro, llegando a menudo a una conclusión convergente.

Holístico: Ve las cosas completas,

de una vez; percibe los patrones y estructuras generales, llegando a menudo a conclusiones divergentes.

Principales Características de ambos hemisferios

Hemisferio Izquierdo Hemisferio Derecho

Lógico, analítico y explicativo, detallista

Holístico e intuitivo y descriptivo, global

Abstracto, teórico Concreto, operativo

Secuencial Global, múltiple, creativo

Lineal, racional Aleatorio

Realista, formal Fantástico, lúdico

Verbal No verbal

Temporal, diferencial Atemporal, existencial

Literal Simbólico

Cuantitativo Cualitativo

Lógico Analógico, metafórico

Objetivo Subjetivo

Intelectual Sentimental

Deduce Imagina

Explícito Implícito, tácito.

Convergente, contínuo Divergente, discontínuo

Pensamiento vertical Pensamiento horizontal

Sucesivo Simultáneo

Intelecto Intuición

125

Secuencial Múltiple

«La SABIDURÍA se da como el resultado de la interacción de la PERCEPCIÓN con el ANÁLISIS; de la IDEA con la CIENCIA; del IDEALISMO con el

MATERIALISMO; del hemisferio derecho con el hemisferio izquierdo; es decir, de la interacción del Principio Masculino Universal con el Principio Femenino

Universal (Padre y Madre Universal). Cuando se logra la integración total de la Creación con el Conocimiento, y del

Amor con el Sentimiento, entonces se da la COMPRENSIÓN que se manifiesta como sabiduría, en la aplicación armónica de la realización»

Gerardo Schmedling

126

HEMISFERIOS Y CORTEZA II

CARA MEDIAL

Para estudiar la cara medial del cerebro se debe tomar como referencia al Tálamo, a partir de este

se puede observar el surco hipotalámico, por debajo del cual se encuentra el hipotálamo, por

debajo esta la hipófisis, arriba esta el mesencéfalo, la protuberancia y la cara medial. Para poder

delimitar la cara medial además de tomar al tálamo como punto de referencia se debe tener en

cuenta al cuerpo calloso, el cual esta conformado en su anatomía externa por un pico ,una rodilla

que es la curva, un cuerpo o tronco y el rodete o esplenio. Encima del tálamo, vamos a encontrar

el trígono o fórnix, una estructura de sustancia blanca, de fibra, que une el hipocampo y que pega

al lóbulo temporal con los cuerpos mamilares del hipotálamo. Estos cuerpos mamilares están en el

hipotálamo, también se puede visualizar el hipocampo, el cual se une con el área septal.

En la cara medial se encuentran surcos encima del cuerpo calloso, el primero en notoriedad es el

surco del cuerpo calloso, luego se encuentra una cisura que comienza por debajo de la rodilla,

corre paralela y se en curva en la parte posterior al tronco del cuerpo calloso. Entonces por se

encuentra la circunvolución del cuerpo calloso, atrás la cisura calcarina y la parietooccipital.

127

Fig. 1. Fórnix (sup.), Visión medial corteza (inf.)

LÓBULO FRONTAL

En el lóbulo frontal hay un surco precentral o paracentral y una cisura central. Aquí en este punto

donde se encuentra la cisura central, se puede observar un surco adelante que daría el lobulillo

paracentral, el cual estaría dando una área hacia adelante que es el área motora y una hacia atrás

conocida como área somatosensorial primaria. La circunvolución por delante es la frontal

ascendente, por debajo se encuentra una región denominada subcallosa en la cual se aprecian dos

circunvoluciones importantes la paraterminal y la paraolfatoria.

LÓBULO PARIETAL

Unas cisuras en el lóbulo parietal dan el surco marginal el cual se une con el lobulillo paracentral

mas posteromedial hay una región que se denomina la precuña, entre la calcarina y la

parietooccipital se encuentra la cuña y más hacia abajo en el lóbulo occipital, se visualiza la cisura

calcarina, la cuña, y la región del Istmo. Se aprecia la cisura calloso marginal que delimita la

128

circunvolución frontal ascendente que en algunos textos también es llamada frontal medial. Hacia

la cara medial por debajo, está el área subcallosa, ahí esta la circunvolución paraolfatoria y

paraterminal, el área septal, 25 o del placer. Por encima se encuentra el surco del cuerpo calloso,

la circunvolución del cuerpo calloso o circunvolución del cíngulo, cíngulo significa cinturón, es

decir, amarra al cuerpo calloso, aquí se encuentra el área 24. También se observa la cisura

callosomarginal la cual da una rama que se denomina lobulillo paracentral, ahí se encuentra el

origen de la cisura central o de rolando(LATERAL), por delante de rolando esta el área motora y

hacia atrás la somatosensorial con la particularidad de que ahí se va a situar el homúnculo.

Fig. 2. Homúnculo

Encima del tálamo, hay una membranita que esta entre el trígono o fórnix y el cuerpo calloso esa

membranita se denomina septum pellucidum. También es importante resaltar los ventrículos

laterales y el tercer ventrículo y entre ellos el conducto interventricular.

CARA BASAL

La central o de rolando empieza en la medial, la de Silvio o lateral la vamos a encontrar en la cara

basal y nos da un región orbitaria. Por encima de las orbitas y las fosas nasales, tienen que haber

circunvoluciones y surcos relacionados con eso, va a haber un región que se llama tentorial

relacionada con la fosa craneal media y la tienda del cerebelo, esa región se llama tentorial la cual

estaría mas posterior a la región orbitaria, entonces vamos a tener los surcos olfatorios y los

surcos orbitarios, sobre los olfatorios va a descansar el bulbo olfatorio, Netter pinta los orbitarios

como un H. Se hablaría de una circunvolución recta u orbitaria interna y las otras serian las

orbitarias que las dividen en anterior, posterior, medial y lateral.

129

En el lóbulo temporal vamos a tener unos surcos, unas cisuras, de adelante hacia atrás tenemos la

circunvolución occipitotemporal viene del lóbulo occipital hacia el lóbulo temporal, a ambos lados

de esta van a haber unas circunvoluciones occipitomedial y occipitotemporal lateral. Ahí va a

haber un surco, una liniesita hacia atrás surco colateral y hacia adelante surco rinal , bien hacia la

cara medial hay una circunvolución o giro parahipocampal y va a tener como un levantamiento

que se denomina el uncus o gancho del hipocampo, hacia atrás como les decía tenemos el

colateral se alcanza a ver la calcarina y la occipitotemporal, bien hacia atrás tenemos la

circunvolución lingual en relación con el istmo, nosotros traíamos de la cara medial la

circunvolución del cuerpo calloso, seguimos con circunvolución occipitotemporal lateral y medial.

Para estudiar esto tengan en cuenta lo siguiente cojan el borde, entonces aquí estaría ese

borde..que tenemos acá otro surco el rinal o endorrinal y hacia atrás el colateral uno es anterior y

otro es posterior. Aquí encontraremos la del hipocampo que es también anterior, esta tiene una

saliente que se denomina el uncus del hipocampo, el bordecito interno en relación con el tentorio.

Con relación al surco entorrinal y al surco colateral, el uncus del hipocampo es importante porque

toda esta parte tendría que ver con el tentorio ahí se estaría agarrando la tienda del cerebelo, aquí

estaría metiéndose el tallo cerebral en esta forma, entonces la persona puede hacer un

hematoma, de la pared hacia anterior se comprimen los hemisferios cerebrales y esto también

empieza a descender, el espacio que queda es el del foramen magno, por ahí van a tener que

pasar las dos peloticas del cerebelo y del tallo cerebral, las amígdalas también están apretándose

hacia el uncus para que este aprete la región del mesencéfalo, afectando los pares craneales III y

IV . Cuando hay presión en ese par craneal, la persona puede empezar a tener una herniación del

uncus del hipocampo.

Bueno entonces otra vez subyacente en al profundidad del uncus tenemos la amígdala, el núcleo

amigdalino, este tiene que ver con una memoria de tipo implícita, en la circunvolución del

hipocampo en la profundidad de esta, está el hipocampo que tiene que ver con la memoria de tipo

explicito, hay otro tipo de memoria Ej : Un día de lluvia intensa, en el que caían truenos que

parecían romper el cielo un grupo de hombres al margen de la ley con trajes amarillos repletos con

el polvo de sus metrallas perturbaron la tranquilidad del hogar de Jaimito, tomaron al niño por el

pelo y en un acto de crueldad y frialdad más que inhumana fusilaron a todos los miembros de su

familia sin siquiera permitir que el infante parpadeara, Jaime empezó a sollozar y sus manos se

llenaron del agua que brotaba de sus ojos, ahora cada vez que una tormenta azota el lugar donde

reside Jaime empieza a llorar y a gritar de manera similar a cuando mataron a su familia, cada vez

que suenan los truenos el niño tiene un trastorno de estrés post-traumático y eso tiene relación

con otro tipo de memoria.

Yo les dije que había un surco occipitotemporal que me va a dar un circunvolución

occipitotemporal medial y una lateral, si yo cojo y le doy vuelta al encéfalo veremos la

circunvolución temporal inferior , acuérdense que les dije que el lóbulo es por aquí, hacia acá a la

parte de atrás se ve muy poquito la cisura calcarina y también se ve la circunvolución del cuerpo

calloso, dijimos que este era el colateral y este el rinal y a esta corteza se le llama entorrinal

dijimos que esta era la circunvolución parahipocampal o giro hipocampal…hacia atrás es la lingual.

130

Fig. 3. Cara Basal

CORTEZA CEREBRAL

El pedazo de cobija que esta cubriendo los hemisferios cerebrales, ese palio es la corteza cerebral ,

ese manto es sustancia gris, la cual tiene unas capas que tienen unas nueronas en su

interior…vamos a tener sustancia gris con células…va a tener unas capas que van a manejar

funciones mentales superiores, en la corteza mas evolucionada, la mas nueva va a tener seis

capas..fíjense que la mas externa es la molecular y las mas interna la fusiforme, afuera lo que esta

en relación con las meninges y con la parte ósea, la segunda y la 4 son capas granulares la tercera

y la quinta son piramidales, una esta afuera y otra esta adentro, importantes las piramidales son

las que tienen que ver con estructuras de tipo motor, las granulares que están en las capas 2 y 4

tienen que ver con estructuras de tipo sensitivo, estas capas nos van a dar preponderancia para

tener relación con la áreas corticales ..estas laminas van a cambiar su conformación cuando

131

hablemos de áreas de la corteza cerebral van a haber motoras sensitivas y asociativas…se van a

entre mezclar dependiendo de lo viejitas o nuevas que sean…cuando son mas viejas el numero de

capas va a disminuir,…aunque tenemos una corteza las capas van a cambiar dependiendo de la

función o de su vejez…estas seis capas son nuevas, cuando son mas viejas disminuye (acido

caininico un agonista de receptores de tipo glutamatergico, las destruye y deforma y genera

diferencias entre las normales y lesionadas) hay unas dendritas apicales que van hacia el exterior y

forman manojos…eso fue lo que sirvió para poder dividir la corteza cerebral,desde el punto de

vista inmunohistoquimico. Recordar fenómeno d excitotoxicidad.

Fig.3. Capas de la corteza cerebral

Entonces tenemos laminas que están dadas por lo tipos celulares , dijimos que tenían que ver con

granulares y piramidales, las fibras van a ser de tres tipos: de asociación, de proyección y

comisurales, las fibras de asociación tienen que ver con intra, las comisurales con inter, proyección

cuando se sale de la corteza y se une con estructuras por debajo de esa corteza , es decir, con

estructuras subcorticales en forma bidireccional, decimos que son fibras de proyección por

ejemplo lissauer, en la corteza cerebral es bien marcado.

Cuando se unen circunvoluciones vecinas las de asociación son cortas cuando se unen alejadas

entonces son largas, una fibra de asociación larga es la del cíngulo que no adivinan a dentro de

que circunvolución está, la del cíngulo .

132

Por otra parte las fibras comisurales, en los textos nos hablan de una comisura blanca anterior ,

del cuerpo calloso como comisura. Las fibras comisurales de la corteza unen hemisferios

contrarios,..por la rodilla del cuerpo calloso van a pasar fibras de la corteza prefrontal derecha y la

unen con la del lado izquierdo, por la comisura blanca anterior hay fibras que van a unir cortezas

de lados izquierdo con derecho hay fibras que no unen corteza. En esta transparencia nos

recuerdan mas las partes del cuerpo calloso, gancho o uncus del hipocampo….las terceras fibras..

o terceros tipos son fibras que ascienden y fibras que descienden las que llegan: del tálamo a la

corteza, de estas tálamo-corticales pueden ser…del cuerpo geniculado lateral que tienen que ver

con visión principalmente las 17, 18 19….del cuerpo geniculado medial 41,42, el ventral

posteromedial del tálamo se relaciona con áreas 3,1,2,somatosensorial, primaria y el área 43 o del

gusto, el núcleo ventral posterolateral del tálamo se relaciona con 3,1,2, los núcleos ventral

anterior y ventral lateral del tálamo se relacionan con áreas motoras como la 4,6,24, el núcleo

dorsomediano del tálamo se relaciona con las áreas del lóbulo prefrontal , los núcleos

intralaminares dan toda la información para la corteza, el neurotransmisor de estas fibras es el

glutamato. Núcleos de el rafe, el fascículo que da información de los núcleos del rafe al diencefalo

y a la corteza cerebral: rafe telencefalico ,tiene por neurotransmisor a la serotonina, el área

tegmental ventral por medio de un fascículo, esquizofrenia que se llama …la sustancia nigra envía

a los ganglios basales : compacta: dopamina y la otra reticulada: gaba, el locus coeruleus, sueño

paradójico usa el neurotransmisor..noradrenalina ,el tuberomamilar del hipotálamo utiliza

dopamina.

133

134

ANEXOS (TAREAS)

1. ¿CÚAL ES LA SINTOMATOLOGÍA DE UNA HERNIACIÓN DE EL UNCUS DEL HIPOCAMPO?

La presencia de una masa o una hemorragia genera hipertensión endocraneana y la complicación

más frecuente y grave es la herniación del uncus del temporal.

En estos casos, el uncus se desplaza entre el mesencéfalo y el borde libre de la tienda del cerebelo,

comprime el III par ocasionando la anisocoria, desplaza el tronco encefálico y altera la formación

reticular generando un trastorno de la conciencia y comprime la vía piramidal a nivel del

pedúnculo cerebral y produce una hemiparesia contralateral.

En el traumatismo encéfalo craneano (TEC) el uncus se observa durante la evolución de

hematomas epidurales, subdurales o del lóbulo temporal. El signo más precoz está dado por la

presencia de dilatación pupilar unilateral, tras lo cual el deterioro de la conciencia puede ser

rápido, evolucionando al coma profundo con serios riesgos para la vida del paciente. Los tumores

o abscesos alojados en los lóbulos temporales también pueden determinar una hernia uncal,

aunque raramente éste sea el debut de la enfermedad.

Una hernia uncal, una vez diagnosticada clínica y radiológicamente constituye una urgencia

neuroquirúrgica.

2. ¿QUÉ ES MEMORIA EXPLÍCITA E IMPLICITA?

La memoria explícita o declarativa se refiere a la recuperación consciente de información. Apoya el

aprendizaje, la retención de hechos y el recuerdo consciente de acontecimientos previos (Saber

qué). Esto indica que el acceso a ella es totalmente consciente. Existen dos subtipos de memoria

explicita: La episódica y la semántica.

La memoria episódica o única es el recuerdo de hechos y acontecimientos experimentados de

manera personal con localización espacial y temporal especiales, un ejemplo claro de esto es el

ejemplo del niño afectado por la violencia, que se puede encontrar en el capítulo referente a la

cara medial de los hemisferios cerebrales.

Este tipo de memoria episódica se puede localizar anatómicamente en la corteza temporal mesial,

es decir, hipocampo, corteza entorrinal, corteza perirrinal y giro parahipocámpico. Además de

estas estructuras en la formación de la memoria episódica participan conexiones corticocorticales

de las neocortezas posterior y anterior a la corteza entorrinal, núcleos talámicos anterior y medial

135

de hipocampo-cuerpo mamilar a través del fórnix y tracto mamilotalámico y núcleos colinérgicos

basales del cerebro anterior (Núcleo basal de Meynert).

La memoria episódica a su vez se divide en memoria de corto y largo plazo, siendo la primera la

que hace referencia al recuerdo de una cantidad limitada de información que se conserva de

manera constante en la consciencia por un corto periodo (menos de 60 segundos), ésta también

es llamada inmediata, reciente o laboral . Por otra parte la segunda hace referencia a la memoria

remota, aquella que se recobra después de periodos mayores de un minuto.

Anatómicamente la memoria de corto plazo o laboral se puede localizar en dos sistemas

neuronales separados que controlan la información verbal y no verbal. En individuos con dominio

del hemisferio izquierdo para el lenguaje, la corteza prefrontal izquierda ayuda a la memoria

laboral para el material verbal y la corteza prefrontal derecha apoya la memoria laboral para los

datos no verbales.

Otro tipo de memoria explícita es la memoria semántica, diversa o genérica, la cual se refiere a la

memoria del conocimiento enciclopédico adquirido, como el significado de palabras, hechos

aritméticos e información geográfica e histórica.

Por otra parte la memoria implícita se define como aquella que apoya el aprendizaje y la retención

de habilidades (saber cómo). Es la memoria de conductas afectadas por la experiencia que se

llevan a cabo de modo inconsciente. Este tipo de memoria se divide en dos subtipos: memoria de

procedimientos y memoria de preparación.

La primera hace referencia al aprendizaje de una habilidad como la ejecución repetida de un acto

motor. Tiene por principal característica la resistencia al olvido.

La segunda se refiere al incremento por corto tiempo en una acción basada, es decir, el

reconocimiento de un objeto x por exposición previa de un estímulo relacionado.

La memoria de procedimientos se halla anatómicamente en circuitos subcorticales, especialmente

en los ganglios basales y el cerebelo. La memoria de preparación es posible relacionarla con áreas

sensoriales de asociación unimodales.

3. FIBRAS DE ASOCIACIÓN

El sistema de fibras de asociación largas incluye haces como el cíngulo, fascículo longitudinal

superior, fascículo arqueado, fascículo longitudinal inferior, fascículo occipitofrontal y fascículo

uncinado.

136

Cíngulo :

- Núcleo de sustancia blanca del giro del cíngulo

- Conecta la sustancia blanca anterior y el giro parahipocámpico

Fascículo longitudinal superior :

- Se localiza en la parte lateral del hemisferio arriba de la ínsula

- Conecta porciones del lóbulo frontal con los lóbulos parietal, occipital y temporal

Fascículo Arqueado:

- Parte del fascículo longitudinal superior que se desliza alrededor de la ínsula (isla de

Reil) para conectar las áreas del habla en el giro frontal inferior (área de Broca) y el

giro temporal superior ( área de Wernicke)

Fascículo longitudinal inferior:

- Hoja delgada de fibras que sigue a nivel superficial debajo de las superficies lateral y

ventral de los lóbulos temporal y occipital

- El único haz de fibras largas común a estos lóbulos es la radiación óptica (vía

geniculoestriada)

- También es posible llamarlo sistema de proyección occipitotemporal

Fascículo Occipitofrontal:

- Se extiende hacia atrás desde el lóbulo frontal y se irradia a los lóbulos temporal y

occipital

- Se divide en dos :

Haz superior (Subcalloso) : Posee una situación profunda en el hemisferio,

dorsolateral en relación con el ventrículo lateral, intermedia entre el cuerpo

calloso, la capsula interna y el núcleo caudado.

Haz inferior: Posición lateral respecto del cuerno temporal del ventrículo

lateral y debajo de la corteza insular y el núcleo lentiforme.

Fascículo Uncinado:

- Componente del fascículo occipitofrontal inferior que sigue en el fondo de la fisura de

Silvio para conectar el giro frontal inferior con el lóbulo temporal anterior.

137

4. FIBRAS COMISURALES

Las fibras comisurales siguen por la vía del cuerpo calloso y se proyectan en neuronas en todas las

láminas, pero sobretodo las láminas I, II, III.

Cuerpo Calloso:

- Rodilla : Interconecta la corteza prefrontal

- Parte rostral del cuerpo: Corteza premotora y motora suplementaria

- Parte media del cuerpo: Áreas motora primaria y sensoriales somáticas primaria y

secundaria.

- Parte caudal del cuerpo: Corteza parietal posterior

- Esplenio: Cortezas temporal y occipital

Comisura Anterior:

- Une entre si los dos lóbulos temporales

Comisura Hipocámpica (comisura del fórnix)

- Interconecta los dos hipocampos

138

CORTEZA CEREBRAL: SEGUNDA PARTE

Para ubicarnos en lo que hablaremos, diremos que existen los fascículos cortico -

espinal y el fascículo cortico – nuclear que hacen parte de la vía piramidal, estas

estructuras están saliendo de la lámina

5, estos fascículos están comunicando,

eferentemente, a la corteza cerebral con

diferentes estructuras. De la lámina 6

sale información hacia los núcleos de

la base mediante vías glutamatergicas

hacia los núcleos de la base,

principalmente hacia el putamen,

también se envía información hacia

tálamo e hipotálamo. De la corteza

cerebral salen múltiples eferencias, por

ejemplo de las áreas motoras de la corteza sale información para diferentes

núcleos en el tallo cerebral, de áreas sensitivas, área 17 principalmente, envía

información, entre otras estructuras, a los colículos o tubérculos cuadrigéminos

superiores. Como ya hemos dicho, la vía cortico – espinal y la cortico – nuclear

constituyen la vía piramidal.

El homúnculo motor, que es la representación gráfica de las funciones motoras de

la corteza (Fig. 1) empieza en la cara medial, y va hasta la cara lateral, en la

lámina 5 del área 4 que es donde está el homúnculo motor es corteza de tipo

motora, en la circunvolución frontal ascendente, y en el lobulillo paracentral, en la

parte anterior tenemos nosotros esta representación.

Fig. 1 Homúnculo motor

139

LESIONES DEL BRAZO POSTERIOR DE LA CAPSULA INTERNA

CUÁLES SON LAS FIBRAS QUE ESTÁN PASANDO POR EL BRAZO

POSTERIOR, ANTERIOR Y A RODILLA DE LA CAPSULA INTERNA.

La capsula interna tiene un brazo anterior, una rodilla y un brazo posterior. En un

corte transversal podemos observar, entre otras cosas, las fibras interhemisféricas,

el cuerpo calloso, el núcleo caudado, el trígono o fórnix y el septum pellucidum, y

vemos en la cara medial el tálamo y el tercer ventrículo, y hacia lateral de la

capsula interna tenemos el núcleo lenticular, constituido por el globus palido y por

el putamen.

El cuerpo calloso tiene un pico, una rodilla, un cuerpo y el rodete o también

llamado esplenio. Hay también una estructura llamada trígono o fórnix, que es

considerada una comisura, que une fibras de un hemisferio con otro, éste sale del

hipocampo, se gira y va a ir al área septal (a los cuerpos mamilares). Los cuerpos

mamilares pertenecen al hipotálamo, y podemos observar que el hipotálamo es

una estructura subcortical, y por tanto el fórnix contendría fibras de proyección, ya

que comunica estructuras de

niveles diferentes:

hipocampo y cuerpos

mamilares. El hipocampo

tiene unos pilares posteriores

y unos pilares anteriores, los

cuales se unen entre sí

mediante fibras comisurales

para formar su cuerpo: es por

Fig. 2 Trígono o fórnix

140

esto que se dice que el fórnix está conformado por fibras comisurales. A pesar de

esto existen, como ya hemos mencionado, fibras que a través del fórnix comunican

el hipocampo con estructuras del hipotálamo (cuerpos mamilares), de modo que

podríamos decir que el fórnix no solo es proyección”.

Las células que conforman la corteza están agrupadas en capas o láminas, y

también tienen una organización específica y funcional vertical. A esta última

organización columnar se le denomina modular. Esta distribución modular no se

limita a una disposición cito – arquitectónica, sino que también existen grupos de

neuronas que tienen una correlación funcional, lo cual permite que se activen

selectivamente unos grupos de neuronas, mientras que otros grupos están, en

cierto modo, inactivos. De esta manera logra esta cito – arquitectura, no

“encender” toda la corteza cerebral por una estímulo al que puede responder de

forma efectiva un grupo limitado de células nerviosas. Así por ejemplo, las

dendritas apicales de las células piramidales de la corteza se aglomeran para

formar estos “circuitos” que conforman la organización modular de las neuronas.

Existe una división de la corteza cerebral desde el punto de vista anatómico (en

lóbulos), funcional y filogenético. Respecto a la división filogenética, la hipótesis

dual nos dice que las

células empezaron a

madurar en corrientes, y

que todas ellas se

originaron en unas

estructuras de poca

diferenciación, de tipo

arqui – cortical y paleo –

Fig. 2 Áreas de la Corteza

141

cortical (tipos de corteza filogenéticamente más antiguas), estas células migraron,

empezaron a esparcirse y a especializarse en corrientes de maduración, llegando a

una división media, denominada meso – corteza, y luego a una diferenciación y

especialización mayor en el neo – corteza. La corteza de tipo arqui, paleo y parte

de la meso corteza hacen parte de aproximadamente el 10% de la corteza cerebral

de los humanos, y el otro 90% es neo – corteza.

Lo anteriormente explicado es una clasificación desde el punto de vista

filogenético, pero otra clasificación que se ha hecho de la corteza es desde el punto

de vista estructural, y acerca de esto se han planteado muchos mapas que dividen

la corteza por diferentes criterios morfológicos. Uno de ellos fue hecho por

Brodmann, quien se ayudó de diferentes técnicas de tinción para dividir la corteza

en áreas que van desde la 1 a la 52. Existe otra clasificación que se basa en el tipo

de fibras que se derivan de la zona determinada de la corteza: de asociación o de

proyección. Se dice que es corteza de proyección cuando va para estructuras

inferiores a la corteza, y de asociación porque une entre sí diferentes zonas de la

corteza. Se debe tener cuidado con esta última clasificación de la corteza, ya que

todas las zonas de la corteza van a tener comunicación, ya sea con zonas vecinas, o

con áreas lejanas en cuanto a las comisurales, y las neuronas corticales también van

a tener comunicación con estructuras subcorticales. Otras divisiones se hacen

anatómicamente: Lóbulo frontal, lóbulo parietal, lóbulo temporal y lóbulo

occipital. La distribución filogenética nos dice también que existe una corteza

“vieja” y la llamamos halocorteza, o corteza heterogénica: parte arquicortical y

paleocortical. Igualmente existe la parte mesocortical, la cual tiene entre 4 y 5

capas, y la corteza homogénica, isocorteza o neocorteza, que tiene 6 capas.

