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COFFRET D’INTERVENTION EN DÉPENDANCE DANS UN CONTEXTE DE CONCOMITANCE D’UN PROBLÈME MENTAL

S E P T E M B R E 2 0 1 6

C O N F É R E N C E « L A S A N T É M E N T A L E P O U R T O U S 2 0 1 6 »

C A N D I D E B E A U M O N T

Cette présentation a été préparée par:

Candide Beaumont, Association des intervenants en dépendance du Québec (AIDQ)

A partir d’une présentation précédente par:

Michel Proulx, CISSS de la Montérégie EstChristian Proulx, CIUSSS de l’EstrieJean-Marc Ménard, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Candide Beaumont, Association des intervenants en dépendance du Québec (AIDQ)

Pour présenter le Coffret D’INTERVENTION en dépendance dans un contexte de concomitance d’un problème mental de l’AIDQ.

2

▶ Michel Proulx, CISSS de la Montérégie Est▶ Annie Bellavance, CIUSSS de la Capitale-Nationale▶ Louise Dufour, CIUSSS de l’Estrie▶ Marie-Josée Giraud, CIUSSS de l’Estrie▶ Denis Garceau, CISSS de Lanaudière▶ Marie Lecavalier, CIUSSS du Centre-Sud de-l’Île-de-Montréal▶ Céline Perras, CISSS de l’Outaouais▶ Candide Beaumont, Association des intervenants en dépendance du Québec

(AIDQ)

MEMBRES DU COMITÉ SUR LES TROUBLES CONCOMITANTS

3

▶ Marie-Louise Beaulieu-Bourgeois, ministère de la Santé et des Services sociaux▶ Josée Lévesque, CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal▶ Stéphanie Morin, ministère de la Santé et des Services sociaux▶ Guy Vermette, consultant

Relecture par des experts cliniques :▶ Dr Didier Jutras Aswad, CHUM▶ Jean-Marc Ménard, CIUSSS de-la-Mauricie-et-du-Centre-du-Québec▶ Louise Nadeau, Université de Montréal▶ Michel Pellerin, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec▶ Michel Perreault, CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal

DES REMERCIEMENTS SPÉCIAUX À :

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Contributions spécifiques :▶ Lisa Massicotte, AIDQ

Pour la fiche sur les problèmes de stress post-traumatique et le TUS :▶ Alain Brunet, CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal▶ Christian Proulx, CIUSSS de l’Estrie

Édition :▶ Association des intervenants en dépendance du Québec (AIDQ)

Coordination de la production :▶ Arlette Côté, Communication

DES REMERCIEMENTS SPÉCIAUX À :

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Contenu de la présentation

• Objectifs, moyen et conception

• Le guide d’intervention

• Les fiches d’intervention

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Objectifs▶ Fournir un outil d’intervention en dépendance dans un contexte de concomitance avec un

problème mental permettant de mieux connaître la prévalence, la complexité et la gravité des problèmes de consommation et des problèmes mentaux afin de mieux y répondre.

▶ Favoriser la collaboration entre intervenants de la dépendance et de la santé mentale pour intervenir auprès des personnes connaissant des problèmes concomitants.

Moyen▶ Un guide d’intervention et des fiches cliniques présentant les données et les interventions

reconnues pour six problèmes mentaux concomitants à un trouble de l’utilisation de substances.

Élaboration▶ Recherche de littérature et données probantes▶ Recherche de pratiques cliniques▶ Discussions d’experts

LE COFFRET D’INTERVENTION…

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1. Un guide pour outiller les intervenants

▶ Des suggestions, des recommandations…▶ Peu d’écrits ou de données probantes sur les interventions cliniques lorsqu’il y

a concomitance▶ Parmi celles utilisées :

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (CCLT) Des écrits et expériences de certains centres de réadaptation du Québec –

plus particulièrement des réflexions d’intervenants du CRD Le Virage et le CRDM-IUD

LE GUIDE D’INTERVENTION

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2. Les problèmes mentaux concomitants à un trouble d’utilisation de substances (TUS)

▶ Une définition élargie, ajustée à la réalité

Association d’un trouble d’utilisation de substances (TUS) et de tout problème mental, que celui-ci soit subclinique, soupçonné ou diagnostiqué

▶ La prévalence La règle plutôt que l’exception (Chauvet et coll. 2015, Rush 2004)


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2. Les problèmes mentaux concomitants à un trouble d’utilisation de substances (TUS)

▶ La complexité de la concomitance▶ Problèmes multivariés. Selon le type de produits, de problème mental,

problème physique, de contexte personnel, familial, social….▶ Problèmes en interaction

