Markus Kohlhaas

Universitäts-Augenklinik Dresden(Dir.: Prof. Dr. med. Lutz E. Pillunat)

Clear-lens extraction: Indikation, Ergebnisse, Komplikationen

Refraktive Kataraktchirurgie

• Diese Technik wird seit über einem Jahrhundert praktiziert und ist einer ständigen kontroversen Diskussion ausgesetzt

• Erst seit ca. 10 Jahren wird es als wirkliche refraktive Alternative zu den anderen Techniken angesehen

• Zunahme in Zukunft zu erwarten

Synonyme• Clear lens extraction• Refraktiver

Linsentausch• Presbyopic lens

exchange

Refraktive Chirurgie

Indikationsstellung

• Phake IOL (ab ca. -10 D oder +3 D) bei Patienten im nicht presbyopen Alter (Erhalt der Akkommodation) (cave: VK-Tiefe, HH-Dicke)

Refraktiver Linsentausch• Myope Patienten ab ca. 45-50 Jahre• Hyperope Patienten ab ca. 40 Jahre (ggf.

auch früher)

Möglichkeiten der Aphakiekorrektur

Unterschiedliche Intraokularlinsen• Monofokale• Asphärische• Torische• Bifokale• Multifokale• Akkommodative

Operatives Vorgehen

• Tropf- oder Parabulbäranästhesie

• Kleinschnittchirurgie• Clear cornea Zugang• Wenig Phakoenergie• Hohes Vakuum/Sog• Faltlinse (falls möglich)• Evtl. Asti.korrektur

Möglichkeiten der Astigmatismuskorrektur

• Wahl des Zugangs (steilere Achse)

• Länge/Breite des Schnittes (je länger desto höher die Astigmatismusreduktion)

• Keratotomie (zentral, 6.5 – 7 mm, oder Limbus)

• Torische Intraokularlinsen

Induzierter Astigmatismus-3,5 mm Inzisionsbreite-

0,5 - 0,75 Dpt

1,0 - 1,5 DptKorneal

0 - 0,5 Dpt0,5 - 0,75 Dpt

Skleral

TemporalVertikal3,5 mm

Limbusparallele Keratotomie

Standardisiertes Vorgehen

• HH-Schnitt ca. 5-7 mm mit 600 µm Tiefe

• HH-Ф 11 mm: Effekt ca. 0,5-1 D

• HH-Ф 10 mm: Effekt ca. 1-1,5 D

• HH-Ф 9 mm: Effekt ca. 1,5-2,5 D

Clear-lens extraction + Keratotomie

-9 mm, Länge 5mm, 600 µm-

Refraktionswunsch

• Ausführliches Gespräch mit dem Patienten bzgl. IOL ist Voraussetzung

• Cave: Alter (Presbyopie?), Beruf, Hobby, Autofahren bei Nacht

• Multifokallinsen????

Refraktionswunsch-Zielrefraktion-

• Die Zielrefraktion sollte möglichst nahe bei +/- 0 D sein

90% - 95% der Patienten liegen zwischen +/- 0.5 D von 0

• Da immer etwas Tiefenschärfe und Astigmatismus besteht, sollte die zu +/- 0 nächst gelegene Minusrefraktion gewählt werden

Refraktionswunsch-Biometrie-

• Biometrie am besten mit Lensmaster und Ultraschall durchführen

Wenn es die ultimative Formel gäbe, wären wir alle weiter

• Es sollte daher eine Plausibilitätsein-schätzung durchgeführt werden (HofferQ, Holladay 1 und SRK/T liegen meist nah beieinander)

Refraktionswunsch-Biometrie-

• Myopen Brillenträgern ist eine zu fernlastige Korrektur umso unangenehmer, je höher die Korrektur früher war, sie sind z. B. oft mit -0.5 bis -1.0 D zufrieden

• Myope Kontaktlinsenträger sind wie Emmetrope oder niedrig Hyperope anzusehen

Refraktionswunsch-Biometrie-

• Emmetrope/niedrig Hyperope möchten in der Ferne gut sehen, Nahbrille ist lästig, aber gewohnt

Wer in der Nähe weniger Korrektur braucht, ist glücklich, aber die Ferne muß stimmen

Refraktionswunsch-Biometrie-

• Höher Hyperope sind auch gewohnte Fernseher, sind aber die unkritischste Gruppe

Für sie ist alles ein Gewinn im Vergleich zu vorher

• Mit den höher Hyperopen beginne man seine Multifokal-Erfahrungen, die Patienten werden immer dankbar sein

Komplikationen-allgemein-

• Überkorrektur• Unterkorrektur• Linsentausch• Kapselrupturen mit vorderer

Vitrektomie

Gründe für IOL-Explantation

• Schlechte Positionierung• Fehler der IOL-Kalkulation• Patientenanspruch • Unpräzise IOL, zu große Toleranzen

Umfrage bei ESCRS und ASCRS 2001

Fehler bei der IOL-Berechnung Messung der Achsenlänge!