Entonces decimos que los grupos grandes en clasificación filogenética son:

Heterogénica (vieja) y homogénica (nueva). La corteza homogénica puede ser

Homotípica o heterotipica. La corteza heterogénica puede ser granular o agranular.

142

En resumen: la halocorteza comprende arquicorteza (llamada a veces también

archicorteza) y paleocorteza, la arquicorteza tiene que ver con el hipocampo, y a su

vez el hipocampo está ubicado debajo del lóbulo temporal debajo de la

circunvolución parahipocampal, (TAREA: TIPO DE MEMORIA

RELACIONADA CON EL HIPOCAMPO: Algunos investigadores prefieren

considerar el hipocampo como parte del lóbulo temporal medio, un sistema más

grande que abarca la memoria declarativa (las memorias que pueden invocarse

de forma explícita; éstos incluirían, por ejemplo, memoria semántica para los

hechos además de la memoria episódica) ). La paleocorteza es la corteza que está

en la cara basal, en la parte más anterior del lóbulo temporal. La amígdala, la

región piriforme, las cortezas olfatorias son estructuras conformadas por

paleocorteza. La mesocorteza es la corteza intermedia, encontramos estructuras

con esta corteza en la circunvolución del cíngulo principalmente.

La isocorteza o neocorteza puede ser homotípica. Ya habíamos hablado antes

acerca de que en la corteza existían células

granulares y células piramidales, y que en las

cortezas más granulares tendrían

preponderancia a ser estructuras sensitivas, y

que las que tuvieran

mayor cantidad de células

piramidales tenderían a

estar relacionadas con

funciones de tipo motor.

En una corteza

homotípica hay más o

Fig. 3 Tipos de Corteza

143

menos igual proporción de células granulares y piramidales, y sus seis capas son

parejas y ninguna sobresale por encima de otras, decimos que en estas áreas está el

área somatosensorial primaria, en la cual no predominan ni células piramidales ni

granulares. También existe una corteza heterotípica en la cual va a haber células

granulares principalmente, y también algunas piramidales, y decimos por tanto

que la corteza visual está ubicada en estas zonas de células granulares. En la figura

3 miramos que en las secciones en las que predominan los triángulos, estarían

relacionadas con funciones de tipo motora. Miramos también en la sección 3 de la

gráfica 3, hay una distribución más asimétrica que está relacionada con las áreas 3,

1 y 2 por ejemplo. Los textos nos plantean que la corteza parietal es una corteza de

tipo regular.

144

CORTEZA CEREBRAL 3

AREAS DE LA CORTEZA CEREBRAL

Una manera de estudiar y comprender lo relacionado con las áreas de la corteza cerebral, es iniciar su estudio con un tipo de clasificación funcional, que si bien puede ser algo superficial, es de gran valor para acercarnos a un concepto mas claro sobre la Corteza Cerebral y las áreas que lo componen anatómica y fisiológicamente. Para ello vamos a entrar a estudiar esta clasificación con más detalle a continuación.

En la corteza cerebral, como un rasgo general, encontramos áreas de tipo de proyección, como las áreas en donde llega y sale la información de estructuras

subcorticales que vana a estructuras corticales como ya se ha mencionado anteriormente (de la corteza, hacia arriba o hacia abajo). Aunque estas áreas también van a recibir información de la misma corteza (funcionando como áreas de asociación, aunque este concepto no es muy puro).

Conocemos dentro de este tipo de áreas las áreas de proyección primarias: Áreas donde llega por primera vez la información de estructuras subcorticales y de donde salen lo grandes tractos; pueden ser tanto sensitivas como motoras.

Tenemos también áreas de asociación: Son las áreas donde no llega el impulso por primera vez, sino a donde las áreas primarias envían información, si hablamos de las sensitivas (las áreas sensitivas primarias envían información a las de asociación sensitivas); y para el caso de las motoras, de donde se origina la información que va a la primaria.

Entonces, estructuras subcorticales mandan información a estructuras de la corteza cerebral, ya en la corteza existen áreas que reciben la información por primera vez como lo son las áreas sensitivas primarias (p.e. área somatonsensioral); y las áreas motoras primarias envían información a estructuras subcorticales (p.e. información de la vía piramidal).

Áreas sensitivas

primarias

C

O

R

145

Áreas secundarias: Son áreas de asociación, las cuales la primarias (en el caso

sensitivo) le mandan información para que sea manejada por ella, son en estas áreas donde se capta la sensación y se identifica cual es. En el caso motor, las áreas secundarias de este tipo le mandan la programación a las primarias para que se realicen los movimientos; estás mandan la planeación, la programación por así decirlo.

Podemos decir, hasta el momento, que en las áreas primarias se percibe y en las áreas secundarias se reconoce. Es importante tener en cuenta que para poder reconocer las cosas utilizamos la memoria, es por esto que este tipo de áreas la tienen implementada.

Cuando una persona pierde completamente la sensibilidad, el problema puede estar relacionándose un área de tipo primario. Cuando no reconoce las cosas el problema puede estar relacionado con un área de tipo secundario. Al momento de hablar de reconocer nos referimos a nopsias, y cuando se tiene la falla nos referimos a anopsias (p.e. visual, auditiva, olfatoria); este tipo de daño puede encontrarse de alguna manera tanto en el fascículo como en la vía.

En cuanto a las áreas secundarias de tipo motor, tenemos que en ellas planeamos, damos patrones de movimiento, y quienes “ejecutan” son las áreas

Estructuras

Subcorticales

Áreas motoras

primarias

146

primarias de este tipo; en estas áreas tenemos memoria. Una lesión presente en estas áreas pueden ocasionar parálisis, apraxias.

Por lo general, existe un área secundaria que corresponde a una primaria (p.e. olfato, visión), es por esto que decimos que son unimodales.

Áreas terciarias: A diferencia de las secundarias que son unimodales, estas pueden ser supramodales, polimodales o multimodales. Estas áreas están muy relacionadas con la memoria. Les llega mucha información de otras áreas de la corteza cerebral, muchas sensaciones de vario tipo que en estas se pueden agrupar y relacionar para que a partir de ellas también se puedan generar algún tipo de respuestas. La eferencias de estas áreas van principalmente a áreas secundarias.

Existe información que llega a reas primarias como la somatonsensioral (3, 1, 2), y después esta información puede pasar a otra primaria como, por ejemplo en este caso, al área 4; por lo tanto, podemos decir que no siempre la información es unidireccional ascendente pasando de las áreas primarias a las secundarias, y de estas a las terciarias ya que la información en la corteza puede tener varias rutas distintas para casos específicos.

Debemos destacar también la estrecha relación de las áreas terciarias con el sistema límbico. En relación a esto, y alejándonos un poco del tema propuesto en este caso, tenemos que las ordenes pueden surgir tanto del lóbulo pre frontal como del sistema límbico e interactuar entre si, ordenes muy relacionadas con las conductas y el comportamiento del individuo.

Áreas de la corteza cerebral:

147

Áreas Primarias

Sensitivas

- Área somato sensorial: área de dolor, tacto, presión y propiocepción, localizada en áreas 3,1 y 2 en la circunvolución parietal ascendente.

- Área visual: se encuentra en el polo, en los labios de la calcarina, área 17

- Área auditiva: se encuentra en la parte inferior, en la circunvolución temporal superior al pie de la cisura de Silvio, áreas 41 y 42. Algunos textos consideran solo a la 41.

- Área gustativa: en toda la base de la circunvolución parietal ascendente; donde esta el área somatosensioral se encuentra la del gusto. Algunos textos afirman que es la parte de la boca que esta ubicado en el homúnculo sensitivo.

- Área vestibular: en la circunvolución parietal ascendente, allí llega la sensación de la propiocepción relacionada con los canales semicirculares y del sáculo y el utrículo. No tiene numeración específica.

148

-Área olfatoria: se encarga del reconocimiento de los olores que nos llegan, se encuentra en el lóbulo temporal en el área número 34.Aunque este tipo de sensaciones también llega al área septal como después lo miraremos.

Motoras

-Área motora primaria: circunvolución frontal ascendente, área 4

-Campo ocular frontal: circunvolución frontal superior, adyacente al área motora primaria y a la pre motora, área 8. Esta área también tiene su relación con la formación reticular, por lo cual interactúa con otros sistemas que se analizaran mas adelante.

Áreas secundarias

Sensitivas

-Área somatosensorial secundaria: se encuentra en el lobulillo parietal superior, área 5 y 7.

-Área visual secundaria: se halla adyacente a la primaria, área 18 y 19.

-Área auditiva secundaria: algunos autores solo consideran al área 21, aunque también se cuenta parte de la 22 en su porción anterior.

-Área olfatoria: esta el área 23 relacionada con el lóbulo temporal, y algunos autores incluyen el área 33.

Motoras (áreas que brindan patrones de motricidad)

-Motora suplementaria: Área 24.

-Pre motora: Área 6.

-Área de Broca: Área 44 y 45.

149

Áreas terciarias (áreas de raciocinio: juicio, valor, preparación de metas,

comportamiento social)

-Área pre frontal: 9, 10, 11, 12, 13,14 y 46

-Área temporoparietal: áreas 39,40 relacionadas con la lectura y 22 posterior relacionada con la comprensión de lenguaje.

-Áreas límbicas: 25, 26, 27,29 y 30

Ejemplos:

Cundo escuchamos una melodía, la información llega a las áreas 41 y 42 donde identificamos los tonos graves y agudos, pero en el área 21 y en la 22 ya podemos tener un concepto sobre lo que escuchamos para reconocer este estimulo utilizando la memoria.

Cuando alguien nos pregunta la hora, al área 41 y 42 llega la información delo que escuchamos, y en la 21 y 22 la logramos reconocer según la memoria (en la 22 posterior la entendemos).

Cuando vemos un cartel, la información de lo que vemos llega al área 17 (leer) y en las áreas 18 y 19 podemos identificar las letras.

En áreas límbicas, como la 25 (septal o del placer), se relacionan otro tipo de impulsos como los de tipo olfatorios. La información del olor llega al lóbulo frontal y pasa después al lóbulo temporal donde se reconoce el olor percibido (se utiliza la memoria), y se puede relacionar con el placer.

150

ANATOMIA EXTERNA DE HEMISFERIOS

CEREBRALES

CARA MEDIAL

Esto tiene pinta como de un hongo. Resulta de que ese hongo nos dice que aquí en esta

parte esta una estructura importante que es el tamlamo. Aquí hay surco que se llama

surco hipotalamico y por debajo de el todo esto es el hipotalamo y por aquí estaria la

hipofisis. Por aquí estaria mesencefalo protuberancia y bulbo raquideo.

Bueno entonces vamos a empezar a ver la cara medial.

UDS para poder delimitar la cara medial van a tener de referencia el cuerpo calloso.

El cuerpo calloso va a tener un pico, una rodilla que es la curva, aquí un cuerpo o tronco y

el último es el rodete o esplenio. Encima del tálamo, por debajo del tronco y del cuerpo

calloso, nosotros vamos a encontrar, una estructura redondita que es el trígono o fornix.

El trgigono o fornix es una estructura de la sustancia blanca de fibras, las cuales esta

uniendo el hipocampo que es una estructura localizada en el lóbulo temporal , lo va a

pegar con una parte del hipotalmo que son los cuerpos mamilares. Esos cuerpos

mamilares estan en el hipotalamo.

Analicen como en el lóbulo temporal. Cara medial. El hipocampo viene como del lóbulo

temporal y se mete o se encurva y va a ir hasta el hipotalamo. El hipocampo también se

une con el (area del talamo(revisar)). Un area que a su debido tiempo uds sabran para

que sirve esa area. (a muchos les gusta que les exiten esa area)

Resulta que vamos a tener unos surcos por encima del cuerpo calloso, que se llama el

surco del cuerpo calloso, y hay una fisura que nace por acá, que es la calloso marginal,

que comienza por debajo de la rodilla, corre paraleo y se encuvera en la parte posterior

del tronco del cuerpo calloso, nosostros vamoa a tener por encima del cuerpo calloso un

pedazo de circunvolución que es la circunvolución del cuerpo calloso. Nosotros vamos a

tener atrás una fisura, que se llama la cisura calcarían y otra es la parietooccipital. La

parietooccipital va a tener su maximo esplendor aquí, porque ella iba y daba la vueltica.

151

Entoncaes en el lóbulo frontal vamos a tener un surco que se llama precentral o

paracentral y una cisura que la cisura central. Nosotros vamos a tener algo asi como esto.

Aquí en este punto estaria la cisura central y aquí estaria un surquito adelante que nos

daria toda esta estructura que se llama el lobulillo paracentral que estaria dandonos una

area motora y un area somatosensorial primaria. La circunvolucion que esta aquí por

delante, es la circunvolución frontal ascendente y por debajo va a estar la region

subcallosa, en la cual tenemos unas circunvoluciones que es la paraterminal y la

paraolfatoria.

Entonces que tenemos nosotros, un surco predentral, una cisura central, un lobulillo

paracentral, que el lobulillo paracentral esta partido por la cisura central, tiene una parte

anterior una posterior , que tiene que ver con las areas motoras y somatosensoriales.

Aquí debajo del cuerpo calloso tenemos la region subcallosa.

Hay unas fisuras en el lóbulo parietal que dan el surco marginal (que es esta cosita

chiquita marginal). Aqui volvemos con el lobulillo paracentral y todas estructuras hacia

esta region es lo que denominamos la precuña. Esta estructura entre la calcarina y la

parietooccipital se llama la cuña y la estructura antes de la cuña se llama la precuña.

En el occipital ya pinte la fisuracalarina, la cuña y esa region que se esta como perdiendo

en este punto la denominamos el ismo.

Esto si es lo real (cambio de grafico), Este es el tálamo, punto de referencia , vamos a

tener de referencia siempre el cuerpo calloso. La rodilla que da la vueltica, el tronco o

cuerpo y el rodete o esplenio. Aquí vendria una cisura que es la cisura calloso marginal,

que me esta delimitando una circunvolución que le dicen frontal ascendente y otros le

dicen frontal medial, porque esta para la cara medial.

Por debajo de esto esta el área subcallosa o region subcallosa, que tiene una

circunvolución, que llamamos paraolfatoria y otra paraterminal. Mas adelante la

paraolfatoria (olfato) y atrás paraterminal.

Aquí tenemos el área septal, o área 25, el área del placer. Entonces aquí estaría el surco

por encima del cuerpo calloso, que lo denominan surco del cuerpo calloso y la

circunvolución que esta por encima del cuerpo calloso, que es la circunvolución del

cuerpo calloso y también se llama circunvolución del cíngulo. La circunvolución del

cíngulo (cinturón) es como si estuviera amarrando al cuerpo calloso, por eso le dicen así.

Ahí esta el area 24.

152

Tenemos la estructura calloso marginal, que tiene dos ramas, esas ramas me dan el

lobulillo paracentral y en el lobulillo paracentral, tenemos el origen de la cisura central o de

rolando. (Se ve muy bien en la cara lateral)

Y por delante de rolando nosotros teníamos el área motora, entonces adelante es motor y

atrás somatosensorial, con la particularidad que ahí va a estar la representación de

nuestro cuerpo, el homúnculo. Entonces esto es el lobulillo paracentral.

También tenemos la parietooccipital, que es paradita, la otra es la calcarína. Entonces

esto lo denominan la cuña y esto antes de la cuña, la precuña.

Y ahora este espacio que se esta metiendo, ¿Qué lóbulo es el que quedaría como abajo,

así al darle la vuelta? , seria el lóbulo temporal y aquí estaría el cerebelo.

Aquí esta la protuberancia, las paticas, el tronquito (mesencefalo). Protuberancia y bulbo

raquídeo. Esta es la hipofisis.

El trígono o fornix esta encima del talamo. Hay una membranita (que casi no se encuentra

allá) que está entre el trígono o fornix y el cuerpo calloso, esa membranita la

denominamos tectum pellucido.

¿Cuales son los ventrículos que tenemos en los hemisferios cerebrales?

Están los ventrículos laterales; en el centro, en medio de los dos talamos esta el tercer

ventrículo, entre los ventrículos laterales y el tercer ventrículo esta el conducto

interventricular.

Cara dorsal

En la cara dorsal, vamos a tener un punto en el cual la Silvio o lateral, la vamos encontrar

en la cara basal y ella nos va a dar a nosotros una región que va a ser orbitaria, una

región por encima de las orbitas y de las fosas nasales.

Si nosotros decimos que va a estar sobre las orbitas y las fosas nasales, tienen que haber

circunvoluciones y surcos relacionados con eso. Hay una región que la denominan

tentorial, en relación con la fosa craneal media y la tienda del cerebelo. Por eso

153

acuérdense que el tentorio es la tienda del cerebelo. Esa región la llamamos región

tentorial, esa región estaría mas posterior a la región orbitaria.

Entonces vamos a tener unos surcos olfatorios y unos surcos orbitarios. Sobre esos

surcos olfatorios va a descansar el bulbo olfatorio y netter pinta los orbitarios como unas

H, entonces ahí esta ese surco olfatorio, entonces ahí hablarían de una circunvolución

recta u orbitaria interna y la otras serian las orbitarias que las dividen en orbitaria anterior,

posterior, medial y lateral.

En el lóbulo temporal, vamos a tener unos surcos unas cisuras, fíjense los que tienen la

netter, que de adelante hacia atrás tenemos una, que se llama la circunvolución llamada

occipito temporal, que viene desde la región occipital hacia la parte del temporal. (pag

107, netter)

Entonces esa es la circunvolución occipito temporal, viene del lóbulo occipital hacia el

lóbulo temporal. A ambos lados de la occipito temporal van a haber unas circunvoluciones

occipito temporal medial y occipito temporal lateral.

Ahí va a haber un surco colateral, miren que hacia la parte de atrás es como si tuviese

otra liniecita que hacia atrás tiene un nombre y hacia delante tiene otro nombre, hacia

adelante le dicen surco rinal y hacia atrás le dicen surco colateral.

Fíjense que viene hacia la cara medial hay una circunvolución que se llama, la

circunvolución o giro parohipocampal, que va a tener un borde y va a tener como un

levantamiento que se denomina el uncus o gancho del hipocampo.

Hacia atrás tenemos el surco colateral, se alcanza a ver la fisura calcarina y la occipito

frontal que les plateaba. Bien hacia atrás tenemos la circunvolución lingual, en relación

con el ismo. Nosotros traiamos de la cara medial la circunvolución del cuerpo calloso, que

uno alcanza a ver en esa parte algo de la circunvolución y lo que les planteaba, seguimos

con circunvolución occipito temporal lateral y medial

Para estudiar esto, tengan en cuenta lo siguiente: cojan el borde, si Uds. cogen el borde,

ganamos ya mucho. Aquí estaría este borde, acá tenemos otro surco que es el surco rinal

154

o endorinal y hacia atrás lo denominamos surco colateral. Uno es anterior y otro es

posterior.

Aquí encontraremos la circunvolución del hipocampo o giro parahipocampal (que es la

bien anterior), que tiene una excrecencia que se denomina el uncus del hipocampo. Aquí

tenemos el bordecito interno que esta en relación con el tentorio. Aquí nosotros tenemos

este borde y empezamos a ver los surcos, surco endorinal o rinal y surco colateral. La

circunvolución del hipocampo que tiene una excrescencia que es el gancho o uncus del

hipocampo. ¿Por qué esa estructura es importante? Aquí acuérdense que yo les dije que

toda esa parte tenia que ver con el tentorio, ahí se estaría agarrando lo que es la parte de

la tienda del cerebelo. Aquí estaría metiéndose el tallo cerebral en esta forma.

La persona empezó a hacer un hematoma que se esta llenando de sangre, esta

comprimiendo los hemisferios cerebrales y empuja y empuja; y esto empieza a undirse a

descender también. El espacio que queda es un espacio pequeño, pero es más grande

que el del foramen magno o foramen occipital, que ahí van a tener que pasar las dos

pelotitas del cerebelo por el tallo cerebral. Herniacion de las amígdalas.

Entonces que ocurre aquí, el tallo cerebral viene y ¿Quién esta apretando tambien? Alla la

sangre esta acumulandose y esta acumulandose para que el uncus del hipocampo aprete

tambien la region del mesencefalo.

¿Qué pares craneanos estan en la region del mesencefalo?

El III oculomotor y el IV troclear o patetico.

El III par tiene unas fibras externas, que iban para

Podemos empezar a comprometer III y IV par craneal, entonces si una persona, dijimos

que este hueco, este espacio es mas grande que el del foramen occipital, entonces la

persona puede tener inicialmente una herniacion del uncus del hipocampo

TAREA:

Cual es la sintomatología, de una herniacion del uncus del hipocampo

155

Tenemos aca lo que es el uncus del hipocampo, aquí estaria el tallo cerebral relacionado

con mesencefalo, pares craneanos relacionados: III y IV, entonces esto al empezar a

comprimirse, al empezar a descender, ese descenso va a llevar hacia el unas

sinomatologias

Aquí debajo, subyacente en la profundidad del uncus del hipocampo, tenemos una

estructura, que se llama la amígdala, el núcleo amigdalino.

El núcleo amigdalino esta en la profundidad del uncus del hipocampo, ese núcleo

amigdalino tiene que ver con una memoria que se llama memoria de tipo implícita.

En la circunvolución del hipocampo, en la profundidad de la circunvolución del hipocampo

va a haber una estructura que se llama el hipocampo, que tiene que ver con la memoria

de tipo explicito.

Tarea

¿Que es Memoria explicita y que es memoria implícita?

La memoria explicita y la memoria implícita, Uds. pueden encontrar los siguientes

ejemplos. ¿Cual fue el primer capitulo de Betty la fea?, yo le pregunto, ¿cual es la capital

de Ucrania?, ¿Quién descubrió América? Entonces fíjense que es un tipo de memoria.

Esa memoria es un ejemplo de memoria (¿Cómo se llama?, ¿Dónde nació?), que Uds.

tienen ahí.

Hay otro tipo de memoria que es en la cual, llega alguien y un niño. Llega un grupo al

margen de la ley y hay un niño de 4 o 5 años. En un día que estaba lloviendo mucho,

llegaron esas personas al margen de la ley, cogieron al niño, lo pusieron al frente del patio

y delante de el le mataron a su papa, mama, tios e iban vestidos de color amarillo. El niño

siguió creciendo y cada vez que veia un color amarillo, le daba pavor, miedo, recordaba el

episodio similar a cuando le mataron su familia. El tiene un trastorno de estrés

postraumático que es muy difícil curarlo y eso tiene relación con otro tipo de memoria.

Ahí están dos estructuras, el núcleo amigdalino y el hipocampo. Yo les dije que habia un

surco occipitotemporal, ese surco occipitotemporal me va a dar una circunvolución

occipito temporal medial y una occipitotemporal lateral.

156

¿Si yo cojo y le doy vuelta al encéfalo, que circunvolución tendríamos por aquí?

Tendríamos la circunvolución temporal inferior.

Acuérdense que les dije que hacia “acá estaría el lóbulo temporal”.

Aquí que pasa, muy difícil acá en la parte de atrás, se ve muy poquito la fisura calcarina.

La circunvolución que estaría llegando bien en la profundidad, la que da la vueltita, seria

la circunvolución del cuerpo calloso.

Aquí vimos que esa era el surco colateral, porque ese era rinal, y aquí le llaman a esta

corteza de acá aun en la circunvolución parahipocampal (adelante), esta la llama la

corteza endorinal, por la rinal, se llama corteza endorinal. Pero aquí dijimos que era la

circunvolución del hipocampo o giro parahipocampal, aquí atrás nos queda la

circunvolución lingual.

Entonces recapitulemos, el borde, la primera que nosotros encontremos aquí, el surco

entorinal, surco rinal y aquí el surco colateral, aquí circunvolución del hipocampo, la

corteza entorinal y aquí estaría el uncus del hipocampo, que tenemos en la profundidad el

núcleo amigdalino y en la profundidad de esto tenemos el hipocampo. El próximo surco

que tenemos es el occipitotemporal y hay algo hacia medial que es la circunvolución

occipitotemporal medial, otra el fascículo temporal lateral y hacia atrás es la lingual. Hacia

allá todo esto es el ismo, esta la calcarían y aquí la circunvolución del cuerpo calloso.

La cara más irregular, más difícil de detallar es la basal.

CORTEZA CEREBRAL

Esos hemisferios cerebrales, el manto el pedazo de cobija, el pedazo de trapo, que esta

cubriendo los hemisferios cerebrales, ese paleo, es la corteza cerebral.

Paleo = (recubrimiento)

157

Ese manto es sustancia gris, y esa sustancia gris tiene unas capas que van a tener

neuronas en su interior y ahí nosotros tenemos todas las funciones mentales superiores

(voluntad, memoria, personalidad, juicio, raciocinio), aunque yo creo que todas las partes

de nuestro cuerpo tiene que tener memoria, pero no lo puedo sostener.

Esas células de la sustancia gris va a tener unas capas, todas esas células van a manejar

funciones mentales superiores (voluntad, memoria, personalidad, juicio, raciocinio). En la

corteza más evolucionada en la corteza más nueva, va a tener 6 capas. Fíjense que la

primera y la sexta empiezan por M y la O alfabéticamente esta primero que la U, entonces

la mas externa es la molecular y la mas interna es la multiforme, de afuera hacia adentro.

Afuera, lo que esta en relación con las meninges o lo que esta en relación con el hueso, la

parte ósea, moleculares y multiforme.

Fíjense la segunda y la cuarta, son capas granulares, una esta hacia fuera y otra esta

hacia adentro. Y la tercera y la quinta, son piramidales una esta hacia fuera y otra esta

hacia adentro.

