Cómo selecciono el Dispositivo ideal para cada Paciente?

Dr. Fernando A. Vidal BettUnidad de Arritmia, Electrofisiología y

Marcapasos

www.ritmocor.com

“…..Para poder responder ésta pregunta adecuadamente debemos explicar con más detalle otras cosas…”.

ELECTROESTIMULACION CARDIACA

Definición: Es una parte de la Arritmologíaque se encarga de: Evaluar la INDICACION del dispositivo Realizar la adecuada COLOCACION del

dispositivo Realizar el SEGUIMIENTO del dispositivo

eléctrico implantable (MP, TRC, CDI).

INDICACION del dispositivo: Realizar el DIAGNOSTICO adecuado,

considerando: Historia natural de la patología (arritmia). Alternativa terapéutica más apropiada para el

tipo de Arritmia y de paciente (seleccionando el Dispositivo ideal según el estado general, cardiopatía y enfermedades concomitantes).

Los Diagnósticos diferenciales. LA INADECUADA INDICACION: PLANTEA COMPRAR UN NUEVO DISPOSITIVO Y VOLVER A LA SALA. O UN IMPLANTE INNECESARIO

ELECTROESTIMULACION CARDIACA

Marcapasos Bicameral

COLOCACION del dispositivo: Equipo que realiza el procedimiento, considerar:

NO sólo la Técnica quirúrgica. Entender la patología de base (ARRITMIA), para

actuar en consecuencia. Ante eventualidades, considerar la mejor alternativa

para el tipo de paciente. Buscar el mejor resultado Eléctrico (no anatómico)

EL ERROR: PUEDE REQUERIR NUEVOS ELECTRODOS Y/O VOLVER A LA SALA, O PEOR….

ELECTROESTIMULACION CARDIACA

SEGUIMIENTO del dispositivo: “Recién después de la Cirugía, comienza a

efectuarse el verdadero Tratamiento”. REQUIERE CONOCIMIENTOS ESPECIFICOS:

Electrofisiología y Electroestimulación Medicina Cardiología

INADECUADA PROGRAMACION: IMPLICA NO REALIZAR EL TRATAMIENTO IDONEO. Riesgos: de IC, Arritmias, Embolias, Stroke y MUERTE.

ELECTROESTIMULACION CARDIACA

SEGUIMIENTO del dispositivo: Requiere una Adecuada y Oportuna

interpretación: Síntomas Clínicos referidos por el paciente Registros Electrogramas almacenados (en MP y CDI) Funcionamiento específico del Dispositivo

Un ERROR: IMPLICA NO REALIZAR EL TRATAMIENTO ADECUADO, NI DIAGNOSTICOS ADICIONALES. Riesgos de IC, Arritmias, Embolias, Stroke y MUERTE.

ELECTROESTIMULACION CARDIACA

ELECTROESTIMULACION.Tratamiento por Patologías BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS: (Marcapasos)

Enfermedad del Nódulo Sinusal Bloqueo AV Síncope sin cardiopatía

TAQUIARRITMIAS (Ventriculares) : (CDI) Arritmia Ventricular monomórfica

Cardiopatía Isquémica, DAVD,etc Arritmia ventricular Polimórfica o FV

MCH, Can alopatías (SBrugada, SQTL. , SQTC, etc).

FALLO CARDIACO AVANZADO: (CRT) Miocardiopatía dilatada+BRI+FSVI baja

ELECTROESTIMULACION.Tipo de Dispositivos. BRADIARRITMIAS:

Marcapasos Unicameral (Endo o Epicárdico, Pro MRI) Marcapasos Bicameral (Endo o Epicárdico , Pro MRI) CRT-P (Convencional o Pro MRI)

TAQUIARRITMIAS: CDI Unicameral (Convencional o Pro MRI) CDI Bicameral (Convencional o Pro MRI) CDI Subcutáneo

FALLO CARDIACO AVANZADO: CRT-P (Convencional o Pro MRI) CRT-D (Convencional o Pro MRI)

