clinical pathways kesehatan anak rs sardjito
TRANSCRIPT
1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DEMAM BERDARAH DENGUE 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit DTL, U, F
Hb,Ht,Trb, Leu
Hb,Ht,Trb, Leu CXR RLD
Hb,Ht,Trb, Leu Ig G/ Ig M
Hb,Ht,Trb, Leuko
…………..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD ………….. Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg IVFD:………… cc/hr
………………. ……………….
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….. ………………..
………………. ……………….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): Febris ………………. …………… …………… …………… …………… Perdarahan ………………. …………… …………… …………… …………… Syok ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Banyak minum Tanda perdarahan
Banyak minum Tanda
perdarahan
Banyak minum Tanda
perdarahan
Sanitasi Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: ………………. ……………………………….
…………… …………………………
…………… …………………………
…………… …………………………
…………… …………………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…………………………. ……….. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7 Nama Dokter: ……………………
Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 …………………………. ……….. Pemasangan IVFD 99.2 Nama Pelaksana
Verifikasi: ……………………
Komplikasi ………………………… ……….. Foto toraks RLD 87.44
2
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DIARE AKUT 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. ………………. ………………. Penyakit Penyerta ………………. ………………. ………………. Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………… Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Analisis Feses Tes Mt
AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ……………… Obat obatan: Oralit IVFD::……………cc/hr ……………………………
…………………………. ………………………….. …………………………..
…………………………. ………………………….. …………………………..
…………………………. ………………………….. …………………………..
………………
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………… Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ……………… Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. ………………. ………………. Febris ………………. ………………. ………………. Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Banyak minum Sanitasi
Gizi Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. AGD dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verfikasi: ……………………………
Komplikasi
………………………… ……….. Analisis Feses dan Urin lengkap
3
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
PNEUMONIA 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD CXR PA
AGD Tes Mt
- Baca Tes Mt - …………..
Tindakan: Oksigen Pasang IVFD
- - Angkat IVFD - …………..
Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. ……………………………
………………. ………………. ………………. ……………….
…………… …………… …………… …………..
…………… …………… …………… …………..
…………… …………… …………… …………..
…………… …………… …………… …………..
………… ………… …………
………….. Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. …………… …………… …………… …………… Febris ………………. …………… …………… …………… …………… Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44 ………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Nama Perawat: ………………………….. Nama Dokter: ………………………….. Pelaksana Verifikasi: …………………
Komplikasi ………………………… ……….. Oksigen 93.96
4
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DEMAM TIFOID 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… Diagnosis: Penyakit Utama A 01.10 Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Widal, Tes Mt,
Biakan empedu darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
Baca Tes Mt
…………..
Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Obat obatan: Kloramfenikol 4 x .…mg Parasetamol 3 x …. mg
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
…………..
Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa ………….. Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Tanda abdomen akut ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 …………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta …………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 …………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 …………………… ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………
Komplikasi
…………………… ……….. Biakan empedu darah
5
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
BAYI BARU LAHIR 2007
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ………………. Jenis Kelamin: ……………………..
Cara Lahir: ………………………
Berat Lahir: …………….gram
Panjang Badan: …………..cm
Lingkar Kepala: ………………cm
Nilai Apgar: ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: Utama ……………………………. ………………………… …………………………. Penyerta ……………………………. ………………………… …………………………. Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……………………………. ………………………… …………………………. …………….. Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH …………….. Tindakan: Perawatan tali pusat
…………………………….. Perawatan tali pusat
………………………… Perawatan tali pusat
…………………………………………
…………….. Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - …………….. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ………………………… …………………………. Febris ……………………………. ………………………… …………………………. Sesak ……………………………. ………………………… …………………………. Sianosis ……………………………. ………………………… …………………………. Ikterus ……………………………. ………………………… ………………………….
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Perawatan bayi dan tali pusat
Perawatan mamae Tentang ASI
Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………………………. ……………………………….
………………………… …………………………
……………………………. ……………………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama ……………………….. ……… Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. ASI 99.98 ………………………… ……….. Injeksi obat Vitamin K1 99.2
Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………….
Komplikasi
………………………… ……….. ………………………………………… ……..
6
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
KEJANG DEMAM 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. ………………. ………………. Penyakit Penyerta ………………. ………………. ………………. Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………… Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Gula Darah dan Elektrolit Pungsi Lumbal, Tes Mt
AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ……………… Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg
atau Ibuprofen 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg IVFD::……………cc/hr ……………………………
…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
…………………………. ………………………….. ………………………….. …………………………..
…………………………….