Y ahí hay unas células, las granulares, las piramidales, las fusiformes, las horizontales de

cajal. Para nosotros importante las piramidales, pues tienen que ver principalmente con

estructuras de tipo, capas 3 y 5 y estructuras de tipo motor. Las granulares en las capas 2

y 4 tienen que ver con estructuras de tipo sensitivo.

Esa es la corteza mas evolucionada así nosotros la vamos a ver. Aquí nosotros por

ejemplo, que estas capas van a dar preponderancia para tener relación con las áreas

corticales. Entonces estas laminas van a cambiar su conformacion cuando nosotros

hablemos de areas de la corteza cerebral. Entonces van a haber areas motoras, areas

sensitivas y areas asociativas; y esas cortezas se van a entremezclar. ¿Cuándo se van a

entremezclar? Dependiendo de los nuevas o viejas que sean ellas, yo he partido

enseñándoles que estas seis capas, es cuando son bien nuevas, pero cuando son mas

viejas el numero de capas va a disminuir. Entonces uds tienen que tener en cuenta que

las capas no van a ser siempre iguales, las capas van a cambiar dependiendo de la

funcion y dependiendo de que tan nuevas o viejas sean esas capas.

Aquí en lo que se ve hay celulas que son las celulas piramidales, y lasc elulas piramidales

, tienen una dendrita apical que se dirige hacia el exterior y esas dentritas apicales,

158

forman manojos, ramos, de esas dendritas apicales y eso fue lo que sirvio para poder

dividir, la corteza cerebral y poderle dar una nueva division a esa corteza desde el punto

de visto inmunohistoquimico.

Entonces cuando uno le coloca acido Kainico todo esto se vuelve nada, se destruye, se

lesionan, cambian su forma las dendritas apicales. Se cambian las divisiones, se vuelven

delgaditas, como hinchaditas. (ver capitulo 12 del libro del valle)

Entonces, lo primero es que tenemos laminas, que estan dadas por los tipos celulares y

dijimos que tenian que ver unas laminas con celulas granulares y otras con celulas

piramidales.

Las fibras van a ser de tres tipos, pueden ser fibras de asociación, fibras comisurales y

fibras de proyeccion. Las fibras de asociación uds siempre la recordaran cuando

hablemos de intra, las comisurales cunado se hable del prefijo inter. Cuando unen un

hemisferio entre zonas de un hemisferio, son fibras intrahemisfericas, hablamos de fibras

de asociación. Zonas de hemisferio derecho uniendose entre si, decimos fibras de

asociación. Pero cuando van a unir los dos hemisferios, fibras interhemisfericas, cuando

las cortezas de los dos hemisferios, la corteza del lado derecho se une con la corteza del

lado izquierdo, por medio de unas fibras que hablamos que son de tipo comisural. Y

cuando ya se sale de la corteza, que la corteza no se une, ni a la corteza del mismo lado (

intrahemisferica), este lado con este lado o esta corteza, las areas de la corteza de este

lado con las del lado del allá, son interhemisfericas, cuando esa relación no es entre los

hemisferios, sino con estructuras por debajo de esa corteza con estructuras subcorticales

en forma bidireccional, unas que suben otras que bajan, decimos que son fibras de

proyección.

Aquí arriba en la corteza cerebral, aquí si es bien marcado, intrahemisfericas,

interhemisfericas, y el primer piso se une con el segundo, forman fibras de proyeccion, el

segundo con el primero tambien son fibras de proyeccion. Entonces cuando vamos a unir

circunvoluciones vecinas, las fibras de asociación son cortas, pero cuando vamos a unir

circunvoluciones alejadas, decimos que las fibras de asociación son largas. Y una fibra de

asociación larga, es el cíngulo, que esta por dentro de la circunvolución del cuerpo calloso

o del cíngulo (cinturón)

TAREA

159

¿Qué une el fascículo longitudinal superior, el fascículo longitudinal inferior, el

occipito frontal, el uncinado y el muy importante arqueado o arcuado, que es de los

mas importantes?

Las fibras comisurales, los textos nos hablan de una comisura blanca anterior, el cuerpo

calloso come comisura y una comisura que es la tarea y es:

Yo les digo que las fibras comisurales de la corteza, unian areas de hemisferios

contrarios. Ej: Por la rodilla del cuerpo calloso van a pasar fibras de la corteza prefrontal

del lado derecho y la va a unir con las del lado izquierdo. (Afifi)

Por la comisura blanca anterior hay fibras que van a unir, cortezas del lado derecho con el

lado izquierdo, pero hay fibras ahí, que no unen corteza.

Averiguar que fibras están pasando por cada una de estas tres comisuras, haciendo

énfasis en la comisura blanca posterior, ¿Qué tipo de fibras van a pasar por ahí?

Entonces la del cuerpo calloso, por la rodilla van a pasar estas…, por la parte

rostral del cuerpo esto…, en la parte media del cuerpo estas otras fibras.

Entonces de asociación me averiguan que esta pasando, cuales son, que pasa por

cada una de esas fibras.

Las comisurales, comisura blanca anterior, el cuerpo calloso con sus partes que

van a pasar ahí sus fibras y la comisura blanca posterior, que esta pasando por ahí.

Entonces fíjense que en esta transparencia, nos están recordando todavía mas las partes

del cuerpo calloso, el pico, la rodilla, el tronco o cuerpo y el rodete o esplenio. Aquí nos

muestran muy bien el gancho o uncus del hipocampo, toda la parte de la corteza

entorinal, aquí la circunvolución parahipocampal, aquí abajo la lingual. Fijense aquí una

cosa, esta es la fisura parietooccipital, esta es la calcarían, esta es la cuña, aquí se mete

todo lo que es la parte del istmo. Fijense que ahí si nos estan mostrando tanto la cara

basal, como la cara medial.

Entonces los terceros tipos de fibras son estas, son fibras que ascienden y fibras que descienden. Las que llegan del tálamo a la corteza. Entonces esas talamocorticales pueden ser, del cuerpo geniculado lateral, que tiene que ver con vision, para las areas,

160

principalmente 17, pero tambien la 18 y 19. Del cuerpo geniculado medial para areas 41 y 42 relacionado con la audición. El ventral posteromedial del talamo se relaciona con areas 3,1 y 2, que es somatosensorial primaria, y el area 43, del gusto. El núcleo ventral posterolateral del talamo se relaciona con las areas 3, 1 y 2. Los núcleos ventral anterior y ventral lateral del talamo se relacionan con areas motoras como la 4, la 6 y la 24. El núcleo dorsomediano del talamo se relaciona con las areas del lóbulo prefrontal. Los núcleos intralaminares dan toda la información para toda la corteza cerebral. Entonces son fibras talamo corticales, el neurotransmisor de estas fibras es el glutamato. Los núcleos del rafe, ¿Cómo se llama el fascículo que da información de los núcleos del rafe al diencefalo y a la corteza cerebral? Se llama rafe telencefalico, el neurotransmisor ahí es la serotonina, el area tegmental ventral por medio de un fascículo que se llama…, la sustancia nigra, que es de dos tipos, envia fibras a toa la corteza y a areas motoras, a los ganglios basales ( que se llama sustancia nigra compacta) y la sustancia nigra que envia a toda la corteza se llama sustancia nigra reticulada. La compacta utiliza dopamina y la otra utiliza GABA. El locus coeruleos dijimos que tenia que ver con el sueño paradojico, utiliza noradrenalina. El núcleo cuerno mamilar del hipotalamo envia información a la corteza, utiliza dopamina

161

Clase Doctor Blanco: Histología Del Ojo

Túnica Fibrosa: Formada por la Córnea y la Esclerótica.

La córnea tiene cinco capas: Epitelio Corneal, Membrana de Bowman, Estroma, Membrana de

Descemet, Endotelio Corneal.

La esclerótica tiene tres capas: hemiesclera, sustancia propia, Lamina Fusca (Rica en Melanocitos)

Túnica Vascular: tiene vasos sanguíneos como su nombre lo indica y se divide en dos partes:

Parte posterior: denominada Coroides. Ésta, presenta una primera lámina de Melanocitos

inmediatamente debajo de la lámina Fusca, llamada lámina Epiescleral. Sigue una segunda capa

con venas y vénulas llamada Coriovascular. Debajo de esta capa se observan capilares muy

pequeños, formando la capa Coriocapilar. Este ambiente es un líquido bastante acuoso en donde

se está nutriendo la Esclera de abajo hacia arriba desde la Lámina Supracoroidea y de la lámina

Fusca. En la parte de arriba posee muy pocos vasos sanguíneos para evitar que se debilite.

Aparece la membrana De Bruch (Posee 4 capas: Membrana Basal de la Coriocapilar, Capa de Fibras

Elásticas, Capa De Fibras colágena, Membrana Basal del Epitelio Pigmentario de la Retina) que

separa la Coroides de la Túnica Nerviosa constituyendo un sello de impermeabilidad que impide

que el líquido Tisular llegue a la Retina.

En orden sería: Lámina Propia, Fusca, Supracoroidea, Coriovascular, Coriocapilar, membrana De

Bruch.

Parte anterior: denominado aparato ciliar (Conformado por procesos ciliares, músculo ciliar

/Encima de los procesos ciliares/), Iris.

Si el Iris está corto, la pupila (Espacio virtual) está grande, si está largo la pupila está Amniótica.

Posee un Epitelio Pigmentario posterior en donde se encuentran un gran número de melanocitos.

Las personas albinas debido a que los melanocitos no poseen melanina, el Iris tiende a ser color

rojizo debido al color de los vasos sanguíneos.

El músculo ciliar es de origen Ectodérmico a diferencia de la mayoría de músculo liso que es de

origen mesodérmico. Está conectado al componente parasimpático del tercer par craneal

contrayéndolo y relajándolo. Está formado por fibras de 3 tipos: Meridionales, Oblicuas y

Horizontales. Además, posee dos músculos, uno denominado Músculo Dilatador de la Pupila (Al

contraerse la dilata) y el otro es el músculo Constrictor de la pupila. Ambos están conectados al

tercer par craneal.

El Proceso Ciliar envía fibras de colágeno al cristalino.

162

El Cristalino se aplana para observar de lejos. Después de 7 metros éste está totalmente aplanado,

por lo que después de esta distancia se considera el infinito. Por eso, da lo mismo observar un

objeto a 7 metros que a 12 metros o más, porque el cristalino está totalmente aplanado. La Zónula

de Zinc o Aparato Suspensorio del Cristalino son unos hilos de colágeno que salen de los procesos

ciliares (Producen el Humor Acuoso) hacia el Cristalino, que al relajarse lo abomban permitiendo

más enfoque de cerca. Con la edad el cristalino va perdiendo elasticidad, impidiendo así, la

capacidad de abombarse dándose la Presbicia del cristalino que es una enfermedad causada por el

envejecimiento de éste. Por otro lado, para observar de cerca el músculo ciliar debe contraerse,

relajando las fibras de los procesos ciliares abombando el Cristalino, por lo que una persona se

cansa mucho más rápido mirando de cerca que de lejos, debido a que el músculo debe estar

contraído. Mientras que para observar de lejos las fibras musculares se relajan y los procesos

ciliares se contraen aplanando el cristalino. Se caracteriza por tener un epitelio cúbico

denominado epitelio anterior del cristalino. Además posee una cápsula anterior y una posterior

que rodea el epitelio mencionado.

Hora Cerrata: Sitio donde termina la retina. Se denomina Retina Ciega debido a que a partir de ahí

ésta no tiene receptores y cubre una parte del aparato ciliar denominándose Part Plana del

aparato ciliar y más allá la Part Plicate.

Los procesos ciliares siempre van a tener un Epitelio Pigmentario (Externo) y uno No Pigmentario

(Interno).

El Humor Acuoso es un líquido transparente que está formado por Carbonato, Glucosa, Líquido

Extracelular entre otros componentes. Pasa por la pupila y por la cámara posterior y anterior del

Iris. Se drena por el Seno Venoso que está ubicado entre la Córnea y la Esclera. Al obstruirse este

conducto, se aumenta la presión intraocular, lo que hace que el Cristalino se desplace hacia atrás y

aumente la presión de humor vítreo que se empieza a escapar por el agujero por donde pasa el

nervio óptico causando primero visión tubular y luego seguera. Este es el síndrome de la Alta

Presión Intraocular o Glaucoma.

El compartimento posterior se ubica detrás del Cristalino. Está lleno de Humor Vítreo (Líquido

gelatinosos compuesto de Agua en su mayoría y de Ácido Hialurónico) que se encarga de

mantener a la Retina en su sitio correcto.

El compartimento anterior se ubica delante del Cristalino. Está dividido por el Iris en cámara

anterior y cámara posterior.

Túnica Nerviosa: Formada por la Retina que posee 10 capas: un Epitelio Pigmentario, capa de

bastones y conos (Receptores), membrana limitante externa, capa nuclear (Granular) externa,

capa plexiforme externa, capa nuclear interna, capa plexiforme interna, capa de células

ganglionares, capa de fibras del nervio óptico, membrana limitante interna. Tiene 3 tipos de

células: Epitelio Pigmentario (Tiene una membrana basal que limita con la membrana de Bruch);

Receptores, formados por los conos (Para ver luz brillante y colores) y los bastones (Para luz

163

tenue), por cada 5 bastones hay 1 cono. Hay tres clases de conos: para los colores Verde, Rojo y

Azul.

En la primera capa de la retina está una serie de núcleos de neuronas bipolares, luego viene una

capa de núcleos que son las neuronas ganglionares cuyos axones forman el nervio óptico.

El rayo de luz incide en los conos y los bastones, las dendritas de las neuronas bipolares llevan la

información de esos receptores (gracias a que las células se han despolarizado) a sus núcleos y de

ahí los transmiten por medio de sinapsis de sus axones a los axones de las neuronas ganglionares.

Además existen las Células de Müller que se consideran las células gliales de la retina. También

existen las neuronas Amacrinas (No poseen axón) y las neuronas horizontales que poseen

características inhibitorias

El suceso más grave a nivel de la retina es el desprendimiento de ésta, que causa ceguera parcial o

total si no se interviene a tiempo.

164

AUDICION conde

¿Qué es el sonido?

El sonido como modalidad física no existe

Es una interpretación que hacemos de compresión y descompresión de material,

cualquier cosa que se deje comprimir y descomprimir, esa compresión y descompresión se

puede representar como una onda, es decir Ud. la puede representar gráficamente como

una onda, pero son zonas donde se comprime y después se expande y eso es suficiente

para causar ondas de presión. En realidad lo que existen son ondas de presión y su

cerebro lo interpreta como sonido.

El sonido no se puede transmitir en el vacío, porque si en el vacio no hay nada, entonces

no hay nada que se comprima y se descomprima. Entonces de acuerdo a eso todo lo que

se comprima y se descomprima debería uno percibirlo como sonido; sin embargo los

receptores que tenemos para audición no tienen la capacidad para percibir o dejarse

activar por todas las modalidades de compresión y descompresión, solo por rangos muy

estrechos.

La altura de la onda es la magnitud de la fuerza que está ejerciendo la presión y puede

tener Ud. la frecuencia con que ocurre esa compresión y descompresión, y sus receptores

escasamente son capaces de sentir o dejarse activar por frecuencias que van entre 20 y

20.000 ciclos por segundo (Hz).

Rango de frecuencias audible por el ser humano 20- 20.000 Hz

Aquellos fenómenos de compresión y descompresión que ocurran a una frecuencia mayor

que 20.000 Hz, es decir que ocurran a una velocidad más alta, no las podemos sentir como

sonidos. Lo que sea mayor de 20.000 Hz lo llamamos ultrasonido, algunos animales

perciben ese ultrasonido, el perro, la rata, que no solo perciben, sino emiten y se

comunican a través de esas frecuencias altísimas. Se dice que el niño recién nacido

también percibe hasta 30.000 Hz. Las ratas tienen un rango que va de 45-60.000 Hz,

además tienen dos bandas de frecuencia, las que nosotros escuchamos y otra, mediante la

cual se comunican entre ellas. (Ratas de 45.000 a 60,000 Hz.)

Entonces podríamos oír sonidos en el rango específico, pero también depende de cuál es

la intensidad, de la altura de la onda, de la fuerza con que esa onda de presión choca con

los receptores nuestros. Entonces hay dos variables que debemos examinar, unas son las

frecuencias y otras son las intensidades.

165

Entonces por una parte las frecuencias audibles son esas, de 20 a 20.000 Hz y las

intensidades son de un rango mucho mayor (las alturas que podemos percibir), si Ud. las

expresa en unidades de presión, en dinas/cm2

Alguna vez alguien se propuso averiguar cual era la intensidad mínima que podíamos

escuchar y encontró que era de 0.0002 dinas/cm2 [2x10-4 dinas/cm2], propuso ese como

el umbral acústico para el ser humano. Sin embargo, se equivocó porque: PARA CADA

FRECUENCIA SONORA TENEMOS UN UMBRAL DIFERENTE. Pero, ese valor sigue teniendo

importancia…. él pensó que para todas las frecuencias era el mismo umbral, y no es cierto,

hay diferentes umbrales para cada frecuencia sonora.

La frecuencia es lo que da el tono, entonces frecuencias de baja frecuencia son los tonos

graves, mientras que las altas frecuencias son los tonos agudos. Un tono puro es un

sonido de una sola frecuencia, es decir, es un fenómeno de compresión y descompresión

que está llegando al oído con una misma frecuencia, siempre la misma. Poquitos

instrumentos consiguen producir tonos puros. Algunos dicen que las flautas transversas,

las que están bien fabricadas producen tonos puros, o los diapasones, algunos diapasones

especialmente fabricados para eso. Un tono es una sola frecuencia que le está llegando a

usted, ej. 4000 Hz. Ese es un tono de 4000 Hz.

El rango mínimo de intensidad es 2x10-4 dinas/cm2

El timbre (No el de la casa...), es una mezcla de frecuencias, una mezcla de frecuencias

que son múltiplos de una frecuencia fundamental. En ese sentido, son tonos que están

relacionados, en términos matemáticos, numéricos, que se pueden caracterizar como

múltiplos de una frecuencia fundamental. Eso es lo que caracteriza los diferentes

instrumentos, usted puede estar tocando el mismo DO MAYOR en una guitarra y en un

tiple y usted sabe que suenan distinto. Tiene que ver con el timbre que emiten, porque

emiten mezclas de frecuencias en DO mayor, mezclas de frecuencias que son, en últimas

componentes distintos, son mezclas diferentes; pero todos son múltiplos de una

frecuencia fundamental. Eso permite que usted diferencie un instrumento de otro.

EL RUIDO es una mezcla de frecuencias que no tienen ninguna relación armónica, no

tienen relación de múltiplos entre sí (Buena parte del sonido metálico, el rock y la cumbia

tienen ruido de por medio). Lo que pasa es que el RUIDO puede ser rítmico, y esa es otra

cosa.

Volvamos a las cosas principales, LOS TONOS (que son las frecuencias) Y LAS

INTENSIDADES. Las frecuencias las dan en Hertzios, número de ondas por segundo, y las

intensidades, como el rango de intensidades audible es muy grande, las comprimimos,

utilizando el logaritmo de base 101,102, 105 … Utilizo el exponente como la unidad que me

166

los representa. Las volvemos, escala logarítmica, porque es una escala muy grande, en

términos de dinas por centímetro cuadrado sería una escala muy grande. Además de

darla en escala logarítmica, también se tiene una escala comparativa que se da en

decibeles, decibel acústico, se suele definir como 10 logaritmo de una intensidad

problema sobre una intensidad de referencia. Es decir, la altura de la onda se da en

decibeles acústicos.

dB = 10 Log (P2 / P1)

Entonces, si a mí me están presentando sonido y me preguntan de qué intensidad es ese

sonido, yo lo tengo que comparar con uno de referencia, hago el cociente de esas dos

cosas, le saco el logaritmo, lo multiplico por 10, y eso me da los decibeles. Con eso

estamos comprimiendo la escala, y nos da lo siguiente, más que aprenderse las

ecuaciones, lo importante es que ustedes entiendan el sentido y no se confundan.

La intensidad de referencia debe ser un valor de referencia constante. Es un punto de

referencia con el que vamos a comparar. Esa intensidad de referencia suele ser 0.0002

dinas por centímetro cuadrado (2x10-4 dinas/cm2). Hay varias escalas de decibeles en el

mundo. Las diferentes sociedades de otorrinolaringólos, que son las que manejan esto,

cada una tiene un valor de referencia distinto, la más conocida es la que maneja el valor

de l0 a la menos 18 vatios por centímetro cuadrado (verificar)... lo que interesa es que es

un valor constante.

Para hacerle reconocimiento, al tipo que propuso el umbral acústico en ese valor, han

construido la escala con base en ese valor. Entonces, si a mí me presentan un sonido X

cualquiera, que yo no sé cuál es, y me dicen que el resultado de “esto” es un sonido de

menos -50 decibeles, lo primero que uno mira es… ¿un sonido negativo? ... El sonido

negativo no existe, lo que está dando negativo no es el sonido, es la expresión “esa”. La

expresión de 10 multiplicado por el logaritmo de la intensidad que estoy escuchando,

sobre la de referencia…. ¿y cuándo es que esto da negativo? Logaritmos menores de 1

son negativos, quiere decir que esto tiene que ser menor que 1, para que sea menor que

uno significa que el numerador es menor que el denominador. Entonces, si a usted le

dicen que está escuchando un sonido de menos 50 decibeles acústicos, significa que está

escuchando un sonido cuya intensidad es muchas veces menor que el sonido de

referencia. Si alguien está escuchando cualquier sonido negativo significa que está

escuchando un sonido muchas veces menor que el sonido de referencia.

Por ser una escala logarítmica, por cada cambio de una unidad, está cambiando 10 veces

la intensidad del sonido de referencia. Si está cambiando por ejemplo de 49 a 50 db o de

50 a 49 db, significa que un sonido tiene 10 veces más intensidad que el otro; estamos

167

hablando de la escala logarítmica con base 10. En general, valores negativos, significan,

valores acústicos menores que el sonido de referencia.

Si alguien está escuchando un sonido de cero decibeles, no quiere decir que esté

escuchando el silencio, quiere decir que el sonido de referencia es igual al sonido

problema. Y como son iguales, ese cociente da 1, y el logaritmo de 1 es cero. Y si alguien

dice que está escuchando un sonido de +10 decibeles, +20 decibeles, significa que está

escuchando un sonido cuya intensidad es mayor que el sonido de referencia. No

significa más nada.

DOS FORMAS PARA MEDIR LA CAPACIDAD AUDITIVA DEL SUJETO: Las dos formas tienen

que ver con la audiometría, la audiometría que llamamos fisiológica, se hace con decibeles

acústicos, es decir con estos dB.

Y existe la audiometría clínica, que se representa con decibeles (dB) de atenuación. Los

decibeles acústicos pueden tener signos negativos o signos positivos. Entre más negativo

es el valor significa que el sonido es más chiquito. La intensidad es de menor intensidad.

La intensidad mírenla como el “volumen del sonido”. Si un sujeto escucha a -50

decibeles y otro escucha -30 decibles, el que escucha mejor es el que escucha a -50,

porque está escuchando un sonido de menor intensidad del que escucha a -30. La onda

del de -50 es de menor magnitud que la de -30 dB.

LA AUDIOMETRÍA consiste en una prueba que le permite a usted evaluar los umbrales

acústicos de un sujeto. Entonces acabábamos de decir que cada frecuencia sonora tiene

su propio umbral, es decir Ud. escucha para cada frecuencia, para cada tono, usted tiene

una sensibilidad diferente. Tiene que averiguar el umbral para cada frecuencia. Voy a

colocar aquí la frecuencia sonora entre 20 y 20.000 Hz y aquí los decibeles a los cuales el

sujeto comienza a escuchar.

¿Qué es un AUDIÓMETRO?: Es un .equipo que tiene por lo menos dos botones: un botón

para fijar la frecuencia y un botón que es el volumen de radio, que es el que maneja las

intensidades. ¿Cómo se hace la audiometría?, digamos que voy a averiguar el umbral para

20 Hz; entonces yo cojo un equipito que tiene por acá frecuencias y por acá decibeles,

entonces las frecuencias yo las fijo en 20 Hz. Entonces yo con eso estoy haciendo que lo

que tiene por dentro oscile a 20 hz por segundo. Empiezo a subirle el volumen al radio y

me voy a pedirle al paciente que me diga cuándo empieza a escuchar. Eso lo hago con

unos audífonos. Usted pone el audífono, por supuesto evalúa cada oído por separado.

Puede tener problemas distintos en cada uno. Usted tiene un solo audífono, además lo

hace en una cabina, lo ideal es una cabina que evite el sonido externo, para evitar el

enmascaramiento, el enmascaramiento es cuando hay muchos sonidos en paralelo,

168

entonces compite la información que usted no discrimina muy bien, si ustedes

estuvieran susurrando con su vecino, los que están atrás no me escucharían muy bien y no

me entenderían, porque hay mucho sonido que está compitiendo, entonces su cerebro no

discrimina, eso se llama enmascaramiento. Si yo les digo que hagan silencio yo no tengo

que aumentar el volumen de mi voz para que el que esté en el fondo me entienda.

Eliminé el enmascaramiento. Idealmente debe hacerse en un sitio aislado del ruido, tipo

cabina telefónica, el médico está por fuera y le dice levante la mano, o prenda el

bombillito, si tiene un switch ahí, cuando empiece a escuchar. Le ponen el audiómetro en

20 Hz y empiezan a subirle el volumen, el tipo levanta la mano, o prende el bombillo,

comunicando que empezó a escuchar. Lo hace varias veces para estar seguro.

Entonces digamos que el tipo tiene el umbral por acá, más alguna cosa. Entonces hago

un cambio, 100 HZ., y repito la operación, empiezo a subir, y le digo, “avíseme cuando

empieza a escuchar”, y marco allí. Y así para cada frecuencia sonora. Por supuesto, usted

no evalúa una por una de 20 a 20000, evalúa a intervalos grandes. Y finalmente le dá una

curva que es así, le da una U. Eso quiere decir que a medida que yo voy aumentando las

frecuencias sonoras el umbral va disminuyendo, es decir, yo escucho mejor. Y llega el

momento en que si yo sigo aumentando la frecuencia sonora el umbral va subiendo, es

decir, escucho peor. Entonces frecuencias muy bajas y frecuencias muy altas las escucho

mal.