ELECTROESTIMULACION.Programación de Dispositivos. BRADIARRITMIAS:

Modos de Programación: Unicameral ( VVI- VVIR – AAI- AAIR) Bicameral (DDD- DDDR- VDD- DDI- DDIR- DDT-AAIR/DDDR)

Otras opciones: (Cambio de modo, Terapia de FA, Terapia de Bradicardia Súbita para síncopes, Respuesta en Frecuencia)

Almacenamiento de Electrogramas VERLOS. TAQUIARRITMIAS:

Ventanas de Detección (TV, TVR y FV) Tipos de Terapias (ATP, Choque)

FALLO CARDIACO AVANZADO: Programación ( Intérvalo AV, Intérvalo V-V, Estimulación

multisitio en CRT, etc…)

ELECTROESTIMULACION. Seguimiento de Dispositivos. (Monitoreo a Distancia Vs Control Presencial)

BRADIARRITMIAS: Más rápida detección de Arritmias (FA/AA, TV) Mas rápida detección de fallos (fractura de electrodos, etc)

TAQUIARRITMIAS: Más rápida detección de Arritmias (TV, FA/AA) Mas rápida detección de fallos (fractura de electrodos, etc

Previene terapias inapropiadas y da seguridad al dispositivo) FALLO CARDIACO AVANZADO:

Más rápida detección de Arritmias (TV, FA/AA) Mas rápida detección de fallos (fractura de electrodos, etc

Previene terapias inapropiadas) Monitoreo Hemodinámico (sugiere empeoramiento del fallo)

COMO SELECCIONAR Y PROGRAMAR UN MARCAPASOS?

Respondiendo a un serie de Interrogantes

Puede Beneficiarse con la “PATADA AURICULAR”? Según el Ritmo de Base AURICULAR:

Sinusal (DDD, VDD, AAI<>DDD, AAI) Fibrilación – Aleteo (Flutter) (VVI)

Ver Posibilidad de Retroconducción Ver Cardiopatía y FEVI (MCH, CP Restrictiva,

MCD, CP Congénitas, etc)

Antecedentes de Fallo Cardíaco

Tiene un Adecuado“CRONOTROPISMO”? Si:

No requiere “Respuesta en Frecuencia” No:

Se Beneficiaría con “Respuesta en Frecuencia”. Saber que sensores son los mejores.

Tiene TSV Intermitentes (FA/AA/TA/Otras)? Fibrilación Auricular:

Necesita “Cambio de MODO” , y puede beneficiarse con modalidades para prevenir FA.

Aleteo Auricular/Taquicardia Auricular: Necesita “Cambio de Modo para Flutter”. Pero en

general no sugerido Cuidado pacientes jóvenes que tienen

taquicardia sinusal. Cambio de modo OFF

Tiene FALLO DE BOMBA y FA Permanente? FEVI >45%, con conducción AV

irregular : Pudiera Beneficiarse con Estimulación Ventricular,

con “Regularización de la Respuesta Ventricular”.

FEVI <45%, BRI, NYHA II-III: Puede beneficiarse con Estimulación

Biventricular+ ARF de NAV.

Tiene Afectación Ventricular?

FEVI <50% y necesidad estimada de estimulación >40%. Mas aun si Isquémico: Plantear Estimulación Biventricular

(RESINCRO).

Tiene “Bradicardia Súbita” y SINCOPES RECURRENTES ?

Enfermedad del Seno Carotídeo, Disautonomías y/o Síncopes Neuromediados con Asistolia Significativa (casos especiales): Puede Beneficiarse con Estimulación Bicameral +

“Tratamiento de Bradicardia Súbita” (Rate Drop).

Tiene Obstrucción de TSVI (MCH Obstructiva Dinámica)?

MCH Obstructiva Dinámica: Puede Beneficiarse con marcapasos DDD con AV

corto (además de pensar en CDI).