• Achse der Messung stimmt nicht mit der optischen Achse überein (Staphylom?)

• verschiedene Schalleitungsgeschwindigkeiten in Katarakt-Linsen

• Glaskörperabhebung • Bulbusverkürzung durch zu festes Aufsetzen des

Schallkopfes (nur bei Kontaktverfahren) • Meßgenauigkeit des Geräts (liegt bei 0,1 bis 0,2 mm)

DIN-ISO Toleranzen für IOL

± 1,0 Dpt.> 30 Dpt.

± 0,5 Dpt.>25 ≤ 30 Dpt.

± 0,4 Dpt.> 15 ≤ 25 Dpt.

± 0,3 Dpt.0 bis ≤ 15 Dpt.

Komplikationen (Hyperopie)-speziell-

• Anatomische „Kontraindikationen“: kurze Achsenlänge, flache VK, kleiner HH-Durchmesser, Nanophthalmus

• Mögliche Komplikationen: Uveale Effusion, intraokulare Blutung, malignes Glaukom, Netzhautablösung

Darüber liegen bisher keine Berichte vor• YAG-Kapsulotomie Kapsulotomierate wird durch die modernen Linsendesigns

deutlich reduziert

Komplikationen (Myopie)-speziell-

• Nachstar verbunden mit einer YAG-Kapsulotomie oder eine geringe Inzidenz einer hinteren GK-Abhebung sind Risikofaktoren für eine Netzhautablösung

Häufigkeit der Amotio retinae

• 0,005% in der Normalbevölkerung

aber: 35% aller Patienten mit Netzhautablösung sind myop

Risikofaktoren für die Entwicklung

einer Netzhautablösung

• gittrige Degeneration 20%• Partnerauge 10%• hohe Myopie 2-4%• Kataraktchirurgie 1-2%

Komplikationen (Myopie)

• Eine eingehende präoperative Untersuchung und laser- oder kryochirurgische Therapie von Foramina und degenerativer Areale wie Gitter sowie Glaskörperadhäsionen ist erforderlich

Komplikationen (Myopie)

• Eine zirkuläre prophylaktische Laserkoagulation oder Kryopexie der gesamten Netzhautperipherie hat sich nicht als sinnvoll erwiesen, da diese zu einem vermehrten Auftreten von zentralen Foramina, epiretinaler Gliose, Maculaödem und proliferativer Vitreoretinopathie (PVR) führen kann

Komplikationen (Myopie)

• Packard berichtet in einer Metaanalyse an myopen Augen (n=1790) nach refraktivem Linsentausch über eine Amotiorate von 1.53% nach 37 Monaten

Komplikationen (Myopie)

• Colin berichtet über eine Häufigkeit der Amotio retinae von 10% nach 10 Jahren (n=52 Augen)

• Hauptursache in 60% YAG-Kapsulotomie, Kapsulotomierate wird durch die

modernen Linsendesigns deutlich reduziert, worüber aber noch keine Langzeiterfahrungen vorliegen

• Die Inzidenz der Amotio retinae bei nichtop. Augen mit einer Myopie >-10 D beträgt 0.68% jährlich. Im Vergleich zu Colin heisst dies:

6.8% zu 10% nach 10 Jahren

Eigene (Dresdner) Erfahrungen

• Standardisierter Op-Ablauf• Immer cornealer Schnitt 3.0-3.5 mm in

der steilsten Achse, ab ca. 2 dpt Astigmatismus limbusparallele Keratotomie

• Zirkuläre Kapsulorhexis ca. 5 mm• IOL-Implantation in den Kapselsack

Eigene Ergebnisse clear-lens extraction bei Myopie (n=49)

(2001-2005)

-3,7500,65-0,75Zyl

-4-21,53,1-11,75Sph

MaxMinStbMW

-200,56-0,5Zyl

+1-1,50,540,12Sph

MaxMinStbMW

• 17 Multifokallinsen• 1x vordere Vitrektomie bei Kapselruptur• 2x Linsentausch (1 Patient)• 6x YAG-Kapsulotomie bei NachstarBisher keine amotio retinae

Prä Post

Kataraktchirurgie als refraktive Chirurgie

-Clear lens extraction-

Häufigkeit wird zunehmen