▶ L’étiologie de la concomitance Symptômes induits par la consommation Consommation comme conséquence du problème mental Deux problèmes indépendants Consommation et problème mental ont une histoire ou des facteurs de

risque communs


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3. Les répercussions de la concomitance

▶ Sur l’accès aux services Plus difficile Besoin de dépistage systématique

▶ Sur le déroulement et la poursuite de la réadaptation La consommation rend difficile de viser le problème mental et vice versa La concomitance nécessite des ajustements au processus de rétablissement

o La gestion de l’anxiété doit être prise en compte rapidement dans la réadaptation en dépendance

o Les problèmes de l’humeur diminuent l’efficacité de la réadaptation et augmentent les risques d’abandon

Planification et interventions intégrées, tenant compte de la concomitance


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3. Les répercussions de la concomitance

▶ Les répercussions sur l’issue du traitement Écarts, rechutes, récidives… Récurrence des problèmes et processus à plus long terme


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4. L’intervention en dépendance en contexte de concomitance de problème mental

▶ L’évaluation multidimensionnelle des besoins et des risques reliés au trouble d’utilisation de substances Le GAIN (Global Appraisal of Individual Needs) Permet de tenir compte de plusieurs sphères de vie représentées par les six

dimensions suivantes de l’ASAM (2013) (American Society of Addiction Medicine)

D1 : La présence d’une intoxication aiguë ou de la possibilité de symptômes de sevrage;

D2 : La présence de complications ou de problèmes biomédicaux;

D3 : La présence de problèmes émotifs, comportementaux ou cognitifs;

D4 : Le degré de motivation envers le changement, y compris ses éléments positifs et négatifs;

D5 : Les risques de rechute, possibilité de continuer la consommation et de problèmes associés;

D6: Les facteurs pouvant favoriser la réadaptation ou y nuire, notamment ceux reliés au milieu de vie et à l’entourage.


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▶ L’évaluation du degré de risque ou d’entraves à la réadaptation

À prendre en compte dans l’intervention à court terme et dans l’élaboration des objectifs et du plan d’intervention

A-t-on affaire à un problème très grave, modérément grave, à un problème actuel ou à un problème antérieur, urgent, important…


14

Le traitement s’inscrit dans un continuum marqué par niveaux de soins déterminés par les niveaux de besoin (ASAM).

L’intervention en contexte de concomitance : l’intensité

Niveau 1V. Traitement en milieu hospitalier

Niveau 111.7. Traitement résidentiel - Forte intensitéNiveau 111.5. Traitement résidentiel – Intensité moyenne

Niveau 111.1. Traitement résidentiel de faible intensitéNiveau 11.5. Traitement externe de forte intensité

Niveau 1. Traitement externeNiveau 0.5. Intervention précoce

Niveau 11.1. Traitement intensif externe.

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LES CONDITIONS DE SUCCÈS DE L’INTERVENTION

Facteurs extra: personnels, sociaux, familiaux…

Relation thérapeutique

Espoir et attentes du client

Techniques et approches

(Asey & Lambert, 1999; Lundahl & Burke, 2009; Lecomte, 2010)

40 % 30 %

15 %

15 %

60%

16


▶ Les objectifs et le plan d’intervention ajustés aux besoins évalués de chacune des personnes

▶ Les conditions de succès de l’intervention Attentes réalistes, plutôt optimistes Dispositions de l’intervenant

Intérêt Connaissances et reconnaissances de la complexité des problèmes Connaissance de soi Patience Capacité à se référer à diverses approches et ressources …

L’alliance Approches et conditions gagnantes


17

Des approches efficaces en dépendance et face à un problème de santé mentale

Motivationnelles Cognitivo-comportementales Médication Soutien et entraide Prévention des rechutes (NICE) ……

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Pré-conscience

Co

ns

c ie nc

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Choix, décision

Action

Mai

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c ha n

gem

ent

Rechute

Sortie

PROCESSUS COGNITIFPENSÉES

PROCESSUSCOMPORTEMENTAUX

(ACTION)

Pour Contre

Approches motivationnelles

19

Aussi quand il y a concomitance

• Marie-Anne va vous voir à votre bureau. Elle vous dit qu’elle prend de la cocaïne et qu’elle voudrait cesser cette consommation. Il s’agit d’une femme de 36 ans, de belle présentation. Elle vous parait très anxieuse… Elle vous indique qu’elle est en couple avec un revendeur de drogues depuis 1 an et demi.

• Vous testez ses motivations.