Tiene “SQTL CONGENITO” (tipo 2 o 3) ? Con PR Normal:

DDDR a 70-90 lpm + Minimizar Estim. Ventr. Con Búsqueda de intervalo AV

Con PR Prolongado: DDDR a 70-90 lpm.

Tiene “Enfermedad Coronaria Sintomática”?

Angina Crónica Estable (Clase Funcional II a IV): FC mínima a 50 lpm y con LSF 80 lpm, sin activar

“Respuesta en frecuencia” o con respuesta lenta del sensor.

Es “joven” y/o Necesita Seguimiento con RMN? Necesita Seguimiento con Resonancia:

Se beneficiaría con Dispositivos Aptos para realizar Resonancia (Catéteres y Fuente)

Es joven: Evaluar estrategia de colocación, considerando el

Crecimiento. Realizar seguimiento periódico (más frecuente si

crecen rápido) . Se podría beneficiar a lo largo de su vida con

Dispositivos Aptos para realizar Resonancia (Catéteres y Fuente, o al menos Catéteres)

“DIFICULTAD para el SEGUIMIENTO”? Personas envejecidas, con dificultad

para movilizarse, y/o largas distancias al sitio de control con el Especialista: Puede Beneficiarse con DISPOSITIVOS CON

MONITOREO REMOTO ( Disminuye Controles Presencial, pero recibe Reoporte de controles a Distancia).

BRADIARRITMIAS

Bradiarritmias. Clasificación

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapyEuropean Heart Journal (2013)34, 2281–2329doi:10.1093/eurheartj/eht150

Bradiarritmias. Opción de Dispositivos

Síncope y BRI. Opción de Dispositivos

CASOS CLINICOSMARCAPASOS

Caso clínico 1

Paciente femenina de 74 Antecedentes: HTA, DBT tipo2, DLP, FA

Portadora de MP definitivo desde Dic 2013 Refiere desde hace 6 meses episodios de

mareos que empeoraron el ultimo mes

ECG 1

MP en Modo VVIR 72 x minSensado: 0.30 mvEstim: 2.5 mv x 0.4 ms

SOBRESENSADO VENTRICULAR (OVERSENSING)

Caso clinico1

QUE DEBEMOS HACER??

Caso Clínico 1

EXCELENTE!!!!

Caso clínico 2 Paciente femenina de 45 años,

deportista Portadora de MP definitivo (recambio)

desde 2007 debido a BAV congénito Refiere desde hace 3 meses episodios de

palpitaciones irregulares de duración variable (minutos)

Caso clínico 2

Caso clínico 2

MP en Modo DDD 50 x minSensado A: 0.6 ; V: 2.5 V. Estim A y V: 2.5 V x 0.4 msImpedancia A: 320 Ω, V: 740 ΩUmbral A: 1.2x 0.4 V: 0.8x0.4Modo Switch Off

IMPEDANCIA HACE 6 MESES 830 Ω

Caso clínico 2

Caso clínico 2Episodio REAL de FA

Caso clínico 2

Episodio REAL de Flutter

Caso clínico 2Episodio REAL de FA, Modo Switch Off

Caso clínico 3

Paciente femenina de 69 Antecedentes: HTA, Obesidad, DLP, ATC

en 2010 con stent a DA (ECO Fey: 47%). Portadora de MP definitivo desde 2011 debido

a ?? Refiere desde hace 6 meses disnea progresiva Actualmente CF III y Fey: 28%

Caso clínico 3

MP en Modo DDD 60 x min Int. AV 120-160 msSensado A: 0.6 ; V: 2.5 V. Estim A y V: 2.5 V x 0.4 msImpedancia A: 520 Ω, V: 610 ΩUmbral A: 0.5x 0.4 V: 1.0x0.4Modo Switch ON

Caso clínico 3ECG Luego de la reprogramación adecuada para Enf. Nódulo Sinusal

ECO 2 meses post reprogramación: Fey50%

MUCHASGRACIAS!!

MUCHASGRACIAS!!

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