Las frecuencias que están entre 2 y 4 Kilohertzios, es decir entre 2000 y 4000Hz son

frecuencias que mejor escucha el ser humano. (Eso suele estar en el orden de -50

decibeles acústicos) . Entonces sonidos que estén entre 2000 y 4000 HZ usted los escucha

muy bien.

Hacíamos alusión aquí a los equipos de sonido porque a la mayoría de ustedes les gusta la

música, a mí también. Los equipos de sonido inclusive los que vienen manejados por el

computador, digitalmente, tienen el ecualizador, montón de botoncitos, cada botoncito

es una frecuencia distinta, lo que usted puede hacer es subirle el volumen a cada

frecuencia de acuerdo a la que usted quiere. Usted puede subir los bajos, usted puede

subir los altos. Es decir, Usted puede jugar con el volumen de cada tono. Los equipos

traen generalmente como hasta los 10.000 Hz , la mayoría , algunos traen 3, 4 botoncitos,

entre más tenga más caro es, por supuesto. La mayoría de los equipos tiene botones

entre 2000 y 10000 Hz que son los sonidos que mejor se escuchan, y le dicen juegue con

el volumen de eso como usted quiera. Si yo quiero escuchar bien los bajos, subo el

volumen de las frecuencias bajas, si quiero escuchar bien la trompeta aguda de la “sonora

matancera” entonces le subo a los altos. Los estudios de grabación tienen equalizadores

que son enormes. La clave del tipo que hace las grabaciones es saber combinar las

169

intensidades de cada frecuencia, hoy los hace el masterizador,el que hace las mezclas, el

ingeniero de sonido, hoy graban instrumento por instrumento. Cada uno toca solo,

después el ingeniero de sonido monta esa vaina. Había un tipo solo grabando con seis

saxos y era el solo, y parecía un sexteto. Primero grababa con el sexo alto, luego con el

otro, lo que correspondía a la partitura y así con todos, finalmente el ingeniero montaba

eso.

Digamos que este es el oído izquierdo y este de aquí es el oído derecho. ¿Por dónde

escucha mejor el tipo, por el derecho o por el izquierdo? (Los estudiantes responden

izquierdo …izquierdo... )

Cuando uno se va volviendo viejo, así como en la visión existe la presbicia , en la audición

existe la presbiacusia. Para las frecuencias sonoras bajas los jóvenes y los mayores

requieren el mismo volumen, pero para las frecuencias sonoras altas, los viejos requieren

más volumen. Esa es la presbiacusia, es la pérdida de la sensibilidad para los sonidos de

alta frecuencia. Por eso los papás protestan contra el rock pero el abuelo no protesta.

Porque es que el rock tiene dos chillidos…cierto don Jorge… los sonidos de muy alta

frecuencia ya no molestan al abuelito porque no los escucha, tiene presbiacusia.

No se olviden de la historia del nieto hablando con el abuelito: Abuelito, abuelito,

abuelito! El abuelo no atiende. El padre del niño le dice al abuelo que le ponga cuidado

al niño , el viejo le dice ( al padre del niño): no me grite que yo no soy sordo. La historia

enseña que el abuelo no tiene problemas para escuchar al padre del niño, que habla en

tonos graves, pero al nieto no lo escucha porque habla en tonos agudos. No ponerle

teléfono de timbres agudos a los abuelos, porque nunca contestan al teléfono. Si el viejo

está al lado del teléfono leyendo y no contesta…. es porque no escucha el tono agudo del

teléfono. Los niños escuchan frecuencias de 300000 Hz. Ustedes jóvenes ya están en

20000 Hz, a medida que se envejece va disminuyendo la frecuencia de escucha; por

fortuna en las conversaciones se usan frecuencias entre 1000 y 4000 y por eso las

personas mayores no tienen problemas para la conversación.

AUDIOMETRÍA CLÍNICA: Como los médicos no saben de matemáticas ----“nos tratan de

brutos” y es “verdad que nosotros no sabemos de matemáticas” entonces las empresas

fabricantes, hacen equipos “a prueba de brutos”, porque se nos olvida eso de los

decibeles, de los logaritmos, bueno…… Entonces las empresas primero hacen los estudios

de normalidad, con los umbrales normales para cada frecuencia, hacen estudios de

población con sujetos que se suponen sanos, entonces encuentran el umbral promedio

para cada cosa, hay un promedio más una dispersión, la gente que profesionalmente se

defiende en la vida no está en la dispersión, la gente está en los valores normales. Es muy

difícil aprenderse los valores de normalidad, de 21000 frecuencias, quien se aprende eso,

170

entonces esa información se mete dentro de un equipo donde está la base de datos, y

cuando se le hace examen a un paciente, el equipo le dice si sus valores están por encima

o por debajo de la gente normal. La Audiometría clínica hace la misma cosa, el mismo

esquema, aquí se tienen las frecuencias y aquí aparecen los decibeles, los llaman

decibeles de atenuación, no se porqué los llaman de atenuación, deberían decir de

defecto, es decir, los equipos ya tienen incluida una base de datos, y le dicen al paciente,

si el sonido que está escuchando , su intensidad está por fuera del rango de normalidad,

le va a decir tiene defecto, y le va a decir cuántos decibeles de defecto tiene; entonces, si

yo voy a graficar, aquí tenemos los decibeles de atenuación, aquí está el cero, qué forma

tendrá la figura de un sujeto normal, en esa gráfica… R: ¿una U? …..los estudiantes dan

diversas respuestas……..

Una audiometría clínica de una persona normal, la gráfica que le entregan es una línea

horizontal en cero. El cero significa que el tipo está escuchando o tiene un promedio

exactamente igual al promedio que ud escuchó aquí. En las tarjetas de audiometría, Es

como si ud hubiera cogido una curva y la hubiera enderezado, lo que caiga dentro de esa

banda es normal. Un ejemplo, una persona normal para escuchar un sonido de 3.000 hz,

el umbral normal es -50 dB, y un sujeto requiere para escuchar ese sonido de 3000 Hz,

requiere -20 dB decibeles, es decir, escucha peor, tiene de defecto 30 decibeles, lo normal

sería -50 para esa frecuencia, pero el tipo requirió 30 decibeles más para poderlo escuchar.

Entonces yo lo grafico en los valores negativos, ese tipo tiene para 3000 H, -30 dB.

Otro ejemplo que yo invento, si lo normal para escuchar 10.000hz fuera 0 decibeles y un

sujeto para esos 10,000 hz requiere 10 decibeles, entonces anoto de defecto 10

decibeles, entonces como tiene defecto lo coloco en valores negativos, para 10.000 Hz (o

10K) tiene -10 decibeles. Entonces, ATENCIÓN: no es lo mismo la audiometría fisiológica

que la audiometría clínica, el signo de los decibeles no es lo mismo en al audiometría

fisiológica que en la audiometría Clínica, EN LA FISIOLÓGICA EL QUE ESCUCHA VALORES

MÁS NEGATIVOS ESCUCHA MEJOR, EN LA CLÍNICA EL QUE TENGA VALORES MÁS

NEGATIVOS, ESTÁ MÁS SORDO. Entonces la audiometría del viejito debería de ser así,

tener puntos por aquí en la franja de normalidad y en la zona de alta frecuencia puntos

por acá abajo.

CONFORMACIÓN DEL OÍDO

El oído está dividido en tres grandes sectores: el oído externo, el oído medio y el oído

interno.

El oído interno tiene dos componentes: el poscriar que es el caracol y el sistema

vestibular que está conformado por los canales semicirculares, utrículo y sáculo. Vamos

171

a hablar del sistema auditivo: conducto auditivo externo, medio y la cóclea desenrollada,

lo que pinté aquí es el caracol desenrollado

Funciones del oído externo: conducir el sonido, mantener temperatura y humedad en el

conducto auditivo; la capacidad de dejarse comprimir o descomprimir del aire tiene que

ver con la temperatura, con la humedad. Mantener las condiciones del aire en forma

homogénea en el conducto auditivo externo, es lo correcto para que usted escuche en

forma correcta, siempre con condiciones ambientales semejantes.

El conducto auditivo externo tiene una orientación hacia adelante y hacia abajo, cada uno

tiene una inclinación distinta y eso se verifica cuando se usa el fonendoscopio, el

fonendoscopio tiene unas patas móviles, usted busca cuál es la orientación de su

conducto, y eso permite desde el punto de vista evolutivo la protección del tímpano, en el

sentido de que si fuera completamente horizontal, usted podría lesionar el tímpano

fácilmente, esta es la explicación que se daría en términos evolutivos, pero no sabemos si

es por eso.

La onda sonora de Edison entra aquí, toca al tímpano, el tímpano no tiene huecos, no

debe tener ningún hueco, porque si tuviera huecos dañaría la oscilación y por tanto la

trasmisión de la vibración hacia el oído medio o al interno. El conducto externo debe

esta destapado, a veces tiene mucha cera, que se compacta y también impide la

trasmisión de la onda sonora (en la clínica lo que inicialmente se evalúa es si el tímpano

tiene huecos).

Existen dos clases de sordera: sordera de conducción y sordera neurológica. De

conducción, es todo lo que obstaculice el paso de la onda sonora u onda de presión:

CERA, CUERPO EXTRAÑO, PROCESO INFLMATORIO que haga que la piel del conducto

auditivo externo se inflame y lo cierre. “tinmtoco” (no se entiende) es una sordera de

conducción.

Acá están los tres huesecillos, MARTILLO, YUNKE Y ESTRIBO que va aquí a la membrana

oval, si ud va de arriba abajo agarra un orden alfabético, membrana ,ojo… y después esto

bien abajo.(no se entiende) ; el estribo se pega a la membrana oval; estos huesecillos,

cuando oscila el tímpano deben oscilar los tres huesecillos y trasmitir la vibración hacia el

oído interno, entonces, la primera función del oído medio es conducir la onda sonora ,

esa conducción depende de que esos tres huesos estén bien. Si hay problemas en las

articulaciones de los huesecillos el movimiento no es adecuado, es lo que se suele llamar

una onda esclerosis que produce dificultad en la movilidad de los huesecillos lo que

también ocasiona sordera de conducción. La segunda función del oído medio es nivelar

presiones. La trompa de eustaquio comunica al oído medio con la nasofaringe, en últimas

172

con el ambiente, eso hace que la presión del oído medio sea la misma presión del

ambiente, o muy parecida, y por lo tanto igual al oído externo.

Si por alguna razón se tapa la trompa de Eustaquio, con secreciones mucosas por ejemplo,

se queda atrapado un montón de aire, este aire que tiene oxígeno y nitrógeno, el oxígeno

es capaz de difundir a los tejidos, si difunde a los tejidos se queda con menos moléculas

de las que tenía al comienzo, entonces la presión aquí va a ser menor que en el

ambiente, si la presión es menor que en el ambiente, el timpano va a sufrir. El tímpano se

abomba hacia el interior, entonces cuando venga la onda sonora, él no va a oscilar bien

porque ya tiene casi como una tracción. Entonces a este sujeto hay que abrirle la trompa

de Eustaquio, y dejar que entre aire nuevo, y que las presiones se nivelen.

Eso ocurre cuando una persona está en Bogotá y se viene para Bucaramanga, ud está en

Bogotá y tiene un tímpano colocado en la mitad, la presión atmosférica mayor en

Bucaramanga, hace que el tímpano se abombe hacia adentro, porque la presión

atmosférica es mayor que la que ud trae en el odio medio y la persona siente que se le ha

tapado el oído. No es que se haya tapado, es que el tímpano está presionado hacia

adentro (bajando el pescadero). Abriendo la trompa de Eustaquio, si ud venía con menor

presión aquí ahora la incrementa y se corrige (abriendo la boca o moviéndola se soluciona

el problema, se abre la trompa de Eustaquio). Ahora ud empieza a subir otra vez (el

pescadero), cuando va subiendo vuelve y se le tapa, da la sensación de obstrucción,

entonces si ud empieza ahora a subir es lo contrario, si esta en el fondo tenia gran presión

ahora va para de menor presión, entonces se le abomba en sentido contrario, ud venía con

mucha presión en el oído medio y subió ahora hacia Bucaramanga, entonces ahora el

tímpano le hace lo contrario, se abomba hacia afuera.

De menor presión a mayor presión: Se abomba hacia adentro. (Bogotá- Bucaramanga)

De mayor presión a menor presión: Se abomba hacia afuera (subir pescadero)

Entonces la trompa de Eustaquio tiene como función principal, nivelar presiones,

mantener el tímpano en condiciones adecuadas (en línea media) para que pueda oscilar

bien.

Por eso “el griposo” dice que no oye, es porque tiene la trompa tapada, que hay que

hacer, destape, “bote el moco que tiene y bloquee la producción de nuevo”.

Otra función que tiene el oído medio es la función de PROTECCIÓN, porque hay como tres

músculos del oído medio (tensor del tímpano), alrededor del tímpano. Y esos musculos

cuando ud los estira la respuesta refleja es la contracción. Pongamos el ejemplo del tensor

del tímpano, si ud tiene el musculo ligado a eso, siempre que ud reciba un sonido de alta

173

intensidad, ud le pega una sacudida al tímpano muy grande, esas sacudidas estiran el

musculo, y si ud lo estira el musculo el musculo se contrae y al contraerse tensiona el

tímpano y evita que vuelva a oscilar con esa magnitud, entonces lo protege contra los

siguientes sonidos de alta intensidad, en ese sentido decimos que es protector. Los

sonidos muy fuertes pueden lesionar el tímpano y también pueden causar lesión dentro

de la cóclea. Entonces esa contracción impide que el tímpano se mueva, lo mantiene

contraído.

Cuando los músculos permanecen buen tiempo contraídos ocasionan una sordera de

conducción, ejemplo en las discotecas, lo cual hace que las personas tiempo después de

haber salido de ellas sigan hablando muy duro, puesto que, los músculos siguen

contraídos ocasionándoles sordera (hasta que los músculos se relajen por fatiga; estos

músculos son muy resistentes a la fatiga).

La protección es para los sonidos de alta intensidad, pero que son mantenidos en el

tiempo, que se continúen; cuando hay una explosión, no hay protección, porque lo que

activa el musculo es el estiramiento, es el primer “totazo”, es decir, el primer totazo se lo

lleva uno enterito, la primera onda de gran impacto se la lleva uno completica y se mueve

el tímpano mucho y ahí es donde el musculo se contrae e inmoviliza.

Ud. puede romper el tímpano en una explosión, puesto que los músculos no estaban

contraídos, entonces se puede romper el tímpano (lesión timpánica). También se puede

lesionar la cóclea, porque esa onda si no se rompió el tímpano, se transmite con esa

intensidad para adentro y se puede lesionar la cóclea.

Otra función es adecuar la IMPEDANCIA, la impedancia es como una resistencia. Se

refiere a la resistencia, a la trasmisión del sonido en el oído medio. Si los huesos están

pegados, con ligamentos, entonces la movilidad de los huesos amortigua la onda (la

articulación, el rozamiento), una onda que choque sobre el tímpano se amortigua por la

estructura anatómica, por las condiciones anatómicas de la cadena de huesos. Esto haría

que uno perdiera fidelidad en la audición, porque se están amortiguando todos los

sonidos, entonces, como un mecanismo compensatorio se interpreta la relación de áreas

entre el tímpano y la membrana oval, el área de la membrana oval es chiquitica

comparada con el área del tímpano, entonces como la presión es fuerza por unidad de

área, cuando usted ejerce una fuerza sobre un área que es grandota, y esta la trasmite a

un área menor, es como si usted amplificara. Ejemplo: si usted va en un carro andando

con la puerta abierta, el carro va hacia adelante y usted quiere mantener la puerta

abierta, le cuesta mucho trabajo, entre más rápido vaya el carro, peor para uno, si usted

quiere mantener la puerta abierta con la punta del dedo es casi imposible, porque el aire

está chocando contra un área muy grande en la puerta, y toda esa presión se concentra

174

en un área muy pequeña, la punta del dedo o la palma de la mano, entonces es como si

usted amplificara la fuerza. Es mas o menos lo que hace el oído medio, entonces los

huesos amortiguan la señal, pero compensa un poco, el hecho de que vaya de gran área a

menor área. Entonces casi que la fidelidad se mantiene, lo que uno pierde por rozamiento

y pierde por la estructura de los huesos, se lo gana por reducción del área. Por eso lo

llaman adecuar impedancia. Por eso el otorrino le puede hacer una impedanciometría,

la evaluación del otorrino le dice que tan buena está su impedancia.

LA COCLEA

La cóclea (timpánica), es más fácil nombrarla como superior, media e inferior. Imagínense

que la cóclea es un vaso de vidrio lleno de algún liquido y dentro de ese vaso ud tiene una

bolsa plástica que también tiene otro liquido, usted cierra el vaso y lo acuesta, eso es; el

vaso de vidrio es la parte ósea y en la mitad tiene una bolsa de plástico, entonces tiene

una membrana, tiene un sistema de membranas con otro líquido. Entonces aquí en la

punta están comunicados, lo importante es que este es un líquido, que lo llamamos la

perilinfa y esto de aquí es otro líquido con una composición distinta, del medio, el órgano

receptor, los mecanoreceptores, los que se dejan activar por el estímulo mecánico, están

ubicados aquí. Entonces eso es lo que llamamos la membrana basilar, el órgano de Corti

está en la membrana basilar.

Usted tiene aquí un tapete de células, son células peludas , con cilios, si usted hace un

corte transversal y lo mira de frente, este es el tapete con las fibras peludas, esta es la

membrana basilar, ahí están los órganos receptores, las células receptoras, y encima de

eso, usted tiene otra membrana que es la membrana tectorial, es la que cubre estos

pelos, digamos que los pelos están clavados en esta membrana, es como una gelatina,

entonces si a usted le llega una onda de presión aquí, aquí está el estribo, y si este estribo

se mueve (usted puede encontrar todos los detalles que quiera en los libros.. hay gente

que dice que esto pivotea, otros que dicen que es como un pistón, no entramos en los

detalles completos de estos asuntos), el hecho concreto es que usted puede producir una

compresión y descompresión de líquido, que puede ir así, esta es una opción: la onda se

trasmite por aquí, como esto es membrana esto también se comprime y descomprime,

pero el componente principal no es ese, el componente principal es el que se ejerce sobre

la bolsa de plástico entera, entonces eso quiere decir, que cada vez que esto se mueve,

hay una onda de presión que mueve la membrana, la bolsa que está navegando, el

submarino que está metido ahí.

Dependiendo de cómo oscile el submarino, usted va a percibir ,tonos agudos o tonos

graves. Yo suelo poner de ejemplo el tender la cama, si usted ha tendido una sábana sabe

que le da movimiento de esta forma

175

Entonces, se podrían tener los siguientes tipos de oscilaciones: se podría tener la mayor

oscilación aquí en este extremo, también podría tener el tipo de oscilación donde la

mayor oscilación es en la parte media; y también, podría tener el tipo de oscilación

donde la mayor oscilación la tiene en la punta, depende de cómo se mueva.

Pues, los sonidos de alta frecuencia suelen producir el primer tipo de oscilación, son los

que tienen más energía, capaces de mover el órgano de Corti en la parte de insersión,

son los que tienen más energía. (Si algo se nos cuelga en el brazo, es más fácil sostenerlo

en la parte proximal que en la distal). Entonces mover aquí es más difícil que mover la

punta, las ondas de alta energía (alta frecuencia) mueven los sitios cercanos a la inserción.

Los sonidos agudos mueven prácticamente la región proximal, del órgano de Corti,

mientras que los sonidos graves, mueven básicamente la punta , que es la más fácil de

mover. Entonces, el órgano de Corti es como un piano, que tiene una representación

tonotópica, esa es la expresión que usan, y que esa representación tonotópica se

mantiene a lo largo del sistema nervioso. Tonotópica quiere decir que cuando los

receptores más estimulados, son los de la región proximal, el cerebro lo interpreta ,en

términos de percepción del sonido ,como un tono agudo; mientras que cuando los

receptores de la punta son los que mejor se mueven, los más estimulados, las

conexiones de esos receptores, hacen que el cerebro los interprete como un tono grave.

Entonces el oído (izquierdo) es un piano perfecto, el tono agudo está aquí a la derecha y

el grave a la izquierda. Si esta es una representación tonotópica, los sonidos agudos

están siempre en la base, en la región proximal, y los sonidos graves están en la punta.

Esto hace que usted pueda tener daños de frecuencia selectiva; si algún día usted trabajó

en una fábrica y el motor de la máquina producía tonos agudos, es posible que usted

tenga lesiones de estos receptores, y haya dejado de escuchar los tonos agudos, o algún

día escucho un sonido de alta intensidad que tenía una frecuencia intermedia y entonces

ud puede causar del órgano de Corti en un sitio del piano, entonces hay unas teclas que

no funcionan.

Usted puede tener sordera selectiva para algunas frecuencias. EJ: es el caso de una

telefonista que durante 20 años escuchaba cierto tipo de frecuencias, entonces, es

probable que se hayan lesionado los receptores de tales frecuencias y se produzca

sordera para esas frecuencias. No se debe confundir adaptación con lesión; la

característica de la adaptación es que es reversible, es un problema mecánico, es decir, en

realidad porqué disparan los potenciales los receptores. Cuando hay deformidad de la

membrana hay flujos iónicos entre la perilinfa, la célula y la endolinfa, esa permeabilidad

de la membrana del órgano receptor cambia si ud permanece con la misma deformidad, si

ud mantiene la misma presión, es como si cerrara los canales, esa es la adaptación. La

176

característica de la adaptación es que si yo cambio la característica del estímulo, el

receptor vuelve a responder. Un ejemplo de adaptación: yo no siento los glúteos

porque llevo dos horas sentado, pero si yo me muevo de la silla, yo los vuelvo a sentir,

entonces no hay lesión, es reversible.

Respuestas a preguntas

A veces frente a un estímulo permanente, se mantiene activo el receptor por un rato, a

veces no corresponde a estimulación sonora, a veces es un problema de activación neural,

entonces uno busca de ahí hacia adentro la causa, puede ocurrir por modulación eferente

o puede ser por activación del sistema nervioso central también; por eso los neurólogos

cuando usted dice que tiene un tinnitus, si es persistente, lo primero que le buscan es si

usted tiene un tumor del octavo par, pero eso le ocurre a todo el mundo, no es

permanente (el tinnitus).

La intensidad del sonido tiene que ver con la amplitud de la oscilación, qué tan amplio es

el movimiento, pero la frecuencia, está diciendo es qué tanto es capaz el sonido de

mover las regiones proximales o distales, entonces, en últimas la energía de una onda es

una mezcla de las dos cosas, por supuesto que habrán sonidos que son tan intensos que le

mueven todo a uno, entonces uno percibe, una mezcla de frecuencias, y de pronto no era

una mezcla de frecuencias, era una sola cosa, pero movió todo porque la intensidad fue

muy alta.

Voy a poner dos sonidos de la misma intensidad, entonces , digamos que la altura de esta

onda, es igual a la altura de esta onda, pero esta tiene menos frecuencia que esta, pero

esta tiene mucho más componente energético que esta, en el sentido que esta tiene

mucho más movimiento que esta, entonces, si yo comparo dos sonidos de la misma

intensidad, pero de frecuencias distintas, el de frecuencia alta tiene más energía que el de

frecuencia baja.

Continuación de la clase…

Por aquí está el ganglio espiral, este es el cuerpo de Dan ¿? , neurona del VIII par que

inerva entonces los receptores de la membrana basal, la ruta de la audición es un

“camello”, es un camello complicado, entonces yo les digo a ustedes que se aprendan la

ruta principal.

La ruta principal es así: el órgano de Corti va a los núcleos cocleares, de los núcleos

cocleares usted pasa directamente al tálamo. Tálamo, núcleo geniculado medial y del

tálamo a la corteza temporal. Con eso es suficiente para la mayoría de las cosas que

usted va a manejar. La mayoría de la información es cruzada, los núcleos cocleares del

177

lado contralateral, pero la información es bilateral, algunos dicen que la información

mayoritaria es cruzada, lado contralateral.

Hay una vía, que está en los núcleos olivares, la vía olivo-coclear, que como su nombre lo

indica nace en los núcleos olivares y termina en la cóclea, es una vía eferente, eferente

que modula la sensación; así como hablábamos de la vía rafe-espinal que modula el

dolor, ahora estamos hablando de la vía olivo-coclear que modula la entrada, entonces

esa vía olivo-coclear modifica la sensibilidad de los receptores, conclusión, usted oye lo

que le da la gana de oír;

Y esos núcleos olivares en últimas están metidos en todo el relajo del sistema límbico,

entonces, eso está relacionado con sistemas de atención, eso es lo que hace que usted

en un concierto en medio del escándalo y quiere escuchar un detalle particular de la

música que está sonando por allá y usted presta atención (pone de ejemplo la clase

cuando se quiere escuchar a alguien y se tiene que eliminar el resto de sonidos para

poderle escuchar al que habla). Esta atención consiste en modificar la sensibilidad de los

receptores de forma selectiva.

Los libros ponen de ejemplo, el de la mamá, que en medio del escándalo de la fiesta de

bautizo escucha que el niño se despierta, sólo ella lo escucha. La mamá ha sensibilizado

los receptores a los tonos del llanto de su hijo.

Existe la modulación eferente. Usted puede sensibilizar o bloquear sensibilidades de los

tonos que quiere o no quiere escuchar.

PRUEBAS DE AUDICIÓN (aparte de las pruebas de audiometría)

Prueba de los diapasones: “Todo mundo no va a ser otorrino, luego todo mundo no va a

tener un audiómetro”. Entonces los médicos hacen las pruebas de los diapasones, un

diapasón es una “Y” metálica, construida técnicamente de un material especial, con una

longitud y un grosor especial, dependiendo del tono que se quiere que produzca el

diapasón.

Si está bien hecho oscila a una frecuencia determinada, es decir, emite tonos puros,

también hoy en día producen diapasones que emiten bandas de frecuencia. Es el que usa

el director de los coros (para afinar el coro), el sonido que produzca depende de dónde lo

agarre la persona ejecutante. Con esos diapasones usted puede hacer por lo menos tres

pruebas, las tres pruebas que se fundamentan en la misma cosa le deben dar el mismo

diagnóstico, pero las tres pruebas son complementarias y deben producir el mismo

diagnóstico, es decir, si usted cree que el paciente tiene una sordera de conducción en el

oído izquierdo, las tres pruebas le deben decir la misma cosa. Si las tres pruebas no le dan

178

el mismo diagnóstico, usted tiene dos opciones: la primera es que usted hizo mal las

pruebas y debe repetirlas. La segunda opción es que el paciente le está metiendo un

“gol” a Ud.