• Finalement, elle vous dit qu’elle souhaite entrer en traitement mais pas avant 2 semaines.

• Que dites-vous? Que faites-vous?

20

Vignette

Comment avez-vous tenu compte de la présence d’anxiété?

Comment avez-vous tenu compte de la consommation?

Comment avez-vous tenu compte du délai qu’elle demande avant d’entrer en réadaptation?

21

Vignette

5. Le risque suicidaire chez la clientèle présentant un trouble d’utilisation de substances et un problème mental

▶ La prévalence suicidaire

25 % à 50 % des suicides sont associés à la consommation

Le risque de suicide est 10 fois plus élevé chez les personnes atteintes d’un trouble mental

23 % des personnes en traitement présentant une concomitance avaient fait une tentative de suicide dans l’année précédant le traitement

▶ Les interventions à privilégier

Prévention du suicide : Guide de bonnes pratiques à l’intention des intervenants des centres de santé et de services sociaux

Recommandations de SAMHSA


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6. Les collaborations entre partenaires

▶ Essentielles▶ L’intensité de service selon la gravité – Modèle des quadrants▶ Modèles de services par paliers (Les paliers inférieurs pour les problèmes

moins graves et supérieurs pour les problèmes les plus graves)


23

Le choix des problèmes abordés dans les fiches a été fait par le comité d’experts et selon les prévalences parmi la clientèle en réadaptation

Fiche 1 : TUS et problèmes d’anxiétéFiche 2 : TUS et symptômes de stress post-traumatiqueFiche 3 : TUS et symptômes dépressifsFiche 4 : TUS et personnalité difficile : la personnalité antisocialeFiche 5 : TUS et personnalité difficile : la personnalité limiteFiche 6 : TUS et symptômes du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

LES FICHES EN SOUTIEN À L’INTERVENTION

SAVOIR PLANIFIER INTERVENIR

24

CONTENU DE CHAQUE FICHE

SAVOIR▶ Définitions et manifestations▶ Prévalence de la concomitance▶ Liens entre TUS et problèmes

anxieux▶ Manifestations spécifiques au

sevrage▶ Prise de médicaments

PLANIFIER

▶ Évaluation du TUS en contexte de concomitance

▶ Objectifs spécifiques de l’intervention sur le TUS

▶ Recommandations de la littérature▶ Enjeux motivationnels

INTERVENIR▶ Activités de réadaptation▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance▶ Observations des symptômes anxieux accompagnant le TUS▶ Interventions spécifiques de réadaptation▶ Réponse aux besoins de l’entourage 25

SAVOIR

▶ Définitions et manifestations

Les troubles anxieux comportent une souffrance personnelle et une difficulté de fonctionner sur les plans personnel, professionnel ou social. Ils peuvent se manifester par des crises de panique, un trouble obsessionnel compulsif, une phobie, un trouble de stress aigu, un trouble d’ajustement, un trouble d’anxiété généralisée ainsi qu’un état de stress post-traumatique (DSM-5).

▶ Prévalence de la concomitance

Les personnes ayant un trouble anxieux courent un risque de deux à cinq fois plus élevé de développer des problèmes d’alcool ou de drogues que la population générale . Environ la moitié des personnes ayant une dépendance présentent un trouble anxieux au cours de leur vie.

FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ

26

SAVOIR (suite)

▶ Liens entre TUS et problèmes anxieux

Cycle « stress / TUS » ;

Trouble anxieux est antérieur à la consommation dans 75 % des cas;

Automédication;

Plusieurs substances peuvent induire des symptômes d’un trouble anxieux.

▶ Manifestations spécifiques au sevrage

Sevrage induit des symptômes d’anxiété, ce qui peut camoufler un TA.


27

PLANIFIER


Vérifier (ou faire vérifier) si l’anxiété est induite ou antécédente;

Identification des symptômes anxieux (spécificité et sévérité) aide l’usager à mieux comprendre sa condition et le lien que l’anxiété peut avoir avec ses consommations.


28

PLANIFIER


Comprendre et accepter ses symptômes d’anxiété et leurs liens avec la consommation;

Identifier pensées et comportements pouvant générer ou permettant d’éviter les envies de consommer;

Connaitre et appliquer des techniques pour prévenir la rechute de consommation de substances psychoactives en lien aux facteurs anxiogènes;

Gérer mieux son stress en augmentant ses capacités à se relaxer, à se concentrer et à dormir;

Développer son autonomie et des rapports sociaux agréables.