…………………………. ………………………….. ………………………….. …………………………..
…………………………….
……………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………. Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ……………… Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. ………………. ………………. Febris ………………. ………………. ………………. Kejang ………………. ………………. ………………. Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …………………… …………………… ……………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. AGD, ula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. Pungsi Lumbal
7
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MORBILI 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… …………….. Tindakan: ……………… ……………… ……………… …………….. Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg Vitamin A 100 000 IU Talk Salisilik
………………… ……………………………………
………………… ……………………………………
………………… ……………………………………
……………… ………………………………
………………… ……………………………………
……………..
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …………….. Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Sesak ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. Pemeriksaan rutin urin dan feses ………………………… ……….. …………………………………… ……..
Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. …………………………………… ……..
8
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL 2007
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ………………. Jenis Kelamin: ……………………..
Cara Lahir: ………………………
Berat Lahir: …………….gram
Panjang Badan: …………..cm
Lingkar Kepala: ………………cm
Nilai Apgar: ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: Utama ……………………………. ……………………… ………………………. Penyerta ……………………………. ……………………… ………………………. Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……………………………. ……………………… ………………………. ……………. Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan Rhesus), Uji Coombs
Bilirubin total (direk dan indirek)
…………….
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat …………….
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - ……………. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ………………………. Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ……………………… ………………………. Febris ……………………………. ……………………… ………………………. Sesak ……………………………. ………………………. ………………………. Sianosis ……………………………. ………………………. ………………………. Ikterus ……………………………. ……………………… ……………………….
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae Tentang ASI Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. ASI 99.98 ………………………… ……….. Injeksi obat 99.2
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………
Komplikasi
………………………… ……….. Terapi sinar 99.83
9
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD CXR PA
AGD Tes Mt
- Baca Tes Mt - …………..
Tindakan: Oksigen Pasang IVFD
- - Angkat IVFD - …………..
Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. ……………………………
………………. ………………. ………………. ……………….
…………… …………… …………… …………..
…………… …………… …………… …………..
…………… …………… …………… …………..
…………… …………… …………… …………..
………… ………… …………
………….. Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. …………… …………… …………… …………… Febris ………………. …………… …………… …………… …………… Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……………….
………………. ……………
………………. …………… …………….
…………… ………………
……………… ………………..
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44 ………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………
Komplikasi
………………………… ……….. Oksigen 93.96
10
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
TUBERKULOSIS PARU 2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat …………….
Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………. Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses AGD, Gula Darah dan
Elektrolit Tes Mt Foto toraks PA
…………………
………………………………….. ……………….
…………………
………………………………….. ……………….
…………………
………………………………….. ……………….
…………………
………………………………….. ……………….
…………………
……………………
…………….. ……………….
………………
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………… Obat obatan: INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………..
……………
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44
11
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MENINGITIS TUBERKULOSIS 2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat …………….
Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP, Tes Mt, CXR PA, CT Scan
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
………………
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………… Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg
…….. …….. …….. …….. …….. ……..
………………………………
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
………………
Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …….
…….. …….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Meningitis Tuberkulosis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Pungsi Lumbal
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. CT Scan
12
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS 2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat …………….
Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, LP Tes Mt, CXR PA, CT Scan
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……………….
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………… Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 6 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……………………………
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
………………
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……...
……... ……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Pungsi Lumbal
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. CT Scan
13
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
ENSEFALITIS 2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat …………….
Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis: Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, LP Tes Mt, CXR PA, CT Scan
……...
……...
……...
……...
……...
……...
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFD Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 4 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……………………………
………………… ……………………………………………………………………………………………
………………… ……………………………………………………………………………………………
………………… ……………………………………………………………………………………………
………………… ……………………………………………………………………………………………
………………… ……………………………………………………………………………………………
………………
Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. Febris ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. Pungsi Lumbal
14
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS 2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat …………….
Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Pungsi Pleura Tes Mt, CXR PA, USG Paru
……
………
………
………
………
………
………
………
………
………
……………….
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pungsi pleura
……...……...
……...……...
……...……...
……...……...
……...……...
……...……...
……...……...
……...……...
……...……...
……...…
…...
………………
Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg
……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……...
………………
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7 ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Pungsi Lumbal
Nama Perawat: ………………………… Nama Dokter: …………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………
Komplikasi
………………………… ……….. Foto toraks PA, USG Paru 87.44
15
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS 2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat …………….
Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Tes Mt, CXR PA, USG Paru Biakan cairan pleura
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……..
……... ……... ……..
……... ……... ……..
……... ……... ……..