Las tres pruebas usted debe saber cómo se llaman, cómo se informan y cómo se

interpretan. La primera es la Prueba de Weber, la segunda la de Rinne- y la tercera la

prueba de Schwabach.

Lo importante es aprender el fundamento de estas pruebas para que no se olvide. Lo que

hay en común en estas pruebas es: Primero El sonido se puede trasmitir por cualquier

medio. Siempre que haya un medio se puede trasmitir. Se puede trasmitir por el agua,

por vía aérea, por la pared, siempre que haya un medio que vibre se trasmite el sonido.Se

puede trasmitir sonido por vía aérea o por vía ósea, si usted hace vibrar el hueso ud lo

escucha, si usted hace vibrar el aire, ud lo escucha. Ese es el primer hecho común para las

tres pruebas.

Segundo hecho: El enmascaramiento, si usted tiene muchos sonidos simultáneos, para

su corteza eso es un “complique”. Usted compite en información y usted no tiene buena

capacidad de discriminación. Pero si a usted le hacen silencio y le emiten un solo sonido

así sea de baja intensidad, usted lo escucha muy bien. Se llama enmascaramiento cuando

hay mucho ruido simultáneo. Las tres pruebas usan estos dos elementos , para volverlas

pruebas. En síntesis, los dos principios: 1. lo fundamental es que el sonido se puede

trasmitir vía ósea, vía aérea y 2. que, si hay enmascaramiento escucho menos y si no hay

enmascaramiento escucho más.

Entonces, hagan silencio y se dan un coscorrón en la mitad de la cabeza y perciban por

dónde escuchan más, si por la izquierda o por la derecha.

Usted debe escuchar simétricamente en ambos oídos, usted acaba de hacer la prueba de

Weber. Ahora tápese un oído y repita el coscorrón y perciba por dónde escucha mejor.

Debió escuchar por el oído tapado, porque ha eliminado el enmascaramiento que hay y

escucha mucho mejor el sonido del hueso. Ese oído tapado le eliminó el

enmascaramiento, luego usted escucha muy bien la trasmisión ósea. Si la persona tiene

un tapón de cera, usted le golpea el diapasón y le dice que agarre el diapasón con los

dientes (o en algún lugar de la línea media y le pregunta al paciente por donde escucha

mejor), porque de esa manera se trasmite la vibración a todo el sistema óseo (Beethoven

tenía un problema de conducción y entonces escuchaba por vía ósea), o también, si

usted le da un cocotazo al paciente, la escucha debe ser mejor por el oído tapado de cera,

el paciente se va a sorprender porque escucha mejor por el oído enfermo (si tiene

problema de conducción). Esa es la prueba de Weber. Entonces si el individuo tiene un

179

problema de conducción se espera que escuche mejor por el oído enfermo, porque

elimina el enmascaramiento. El problema de conducción aérea (el tapón de cera)

eliminó el enmascaramiento y la escucha es mejor por vía ósea ( esa es la prueba de

Weber).

Si escucha igual por ambos lados usted lo informa como weber indiferente. Pero si

escucha mas por un lado que por el otro, usted lo informa como un Weber lateralizado,

izquierdo (si escucha mejor por el izquierdo) o derecho (si escucha mejor por el derecho)

según el caso.

Porqué puede haber un Weber lateralizado izquierdo o derecho. Usted tiene 4

diagnósticos posibles: Problema de conducción izquierdo o derecho y/o problema

neurológico izquierdo o derecho. Lo que usted va a hacer con el diapasón es identificar

cuál de los 4 diagnósticos cuadra en el paciente, o decir si es un sujeto normal.

Si el tipo tiene un lateralizado izquierdo, una posibilidad es que el tipo tenga un

problema de conducción en el oído izquierdo, pero también tiene otra posibilidad, que el

tipo tenga una lesión del oído derecho, neurológica, si le cortaron el nervio del oído

derecho, por supuesto que va a escuchar mejor por el oído izquierdo.

Entonces, con la prueba de Weber lateralizada usted ya eliminó dos posibilidades, o es

un problema de conducción izquierdo o es una lesión neurológica del oído derecho.

Sin embargo, con la queja del paciente y una sola prueba usted hace el diagnóstico. Pero

usted debe hacer las tres pruebas para confirmar. Yo les he dado aquí “los dos

mandamientos de la ley de dios” en medicina: 1º. Escucha a tu paciente que te está

dando el diagnóstico. Si el tipo dice que está enfermo del oído izquierdo, no oye por el

oído izquierdo, pues el problema está en el oído izquierdo. No tiene sino un problema de

conducción o un problema neurológico en el izquierdo. Y si ahora le hago la prueba de

Weber y le da lateralizado izquierdo, entonces el problema es de conducción izquierdo.

Ahora si el tipo me dice: “yo no oigo por el izquierdo”, le hago Weber y se lateraliza al lado

derecho, entonces , el problema es neurológico izquierdo (le cortaron el nervio izquierdo,

le ponen el diapasón pues no oye por el izquierdo porque no hay como conducir el sonido

al cerebro si no tiene nervio, entonces oye por el derecho).

Fundamento Principal: es quitar el enmascaramiento.

Se lateraliza al oído enfermo Si el problema es de conducción

Se lateraliza al oído sano si el problema es neurológico.

180

Weber es el único que compara la audición del oído derecho con la audición del oído

izquierdo.

PRUEBA DE RINNE: Esta prueba compara la audición ósea con la audición aérea del mismo

oído. Vía ósea/ vs. / Vía aérea.

Cómo se hace:

Usted voltea el diapasón y se lo pone en la apófisis mastoides; digamos del oído derecho,

pero se hace para ambos oídos, por supuesto por separado.

Usted le pregunta al tipo si escucha y él le dice que sí. Usted le pide al paciente que le

avise cuando deje de escuchar. Él le dice: dejé de escuchar. Entonces, usted le pone el

diapasón delante de la oreja de él (sin golpear el diapasón de nuevo).

¿Qué es más fácil de mover, el hueso o el aire?. El aire. El diapasón en la apófisis

mastoides estaba oscilando con “esta” amplitud. Se mantiene la frecuencia pero se

disminuye la amplitud, llega una amplitud que ya no es capaz de mover el hueso, pero el

aire si lo mueve, entonces el tipo normalmente dejó de escuchar aquí y si yo lo pongo

“aquí” él todavía debe escuchar el sonido. El deja de escuchar por vía ósea y sigue

escuchando por vía aérea. Sin volver a voltear el diapasón.

Yo le recomiendo que lo repita después con el paciente y haga lo contrario. Voltee,

póngalo a escuchar por vía aérea, cuando deje de escuchar póngaselo por vía ósea. Si el

tipo tiene un tapón de cera, mover el aire es fácil, pero mover el tapón de cera es difícil. Y

mover el aire que quedo entre el tapón de cera y el tímpano es muy complicado, así

también mover el tímpano más difícil;

Si el tipo tiene un tapón de cera o tiene un problema de conducción mover el aire es

ineficiente para él (no debe escuchar), pero si el tipo tiene un tapón de cera, está

eliminado el enmascaramiento y debe escuchar muy bien por vía ósea.

Entonces, cuando el tipo escucha más tiempo por vía ósea, que por vía aérea, decimos

que es un “ Rinne negativo”. Tiempo de audición por vía ósea es mayor que tiempo de

audición por vía aérea, y eso se interpreta en el 100% de las veces como un problema de

conducción. No tiene pierde, es conducción.

181

OIDO conde ¿Qué es el sonido?

El sonido como modalidad física no existe

Es una interpretación que hacemos de compresión y descompresión de material,

cualquier cosa que se deje comprimir y descomprimir, esa compresión y descompresión se

puede representar como una onda, es decir Ud. la puede representar gráficamente como

una onda, pero son zonas donde se comprime y después se expande y eso es suficiente

para causar ondas de presión. En realidad lo que existen son ondas de presión y su

cerebro lo interpreta como sonido.

El sonido no se puede transmitir en el vacío, porque si en el vacio no hay nada, entonces

no hay nada que se comprima y se descomprima. Entonces de acuerdo a eso todo lo que

se comprima y se descomprima debería uno percibirlo como sonido; sin embargo los

receptores que tenemos para audición no tienen la capacidad para percibir o dejarse

activar por todas las modalidades de compresión y descompresión, solo por rangos muy

estrechos.

La altura de la onda es la magnitud de la fuerza que está ejerciendo la presión y puede

tener Ud. la frecuencia con que ocurre esa compresión y descompresión, y sus receptores

escasamente son capaces de sentir o dejarse activar por frecuencias que van entre 20 y

20.000 ciclos por segundo (Hz).

Rango de frecuencias audible por el ser humano 20- 20.000 Hz

Aquellos fenómenos de compresión y descompresión que ocurran a una frecuencia mayor

que 20.000 Hz, es decir que ocurran a una velocidad más alta no las podemos sentir como

sonidos. Lo que sea mayor de 20.000 Hz lo llamamos ultrasonido, algunos animales

perciben ese ultrasonido, el perro, la rata, que no solo perciben, sino emiten y se

comunican a través de esas frecuencias altísimas. Se dice que el niño recién nacido

también percibe hasta 30.000 Hz. Las ratas tienen un rango que va de 45-60.000 Hz,

además tienen dos bandas de frecuencia, las que nosotros escuchamos y otra, mediante la

cual se comunican entre ellas.(ratas de 45.000 a 60,000 Hz.)

Entonces podríamos oír sonidos en el rango específico, pero también depende de cuál es

la intensidad, de la altura de la onda, de la fuerza con que esa onda de presión choca con

182

los receptores nuestros. Entonces hay dos variables que debemos examinar, unas son las

frecuencias y otras son las intensidades.

Entonces por una parte las frecuencias audibles son esas, de 20 a 20.000 Hz y las

intensidades son de un rango mucho mayor (las alturas que podemos percibir), si Ud. las

expresa en unidades de presión, en dinas/cm2

Alguna vez alguien se propuso averiguar cual era la intensidad mínima que podíamos

escuchar y encontró que era de 0.0002 dinas/cm2 [2x10-4 dinas/cm2], propuso ese como

el umbral acústico para el ser humano. Sin embargo, se equivocó porque: PARA CADA

FRECUENCIA SONORA TENEMOS UN UMBRAL DIFERENTE. Pero, ese valor sigue teniendo

importancia…. él pensó que para todas las frecuencias era el mismo umbral, y no es cierto,

hay diferentes umbrales para cada frecuencia sonora.

La frecuencia es lo que da el tono, entonces frecuencias de baja frecuencia son los tonos

graves, mientras que las altas frecuencias son los tonos agudos. Un tono puro es un

sonido de una sola frecuencia, es decir, es un fenómeno de compresión y descompresión

que está llegando al oído con una misma frecuencia, siempre la misma. Poquitos

instrumentos consiguen producir tonos puros. Algunos dicen que las flautas transversas,

las que están bien fabricadas producen tonos puros, o los diapasones, algunos diapasones

especialmente fabricados para eso. Un tono es una sola frecuencia que le está llegando a

usted, ej. 4000 Hz. Ese es un tono de 4000 Hz.

El rango mínimo de intensidad es 2x10-4 dinas/cm2

El timbre, es una mezcla de frecuencias, una mezcla de frecuencias que son múltiplos de

una frecuencia fundamental. En ese sentido, son tonos que están relacionados, en

términos matemáticos, numéricos, que se pueden caracterizar como múltiplos de una

frecuencia fundamental. Eso es lo que caracteriza los diferentes instrumentos, usted

puede estar tocando el mismo DO MAYOR en una guitarra y en un tiple y usted sabe que

suenan distinto. Tiene que ver con el timbre que emiten, porque emiten mezclas de

frecuencias en DO mayor, mezclas de frecuencias que son, en últimas componentes

distintos, son mezclas diferentes; pero todos son múltiplos de una frecuencia

fundamental. Eso permite que usted diferencie un instrumento de otro.

EL RUIDO es una mezcla de frecuencias que no tienen ninguna relación armónica, no

tienen relación de múltiplos entre sí. Lo que pasa es que el RUIDO puede ser rítmico, y

esa es otra cosa. El rock y buena parte de la cumbia también tiene ruido de por medio.

Volvamos a las cosas principales, LOS TONOS (que son las frecuencias) Y LAS

INTENSIDADES. Las frecuencias las dan en Hertzios, número de ondas por segundo, y las

183

intensidades, como el rango de intensidades audible es muy grande, las comprimimos,

utilizando el logaritmo de base 101,102, 105 … Utilizo el exponente como la unidad que me

los representa. Las volvemos, escala logarítmica, porque es una escala muy grande, en

términos de dinas por centímetro cuadrado sería una escala muy grande. Además de

darla en escala logarítmica, también se tiene una escala comparativa que se da en

decibeles, decibel acústico, se suele definir como 10 logaritmo de una intensidad

problema sobre una intensidad de referencia. Es decir, la altura de la onda se da en

decibeles acústicos.

Entonces, si a mí me están presentando sonido y me preguntan de qué intensidad es ese

sonido, yo lo tengo que comparar con uno de referencia, hago el cociente de esas dos

cosas, le saco el logaritmo, lo multiplico por 10, y eso me da los decibeles. Con eso

estamos comprimiendo la escala, y nos da lo siguiente, más que aprenderse las

ecuaciones, lo importante es que ustedes entiendan el sentido y no se confundan.

La intensidad de referencia debe ser un valor de referencia constante. Es un punto de

referencia con el que vamos a comparar. Esa intensidad de referencia suele ser 0.0002

dinas por centímetro cuadrado. Hay varias escalas de decibeles en el mundo. Las

diferentes sociedades de otorrinolaringólos, que son las que manejan esto, cada una

tiene un valor de referencia distinto, la más conocida es la que maneja el valor de l0 a la

menos 18 vatios por centímetro cuadrado…….. lo que interesa es que es un valor

constante.

Para hacerle reconocimiento, al tipo que propuso el umbral acústico en ese valor, han

construido la escala con base en ese valor. Entonces, si a mí me presentan un sonido X

cualquiera, que yo no sé cuál es, y me dicen que el resultado de “esto” es un sonido de

menos -50 decibeles, lo primero que uno mira es… ¿un sonido negativo? ……. El sonido

negativo no existe, lo que está dando negativo no es el sonido, es la expresión “esa”. La

expresión de 10 multiplicado por el logaritmo de la intensidad que estoy escuchando,

sobre la de referencia…. ¿y cuándo es que esto da negativo? Logaritmos menores de 1

son negativos, quiere decir que esto tiene que ser menor que 1, para que sea menor que

uno significa que el numerador es menor que el denominador. Entonces, si a usted le

dicen que está escuchando un sonido de menos 50 decibeles acústicos, significa que está

escuchando un sonido cuya intensidad es muchas veces menor que el sonido de

referencia. Si alguien está escuchando cualquier sonido negativo significa que está

escuchando un sonido muchas veces menor que el sonido de referencia.

Por ser una escala logarítmica, por cada cambio de una unidad, está cambiando 10 veces

la intensidad del sonido de referencia. Si está cambiando por ejemplo de 49 a 50 db o de

50 a 49 db, significa que un sonido tiene 10 veces más intensidad que el otro; estamos

184

hablando de la escala logarítmica con base 10. En general, valores negativos, significan,

valores acústicos menores que el sonido de referencia.

Si alguien está escuchando un sonido de cero decibeles, no quiere decir que esté

escuchando el silencio, quiere decir que el sonido de referencia es igual al sonido

problema. Y como son iguales, ese cociente da 1, y el logaritmo de 1 es cero. Y si alguien

dice que está escuchando un sonido de más 10 decibeles, más 20 decibeles,… … significa

que está escuchando un sonido cuya intensidad es mayor que el sonido de referencia.

No significa más nada.

DOS FORMAS PARA MEDIR LA CAPACIDAD AUDITIVA DEL SUJETO: Las dos formas tienen

que ver con la audiometría, la audiometría que llamamos fisiológica, que se hace con

decibeles acústicos,

Y existe la audiometría clínica, que se representa con decibeles de atenuación. Los

decibeles acústicos pueden tener signos negativos o signos positivos. Entre más negativo

es el valor significa que el sonido es más chiquito. La intensidad es de · menor intensidad·

Es como el “volumen del sonido”. Si un sujeto escucha a menos 30 decibeles y otro

escucha a menos 50 decibles, el que escucha mejor es el que escucha a menos 50. La

onda del de 50 es de menor magnitud.

LA AUDIOMETRÍA consiste en una prueba que le permite a usted evaluar los umbrales

acústicos

de un sujeto. Para cada frecuencia, para cada tono , usted tiene una sensibilidad

diferente. Tiene que averiguar el umbral para cada frecuencia. Voy a colocar aquí la

frecuencia sonora entre cada 20 mili Hz …… y aquí los decibeles a los cuales el sujeto

comienza a escuchar…….. Qué es un AUDIÓMETRO: Es un .equipo que tiene dos

botones: un botón para fijar la frecuencia y un botón que es el volumen de radio, que es

el que maneja las intensdades. Cómo se hace la audiometría, digamos que voy a averiguar

el umbral para 20 herzios. Entonces yo cojo un c equipito que tiene por acá frecuencias

y por acá ..decibeles. Las frecuencias yo las fijo en 20 Hz. Entonces yo con eso estoy

haciendo el …… …….que tiene a 20 hz por segundo. Empiezo a subirle el volumen

al radio y me voy a pedirle al paciente que me diga cuando empieza a escuchar. Eso lo

hago con un adudífono en la mano. Usted pone el audífono, por supuesto evalúa cada

oído por separado. Puede tener problemas distintos en cada uno. Usted tiene un solo

audífono, además lo hace en una cabina, lo ideal es una cabina que evite el sonido

externo, para evitar el enmascaramiento, el enmascaramiento es cuando hay muchos

185

sonidos en paralelo, entonces compite la información que usted no discrimina muy bien,

si ustedes estuvieran susurrando con su vecino, los que están atrás no me escuchan muy

bien, porque hay mucho sonido que está compitiendo, entonces su cerebro no discrimina,

eso se llama enmascaramiento. Si yo les digo que hagan silencio yo no tengo que

aumentar el volumen de mi voz para que el que esté en el fondo me entienda. Eliminé el

enmascaramiento. Idealmente debe hacerse en un sitio aislado del ruido, tipo cabina

telefónica, el médico está por fuera y le dice levante la mano, o prenda el bombillito, si

tiene un switche ahí, cuando empiece a escuchar. Le ponen el audiómetro en 20 Hz y

empiezan a subirle el volumen, el tipo levanta la mano, o prende el bombillo,

comunicando que empezó a escuchar. Lo hace varias veces para estar seguro. Entonces

digamos que el tipo tiene el umbral por acá, … más alguna cosa. Entonces llego y

cambio, 100 HZ., y repito la operación, empiezo a subir, y le digo, avíseme cuando

empieza a escuchar, y marco allí. Y así para cada frecuencia sonora.Por supuesto, usted

no evalúa una por una de 20 a 20000, evalúa a intervalos grandes. Y finalmente le dá una

curva que es así, le da una U. Eso quiere decir que a medida que yo voy aumentando las

frecuencias sonoras el umbral va disminuyendo, es decir, yo escucho mejor. Y llega el

momento en que si yo sigo aumentando la frecuencia sonora el umbral va subiendo, es

decir, escucho peor. Entonces frecuencias muy bajas y frecuencias muy altas las escucho

mal. Las frecuencias que están entre 2 y 4 Kiloherzios, 2000 y 4000Hz son frecuencias

que mejor escucha el ser humano. ( Eso suele estar en el orden de menos 50 decibeles…?)

. Entonces sonidos que estén entre 2000 y 4000 HZ usted los escucha muy bien.

Hacíamos alusión aquí a los equipos de sonido porque a la mayoría de ustedes les gusta la

música, a mí también. Los equipos de sonido inclusive los que vienen manejados por el

computador, digitalmente, tienen el equalizador, montón de botoncitos, cada botoncito

es una frecuencia distinta, lo que usted puede hacer es subirle el volumen a cada

frecuencia de acuerdo como usted quiere. Usted puede subir los bajos, usted puede subir

los altos. Es decir, Usted puede jugar con el volumen de cada tono. Los equipos traen

generalmente como hasta los 10.000 HZ , la mayoría , algunos traen 3, 4 botoncitos, entre

más tenga ………. La mayoría entre 2000 y 10000 Hz que son los sonidos que mejor se

escuchan, y le dicen juegue con el volumen de eso como usted quiera. Si yo quiero

escuchar bien los bajos, subo el volumen de las frecuencias bajas, si quiero escuchar bien

la trompeta aguda de la sonora matancera entonces le subo a los altos. Los estudios de

grabación tienen equalizadores que son enormes. La clave del tipo que hace las

grabaciones es saber combinar las intensidades de cada frecuencia, hoy los hace el

masterizador,el que hace las mezclas, el ingeniero de sonido, hoy graban instrumento

por instrumento. Cada uno toca solo, después el ingeniero de sonido monta esa vaina.

Había un tipo solo grabando con seis saxos……… y era el solo, y parecía un sexteto.

Primero grababa con el sexo alto, luego con el otro, lo que correspondía a la partitura y

186

así con todos,finalmente el ingeniero montaba eso. Digamos que este es el oído

izquierdo y este de aquí es el oído derecho. ¿ por dónde escucha mejor el tipo, por el

derecho o por el izquierdo? (Los estudiantes responden … izquierdo …izquierdo.. No

es claro lo que el profesor corrobora )

Cuando uno se va volviendo viejo ……. Así como en la visión existe la presbicia , en la

audición existe la presbiacucia. Para las frecuencias sonoras bajas los jóvenes y los

mayores requieren el mismo volumen, pero para las frecuencias sonoras altas, los viejos

requieren mas volumen. Esa es la presbiacucia, es las pérdida de la sensibilidad para los

sonidos de alta frecuencia. Por eso los papás protestan contra el rock pero el abuelo no

protesta. Porque es que el rock tiene dos chillidos…cierto don Jorge bla bla bla… ….. ……

los sonidos de alta frecuencia ya no molestan al abuelito. no los escucha por que tiene

presbiacucia. No se olviden de la historia del nieto hablando con el abuelito: Abuelito,

abuelito, abuelito! El abuelo no atiende. El padre del niño le dice al abuelo que le ponga

cuidado al niño , el viejo le dice ( al padre del niño): no me grite que que yo no soy

sordo. La historia enseña que el abuelo no tiene problemas para escuchar al padre del

niño, que habla en tonos graves, pero al nieto no lo escucha porque porque habla en

tonos altos. No ponerle teléfono de timbres agudos a los abuelos, poque nunca

contestan al teléfono. Si el viejo está al lado del teléfono leyendo y no contesta …. Es

porque no escucha el tono agudo del teléfono. Los niños escuchan frecuencias de 300000

Hz. Ustedes jóvenes ya están en 20000 Hz., a medida que se envejece va disminuyendo

la frecuencia de escucha; por fortuna en las conversaciones se usan frecuencias entre

1000 y 4000 y por eso las personas mayores no tienen problemas para la conversación.

AUDIOMETRÍA CLÍNICA: Como los médicos no saben de matemáticas ----“nos tratan de

brutos” y es “verdad que nosotros no sabemos de matemáticas” entonces las empresas

fabricantes, hacen equipos “a prueba de brutos”, porque se nos olvida eso de los

decibeles, de los logaritmos, bueno…… Entonces las empresas primero hacen los estudios

de normalidad, con los umbrales normales para cada frecuencia, hacen estudios de

población con sujetos que se suponen sanos, entonces encuentran el umbral promedio

para cada cosa, hay un promedio más una dispersión, la gente que profesionalmente se

defiende en la vida no está en la dispersión, la gente está en los valores normales. Es muy

difícil aprenderse los valores de normalidad, de 21000 frecuencias, quien se aprende eso,

entonces esa información se mete dentro de un equipo donde está la base de datos, y

cuando se le hace examen a un paciente, el equipo le dice si sus valores están por encima

o por debajo de la gente normal. La Audiometría clínica hace la misma cosa, el mismo

esquema, aquí se tienen las frecuencias y aquí aparecen los decibeles, los llaman

decibeles de atenuación, no se porqué los llaman de atenuación, deberían decir de

defecto, es decir, los equipos ya tienen incluida una base de datos, y le dicen al paciente,

187

si el sonido que está escuchando , su intensidad está por fuera del rango de normalidad,

le va a decir tiene defecto, y le va a decir cuántos decibeles de defecto tiene; entonces, si

yo voy a graficar, aquí tenemos los decibeles de atenuación, aquí está el cero, qué forma

tendrá la figura de un sujeto normal, en esa gráfica…… (bla..bla….. ): R: ¿una U?

……..los estudiantes dan diversas respuestas……..

Responde el profesor,…..una audiometría de una persona normal, la gráfica que le

entregan es una línea horizontal en cero. El cero significa que el tipo está escuchando. Lo

que caiga dentro de del esa banda es normal. Un ejemplo, una persona normal para

escuchar un sonido de 3.000 hz requiere menos 50 decibeles, pero si tenemos un sujeto

que para escuchar esos 3000 hz requiere menos 20 decibeles, es decir, escucha peor,

tiene de defecto 30 decibeles, lo normal sería menos 50 para esa frecuencia, pero el tipo

requirió 30 decibeles más para poderlo escuchar. Entonces yo grafico, para 3000 hz el

tipo tiene menos 30 decibeles. Otro ejemplo que yo invento, si lo normal para escuchar

10.000hz fuera 0 decibeles y un sujeto para esos 10,000 hz requiere 10 decibeles ,

entonces anoto de defecto 10 decibeles, entonces como tiene defecto lo coloco en

valores negativos, para 10.000 Hz menos 10 decibeles. Entonces ,ATENCIÓN: no es lo

mismo la audiometría fisiológica que la audiometría clínica, el signo de los decibeles no

es lo mismo en al audiometría fisiológica que en la aud. Clínica, en la fisiológica el que

escucha valores más negativos escucha mejor, en la clínica el que tenga valores más

negativos, está más sordo. Entonces la audiometría del viejito debería de ser así, tener

puntos por aquí en la franja de normalidad y en la zona de alta frecuencia puntos por acá

abajo. ONFORMACIÓN DEL OÍDO 42:00

El oído está dividido en tres grandes sectores: el oído externo, el oído medio y el oído

interno.