29

PLANIFIER (suite)

▶ Recommandations de la littérature

Traiter les symptômes d’anxiété et TUS simultanément dans la démarche de réadaptation en dépendance;

Approches cognitivo-comportementales, la relaxation, la désensibilisation systématique, l’apprentissage des compétences sociales, de résolution de problème, d’auto-contrôle, d’auto-apprentissage, de maîtrise de soi et d’analyse rationnelle;

Intervention brève motivationnelle précédant le traitement cognitivo-comportemental augmente l’efficacité des résultats.


30

PLANIFIER (suite)

▶ Enjeux motivationnels

L’anxiété réduit la motivation de la personne à suivre le traitement et à changer;

Les symptômes anxieux peuvent être un frein à l’accès au traitement (ex. : évitement face au transport en commun, rencontre de nouvelle personne, groupe, espace étroit, ascenseur).


31

INTERVENIR

▶ Activités de réadaptation

Diminuer les symptômes d’anxiété dans des circonstances spécifiques;

Diminuer les comportements d’adaptation à l’anxiété par la consommation;

Favoriser le développement de l’autonomie et les rapports sociaux;

Enseigner à la personne les habiletés nécessaires afin de participer à des groupes d’entraide pour son TUS.


32

INTERVENIR

▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance

Diminution de la consommation peut augmenter l’anxiété ce qui peut devenir un frein au traitement;

Attitude détendue et présence rassurante, sans reprendre les projections catastrophiques de l’usager;

Rester centré sur le problème actuel et éviter de donner suite aux extrapolations de la personne;

Plonger trop rapidement la personne dans sa vie intérieure peut accroître son anxiété et déclencher une rechute. Il faut donc planifier avec soin ces interventions.


33

INTERVENIR (suite)

▶ Observations des symptômes anxieux accompagnant le TUS

Sensibilité des personnes phobiques à diverses situations sociales, situations particulièrement propices à la consommation;

Impacts de l’anxiété sur le fonctionnement personnel et social de la personne;

En continu, aux symptômes d’anxiété vécus par la personnes durant les activités de réadaptation pour avoir un bon portrait de l’évolution de sa capacité à composer avec les évènements anxiogènes, particulièrement s’il y a un diagnostic établi avant que la personne débute son traitement.


34

INTERVENIR (suite)

▶ Interventions spécifiques de réadaptation

Apprécier la situation et intervenir en collaboration avec les ressources spécifiques de santé mentale. Vérifier le potentiel de dangerosité envers elle-même ou envers autrui;

S’assurer que la personne est confortable, capable d’accéder et de tolérer le cadre de la réadaptation avec hébergement ou en services externes;

Débuter les interventions lentement en commençant par des sujets non confrontants pour ensuite intensifier l’intervention au fur et à mesure que la personne devient de plus en plus confortable;

Offrir un soutien particulier en début de sa réadaptation car la personne a alors de la difficulté à tolérer son anxiété;

Donner une information claire sur les effets nocifs de la consommation et la fausse croyance populaire que les substances peuvent être utilisées comme automédication.


35

INTERVENIR (suite)

▶ Durant la réadaptation

Aborder l’anxiété comme un état dynamique; Devant les résistances au changement, il faut sécuriser, encadrer,

dédramatiser, informer; Porter une attention aux habitudes de vie génératrices d’anxiété; Aider la personne à identifier et à utiliser des alternatives pour tenter de

réduire ou de mieux gérer son anxiété et particulièrement celle en lien avec ses envies de consommer;

Aider la personne à se rassurer, à se calmer lors de ces envies ou pour les prévenir en l’aidant à reconnaître ses pensées et ses situations à risque de consommer, à les éviter, les diminuer ou les modifier.


36

SAVOIR


Le stress post-traumatique (SPT) se caractérise par l’apparition de symptômes spécifiques faisant suite à l’exposition directe ou indirecte à une situation, à un évènement ou à un comportement représentant un facteur de stress traumatique extrême. Il se manifeste sur les plans cognitif, affectif, physiologique et comportemental. La fréquence et l’intensité des symptômes peuvent varier dans le temps. La durée des symptômes est également variable.

FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

37

SAVOIR


L’expérience d’évènements traumatiques (avec ou sans diagnostic) est très fréquente chez les personnes admises en réadaptation pour un TUS. La proportion peut atteindre 90 %. De 20 % à 38 % des personnes admises dans les services de réadaptation en dépendance présenteraient un SPT avec une prévalence à vie chez ces personnes de 30 % à 52 %.


38

SAVOIR (suite)

▶ Liens entre TUS et stress post-traumatique Une faible capacité d’autocontrôle et d’adaptation aux évènements

stressants seraient deux importants facteurs de vulnérabilité dans l’apparition d’une concomitance de SPT et de TUS.