……... ……... ……...
…………………
Tindakan: Pungsi pleura WSD
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…….……..
…………………
Obat obatan: Ampicillin 4 x … mg Kemicetine 4 x ….mg Prednison 3 x ..mg ………………………
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
…………………
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7 ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Pungsi Pleura Foto toraks PA USG Paru 87.44
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………
Komplikasi
………………………… ……….. WSD Paru
16
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK) 2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
R. Rawat …………….
Tgl/Jam msk: ………………
Tgl/Jam klr: ………………
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp): …………..
Aktivitas Pelayanan
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Diagnosis: Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… …………………… Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… …………………… Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ……………… Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.
…………………… ……………………
…………………… ……………………
………………
Tindakan: IVFD: …..cc/hari TPN: … kkal/hari
……………………. …………………..
……………………. …………………..
……………………. …………………..
……………………. …………………..
……………….
Obat obatan:
……………………. …………………..
……………………. …………………..
……………………. …………………..
……………………. …………………..
……………….
Nutrisi:
……………………. …………………..
……………………. …………………..
……………………. …………………..
……………………. …………………..
……………….
Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ………………. Hasil (Outcome): BB, LLA
…………………….
……………………
…………………….
…………………….
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Imunisasi.
Kontrol Polilinik
Varians:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………………….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Utama
Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2 ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44 Penyerta ………………………… ……….. AGD, Gula Darah, elektrolit …………. ………………………… ……….. EKG ………….
Nama Perawat: ………………………………. Nama Dokter: ……………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………….
Komplikasi ………………………… ……….. ……………………………….. ……………
17
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIV BAYI BARU LAHIR 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………gram
Tinggi Badan: …………..cm
Nilai APGAR: ………………
No. R M …………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi Ginjal,PCR-RNA, Western blot.
…………… …………… …………… …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Obat obatan:
2DV + 3 TC NVP
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….
Nutrisi: PASI ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. ……………………………….
…………… …………………………
…………… …………………………
…………… …………………………
…………… …………………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………
Penyerta ……………………… ………..
Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses rutin
………………………. ……….. Pemeriksan PCR-RNA Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Komplikasi ……………………… ……….. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
18
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari) 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ………….. Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt, Biakan darah, Typhi dot,
Biakan empedu.
……………..
……………..
……………..
……………..
…………..
Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. ………….. Obat obatan: Inj. Ampicilin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x …mg Parasetamol 3 x …..mg
…………….. ……………. …………….
…………….. ……………. …………….
…………….. ……………. …………….
…………….. ……………. …………….
…………….. ……………. …………….
…………….. ……………. …………….
……………….
Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. ………….. Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ………….. Hasil (Outcome): Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………….. …………….
…………….. …………….
…………….. …………….
…………….. …………….
…………….. …………….
…………….. …………….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Nama Dokter: ……………………
Penyerta ……………………… ……….. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes
Mt) 99.2
………………………. ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Komplikasi
………………………. ……….. Biakan darah dan empedu
19
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIV ANAK 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
Aktivitas Pelayanan
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. Diagnosis: Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……….. Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal, CD 4, Limfosit total,
Serologi HIV, PCR-RNA, CXR PA/Lat, Tes Mt
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
………..
Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……….. Obat obatan: ZDV + 3 TC 2mg/kgbb NVP 2 mg/kgbb SMT-TMP 6 mg/kgbb Parasetamol 3 x …….mg
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
………..
Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……….. Hasil (Outcome): …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Nama Dokter: ……………………
Penyerta ……………………….………………………
………..… …………..
Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin
Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total, PCR -RNA
CXR PA/Lateral Tes Mantoux
Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Komplikasi ………………………. ……………………… ………………………
………….. ………….. ………….
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
20
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HEPATITIS AKUT 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS …. Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT, γGT, anti HAV, Ig M anti HAV, HBs Ag , Tes Mt
Urin rutin, SGOT, SGPT
Urin rutin, SGOT, SGPT
………………
Tindakan: IVFD ……………… Obat obatan: Hepatoprotektor
………………
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ……………… Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Hasil (Outcome): Febris Ikterik
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Penyerta ……………………….……………………….
……….. ………..
Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin
Nama Dokter: …………………… Pemeriksan enzim hati
Serologi marker hepatitis Tes Mantoux
Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Komplikasi ……………………….………………………
……….. ………..
Pemasangan IVFD
21
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu) 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS …. Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan urin, Biakan empedu, Widal,
Typhi dot, Faal hati dan ginjal, CXR PA/Lat, ANA,
CRP, ASTO, Tes Mt
…… …………………….