El oído interno tiene dos componentes : el poscriar que es el caracol y el sistema

vestibular que está conformado por los canales semicirculares utrículo y sáculo Vamos a

hablar del sistema auditivo: Conducto auditivo externo, medio y la cóclea del sin……. No

se entendió(42:42)……….. lo que pinté aquí es el caracol desmeso….( no se entendió

42:44)….

Funciones del oído externo: conducir el sonido, mantener temperatura y humedad en el

conducto auditivo; la capacidad de dejarse comprimir o descomprimir del aire tiene que

ver con la temperatura, con la humedad . Mantener las condiciones del aire en forma

homogénea en el conducto auditivo externo, es lo correcto para que usted escuche en

forma correcta, siempre con condiciones ambientales semejantes. El conducto auditivo

externo tiene una orientación hacia adelante y hacia abajo, cada uno tiene una inclinación

distinta y eso se verifica cuando se usa el fonendoscopio, el fonendoscopio tiene unas

188

patas móviles, usted busca cuál es la orientación de su conducto, y eso permite desde el

punto de vista evolutivo la protección del tímpano, en el sentido de que si fuera

completamente horizontal, usted podría lesionar el tímpano fácilmente, esta es la

explicación que se daría en términos evolutivos, pero no sabemos si es por eso. La onda

sonora de Edison entra aquí, toca al tímpano, el timpano no tiene huecos ,no debe tener

ningún hueco, porque si tuviera huecos dañaría la oscilación y por tanto la trasmisión

hacia el oído medio o al interno. El conducto externo debe esta destapado, a veces tiene

mucha cera, que se compacta y también impide la trasmisión de la onda sonora (en la

clínica lo que inicialmente se evalúa es si el tímpano tiene huecos). Existen dos clases de

sordera: sordera de conducción y sordera neurológica. De conducción , es todo lo que

obstaculice el paso de la onda sonora u onda de presión.: CERA, CUERPO EXTRAÑO,

PROCESO INFLMATORIO que haga que la piel del conducto auditivo externo se inflame y

lo cierre. “pinkcoco” (no entendí, 45.55) es una sordera de conducción. Continúa……

están los tres huesecillos, MARTILLO, YUNKE Y ESTRIBO que va aquí a la membrana oval,

…… un orden alfabético, membrana ,ojo… y después esto viene abajo.(no se entiende)

; el estribo se pega a la membrana oval; estos huesecillos, cuando oscila el tímpano

deben oscilar los tres huesecillos y trasmitir la vibración hacia el oído interno, entonces, la

primera función del oído medio es conducir la onda sonora , esa conducción depende de

que esos tres huesos estén bien. Si hay problemas en las articulaciones de los huesecillos

el movimiento no es adecuado , es lo que se suele llamar una ………ondaesclerosis que

produce dificultad en la movilidad de los huesecillos lo que también ocasiona sordera de

conducción. La segunda función del oído medio es nivelar presiones . La trompa de

eustaquio comunica al oído medio con la nasofaringe, en últimas con el ambiente, eso

hace que la presión del oído medio sea la misma presión del ambiente, o muy parecida, y

por lo tanto igual al oído externo. Si por alguna razón se tapa la trompa de Eustaquio, con

secreciones mucosas, se queda atrapado un montón de aire, este aire que tiene oxígeno y

nitrógeno, el oxígeno es capaz de difundir a los tejidos, si difunde a los tejidos se queda

con menos moléculas de las que tenía al comienzo, entonces la presión aquí va a ser

menor que en el ambiente, si la presión es menor que en el ambiente,el timpano va a

sufrir. El tímpano se abomba hacia el interior, entonces cuando venga la onda sonora, él

no va a oscilar bien porque ya tiene casi como una tracción. Entonces a este sujeto haya

que abrirle la trompa de Eustaquio, y dejar que entre aire nuevo, y que las presiones se

nivelen. Eso ocurre cuando una persona está en Bogotá y se viene para Bucaramanga, la

presión atmosférica mayor en Bucaramanga hace que el tímpano se abombe hacia

adentro, y la persona siente que se le ha tapado el oído. No es que se haya tapado, es

que el tímpano está presionado hacia adentro. Abriendo la boca o moviéndola se

soluciona el problema. De igual forma , si la persona sube a una zona de menor presión

atmosférica, el tímpano se abomba en sentido contrario. Entonces la trompa de

189

Eustaquio tiene como función mantener el tímpano en condiciones adecuadas para que

pueda oscilar bien. El griposo no oye es porque tiene la trompa tapada. Otra función que

tiene el oído medio es la función de PROTECCIÓN, porque hay como tres músculos del

oído medio, alrededor del tímpano, que cuando hay un sonido de alta intensidad, le dan

al tímpano una sacudida grande, estos músculos se estiran y protegen al tímpano de

nuevos sonidos de alta intensidad porque tensionan al tímpano y evitan que vuelva a

vibrar con esa magnitud. Hay una contracción de los músculos y estos tensionan el

tímpano para no dejarlo vibrar, por esto lo protegen. Los sonidos muy fuertes pueden

lesionar el tímpano. Cuando los músculos permanecen buen tiempo contraídos

ocasionan una sordera de conducción, ejemplo en la discotecas, lo cual hace que las

personas tiempo después de haber salido de ellas sigan hablando muy duro, puesto que,

los músculos siguen contraídos ocasionándoles sordera. La protección es para los

sonidos que se continúen; cuando hay una explosión , no hay protección, puesto que los

músculos no estaban contraídos, entonces se puede romper el tímpano. También se

puede lesionar la cóclea, cuando esa intensidad de sonido se trasmite hacia el interior.

Otra función es adecuar la IMPEDANCIA, la impedancia es como una resistencia. Se

refiere a la resistencia a la trasmisión del sonido en el oído medio. Si los huesos están

pegados, con ligamentos, entonces la movilidad de los huesos amortigua la onda, una

onda que choque sobre el timpano se amortigua por la estructura anatómica, por las

condiciones anatómicas de la cadena de huesos. Esto haría que uno perdiera fidelidad en

la audición, porque se están amortiguando todos los sonidos, entonces, como un

mecanismo compensatorio se interpreta la relación de áreas entre el tímpano y la

membrana oval, el área de la membrana oval es chiquitica comparada con el área del

tímpano, entonces como la presión es fuerza por unidad de área, cuando usted ejerce una

fuerza sobre un área que es grandota, y esta la trasmite a un área menor, es como si

usted amplificara. Ejemplo: si usted va en un carro andando con la puerta abierta, el carro

va hacia adelante y usted quiere mantener la puerta abierta, le cuesta mucho trabajo,

entre más rápido vaya el carro, peor para uno, si usted quiere mantener la puerta abierta

con la punta del dedo es casi imposible, porque el aire está chocando contra un área muy

grande en la puerta, y toda esa presión se concentra en un área muy pequeña, la punta

del dedo o la palma de la mano, entonces es como si usted amplificara la fuerza. Es mas o

menos lo que hace el oído medio, entonces los huesos amortiguan la señal, pero

compensa un poco, el hecho de que vaya de gran área a menor área. Entonces casi que la

fidelidad se mantiene, lo que uno pierde por rozamiento y pierde por la estructura de los

huesos, se lo gana por reducción del área. Por eso lo llaman adecuar impedancia. Por

eso el otorrino le puede hacer una impedanciometría, la evaluación del otorrino le dice

que tan buena está su impedancia.

(termina la clase, 5 minutos de descanso)

190

La cóclea (timpánica), es más fácil nombrarla como superior, media e inferior. Imagínense

que la cóclea es un vaso lleno de algún liquido y dentro de ese vaso ud tiene una bolsa

plástica que también tiene otro liquido, usted cierra el vaso y lo acuesta,eso es, el vaso

de vidrio es la parte ósea y en la mitad tiene una bolsa de plástico, entonces tiene una

membrana, tiene un sistema de membranas con otro líquido, aquí en la punta están

comunicados, lo importante es que este es un líquido, que lo llamamos la serie líquida( no

se entiende lo de serie li…), y esto de aquí es otro líquido con una composición distinta,

del medio( no claro eso de.. del medio), el órgano receptor, los mecanoreceptores, los

que se dejan activar por el estímulo mecánico, están ubicados aquí. …una membrana “

basilar “, el órgano de golgi está en la membrana “ basilar”. Usted tiene aquí un tapete

de células, son células peludas , con cilios, si usted hace un corte transversal y lo mira de

frente, este es el tapete con las fibras peludas, esta es la membrana basilar, ahí están los

órganos receptores, las células receptoras, y encima de eso, usted tiene otra membrana

que es la membrana sectorial, es la que cubre estos pelos, digamos que los pelos están

clavados en esta membrana, es como una gelatina, entonces si a usted le llega una onda

de presión aquí, aquí está el estribo, y si este estribo se mueve( usted puede encontrar

todos los detalles que quiera en los libros.. hay gente que dice que esto pivotea, otros

que dicen que es como un pistón, no entramos en los detalles completos de estos

asuntos), el hecho concreto es que usted puede producir una compresión y

descompresión de liquído, que puede ir así, esta es una opción: la onda se trasmite por

aquí, como esto es membrana esto también se comprime y descomprime, pero el

componente principal no es ese, el componente principal es el que se ejerce sobre la bolsa

de plástico entera, entonces eso quiere decir, que cada vez que esto se mueve, hay una

onda de presión que mueve la membrana, la bolsa que está navegando, el submarino que

está metido ahí. Dependiendo de cómo oscile el submarino, usted va a percibir ,tonos

agudos o tonos graves. Yo suelo poner de ejemplo el tender la cama, si usted ha tendido

una sábana sabe que le da movimiento de esta forma….. bla blal…………… Entonces,

…..(el profesor dibuja la oscilación de toda la bolsa plástica) se podrían tener los

siguientes tipos de oscilaciones: se podría tener la mayor oscilación aquí en este extremo

(y pocas en otra parte), también podría tener el tipo de oscilación donde la mayor

oscilación es en la parte media; y también, podría tener el tipo de oscilación donde la

mayor oscilación la tiene en la punta ( tal vez el segundo extremo), depende de cómo se

mueva. Pues, los sonidos de alta frecuencia suelen producir el primer tipo de oscilación,

son los capaces de mover el órgano de Cortí en la parte de insersión, son los que tienen

más energía (pone de ejemplo el brazo y explica que donde es más difícil mover el brazo,

donde se requiere más energía es en la parte de insersión). Los sonidos agudos mueven

prácticamente la región proximal, del órgano de Corti, mientras que los sonidos graves,

mueven básicamente la punta , que es la más fácil de mover. Entonces, el órgano de

191

Corti es como un piano, que tiene una representación tonotópica, esa es la expresión

que usan, y que esa representación tonotópica se mantiene a lo largo del sistema

nervioso. Tonotópica quiere decir que cuando los receptores más estimulados, son los de

la región proximal, el cerebro lo interpreta ,en términos de percepción del sonido ,como

un tono agudo; mientras que cuando los receptores de la punta son los que mejor se

mueven, los más estimulados, las conexiones de esos receptores, el cerebro los interpreta

como un tono grave. Entonces el oído ( el profesor está mostrando el oído izquierdo) es

un piano perfecto, el tono agudo está aquí a la derecha y el grave a la izquierda. Si esta

es una representación tonotópica, los sonidos agudos están siempre en la base, en la

región proximal, y los sonidos graves están en la punta. Esto hace que usted pueda tener

daños de frecuencia selectiva, si algún día usted trabajó en una fábrica y el motor de la

máquina producía tonos agudos, es posible que usted tenga lesiones de estos receptores,

y haya dejado de escuchar los tonos agudos. Usted puede tener sordera selectiva para

algunas frecuencias( a una pregunta el profesor responde que los tonos graves mueven

lo más fácil, los tonos graves son de baja frecuencia, es de poca energía ,por lo tanto,

solamente pueden mover los sitios o receptores fáciles de mover. A otra pregunta , el

profesor responde que en el caso de una explosión se dañan los receptores de alta

frecuencia y la persona afectada deja de escuchar los sonidos de alta frecuencia ; oto

ejemplo es el caso de una telefonista que durante 20 años escuchaba cierto tipo de

frecuencias, entonces, es probable que se hayan lesionado los receptores de tales

frecuencias y se produzca sordera para esas frecuencias). A otra pregunta de una

estudiante, el profesor aclaró que no se debe confundir adaptación con lesión; la

característica de la adaptación es que es reversible, es un problema mecánico,es decir, en

realidad porqué disparan los potenciales los receptores( eso no lo conversamos porque

además el detalle creo que no sea en esta vía, --dice el profesor-- no se entiende una

partecita…….81.29 a 81-56). La característica de la adaptación es que si yo cambio la

característica del estímulo, el receptor vuelve a responder. Un ejemplo de adaptación:

yo no siento los glúteos porque llevo dos horas sentado, pero si yo me muevo de la silla,

yo los vuelvo a sentir, entonces no hay lesión , es reversible. A otra pregunta el profesor

explica; a veces frente a un estímulo permanente, se mantiene activo el receptor por un

rato, a veces no corresponde a estimulación sonora, a veces es un problema de activación

neural, entonces uno busca de ahí hacia adentro la causa, puede ocurrir por modulación

eferente o puede ser por activación del sistema nervioso central también; por eso los

neurólogos cuando usted dice que tiene un tinnitus, si es persistente, lo primero que le

buscan es si usted tiene un tumor del octavo par, pero eso le ocurre a todo el mundo, no

es permanente (el tinnitus).

A otra pregunta, el profesor explica: la intensidad del sonido tiene que ver con la

amplitud de la oscilación, qué tan amplio es el movimiento, pero la frecuencia, está

192

diciendo es qué tanto es capaz el sonido de mover las regiones proximales o distales,

entonces, en últimas la energía de una onda es una mezcla de las dos cosas, por supuesto

que habrán sonidos que son tan intensos que le mueven todo a uno, entonces uno

percibe, una mezcla de frecuencias, y de pronto no era una mezcla de frecuencias, era una

sola cosa, pero movió todo porque la intensidad fue muy alta. A otra pregunta el

profesor responde: voy a ponerle dos sonidos de la misma intensidad, entonces (parece

que el profesor está dibujando), digamos que la altura de esta onda, es igual a la altura de

esta onda, pero esta tiene menos frecuencia que esta, pero esta tiene mucho más

componente energético que esta, en el sentido que esta tiene mucho más movimiento

que esta, entonces, si yo comparo dos sonidos de la misma intensidad, pero de

frecuencias distintas, el de frecuencia alta tiene más energía que el de frecuencia baja.

Entonces, con esta información………

Por aquí está el ganglio espiral, este es el cuerpo de Dan que ……. en el octavo par que

inerva entonces los receptores de la membrana basal, la ruta de la audición es un

“camello”, es un camello complicado, y como yo le digo a los istas, cualquier cosa es

posible, entonces yo les digo a ustedes que se aprendan la ruta principal. La ruta principal

es así: el órgano de Poti va a los núcleos cocliales , de los núcleos cocliales usted pasa

directamente al tálamo. Tálamo, núcleo geniculado medial del tálamo y del tálamo a la

corteza temporal. Con eso es suficiente para la mayoría de las cosas que usted va a

manejar. La mayoría de la información es cruzada, los núcleos cocliales del lado

contralateral, pero la información es bilateral, algunos dicen que la información

mayoritaria es cruzada, lado contralateral,(menciona otras estructuras involucradas en la

ruta de audición: el folículo inferior, los trapezoideros, y las olivas y….) están

involucradas respuestas complejas, complejas, pero la vía auditiva central es la anterior

mente anotada. punto.

“Con alguna razón afectiva que no se decir cuál es yo no me acuerdo de todas las rutas

eferentes” pero hay una vía, que está en los núcleos olivales, la vía olivo-cocliar, se

llama,(no se entiende 86:47 a 86:51 cuál es la vía) que termina en la cóquer es una vía

eferente, eferente que modula la sensación; así como hablábamos de la vía rafestina que

modula el dolor, ahora estamos hablando de la vía olivo cocliar que modula la entrada,

entonces esa vía olivo-cocliar modifica la sensibilidad de los receptores, conclusión, usted

oye lo que le da la gana de oir; y esos núcleos olivares en últimas están metidos en todo

el relajo del sistema hídrico, entonces, eso está relacionado con l sistemasc de atención,

eso es lo que hace que usted en un concierto en medio del escándalo y quiere escuchar un

detalle particular de la música que está sonando por allá y usted presta atención( pone de

ejemplo la clase cuando se quiere escuchar a alguien y se tiene que “eliminar”el resto de

sonidos para poderle escuchar al que habla). Esta atención consiste en modificar la

193

sensibilidad de los receptores de forma selectiva. Los libros ponen de ejemplo, el de la

mamá , que en medio del escándalo de la fiesta de bautizo escucha que el niño se

despierta, sólo ella lo escucha (lo han encerrado para que duerma y no sea un estorba

en la fiesta). La mamá ha sensibilizado los receptores a los tonos del llanto de su hijo.

Pone otros ejemplos de sensibilización de los receptores para complementar la

explicación de la sensibilidad selectiva. El profesor dice que él se acuerda de la vía olivo-

coclear, pero dice que existe descrita por lo menos otra de la que no se acuerda el

nombre.

Mensaje que el profesor quiere dejar: Existe la modulación eferente. Usted puede

sensibilizar o bloquear sensibilidades de los tonos que quiere o no quiere escuchar (

está descrito en la audición claramente).

PRUEBAS DE AUDICIÓN (aparte de las pruebas de audiometría)

Prueba de los diapasones: “Todo mundo no va a ser otorrino, luego todo mundo no va a

tener un audiómetro”. Entonces los médicos hacen las pruebas de los diapasones, un

diapasón es una “Y” metálica, construida técnicamente de un material especial, con una

longitud y un grosor especial, de pendiendo del tono que se quiere que produzca el

diapasón. Si está bien hecho oscila a una frecuencia determinada, es decir, emite tonos

puros, también hoy en día producen diapasones que emiten bandas de frecuencia. Es el

que usa el director de los coros (para afinar el coro), el sonido que produzca depende de

dónde lo agarre la persona ejecutante. Con esos diapazones “usted” puede hacer por lo

menos tres pruebas, las tres pruebas que se fundamentan en la misma cosa le deben dar

el mismo diagnóstico, pero las tres pruebas son complementarias y deben producir el

mismo diagnóstico, es decir, si usted cree que el paciente tiene una sordera de

conducción en el oído izquierdo, las tres pruebas le deben decir la misma cosa. Si las tres

pruebas no le dan el mismo diagnóstico, usted tiene dos opciones: la primera es que

usted hizo mal las pruebas y debe repetirlas. La segunda opción es que el paciente le está

diciendo mentiras con alguna intención (buscando una incapacidad, una indemnización,

etc.) .

Las tres pruebas usted debe saber cómo se llaman, cómo se informan y cómo se

interpretan. La primera es la Prueba de “Wibe”, la segunda la de “Guillén”- y la

tercera la prueba -“Quark”---92-40 a 92-50 ( ojo: estos nombres no se escucharon

claramente).

Lo importante es aprender el fundamento de estas pruebas para que no se olvide. Lo que

hay en común en estas pruebas es: Primero El sonido se puede trasmitir por cualquier

medio. Siempre que haya un medio se puede trasmitir. Se puede trasmitir por el agua,

194

por el aire, por la pared, … siempre que haya un medio que vibre se trasmite el sonido.

Se puede trasmitir sonido por vía aérea o por vía ósea, si usted hace vibrar el hueso usted

lo escucha, si usted hace vibrar el aire, usted lo escucha. Ese es el primer hecho común

para las tres pruebas. Segundo hecho: El enmascaramiento, si usted tiene muchos

sonidos simultáneos, para su corteza eso es un complique. Usted compite en información

y usted no tiene buena capacidad de discriminación. Pero si a usted le hacen silencio y le

emiten un solo sonido así sea de baja intensidad, usted lo escucha muy bien. Se llama

enmascaramiento cuando hay mucho ruido simultáneo. Cuando se va la luz usted se da

cuenta no solo porque lo ve, sino porque se produce un silencio muy notorio ( cuando

hay luz siempre hay sonido de fondo). Las tres pruebas usan estos dos elementos , para

volverlas pruebas. En síntesis, los dos principios: 1. lo fundamental es que el sonido se

puede trasmitir vía ósea, vía aérea y 2. que, si hay enmascaramiento escucho menos y si

no hay enmascaramiento escucho más. Entonces, hagan silencio y se dan un coscorrón en

la mitad de la cabeza y perciban por dónde escuchan más, si por la izquierda o por la

derecha.

Usted debe escuchar simétricamente en ambos oídos, usted acaba de hacer la prueba de

“Web”. Ahora tápese un oído y repita el coscorrón y perciba por dónde escucha mejor.

Debió escuchar por el oído tapado, porque ha eliminado el enmascaramiento que hay y

escucha mucho mejor el sonido del hueso. Ese oído tapado le eliminó el

enmascaramiento, luego usted escucha muy bien la trasmisión ósea. Si la persona tiene

un tapón de cera, usted le golpea el diapazón y le dice que agarre el diapazón con los

dientes, porque de esa manera se trasmite la vibración a todo el sistema óseo (Bethoven

tenía un problema de conducción y entonces escuchaba por vía ósea), o también, si

usted le da un cocotazo al paciente, la escucha debe ser mejor por el oído tapado de cera,

el paciente se va a sorprender porque escucha mejor por el oído enfermo. Esa es la

prueba de “ Weber”. Entonces si el individuo tiene un problema de conducción se espera

que escuche mejor por el oído enfermo, porque elimina el enmascaramiento. El problema

de conducción aérea (el tapón de cera) eliminó el enmascaramiento y la escucha es

mejor por vía ósea ( esa es la prueba de “Weler”). Si escucha igual por ambos lados usted

lo informa como “weler “ indiferente”. Pero si escucha màs por un lado que por el otro,

usted lo informa como un “Weler” lateralizado, izquierdo o derecho según el caso.

Porqué puede haber un Weber lateralizado izquierdo o derecho. U sted tiene 4

diagnósticos posibles: Problema de conducción izquierdo o derecho y/o problema

neurológico izquierdo o derecho. Lo que usted va a hacer con el diapazón es identificar

cuál de los 4 diagnósticos cuadra en el paciente, o decir si es un sujeto normal. Si usted

tiene un lateralizado izquierdo, una posibilidad es que el tipo tenga un problema de

conducción en el oído izquierdo, pero también tiene otra posibilidad, que el tipo tenga

una lesión del oído derecho, neurológica, si le cortaron el nervio del oído derecho, por

195

supuesto que va a escuchar mejor por el oído izquierdo. Entonces, con la prueba de

Weler lateralizada usted ya eliminó dos posibilidades. Sin embargo, con la queja del

paciente y una sola prueba usted hace el diagnóstico. Pero usted debe hacer las tres

pruebas para confirmar. Yo les he dado aquí “ los dos mandamientos de la ley de dios”

en medicina: 1º. Escucha a tu paciente que te está dando el diagnóstico. Si el tipo dice

que está enfermo del oído izquierdo, pues el problema está en el oído izquierdo. Usted le

hace la prueba de Weler y le da lateralizado izquierdo, entonces el problema es de

conducción izquierdo. Ojo: Se lateraliza el oído enfermo si el problema es de

conducción, se lateraliza el oído sano si el problema es neurológico, entendiendo que el

fundamento es quitar el enmascaramiento para el caso de las sorderas de conducción. Así:

Si el tipo me dice, yo no oigo por el izquierdo, le hago Weber y se lateraliza al lado

derecho, entonces , el problema es neurológico izquierdo (le cortaron el nervio izquierdo

le ponen el diapazón pues no oye por el izquierdo porque no hay como conducir el sonido

al cerebro si no tiene nervio, entonces oye por el derecho ), pero si se lateraliza el lado

izquierdo el problema es de conducción izquierdo. Weber es el único que compara la

audición del oído derecho con la audición del oído izquierdo.

PRUEBA DE RINEE: Esta prueba compara la audición ósea con la audición aérea del mismo

oído, vía ósea vs. Vía aérea. Cómo se hace: usted voltea el diapazón y se lo pone en la

apófisis mastoide; digamos del oído derecho, pero se hace para ambos oídos por

supuesto. Usted le pregunta al tipo si escucha y él le dice que sí. Usted le pide al

paciente que le avise cuando deje de escuchar. El le dice: dejé de escuchar. Entonces,

usted le pone el diapazón delante de la oreja de él ( sin golpear el diapazón de nuevo).

Qué es más fácil de mover, el hueso o el aire. El aire. El diapazón en la apófisis mastoide

estaba oscilando con “esta” amplitud. Se mantiene la frecuencia pero se disminuye la

amplitud, llega una amplitud que ya no es capaz de mover el hueso, pero el aire si lo

mueve, entonces el tipo normalmente dejó de escuchar aquí y si yo lo pongo “aquí” él

todavía debe escuchar el sonido. Ël deja de escuchar por vía ósea y sigue escuchando por

vía aérea. Sin volver a voltear el diapazón. Yo le recomiendo que lo repita después con el

paciente y haga lo contrario. Voltee, póngalo a escuchar por vía aérea, cuando deje de

esuchar póngaselo por vía ósea. Si el tipo tiene un tapón de cera es muy difícil moverlo,

mover el aire entre el tapón de cera y el tímpano es muy complicado , así también mover

el tímpano más difícil; si el tipo tiene un problema de conducción mover el aire es

ineficiente para él, si el tipo tiene un tapón de cera, está eliminado el enmascaramiento y

debe escuchar muy bien por vía ósea. Entonces, cuando el tipo escucha más tiempo por

vía ósea, que por vía aérea, decimos que es un “ Rinee” negativo. Tiempo de audición

por vía ósea es mayor que tiempo de audición por vía aérea, y eso se interpreta en el

100% de las veces como un problema de conducción. No tiene pierde, es conducción.