Le sevrage peut donner lieu à une exacerbation de l’état de stress et à une plus grande vulnérabilité de la personne, et conséquemment à un plus grand risque d’abandon du traitement et de rechute.


39

PLANIFIER


Persévérer dans sa réadaptation du TUS malgré le désir fréquent d’y mettre fin;

Se sentir en sécurité tout au long de sa réadaptation; Élaborer des stratégies d’adaptation pour composer avec les symptômes du

SPT et les incitations à la consommation qu’ils représentent; Poursuivre sa démarche pour prévenir la rechute ou réduire les méfaits de la

consommation.


40

PLANIFIER

▶ Recommandations de la littérature Approche intégrée en portant d’abord une attention à la réadaptation du TUS; Planification très attentive ainsi qu’un suivi étroit compte tenu de la grande

vulnérabilité des personnes; Traitement est habituellement offert sur une base externe et continue par un

même intervenant; Approche à court terme, basée sur des interventions psychoéducatives; Relaxation ou la thérapie non directive, qui ne font pas appel à la mémoire du

trauma, ne devraient être offertes sur une base régulière aux individus présentant des symptômes de SPT, que trois mois après l’évènement traumatique;

Des interventions plus structurées et ciblées devraient être privilégiées.


41

PLANIFIER (suite)


Les taux d’abandon du traitement sont très élevés(entre 37 % et 62 %);

Le trauma amènerait certaines croyances pessimistes pouvant expliquer en partie ce taux d’abandon;

La résurgence à la mémoire d’un traumatisme peut provoquer un grand besoin de consommer pour oublier ou se soulager.


42

INTERVENIR▶ Activités de réadaptation

Apprentissage de mécanismes efficaces d’évaluation du stress; Acquisition de nouvelles habiletés afin de composer avec les

symptômes associés au SPT; Gestion des émotions désagréables et des souvenirs de traumatismes; Accroître la sécurité de la personne; Miser sur une relation de confiance; Porter une attention plus grande aux comportements qu’aux propos; Prendre acte d’une plus grande difficulté en cours de traitement; Légitimer sa propre histoire traumatique; Aider la personne à faire l’apprentissage de désamorcer des réactions

traumatiques; Encourager le maintien d’une médication qui réduit les symptômes

traumatiques.


43

INTERVENIR

▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance Croire en la possibilité d’aider une personne avec un SPT même

plusieurs années après l’événement traumatisant; Être capable de discerner un mécanisme de défense propre au SPT

(ex. : procrastination, évitement) et un manque de motivation à la réadaptation;

Savoir doser entre l’empathie et l’encadrement pour sécuriser et provoquer les apprentissages;

Tenir compte des problèmes relationnels du client liés au SPT.


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INTERVENIR (suite)

▶ Observations des symptômes de SPT accompagnant le TUS Certaines manifestations associées à un traumatisme peuvent

apparaître avec l’arrêt ou la diminution de la consommation; Traumatisme peut réduire la capacité d’attachement d’un individu; Traumatisme peut amener l’individu à cacher, à minimiser ou encore

à mentir au sujet de son passé; Traumatisme peut induire chez l’individu de la rage, laquelle peut

être dirigée vers autrui ou vers l’intervenant; Traumatisme peut amener l’individu à s’engager dans des luttes de

pouvoir; particulièrement s’il se sent impuissant.


45

INTERVENIR (suite)

▶ Interventions spécifiques de réadaptation Travailler à établir l’alliance thérapeutique; Sécuriser; Éviter toute confrontation; Maintenir sa neutralité tout en étant empathique ; Reconnaître ses propres antécédents traumatiques et les risques de

contre-transfert ; Prendre en compte l’effet d’un passé de trauma et offrir un soutien

plus rigoureux.


46

INTERVENIR (suite)

▶ Durant la réadaptation pour un TUS

Aborder le sujet du traumatisme avec grande prudence et uniquement lorsque la personne a la capacité de le faire ;

Être capable de soutenir la personne après qu’elle ait parlé de son trauma;

Sensibiliser la personne aux liens existants entre le SPT et la dépendance; particulièrement à savoir comment l’un peut déclencher l’autre et comment la « rémission » de l’un peut favoriser la « rémission » de l’autre.


47

SAVOIR▶ Définitions et manifestations (DSM 5 –> 5 et +)

FICHE 3 : TUS ET SYMPTÔMES DÉPRESSIFS

Perturbation du fonctionnement

Induit?Toxico

Problème de santé

léger sévère

récurrence

NatureDépression majeure

DysthymieBipolarité, etc.