USG Abdomen ………….
…… …………………….
CT Scan Kepala
……………………………………………..
…… …………………….
…… …………………….
………………
Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Obat obatan: Inj. Ampicillin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x ….mg Parasetamol 3 x …mg ……………………….
……….. ……….. ……….. ………..
……….. ……….. ……….. ………..
…….. …….. …….. ……..
……
…….. …….. ……..
…….. …….. …….. ……..
……
…….. …….. ……..
…….. …….. …….. ……..
……
…….. …….. ……..
…….. …….. …….. ……..
……
…….. …….. ……..
………………
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ……………… Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Hasil (Outcome): Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… …………… Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin
Nama Dokter: ……………………
Penyerta ……………………….………………………………………………
…………… ………………………….. Biakan darah, urin dan empedu
Pemeriksaan faal hati dan ginjal Serologi ANA, CRP, ASTO Inj. Obat dan Tes Mantoux CXR PA/Lateral
Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Komplikasi ……………………….……………………………………………………………………………………………….
…………… …………………………………………………… Pemasangan IVFD
22
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DIFTERI 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HR 11
HR 12
HR 13
HR 14
Aktivitas Pelayanan
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
HS …..
Diagnosis: Penyakit Utama Difteri Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT, Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan
CXR PA/Lateral, EKG
EKG
EKG
EKG
………..
Tindakan: IVFD, NGT, Trakeostomi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... .………..
Obat obatan: ADS ……IU PP 2 x …….mg atau
Pen G 4 x …..mg atau Erithromisin 3 x ……mg Parasetamol 3 x ……mg
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
DPT
………
………..
Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ……….. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
…………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan …………….. ……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. …………………… ……….. EKG …………….. ……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Komplikasi
…………………… ……….. ………………………………………………… ……………..
23
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
TETANUS 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HR 11
HR 12
HR 13
HR 14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS Diagnosis: Penyakit Utama Tetanus Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Tindakan: IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Obat obatan: TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM PP 4 x ……..IU IV Fenobarbital 6 x…mg IM Diazepam 6 x … mg IV Parasetamol 3 x ….mg
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
…... …... …... …... …...
………..
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ……….. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal …………….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. Kalsium darah …………….
Nama Pelaksana Verifikasi:……………………………….
Komplikasi ………………………. ……………………….
……….. ………….
IVFD, NGT …………….
24
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
SEPSIS PADA ANAK. 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt 14 hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HR 11
HR 12
HR 13
HR 14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis: Penyakit Utama Sepsis Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur darah dan urin, LP, CXR PA/Lat
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…………….
Tindakan: O2 IVFD
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Obat obatan: Inj. Sefotaksim 2 x … mg Inj. Amikasin 2 x …..mg Inj. Deksametason 3 x …mg Parasetamol 3 x ….mg
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…... …... …... …..
…………….
Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……………. Hasil (Outcome): Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal …………….. ……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. ………………………. ……….. LP ……………..
Nama Pelaksana Verifikasi:…………
Komplikasi
………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
25
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
…………………………………………………………….. 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HR 11
HR 12
Aktivitas Pelayanan
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang: …………..
Tindakan: ………….. Obat obatan:
……………….
Nutrisi: ………….. Mobilisasi: ………….. Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi: ……………………
Komplikasi ……………………… ………..
26
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
…………………………………………………………….. 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HR 11
HR 12
HR 13
HR 14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ……….. Tindakan: ……….. Obat obatan:
………..
Nutrisi: ……….. Mobilisasi: ……….. Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………
Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi: ……………………
Komplikasi ……………………… ………..
27
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
………………. 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Obat obatan:
………………. ……………….
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
………………. …………… …………… …………… ……………
Varians: ………………. ……………………………….
…………… …………………………
…………… …………………………
…………… …………………………
…………… …………………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………
Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi: ……………………
Komplikasi ……………………… ………..
28
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
…………………………………………………………….. 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang: …………..
Tindakan: ………….. Obat obatan:
……………….
Nutrisi: ………….. Mobilisasi: ………….. Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………
Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi: ……………………
Komplikasi ……………………… ………..
29
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
…………………………………………………………….. 2007
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur: ………………
Berat Badan: ……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk: ……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt ……... hari
Kelas: ……..
Tarif/hr (Rp): ………….
Biaya (Rp) ……………
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ……….. Tindakan: ……….. Obat obatan:
………..
Nutrisi: ……….. Mobilisasi: ……….. Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………
Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi: ……………………
Komplikasi ……………………… ………..