196

FISIOLOGIA DEL SISTEMA VISUAL “la belleza en la fisiología de nuestra visión esta en los ojos de quien la mira”

Los lentes esféricos tienen el mismo radio de curvatura no importa a que punto se le mida, y se pueden dividir en: convergentes (las mismas lupas o lentes positivas)

Divergente ( separan la luz, la apartan del eje central)

la capacidad de refracción del lente depende de varias cosas: 1. del medio es decir no es lo mismo pasar de aire a un vidrio que de agua a un

vidrio o de aire a la cornea o de liquido al cristalino.

(el cristalino es el lente que tiene el mayor poder de convergencia en su ojo) siempre y cuando

sacáramos el cristalino del ojo, esta es la estructura con mayor poder de refracción, pero en

condiciones fisiológicas (en vivo) con el lente adentro entre 2 cámaras de agua su poder de

refracción no es tan grande como la cornea (la cornea tiene el mayor poder de refracción)

2. del Angulo de incidencia del rayo de luz sobre el plano del eje, esto quiere decir

que si todos los rayos de luz fueran paralelos y al llegar en línea recta a la superficie del

lente, el ángulo de incidencia depende de la curvatura del lente

1 2

197

la luz que incida sobre los extremos esta formando un ángulo muy agudo con la superficie del

lente y esto hace que se refracte con mayor poder (entre mas curvo es el lente, mayor es el poder

de refracción, 2) tanto para la convergencia (lente positivo) como para la divergencia (lente

negativo)

la distancia que hay entre el objeto y el foco principal (si el lente no cambia) esa distancia es una constante, si eso es cierto al aproximar el sujeto al lente usted esta desplazando el foco principal hacia atrás.(por que esa distancia es una constante) Y lo contrario si UD retira el objeto se aproxima el foco al lente, ejemplo: si se mira un marcador (foco en la retina) el resto de cosas fuera del marcador se ven pero no con nitidez ( esto pasa por que la distancia del objeto al foco es una constante y cualquier cosa que este por detrás del objeto significa que el foco estará por delante de la retina

PROBLEMAS DE REFRACCION

Cuando el foco principal esta por delante de la retina decimos que la persona es miope, es decir cuando se mira el marcador lo demás se mira como un miope.

Cuando el foco principal esta por detrás de la retina es un hipermétrope.

198

Y el que tiene el foco en la retina es un emétrope.

¿como asi que una persona normal puede ver como un miope ?(estoy enfocando por delante de

la retina) es que en este caso se habla de las informaciones que vienen del infinito, y el infinito es

chéveremente cerca, 6 metros (ya los rayos entran en paralelo).

Que tiene que hacer el miope? Si la distancia del objeto al foco es una constante entonces se el debe aproximar el objeto ya que si lo aproxima mejor para la retina. Usted identifica al miope ya que al entregarle un objeto se aproxima bastante.

El hipermétrope como tiene el foco principal en la nuca, retira el objeto.

Por que una persona es miope

– su sistema de lentes es muy poderoso (tiene muchas dioptrías) poder de refracción, entonces el

foco es muy cercano al lente, tiene unas curvaturas muy pronunciadas

_ Tiene el ojo alargado en sentido antero posterior

Y lo contrario en el hipermétrope su sistema de lentes es muy plano, o poco poder dióptrico, poca

capacidad de convergencia y el foco es detrás de la retina o un ojo corto.

199

El ojo humano tiene que cambiar el sistema de lentes para poder ver a diferentes distancias, o

profundidades de campo.

El proceso de cambiar la curvatura es lo que se llama el proceso de acomodación (cambiar el foco), algunos libros dicen que la acomodación es pasar de visión lejana a visión cercana y para otros el proceso de acomodación implica tres cosas:

1. El cambio de curvatura del cristalino 2. El cambio del diámetro pupilar

3. la convergencia o divergencia de los 2 ojos. Entonces cuando se aproxima un objeto se tiene que aumentar la curvatura para poder ver de

cerca, pero si el objeto esta muy cercano la cantidad de luz que esta reflejando ese objeto es muy

intensa eso puede molestar, entonces una respuesta refleja normal de su pupila es cerrarse

(contraerse), no se necesita tanta luz para ver de cerca y adicionalmente los ojos hacen

convergencia. y lo contrario Si se ve un objeto lejano los ojos se apartan hasta la línea media,

abre pupilas entra la información y se relaja el cristalino

el punto cercano se refiere a la mínima distancia a la cual se puede reconocer nítidamente el objeto, ese punto cercano se vuelve lejano con la vejez, en la niñez puede estar cerca de 10 o 12 cm. Parece como si fuera hipermétrope, pero lo llaman presbicia (aunque desde el punto de vista óptico es la misma cosa) pero se rotula distinto para referirse a un problema de acomodación, ya que con el tiempo el cristalino se vuelve rígido y no se deja abombar tan fácilmente y a diferencia de un niño este tiene el cristalino muy elástico y un objeto muy cercano se proyecta fácilmente. En la presbicia se tiene que usar un lente bifocal (después de los 30 años) o sea que para objetos cercanos se necesita un lente convergente.

Un hipermétrope se corrige con un lente esférico (que el radio de curvatura es homogéneo) positivo y para el miope que tiene el foco por delante de la retina hay que separar un poco los rayos, entonces se le formulan lentes esféricas negativas

Cuando se dice que se necesita un lente de +3 dioptrías (el defecto es de -3 dioptrías) el foco esta por detrás de la retina

Cuando se hace la carta de snellen no se puede decir acerca de la miopía, hipermetropía o astigmatismo, si no, acerca de la agudeza visual, se dice Que es un defecto de agudeza visual

No olvide que el miope ve mejor que cualquiera para enhebrar una aguja Debido a que tiene una lente positiva muy grande (recuerde que las lentes positivas son las

lupas), entonces tiene mucho poder dióptrico, y la miopía con la edad se corrige.

200

Astigmatismo

Solo no existe, y significa que se tiene mas de un punto focal, mas de un foco, ej. Puede tener un

punto (foco) emétrope (en la retina) y otro adelante o atrás, entonces si este esta adelante es un

astigmático miopico y atrás astigmático hipermétrope y tiene varios focos debido a que no tiene

un ojo sino un huevo (la característica del huevo es que no es una esfera) (la característica del

huevo es que no es una esfera) entonces tiene mas de un radio de curvatura y el poder de

refracción depende de los ángulos que forma la luz con los radios de curvatura

Ej. al presionar el balón este queda con una curvatura muy amplia, entonces se tiene una

curvatura en el sentido horizontal y otra curvatura en el sentido vertical,

eso quiere decir

que la luz que entra en plano horizontal, va a tener un foco

muy distinto de la luz que entra en plano vertical, entonces ¿Quién tiene

el foco mas cerca del lente, el plano horizontal o el vertical? Y

recuerde que entre mas curvo, mas poder de

refracción, entonces la luz que esta entrando en el plano vertical,

como tiene una gran curvatura estará teniendo un foco muy cerca,

en cambio en el plano horizontal tendrá el foco en la nuca.

Entonces en el astigmatismo ud tiene 2 focos distintos y donde esta la

retina? Si la retina llega al plano horizontal es hipermétrope y en el

plano vertical es miope.

201

Ej. Un astigmático miopico en tantos grados, significa cual es el eje donde esta el defecto, en el plano 1-7 o 12-6, 3-9, etc. Ahí se podría tener una miopía o una hipermetropía, entonces se podría tener un defecto en algunos planos, mientras en algunas oportunidades es lo contrario en algún plano se ve bien y en el resto no, es decir tiene solo un eje emétrope.

El caso mas difícil del astigmatismo es el mixto, ej. Tiene un foco miopico y el otro hipermeotropico (quien corrige esa vaina) los que hacen lentes son magos pa esa vaina, o se podría tener dos focos miopico o hipermeotropicos (en puntos distintos).

Ej. entonces al corregir un astigmático miopico se usan lentes divergentes (esféricas negativas)para corregir la miopía, tiene +3 dioptrías de defecto, se le pone -3 dioptrías en los lentes, pero corrigió el foco que estaba mal, los demás (en los focos donde veía bien) se llevaron para atrás, conclusión: no se puede corregir ningún astigmático con lentes esféricas, se corrigen con lentes cilíndricas y hay lentes cilíndricas + y -, las lentes cilíndricas no modifican el paso de la luz en algunos de los planos y modifica la luz en uno de los planos, suponga que se tiene el defecto en el eje vertical (astigmático miopico) entonces se coloca una lente cilíndrica negativa perpendicular al defecto, se coloca en el plano horizontal, y se corrige la información que va en el plano vertical

CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE LENTES

Cuando se ve a través de un fondo de ojo, se puede dividir la retina en cuadrantes (ej:cuadrante superior externo) o en hemiretinas (izq,derecha, sup. e inferior), es util dividirla en hemiretina izquierda y derecha para cada ojo o hemiretina nasal y hemiretina temporal, entonces la temporal del ojo izquierdo es la hemiretina izquierda.

no es una cáscara en el previo, no es lo mismo decir hemiretina nasal que hemicampo visual nasal, el campo visual es el área de influencia de sus ojos, el mundo externo

el campo visual nasal se proyecta por razones del sistema óptico a la hemiretina temporal, siempre la información es cruzada, la información que proviene del campo visual temporal se proyecta a la hemiretina nasal de ese ojo, entonces no confunda el campo visual y la retina, el campo visual temporal se proyecta a al hemiretina nasal y el campo visual nasal se proyecta a la hemiretina temporal por el sistema de refracción del lente, lo mismo que las cosas que están en el campo visual superior se proyectan a la hemiretina inferior por que la imagen siempre es invertida, por la refracción que hace el sistema de lentes

202

lo que se ve en la retina es el fondo de ojo y lo que se debe buscar desde lejos es la papila, lo que empiece por “p” es un hueco en la retina: pupila, papila. La papila optica es un sitio en la retina donde no hay receptores, es un hueco, por ahí entran vasos arteriales por ahí salen vasos venosos y por ahí sale el nervio óptico, entonces cuando se mira en el fondo de ojo se ve como un circulito, una depresión y de ahí parecen que nacieran los vasos sanguíneos, eso es lo que genera el punto ciego, la luz que caiga sobre esa papila óptica no se percibe, no se ve, en la mayoría de las personas esa papila(disco óptico) esta en la hemiretina nasal.

Al irse hacia las zonas temporales en la retina, se ve un “tinto derramao”, eso se llama la mancha amarilla, la macula y en el centro lo llaman la fovea, es como ocre, es el sitio de máxima densidad, # de receptores por unidad de área de conos, agudeza visual, lo que se ve es ahí (macula) es la visión central, con la mejor visión posible y el resto se ve con visión periférica (retina periférica), ahí no hay buena agudeza visual

Entonces hay receptores para blanco y negro (bastones) y para visión a color (conos), al ir a la heladería los conos son de colores (para que no se le olvide)

Aunque al corte histológico se identifican 10 capas en la retina, interesan 3 capas: la región mas posterior de la retina (donde están los receptores), después sigue una capa de células intermedias (están ahí las amadrinas, bipolares y horizontales), hay una red neuronal importante

La capa mas anterior de la retina son las células ganglionares y son los axones de esas células ganglionares los que forman el nervio óptico, hay miles de veces mas receptores que células ganglionares, o sea que hay una gran convergencia, es decir que la información de muchos receptores converge en una o pocas células ganglionares, en la retina periférica muchos receptores convergen sobre una célula ganglionar, entonces si un rayo de luz incide sobre un receptor de estos, al cerebro le da igual que choque sobre el receptor #1 a que choque sobre el receptor #50, por que todos los receptores convergen sobre la misma célula ganglionar y esto significa que el receptor va por la misma vía y para el cerebro significa un solo punto.

si se quiere discriminar una cara se necesita tener una muy buena representación de puntos de esa cara en el cerebro, para poder reconocer esa cara, es por eso que en la retina periférica l agudeza visual es mala, por que la convergencia es muy grande, (muchos receptores sobre una célula ganglionar), entonces la discriminación espacial es mala, diferente en la macula (sitio de visión central) se tiene la relación de 1/1, entonces la resolución es muy alta, esta es la primera razón por la cual se ve mejor con la macula que con la retina

otra razón es por en la mayoría de la retina se debe cruzar por capas hasta llegar al receptor, entonces por supuesto que hay mucha refracción de la luz, en cambio en la macula por alguna razón las capas se separan (inclusive los axones de las células ganglionares) y parece mas expuesto los receptores a la luz, entonces la desviación de la luz antes de llegar al receptor es mínima (la luz choca casi directamente contra los receptores)

203

y también en la macula están los conos, que brindan las combinaciones de contraste, detalle y color, eso permite ver cosas que no se ven con la retina periférica

Entre conos y bastones el receptor mas sensible a la luz suele ser el bastón (recepción en blanco y negro), en términos de sensibilidad o umbral a la magnitud absoluta del estimulo, es decir un estimulo muy pequeño (un fotón), la sensibilidad al cambio de contraste, al cambio de iluminación de los conos es mucho mayor que la de los bastones (sensibilidad al cambio), es decir sensibilidad absoluta a la intensidad de luz el bastón es mas sensible,

En la mayoría de las persona el punto ciego esta ubicado en la hemiretina nasal, esto significa que lo que no se va a ver es algo que este ubicado en el campo visual temporal. (Cada ojo por separado), entonces al mirar la cruz se hace con la visión central (tapándose un ojo contrario), de manera que la cruz este enfrente del ojo y el circulo lateral, se ven las dos cosas (la cruz se ve nítidamente), entonces empiece a aproximar (sin mover el ojo), entonces en algún momento el circulo desaparece, y al otro momento vuelve aparecer, y se puede calcular el diámetro de su papila,

El único receptor que se hiperpolariza con el estimulo son los receptores visuales, entonces los conos y los bastones en reposo están despolarizados (en la oscuridad), en cambio cuando le llega la luz se hiperpolariza, y ¿Cómo carazos yo veo cuando se hiperpolariza?, mi obligación es pasarle las dudas a uds.

Los pigmentos fotosensibles tienen un componente proteico y un componente aldehído (derivado de la vitamina a), de ahí la importancia de la vitamina a para su agudeza visual, para ver se necesitan foto pigmentos, estos pigmentos se renueven cientos de veces en un día.

Hay pigmentos para visión en blanco y negro y tiene 3 tipos de pigmentos básicos para colores (hay conos para visión de tres colores), los pigmentos son sensibles al verde, rojo y al azul

Todos los compuestos absorben o permiten el paso de luz y reflejan otra, solo que algunos compuestos dependiendo de la intensidad modifican su estructura.

Los foto pigmentos cambian la conformación a determinadas longitudes de onda y eso hace que su cerebro lo interprete como color, como ocurre eso, “sabrá julia”

Uno puede adaptarse a la luz, si se mantiene la estimulación, se deja de disparar, pero disparar que, no dizque con la luz se hiperpolariza el receptor, lo que dispara es la célula ganglionar. Como es que de una hiperpolarizacion se traduce en un potencial de acción, entonces hay modelos de redes neuronales, en la oscuridad el receptor esta liberando neurotransmisores a las capas intermedias, entonces ese neurotransmisor que se libera activa la inhibición, es decir como si las células intermedias tuvieran papel inhibitorio sobre las células ganglionares, estas se silencian, no hay información en el cerebro (oscuro), pero al

204

llegar la luz se hiperpolariza el receptor, se deja de liberar neurotransmisor y no se activa la inhibición, pero sino activa la inhibición, alguien tiene que activar la célula ganglionar y aparece lo que se llama los campo receptivo, es decir depende de si es en el centro donde esta la luz o en la periferia eso se llama (on up) es decir si es en el centro donde esta la luz, en la periferia la oscuridad (on center)

hay campos receptivos que producen respuestas en las células ganglionares (máximas frecuencias de potenciales de acción), dependiendo del contraste que se use si hay luz en el centro y oscuridad en la periferia o hay oscuridad en el centro y luz en la periferia.

Esos campos se organizan en columnas, entonces aparece toda una descripción compleja de la distribución de los campos receptivos.

El hecho concreto, la oscuridad produce bloqueo del potencial de acción, esta activo, libera neurotransmisor, esta despolarizado, esa despolarización bloquea la célula ganglionar. Al llegar la luz se hiperpolariza, se silencia y aparecen potenciales de acción en la célula ganglionar

CAMPO VISUAL RETINA QUIASMA OPTICO CORTEZA

Los axones de las células ganglionares de las retinas nasales son las que se cruzan en el quiasma óptico, mientras que los axones de las temporales no se cruzan

Si se tiene un daño en el nervio óptico del ojo derecho (se corta toda la información visual de ese ojo)

Si se tiene un daño en el quiasma óptico (por tumores de hipófisis) se bloquea la información de las retinas nasales y se pierde la información de los campos visuales temporales (se puede evidenciar con una perimetria o campimetria)

Si se corta en el lado derecho detrás del quiasma óptico (cintillas ópticas), se pierden los hemicampos izquierdos

205

SENSIBILIDAD

Continuando con lo que se hablo la vez pasada, que las cosas grandes tienen que ver con

la adaptación de los receptores, que los receptores sensoriales sufren lo que se llama la

adaptación y la adaptación se refiere a que manteniendo el estímulo se mantiene la

estimulación sobre los receptores, el receptor suele dejar de responder, eso es fácilmente

evidenciable en receptores de presión y hay unos receptores que se adaptan mas

fácilmente que otros. dependiendo de cuanto se demoran en adaptarse se clasifican en

receptores de adaptación rápida o lenta por supuesto uno debe de una vez imaginarse

que aquellas funciones que son indispensables para la vida deberían adaptarse

lentamente, es decir receptores de presión de O2, receptores de CO2, receptores de

hidrogeniones, pH, son receptores que se pueden adaptar pero se adaptan lentamente,

la función de estos es activarse cuando se cambian estos valores de O2, CO2 o

hidrogeniones y cuando ellos se activan, la respuesta compensatoria de su organismo es

corregir ese defecto, me explico si los niveles de O2se bajan, los sensores de O2 se

disparan y eso activa centros respiratorios y con eso se activa la ventilación y compensa

el defecto de O2, o si se aumenta el CO2 los receptores se activan haciendo que la

persona respire mas rápido y mas profundo y con eso ud elimina el CO2 como con la

hiperventilación, lo mismo con el pH si ud tiene un pH bajo por exceso de hidrogeniones,

los receptores procesan y una de las formas de compensar es aumentando la ventilación,

con eso ud elimina CO2 y elimina pH o implementa respuestas endocrinas que hace que

su riñón le ayude a suplir esa necesidad. Son funciones vitales. Son receptores de

adaptación lenta, los de presión son de adaptación rápida. Por ejemplo: la ropa se siente

cuando se pone pero luego se deja de percibir la presión pero no tanto percibir sino más

bien de sentir.

Todos los receptores son adaptables aun los lentos. El que más difícilmente se adapta es

el de O2, mas que el sensor de CO2 o de pH. Por eso los médicos en formación verán en

fisiología respiratoria aquel paciente con problemas respiratorios crónicos que tiene un

CO2 alto. Verán al paciente con unas lesiones pulmonares (enfisema pulmonar y con

206

hipoxia) cosas irreversibles, el cual llega a urgencias descompensado, se verá al paciente

morado con las manos en las rodillas levantando los hombros, utilizando músculos

accesorios para respirar y el medico dirá al ojo que se trata de una falla respiratoria

complicada y le pone oxigeno, y cuando le pone oxigeno el paciente hace paro

respiratorio entonces y es paradoja, ¿si el paciente necesitaba oxigeno por que hace

paro respiratorio? Por que lo único que lo mantenía respirando era la falla de O2, por que

los receptores de CO2 están adaptados, por que los receptores de hidrogeniones están

adaptados, lo único que lo hace respirar es la falta de O2 y ud le pone O2 entonces apagó

los receptores que detectaban la falta de O2 y el tipo hace paro respiratorio, no se muere,

por que el paciente hace paro respiratorio pero como hay poco nivel de O2 a nivel de

sangre, las células lo consumen y vuelve y baja el nivel de oxigeno y cuando baja el nivel

de O2 vuelve y empieza a respirar.

Receptores como los de visión también se adaptan, se utilizamos aquella anécdota de

cuando se va la luz en la noche y se esta en su cuarto y se tiene una ventana que da a la

calle, si se esta mirando por la ventana, la poca luz reflejada por la luna es lo que hace

ver claro, pero si ud mantiene la mirada lo mas es que se va a percibir que la ventana se

oscurece y ahí se mueven los y vuelve y ve otra vez claro por la ventana, eso fue por que

se logró mantener que la estimulación cayera a los mismos receptores hasta que los

adapta. Por eso los ojos tienen movimientos sacadicos finos y por eso cada punto se esta

moviendo instantáneamente. Pero si la luz siempre cae en los mismos receptores hasta

que se mueven ellos se adaptan rápido.

Adaptación no es lo mismo que fatiga pero también se recupera como la fatiga es decir

acá podría haber procesos de agotamiento de NT cuando hay neurotransmisores que

median la respuesta pero no solamente es por que se agotan los NT, sino por que las

membranas se acomodan, cambian de posición, de permeabilidad, entonces no es fatiga,

de hecho un cambio pequeño en la intensidad del estimulo hace que ud recupere la

sensibilidad es decir, si se está quieto es posible que no sienta la presión sobre sus

glúteos pero si se mueve, se cambia la posición, cambia la intensidad del estimulo,

cambia las características y se vuelve a sentir la presión, entonces ud no requiere un

tiempo de recuperación sino de cambio de posición, la adaptación no es fatiga.

207

Todas las modalidades sensoriales, que por definición uno puede decir son modalidades

aferentes, que llevan la información de la periferia hacia los centros nerviosos, todas estas

modalidades sensoriales suelen tener control eferente, es decir hay algún tipo de vía, en

algún tipo de la vía ud tiene información que va por diferentes tractos, ud va subiendo por

la vía y hay sitios que descienden. Y en algún sitio de la vía se modula la información, es

decir, mediante esto el SNC modula el no sentir y de hecho no se siente, si le da

información eferente a la información aferente pero no en todas las modalidades. Ejemplo,

en dolor o en audición algunas vías modulan la información aferente, en ultimas se siente

lo que se quiere sentir, como oír en tanto que esas vías aferentes y eferentes tienen que

ver con el sistema límbico, entonces las emociones pueden modular lo que se quieren.

Por se dice modulación eferente de la información aferente.

Sensibilidad somática: incluye varios tipos de modalidades sensoriales, la sensibilidad

somática suele referirse a la información que viene del exterior con excepción de

propiocepción. Pero se puede agrupar dos:

Se agrupa en estas dos por que son grandes divisiones que se va a abordar clínicamente:

por supuesto tiene muchos mas detalles finos por su parte anatómica, pero por ahora se

clasifica así:

Propiocepción, vibración y tacto fino van por cordones posteriores mientras que las otras

presión, dolor, tacto grueso y temperatura van por el sistema espinotalámico, yo se que

Uds. lo dividen en espinotalamico ventral lateral y que además se divide que si el dolor va

por el lateral, que si la temperatura, que si es el dolor rápido, si es el dolor lento, pero por

ahora es mejor de esta manera.

Propiocepción es la función que permite saber la ubicación de los segmentos laterales

sin necesidad de verlos, en la unión tendomuscular, la angulación de articulaciones…

propiocepción se evalúa con el paciente con los ojos cerrados y se le ubica un miembro

en una posición y se pregunta al paciente sobre su ubicación, para él que tiene daño no

sabe donde esta ubicado el miembro, y si se practicara relajación se puede dar cuenta de

eso, no sabe donde se tiene el cuerpo.

208

Una de las pruebas que podría hacer para diferenciar tacto fino de grueso es con una

moneda, con tacto grueso se puede saber que tiene una moneda en la mano, pero con el

fino se puede saber que moneda es. Si ve la médula no confunda raíces posteriores con

cordones posteriores, raíces posteriores son raíces por donde entra la información

sensorial a la médula. Por lo general en los nervios mixtos hay componente sensorial y

motor, el componente sensorial entra por la raíz posterior. Todas las aferencias

sensoriales entran por las raíces posteriores pero una vez entra a la medula por cordones

posteriores se refieren a que cuando ud entra a la médula, esa información que entro a la

médula sube directamente hacia el tallo cerebral y sube por el mismo lado de la médula

por donde entró. Llega a gracilis y cuneatus y ahí se cruza la información al lado

contralateral formando lo que se llama el lemnisco medial, el cual es más que un paquete.

El cruce es arriba, su primera sinapsis importante es en gracilis y cuneatus y ese cruza

ahí. Siguiente relevo es en tálamo. Todas las informaciones sensoriales pasan por tálamo

excepto olfato pues este pasa por epitálamo a menos que el anatomista diga que el

tálamo hace parte del epitálamo. Hace su relevo en tálamo en sus núcleos sensoriales y

de ahí en adelante hace su última sinapsis llegando a la corteza 3 1 2, la cual es la

parietal poscentral donde esta el homúnculo sensorial. Estas fibras llevan propiocepción

vibración y tacto fino. Si hay una hemisección medular o existe una compresión lateral, la

información no llega a la corteza. Si se tiene una lesión lumbar dejara de existir

propiocepción, vibración tacto fino.

A diferencia del sistema espinotalamico, este se cruza el mismo segmento medular por

donde entró, se cruza al lado contralateral y sube por ese lado. Luego el tálamo y de ahí a

la corteza.

Una lesión del lado derecho, de los cordones laterales del mismo lado lleva a que su

información y la del sistema espinotalamico del lado contralateral se pierda. Llevando a la

ausencia de vibración, tacto fino y propiocepción del lado derecho y dolor, temperatura,

presión y tacto grueso del lado izquierdo.

¿Como se pueden hacer preguntas de previo? ¿Que manifestaciones tiene una lesión en

L5 en lado derecho? Pero un paciente llega y manifiesta que no siente donde se

encuentra la pierna pero le duele, en cambio la otra no le duele pero si sabe donde esta

ubicada.

209

Elementos comunes, es que en el homúnculo sensorial ambos llegan de forma cruzada,

es decir que el hemisferio cerebral izquierdo siente el cuerpo del lado derecho y

viceversa. Importante saber eso para hacer un buen diagnostico para decir es un

problema de tallo cerebral, de nervios periféricos, de médula espinal, de ganglios basales,

de cerebelo o de corteza; cuando ubico las manifestaciones de la lesión elimino el 80%

de la neurología, la idea es llegar a un diagnostico preciso.