Humeur dépriméeAbsence d’intérêt ou de plaisirPerte ou augmentation du poids ou de l’appétitInsomnie ou sommeil excessifAgitation ou ralentissement moteurFatigue, perte d’énergieSentiments d’inutilités ou culpabilité excessiveDifficultés de concentration, à penser ou indécisionPensées morbides ou suicidaires

48

SAVOIR


Prévalence de la dépression majeureDans la population générale: prévalence à vie de 15 % à 20 % (2 x + femmes)Chez les personnes avec un TUS et qui ont déjà utilisé des services:

Alcool: 40 % de troubles de l’humeurDrogue: 60 % de troubles de l’humeur

Chez les personnes ayant vécu une dépression majeure: 27 % auront un TUS

Liens entre TUS et symptômes dépressifsIntoxication et usage chronique -> symptômes dépressifsSevrage -> symptômes dépressifsConsommation -> stress -> symptômes dépressifsSymptômes dépressifs -> consommation

Si les symptômes se résorbent à l’intérieur de 30 jours -> induit par la substance et le sevrageIMPORTANCE DU SUIVI DES SYMPTÔMES

Plus efficace si combiné à la psychothérapie Consommer…pas une bonne idée !

49

PLANIFIER


►Dépistage systématique

www.qualaxia.org/ms/jalons

50

PLANIFIER


Comprendre l’interaction TUS vs SD;

Réduire les symptômes dépressifs;

Améliorer le sommeil, l’alimentation, l’exercice physique;

Reprendre les activités sociales et récréatives (renforcement);

Réduire les pensées et comportements qui alimentent consommation et dépression

Favoriser soutien social (AA…).


Traitement intégré;

Approche motivationnelle, TCC, Prévention de la rechute.


51

INTERVENIR

▶ Activités de réadaptation

• Informations sur les liens entre la consommation de SPA, les symptômes dépressifs et la médication (motifs, manifestations et conséquences) ;

• Recherche de solutions aux inconvénients majeurs que la personne cherche à éviter, mais qui persistent avec la consommation de SPA et qui entretiennent les symptômes dépressifs ;

• Mesures préventives de rechute de la consommation.


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INTERVENIR▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance

Privilégier une approche souple, directive et de soutien en respectant le rythme de la personne;

Viser de petits changements;

Favoriser le passage à l’action et l’organisation de la vie quotidienne.

▶ Observations des symptômes dépressifs accompagnant le TUS Observer l’évolution des symptômes dépressifs au cours de la réadaptation;

Être vigilant à toute interaction adverse pouvant découler de la prise d’antidépresseurs et de la consommation de SPA.


53

INTERVENIR


Créer l’alliance thérapeutique en suscitant l’espoir;

Écouter avant de chercher des solutions, tout en gardant l’attention sur « l’activation » et le changement de certaines façons de penser et de se comporter qui entretiennent les symptômes dépressifs (ex. : rumination, isolement, inertie) et augmentent les envies fortes de consommer;

Offrir un soutien étroit en cas de risque de suicide. Toujours prendre la personne « au sérieux » quand elle parle d’idées suicidaires;

Départager avec la personne la nature des symptômes dépressifs en précisant leur lien avec la consommation de SPA et le fait que certains symptômes peuvent être tout à fait normaux (ex. : tristesse ponctuelle de quelques jours à la suite d’un évènement, tristesse vécue sur plusieurs semaines ou mois lors du deuil d’un être cher).

▶ Réponse aux besoins de l’entourage


54

SAVOIR

▶ Définitions et manifestations▶ Prévalence de la concomitance

Entre 2 % et 3,3 % de la population de 18 ans ou plus Plus de 70 % des hommes avec TUS en service de réadaptation ou milieu

carcéral▶ Liens entre TUS et personnalité antisociale

Abus de substance cause ou exacerbe l’agir antisocial Renforce l’image et la culture du « hors la loi » Consommation d’opiacés = plus de difficultés judiciaires

FICHE 4 : TUS ET PERSONNALITÉ ANTISOCIALE

55

SAVOIR


Faible tolérance aux inconforts

Impulsivité = risque de départ précipité

Risque de crise si le sevrage accentue les symptômes dépressifs

▶ Prise de médicaments

Faible adhésion à la médication

Nécessité d’ajuster les modalités de prise de médicaments


56

PLANIFIER


Importance d’évaluer l’état psychologique (humeur dépressive, risque suicidaire, agressivité, etc.)

GAIN : questions B4,B4j,B6, section S, R1,R2,R7, M3b, M4,M5a,E1,E2,E4 à 8, section L, V6,7,9,11

▶ Objectifs spécifiques de l’intervention sur le TUS Identifier la fonction de la consommation et les conséquences nuisibles Gestion des pensées et comportements qui nuisent à la personne et son

entourage Gérer l’impulsivité/colère


57

PLANIFIER

▶ Recommandations de la littérature Approche de réduction des méfaits (UDI/TDO) Gestion de risques TCC en groupe


Motivation première : avoir raison, réussir, donc travailler avec cette motivation et non contre


58

INTERVENIR▶ Activités de réadaptation

Interventions visant : motivation au changement, gestion des charges émotionnelles, impulsivité, nouvelles aptitudes sociales

Approche de groupe contre indiquée si leadership négatif (dans un groupe hétérogène)

▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance Éviter de vouloir les sauver à tout prix Éviter la méfiance excessive Faire preuve d’assurance et de fermeté Obtenir de la supervision


59

INTERVENIR▶ Observations des manifestations de personnalité antisociale accompagnant le

TUS▶ Interventions spécifiques de réadaptation

Engagement par contrat Recadrer les situations inappropriées Confrontation claire, ferme et bienveillante

▶ Réponse aux besoins de l’entourage Préoccupation spéciale à l’égard des enfants


60

SAVOIR



De 1,6 % à 5,9 % de la population adulte (75 % seraient des femmes)

De 15 % à 66 % dans les centres de réadaptation en dépendance

Liens entre trouble de l’attachement, TUS et personnalité limite

▶ Liens entre TUS et manifestations de la personnalité limite

Polyconsommation est fréquente (alcool, sédatifs etc.) Dysrégulation émotionnelle et consommation Attention au transfert de dépendance

FICHE 5 : TUS ET PERSONNALITÉ LIMITE

61

SAVOIR


Porter une attention particulière aux débordements émotifs

▶ Prise de médicaments

Demeurer vigilant face à la consommation de médicaments (supervisionau besoin)


62

PLANIFIER


Être attentif aux comportements suicidaires et parasuicidaires GAIN : questions B4,6, section S, R2, R5, M1a-b-c-j, M2, M4z, M5a, E2d-e,

E5-6-7, E8-9-15a, L5-5a-d, L7, section V TPL avec TUS ne devrait pas se faire refuser un traitement en lien avec les

comportements associés au TPL

▶ Objectifs spécifiques de l’intervention sur le TUS Créer l’alliance, sentiment de sécurité Prioriser les objectifs qui visent à préserver la vie et la relation avant toute

chose Explorer la fonction de la consommation Réduire les comportements autodestructeurs


63

PLANIFIER


Traiter les actes destructeurs en priorité (Kernberg, Linehan)

Traitement de plus longue durée

▶ Enjeux motivationnels Motivation fluctuante Exploration de l’ambivalence


64

INTERVENIR

▶ Activités de réadaptation Gestion de la colère, stress, comportements nuisibles Développer les habiletés à la régulation émotionnelle et compétences

interpersonnelles

▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance La relation thérapeutique doit avoir une fonction de soutien et de

stabilisation émotionnelle Les états d’âme du TPL sont fluctuants donc les considérer comme tels et

non comme stables Être vigilant, cohérent et persistant dans l’encadrement Être nuancé dans l’application du cadre Obtenir de la supervision


65

INTERVENIR

▶ Observations des manifestations de personnalité limite et TUS Être attentif aux pensées psychotiques en situation de stress aigu et au

sentiment d’être accepté et compris par l’intervenant


Établir un contrat thérapeutique concret

Identifier des objectifs réalistes et atteignables

Créer l’espoir

Maintenir une relation de qualité (claire, précise et imprégnée de compassion)

Diminuer les pensées dichotomiques

Enseigner des techniques cognitives d’apaisement


66

INTERVENIR

▶ Interventions spécifiques de réadaptation (suite)

Travailler dans le « ici et maintenant »

Évaluer la pertinence d’un groupe de réadaptation

S’assurer d’une communication fluide intra équipe et avec les partenaires

▶ Réponse aux besoins de l’entourage

Mobiliser l’entourage (contrat d’engagement, éducation sur les problématiques)

Orienter les proches vers les ressources appropriées


67

FICHE 6 : TUS ET SYMPTÔMES DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVITÉ (TDA/H)

▶ S’agite ou bouge sur son siège▶ A de la difficulté à rester en place ou assis▶ A la bougeotte▶ A de la difficulté à rester silencieux dans les

activités stimulantes▶ Est toujours en action ou comme « poussé

par un moteur »▶ Parle trop▶ Répond avant la fin de la question▶ A de la difficulté à attendre son tour▶ A tendance à interrompre et à déranger les

autres.