No olviden aquellas leyes de proyección y de emigración nerviosas específicas, pues

sirven para determinar lesiones medulares. Pues en algún momento el paciente puede

empezar a sentir algo. Si el paciente se lesionó la medula y espontáneamente tiene frío,

tiene dolor o características similares, esto puede corresponder a procesos inflamatorios,

gliosis, compresión de la raíz nerviosa. Estos axones están vivos y parece llevarle a su

cerebro información que viene del miembro información, lo cual no es cierto. Para saber si

se trata de un caso de miembro fantasma o de sensibilidad real, se debe hacer una

prueba de sensibilidad que implica puyar con la aguja del martillo y si la persona siente,

es necesario programar cirugía para evitar un daño mayor de la medula. O si se le pone

un bloque de frío en la pierna, este se debe sentir.

El dolor se puede caracterizar respecto a lo que siente el paciente:

- Tipo ardor: dolor quemante, corresponde a lesión de mucosas- gastritis o ulcera.

- Tipo cólico: dolor muscular, se define también como estorcijón o mordisco, en el

caso de las vísceras es por que el músculo se esta contrayendo.

Ejemplo: un cálculo uretral puede mostrar dos tipos de dolor:

Tipo ardor: a causa del rozamiento del cálculo.

Tipo cólico: por distensión del uréter.

- Dolor tipo peso, difuso u opresivo: corresponde a distensión de alguna capsula,

ejemplo: una hepatitis fomenta la distensión de la capsula del hígado.

210

Otros tipos:

- Dolor agudo: de corta duración.

- Dolor crónico: de larga duración

- Dolor rápido o epicrítico: es un dolor que va por fibras tipo A y esta asociado a

buena discriminación espacial. Somático. Asociado a un alto nivel de conciencia

del dolor. Tiene bajo componente emocional; tiene la ruta llamada

neoespinotalámico. Le permite identificar con mucha presición donde esta.

- Dolor lento o protopático: va por fibras tipo C. tiene una relación con el sistema

limbito fuerte, información hipotalámica, en la amígdala, va para corteza prefrontal;

vía paleoespinotalámica. Esto tiene que ver con el componente emocional del

dolor.

El dolor muscular es fácil de identificar por el movimiento. De las consultas más

comunes por dolor muscular es el dolor lumbar, el médico debe identificar si es

causado por lesión del riñón o por lesión osteomuscular. La prueba se hace con

movimiento. Si el dolor responde al movimiento, corresponde a una lesión

osteomuscular.

El dolor muscular esta relacionado a recepción de detritos, a problemas de pH, CO2,

potasio acumulado, pero esta mal decir que es por ruptura de fibras.

Hay técnicas quirúrgicas para quitar el dolor, una es remover la raíz para quitar la

información dolorosa, pero esto puede producir parálisis. El médico puede cortar la

médula pero produce una lesión grande. Hoy en día se emplea implantes que

estimulan la médula. También sirve la lobotomía del lóbulo prefrontal, con esto el

médico lesiona parte del sistema paleoespinotalámico pero causa problemas por

lesión prefrontal y como este ayuda al sentido importante de conservación, la persona

tiende al suicidio.

Control del dolor: el control endógeno del dolor tiene que ver con la vía deferente de

modulación del dolor que corresponde a:

211

Vía rafe espinal: los núcleos del rafe tienen neuronas que descienden a la médula y

activa zonas de la lámina II de la medula, esta vía rafé espinal es donde se produce la

mayoría de serotonina del SNC, tanto la que va ascendiente, como la que va hacia la

médula. Algunos creen que esta es la vía que se activa cuando se hacen analgesias

con acupuntura. Si se lesiona la vía rafé espinal no sirve la acupuntura como

analgésico. Esta vía del rafé espinal serotoninérgicas actúa en las interneuronas de la

lámina II en donde ocurriría la teoría de la compuerta.

En la lamina II se producen opiáceos endógenos como la encefalina y endorfinas que

en alguna forma modula la neruotransmisión, dada por la sustancia P y glutamato,

básicamente NT asociados al dolor. La liberación de endorfinas bloques la transmisión

del dolor, la vía rafé está asociada con situaciones de lucha y fuga, en todo el sistema

límbico.

La sustancia gris periacueductal es otra parte donde se produce gran cantidad de

opiáceos endógenos, ahí también se bloquea información dolorosa, relacionado con

situaciones de fuga y huida.

El dolor, como todas informaciones sensoriales de recepción primaria esta entre 1 y 2,

pero cuando pasa por el tallo cerebral, tiene conexiones múltiples como:

- sistema paleoespinotalámico: límbico (amígdala, corteza prefrontal…).

- Sistema neopaleotalámico

Va a la corteza 3 1 2 la información que tiene que ver con conciencia, ubicación

espacial. Pero el resto tiene una ubicación global.

La migraña es un dolor vascular, es decir, en la cabeza, el hueso, las meninges, la piel

tienen sensibilidad. Dolor vascular se refiere a que va relacionado con el latido

cardiaco y es cada vez que se distiende el vaso sanguíneo. Entonces se coloca un

betabloqueador para relajar el músculo liso.

La teoría de la compuerta corresponde en una competencia de información.

212

Cuando dos tipos de información van paralelas en una serie de axones, los que tienen

mayor frecuencia de descarga logran bloquear los que tienen menor frecuencia de

descarga. Lo que puede explicar por que presionar el dedo al golpearse y gritar

compite en alguna forma en la torre. Algunos dicen que la competencia ocurre en la

lamina II.

Reflejo: el reflejo implica un órgano efecto, una vía sensorial, un centro nervioso

(donde puede o no haber interneuronas), una vía eferente y el órgano efector

(músculo o glándula).

Sistema reticular activador: ocupa casi toda la parte medial del tallo cerebral, allí hay

núcleos y columnas.

La formación reticular hace parte del sistema reticular, esta se conecta con la

corteza de dos formas:

1. vía al tálamo por núcleos inespecíficos y luego a toda la corteza.

2. directamente de manera difusa en la corteza.

La formación reticular es la encargada de activar la corteza, por eso esta relacionada con

los niveles de conciencia, alerta y atención, de alguna manera determina los ritmos

eléctricos de la corteza cerebral. En últimas, la manifestación de la actividad cortical, se

ve en un electroencefalograma. En la F. R. hay diferentes núcleos, de algunos estados de

conciencia como vigilia, sueño (el cual se consideraba una actividad pasiva, hoy en día

sabemos que no es así).

Hay patrones de estimulación que inducen al sueño y otros que lo inhiben.

Conciencia: función de capacidad de discernimiento, reconociendo las semejanzas y

diferencias que se perciben.

213

En medicina se habla de estados de alerta, sueño, estupor y coma que se pueden dividir

en muchos niveles.

Se ha optado por utilizar escalas operacionales mas objetivas, tienen que ver a la

respuesta de la persona frente al estimulo.

La escala de…?….. Incluye tipos de respuestas reflejas, respuestas concientes: su

valoración es imprecisa, por eso se debe describir la forma en que el sujeto responde

(capacidad de discernimiento).

El electroencefalograma registra potenciales de campo de zonas cerebrales sobre los

cuales están ubicados los electrodos. Todo ritmo eléctrico que tiene ondas se puede

caracterizar con dos tipos de variables: frecuencia y amplitud.

La frecuencia es el patrón más importante para clasificar.

La amplitud de la onda depende de:

1. Numero de fibras que se activan.

2. sincronización Db Dt

3. sensibilidad del equipo

4. distancia fuente - electrodo

5. componente vectorial

Sincronización: es bajar la frecuencia y aumentar la amplitud si desincronizo, obtengo

varias ondas.

En estado de alerta estamos a un ritmo de alta frecuencia (ritmo beta), su limite superior

esta a 30 Hz, el inferior esta entre 12 y 30 o 12-16-30 Hz (hasta 30 ciclos por segundo).

Pero debe haber ritmos más rápidos por sus componentes funcionales importantes como

en ritmo gama que es mayor de 30 Hz. Aunque también se han descrito frecuencias de 80

Hz. Entre mayor es la conciencia, el electroencefalograma muestra menor amplitud y

mayor frecuencia.

El ritmo alfa esta entre 8 y 12 Hz y la amplitud es mayor.

214

El bloqueo alfa corresponde a una prueba que se hace al llevar a la relajación al

paciente y luego se hace activar su conciencia mediante manejo de razonamiento

o emoción, lo cual debe llevar a un aumento de frecuencia mostrando la transición

entre de ritmo alfa a gama.

Hay otros dos ritmos de menor frecuencia: ritmo delta, de 4 a 8 Hz y theta, de 2 a 4 Hz.

Los ritmos pueden cambiar de forma ascendente o descendente de la siguiente forma

ritmo delta-theta-alfa-beta y gama.

En los niños recién nacidos predominan ritmos delta y theta.

En cualquier estado de conciencia se tienen todos los componentes rítmicos, pero

siempre va a haber uno que va a predominar.

En el hipocampo por alguna razón debe generar theta para consolidar la memoria, por ello

se debe dormir bien.

Estados de sueño: los estados de sueño tienen ciclos, cada uno comprende dos fases,

una fase es superficial y otra es profunda. Un ciclo de sueño de sueño equivale a hora y

media a dos horas, una superficial y una profunda aproximadamente. Ud alcanza a

dormir varios ciclos durante el sueño.

Sueño superficial: en el electroencefalograma se sincroniza a medida que se profundiza

el sueño (aumentando la amplitud y disminuyendo la frecuencia).

Sueño profundo, paradójico o MOR: se entra súbitamente a él, se caracteriza por un

ritmo electroencefalográfico como si estuviera en estado de alerta y se desincroniza. Los

ojos se mueven rápidamente, MOR. (Movimientos oculares rápidos).

215

Si se tiene ritmo electroencefálico como estado de alerta y se tienen paquetes de

descargas de alta frecuencia y alto voltaje se llama espigas TNO, espigas que parecen se

producen en el puente ponticogenicoccipital, como si fuera información visual. Sin

embargo no existe relación entre TMO y MOR.

Cuando se despierta en un sueño MOR, los ciclos autonómicos (endocrinos, estado

emocional, etc.) se afectan.

Los receptores visuales con ausencia de la estimulación están despolarizados, con la

presencia de luz se hiperpolarizan.

Si la persona tiene un prolongado episodio de despertar en sueño MOR se aumenta su

agresividad, adelgazamiento y puede con el tiempo, llegar a la locura.

216

Dr. Ballesteros Anatomía del Ojo Veremos las estructuras detrás el bulbo ocular, los músculos retro bulbares. Si hacemos un corte

horizontal del cráneo a nivel de la orbita podemos apreciar como en un componente anterior

encontramos el bulbo o el ojo, y es del interés de la histología. Estas relaciones que tiene el bulbo

ocular nos orienta a mirar los parpados y las glándulas lacrimales. En una mirada anatómica

encontramos las estructuras retro bulbares. Este contenido esta representado por unas paredes

orbitarias y el contenido esta dado por 7 músculos, 6 que tienen que ver con movimientos

oculares y 1 con movimiento del parpado superior. El elevador del parpado superior. Igualmente

en ese contenido retro bulbar hay que mencionar estructuras nerviosas y vasculares, y desde

luego no olvidar la presencia de abundante grasa que va a rellenar entre comillas los espacios que

dejen los demás contenidos. Igualmente como se aprecia se recuerda la presencia del segundo par

craneano, el nervio óptico, el cual emerge como axones de la células embrionales de la retina y va

a tener un buen trayecto dentro de la orbita, igualmente en canal óptico y un pequeño trayecto a

nivel de la fosa craneal anterior, opara luego hacer una decusacion con el nervio contralateral

conocida como quiasma óptico.

El contenido retro bulbar esta delimitado por paredes, las paredes de la orbita, la cavidad

orbitaria, que parece una pirámide, con base anterior y vértice posterior. En esa estructura

piramidal que es la orbita tenemos que reconocer 4 paredes, superior lateral medial e inferior. La

base de esa cavidad orbitaria toma el nombre de reborde orbitario, el cual tiene varios sectores,

porción superior, lateral, inferior y medial. Hay que resaltar la siguiente situación anatómica del

reborde orbitario, el cual es cóncavo en su porción lateral, lo que favorece la visión hacia afuera,

amplia el campo visual, o sea visión lateral. Muy cerca al reborde orbitario en el plano parasagital

se encuentran 2 forámenes, el foramen supraorbitario que puede ser incisura, y el foramen

infraorbitario, más o menos de dos a tres centímetros de la línea media. Estos forámenes

permiten el paso de sus respectivos paquetes.

Sabemos que el componente supraorbitario tiene una función sensorial sobre parpado superior y

frente, mientras que el componente infraorbitario tiene una influencia sobre el parpado inferior,

el ala nasa, el labio superior y parte de la mejilla. Por que el nervio infraorbitario no es mas sino la

rama terminal del V2.

La base piramidal tiene una dimensión ligeramente mayor en sentido medio-lateral, 3-4

milímetros mas que la vertical. Las paredes: superior: placa orbitaria del hueso frontal, se

relaciona con la fosa craneal anterior. Accidentes: en la parte anterolateral una hendidura que es

la fosa lagrimal. Y la parte anteromedial a unos 5mm del reborde esta la fobea troclear. La fosa es

mas profunda de la fobea. Es el sitio donde se inserta la tróclea para el musculo oblicuo superior.

La pared lateral de la orbita es la mas resistente de las 4 y se va a relacionar con la región

infratemporal. Esta relación obliga a que esta pared este preparada para los traumas. La

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representan la superficie orbitaria del ala mayor del esfenoides, y la superficie orbitaria del hueso

cigomático.

La pared inferior, es delgada poco resistente, y puede ver que en esa pared inferior se ubican tres

estructuras ósea, la parte horizontal de la superficie orbitaria del cigomático, el proceso orbitario

del hueso maxila, y en la parte mas posterior vamos a tener el proceso orbitario del palatino,

accidente importante, un surco que se tapiza como canal y termina como foramen infraorbitario.

En la cara anterior o piso de la orbita. Por hay cruza el nervio V2. La pared superior del ceno

maxilar comunica con la pared inferior de la orbita. Se relacióna con el ceno etmoidal.

Pared medial Es delgada y presenta las siguientes estructruas oseas antero posteriores… proceso

frontal del maximal, el hueso lagrimal, la lamina orbitaria del etmoides, y en una posición mas

posterior en una parte mínima el cuerpo del esfenoides surco para el saco lacrimal, esta

delimitado por 2 crestas, una cresta anterior proporcionada por el frontal, y una cresta posterior

del hueso lacrimal, entre estas dos crestas nace una hendidura, el surco para el saco lacrimal. El

conducto lacrimonasal va por todo el espesor del hueso maxilar.

Hay unos forámenes en el límite entre la pared inferior y la pared medial, están los forámenes

etmoidales anterior y posterior. Por esos forámenes ingresan o salen de la orbita los respectivos

paquetes etmoidal anterior y posterior. A nivel del vértice de esa cavidad orbitaria identificamos:

1. Orificio circular en todo el vértice es el orificio del canal óptico, esta delimitado por el cuerpo

del esfenoides y el ala menor del esfenoides. Eso se llama canal óptico, y por este canal dsicurre el

nervio óptico y la arteria oftálmica, nada más. La arteria en una posición lateral inferior. Un poco

por fuera del canal óptico vemos la fisura orbitaria superior, delimitada por el ala menor del

esfenoides y el ala mayor del esfenoides, y su importancia es que atraves de ella ingresan o salen

todas las estructuras que van para la orbita excepto el nervio óptico y la arteria oftálmica.

Estructuras que ingresan a la orbita, III par (oculomotor) IV par (troclear) V1 del trigémino, y par

VI, y sale la vena oftálmica. Ahora la fisura orbitaria inferior, que es una hendidura que esta

delimitada por el ala mayor del esfenoides, y por el proceso orbitario del maxilar. Esta tapizada

por el periostio, y a nivel de la orbita se llama periorbita. Por esta fisura pasan las anastomosis

entre las venas oftálmicas inferiores y las venas del plexo pterigoideo que están en la región

infratemporal.

Músculos de la orbita.

Recto superior, recto inferior, recto lateral, recto medial. Estos músculos rectos tienen un origen

común, y se originan en el tendón común de los rectos. A su vez se origina alrededor del canal

óptico y de la parte inferior de la fisura orbitaria superior. Este tendón permite el origen de los 4

músculos rectos del ojo. Desde su origen presenta una proyección anterior y cada uno termina

insertándose a través de una banda fibrosa en la esclera, la capa externa o fibrosa del ojo. Se

insertan a una distancia entre 5.5 – 7 mm del limbo esclero-corneal. El más cercano es el recto

medial. Inferior, lateral, superior.

Función de los músculos rectos.

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Superior: orienta la mirada vertical hacia arriba

Inferior: orienta la mirada vertical hacia abajo

Lateral: orienta la mirada horizontal hacia afuera

Medial: orienta la mirada horizontal hacia adentro

O sea hasta ahora podemos identificar 4 movimientos básicos de los ojos en un ángulo de 90

grados

Pero los músculos rectos superior e inferior no coinciden con el eje de los músculos rectos

superior e inferior, con una diferencia de 23 grados, que permite que no solo se oriente hacia

arriba, sino también hacia arriba y adentro, y hacia abajo y adentro.

Los músculos rectos lateral y medial tienen centrado los globos oculares. La contracción excesiva o

debilidad de uno de los rectos lateral o medial produce una desviación conocida como estrabismo,

o bisco. El estrabismo es la desviación del globo ocular, que puede ser hacia afuera, estrabismo

lateral o divergente, y hacia adentro, estrabismo medial o convergente.

Musculo oblicuo superior. Se origina en el vértice por encima del tendón común, se proyecta hacia

adelante en el limite entre la cara superior y la cara medial, y se proyecta hacia adelante hasta la

tróclea, que es una banda fibrosa a manera de anillo que fija el tendón del oblicuo superior. Esta

inserta a su vez en la fobea troclear que esta a 4-5 mm del reborde. Una vez el musculo esta

incluido en la tróclea cambia de trayectoria hacia afuera y posterior, para insertarse en la parte

superior y posterior del globo ocular. Tiene la función de orientar la mirada abajo y afuera.

Inervado por el troclear IV PC

El oblicuo inferior. Es el único músculo que no se origina en el vértice, se origina en el piso de la

orbita, muy cerca a la parte mas inferior del saco lacrimal, desde su origen el oblicuo inferior se

proyecta hacia afuera pasa por debajo del recto inferior, y se proyecta y se inserta en la parte

lateral y posterior del ojo produciendo una mirada hacia arriba y hacia afuera.

Por ultimo el elevador del parpado superior, se origina en el vértice por arriba del origen del

tendón común, es lateral al origen del oblicuo, desde su origen se proyecta en sentido posterio

anterior, sobre el recto superior, al llegar al reborde orbitario se proyecta en una banda fibrosa

que se une al parpado superior, de tal manera que su contracción permite subir el parpado

Desde el punto de vista bascular, encontramos en la orbita: la rama mas importante colateral de la

carótida interna es la arteria oftálmica, desde su origen se hubica lateral e inferior al nervio óptico,

y con el hace todo el recorrido por el canal óptico, una vez ingresa a la orbita cambia de

trayectoria, y pasa por arriba del nervio óptico y adopta una trayectoria medial dentro del cono

muscular. Continúa con esa trayectoria medial en sentido postero-anterior, y en la parte mas

anterior pasa por debajo de la tróclea y da la rama dorsal de la nariz, y la rama infratroclear. Esta

primera dorsal de la nariz, llega al ángulo interno del ojo y allí se une con la arteria angular que es

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continuación de la arteria facial. En esa trayectoria a la arteria oftálmica, ella da varias colaterales.

Más importante rama de la arteria oftálmica, primera es la arteria central de la retina, es la

primera rama que da la arteria oftálmica, y a la vez la mas importante, es la encargada de irrigar 8

de las 10 capaz que tiene la retina, de tal manera que la obstrucción de esta arteria produce

ceguera. Penetra dentro del nervio óptico y se va por toda la mitad del nervio, cuando llega a la

papila al disco óptico, da dos ramas, una rama lateral y medial, y a su vez la rama lateral de una

rama superior y una rama inferior, y la rama medial da una rama superior y una rama inferior, de

tal manera que la arteria central de al retina va a encargarse de irrigar los 4 cuadrantes de la

retina. Y en la retina se habla que la parte lateral de la retina es la retina temporal, y la parte

medial es la retina nasal.

Otras ramas de la arteria oftálmica la otra rama de la arteria oftálmica es la arteria lagrimal,

adopta una posición lateral hasta encontrar la glancula lagrimal.

Luego tenemos las arteria ciliares longas, o ciliares largas, estas arterias ciliares son delgadas y

están muy cerca al nervio óptico, y penetran junto con el nervio óptico la esclera, son las que van a

contribuir a la formación de la segunda capa del ojo (capa vascular o coroidea).

Arteria frontal que se encuentra con el nervio frontal que se convierte después en supraorbitaria

Por los forámenes etmoidales ingresan los paquetes respectivos, las arterias etmoidales posterior

y anterior son ramas de la oftálmica, e irrigan ante todo el senos paranasales etmoidales. La

etmoidal anterior al ingresar a la nariz ingresa con el nombre arteria nasal.

Ramas musculares de la arteria oftálmica

Retorno venoso. Vena oftálmica superior y vena oftálmica inferior. La superior que recogen las

estructuras venosas de la parte alta de la orbita. La más distal de estas venas se llama nasofrontal,

y que esta se anastomosa con la vena angular. La vena oftálmica inferior es mas pequeña y ella va

a originarse de las venas que se forma en la parte inferior de la orbita. Habitualmente las dos

venas oftálmicas superior e inferior, pasan por la fisura orbitaria superior y dentra al ceno

cavernoso hubicados al lado y lado del cuerpo del esfenoides.

Las venas de la región infratemporal son las venas del plexo pterigoideo. Y se anastomosan a

través de la fisura orbitaria inferior con la vena oftálmica inferior.

Ahora que situación clínica tienen estas estructuras. El triangulo entre la glabela y el ángulo de la

boca se llamo triangulo de la muerte, en el sentido en que toda infección ubicada dentro de este

triangulo se observaba que la infección avansaba por el dorso de la nariz, luego se inflamaban los

parpados, el individuo se quejaba de dolor de ojos, y 1 o 2 días después ocurría parálisis de los

movimientos oculares, se hacían las autopsias y se encontraba en el ceno cavernoso coágulos

entre materia de tejido de glóbulos blancos, una trombosis séptica.

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Trombosis a partir de un problema séptico que viajaba y generaba el coagulo. Sin embargo no es

solo en el triangulo.

Nervios.

Pares III, IV, y VI, y V1

Encontramos las perioribita, la quitamos y encontramos 3 nervios supramusculares. En la mitad se

encuentra el frontal, rama del oftálmico, que se divide en supraorbitario u supratroclear con una

función sencitiva.

El nervio del oblicuo superior es el nervio troclear , que tiene origen real en el mesensefalo, su

núcleo esta a nivel del coliculo inferior por delante de la sustancia gris pericueductal, IVpc, y tiene

origen apareten por la cara posterior del tallo cerebral. Este nervio ingresa o se ubica en la pared

lateral del seno cavernoso, pasa luego por la fisura orbitaria y se proyecta hacia dentro en un corto

trayecto, solo inerva al musculo oblicuo superior.

Un individuo con imposibilidad de mirar abajo y afuera, se debe muy probablemente a una lesión

del IV PC

El otro nervio supramuscular se origina de V1 y se proyecta de atrás hacia delante sobre el recto

lateral y termina en la glándula lacrimal, y se llama el nervio lacrimal.

Músculos en el cono muscular, en una posición lateral siguiendo el eje del recto lateral tenemos el

nervio abducens, el par VI, busca al recto lateral. Origen real coliculo fasial, en el piso del 4

ventriculo, origen aparente sobre las pirámides en el surco bulbo protuberancial. Tiene la

siguiente peculiaridad, pasa por el seno cavernoso, y se ubica cerca de la arteria carótida interna.

Cual seria el primer movimiento que se afectaría en un paciente con trombosis del ceno

cavernoso, no se puede hacer movimiento hacia afuera.

El otro nervio que se hubica dentro del cono muscular es el oculomotor, inerva a 5 músculos.

Origen real en el mesensefalo a nivel del coliculo superior por delante de la sustancia gris

periacueductal, origen aparente es la fosa interpeduncular. Antes de entrar a la orbita se relaciona

con el ceno cavernoso, se ubica en la pared lateral del ceno cavernoso e ingresa por la fisura

orbitaria superior, luego se divide en dos ramas, una rama superior y una inferior. La rama

superior del oculomotor inerva el recto superior y elevador del parpado, la rama inferior inerva el

recto inferior, al recto medial, y el oblicuo inferior. Pero tiene otro valor agregado, lleva una

información parasimpática, cerca del coliculo superior esta el núcleo de eginger westfall o núcleo

accesorio del par III, y sus somas se pegan al oculomotor de tal manera que trae una información

motora y parasimpática.

La rama inferior del oculomotor es la que lleva la información parasimpática, y hace conexión con

un ganglio que es de la cabeza de dos alfileres, el ganglio ciliar, y de este ganglio salen los nervios

ciliares breves. Inervan al musculo constrictor de la pupila y al músculo del cuerpo ciliar. De tal

221

manera que la información parasimpática tiene el efecto de que la pupila se achica, y se llama

miotis, o se abomba el cristalino y también inside en el reflejo de la acomodación que sirve para

permitir ver un objeto que de lejos se aproxima.

El nasociliar, es una de las tres ramas de V1, tiene la particularidad y posibilita su reconocimiento

el hecho que acompaña a la arteria oftálmica, en su segmento final pasa por debajo de la tróclea y

su parte final se llama nervio infratroclear.

Ramas del nasociliar, las etmoidales posterior y anterior, la anterior anterior termina como nasal;

las ciliares longos, penetran dentro del bulbo al ojo y llegan hasta la cornea y se ponen en contacto

con receptores ubicados en la cornea, osea que son importante en el reflejo corneano o reflejo

palpebral.