▶ Commet des erreurs d’inattention▶ A de la difficulté à rester attentif à la tâche

ou dans les activités plaisantes▶ Ne semble pas écouter quand on lui parle▶ A de la difficulté à suivre les instructions et à

terminer la tâche▶ Est désorganisé dans ses tâches et activités▶ Attend à la dernière minute/évite les tâches

nécessitant un effort mental soutenu▶ Perd des choses▶ Est facilement distrait▶ A tendance à oublier dans la vie de tous les

jours

SAVOIR - Définitions et manifestations

ATTENTION HYPERACTIVITÉ / IMPULSIVITÉ

DSM5 -> 5 symptômes ou + (adulte), pour chaque composante, durant 6 mois ou +, débute avant 12 ansPERTURBE LE FONCTIONNEMENT

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SAVOIR

▶ En fonction de la gravité, 15% à 60% de persistance du TDAH à l’âge de 25 ans

▶ Dimension héréditaire dans 80% des cas▶ Historique de dysfonctionnement familial augmente les atteintes

fonctionnelles et le risque▶ Prévalence de 1 % à 5 % chez les adultes (DSM5: 5 % chez les enfants et

2,5 % chez les adultes)▶ 85 % de troubles concomitants▶ 2 à 3 X + de risque pour TUS / 50 % de TUS chez les TDAH adultes▶ Pour les TUS en traitement: 23 % de TDAH▶ Chez les TDAH, début de la consommation plus tôt, plus sévère, entrée

plus tôt en traitement, plus d’hospitalisations, pronostic plus faible.▶ TDAH -> Trouble des conduites -> TUS▶ Forte association TDAH, TUS, troubles de personnalité & criminalité


69

SAVOIR

▶ Manifestations spécifiques au sevrage▶ Intoxication / Sevrage Symptômes TDAH

▶ Prise de médicaments▶ Ritalin, Vyvance, Strattera, etc…▶ RX pour TDAH en présence d’un diagnostic clair – Trouble modéré ou sévère▶ Attendre un mois d’abstinence▶ Rx seule non indiquée : hygiène de vie et de sommeil – méthodes

d’organisation…▶ 20% à 50% ne répondent pas de façon optimale à la Rx▶ Rx n’augmente pas le risque de TUS et peut diminuer les risques de rechute

(amélioration clinique chez 50% à 70%)


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PLANIFIER

▶ Dépistage et évaluation


www.caddra.ca

ASRS - Partie A, score > 4 Problème actuel et handicapant depuis longtemps

Évaluation complète pour TDAH

Mise à contribution des proches

PLANIFIER


Observer et ajuster l’intervention en conséquence

• Déficit de l’auto-motivation• Ponctualité, absences répétées – règles de vie• Difficultés à apprendre des habiletés• Tendance à s’ennuyer, se déconnecter et s’éparpiller• Difficulté à rester en place• Faible tolérance à la frustration• Humeur instable• Impatience• Recherche d’intensité, prise de risques

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PLANIFIER


http://www.institutsmq.qc.ca/

Objectifs de l’intervention en contexte de TDAH

• Comprendre les liens entre TDAH et TUS• Activités alternatives avec gains immédiats• Organisation du temps et de l’espace• Stratégies de réduction de l’impulsivité• Développement de pensées plus adaptées• Éviter la procrastination• Prévention de la rechute• Gestion du stress et résolution de problèmes• Apprentissage d’habiletés sociales, etc.

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INTERVENIR

• Gestion des pensées erronées• Organisation quotidienne• Utilisation de technologies pour compenser les difficultés de mémoire,

calligraphie, gestion du temps• Agenda & liste de tâches• Diviser les tâches en étapes• Gestion et classement • Maximiser capacité attentionnelle• Entraînement aux pensées objectives • Diminuer procrastination

• Accueillir la personne et ses symptômes associés au TDAH• Examiner les stratégies d’adaptation au quotidien

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INTERVENIR


• Interventions motivationnelles• Suggérer la réduction d’aliments et boissons qui contribuent à

l’hyperactivité• Dissiper la croyance que la consommation constitue une automédication

efficace• Entrevue écourtée au besoin, meilleur moment de la journée, routine, etc.• Plus difficile en groupe

• maintenir l’intérêt et l’attention avec activités concrètesAuprès de l’entourage

• Psychoéducation / soutien 75

QUESTIONS ?

Merci de votre attention !

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