ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI BİLİM DALI

OLGU SUNUMU25.01.2013

Dr. Ayfer Sakarya Güneş

Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

3yaş 2ay, E

Şikayet:Öksürük, ateş

Hikaye: 2 hafta önce öksürük

şikayeti ile doktora başvuran

hastaya amoklavin şurup tedavisi

verilmiş. Öksürüğü artan ve ateş

yüksekliği de eklenen hasta tekrar

aynı merkeze başvurmuş.

Hastanın FM’de AC sesleri kaba, vizing

(+), ekspiryum uzunluğu (+) saptanmış.

Burada yapılan tetkikler;

WBC=3500 Hb=11.8 CRP=3,74

ANC=2200 MCV=83,4

Lenf=1200 Plt=223000

PAAC= infiltrasyon mevcut

Hasta pnömoni tanısı ile yatırılarak

ampisilin+seftriakson ve nebül

tedavileri başlanmış.

Tedavinin 3. gününde ateş

yüksekliği devam etmesi ve akut faz

reaktanlarının artmış olması nedeni ile

çekilen PAAC grafisinde infiltrasyonunun

artması üzerine tedavisi

seftriakson+teikoplanin+azitromisin

olarak düzenlenmiş.

3’lü antibiyotik tedavisinin 24.

saatinden sonra hastanın bakılan

AFR’ları artmış, AST artmış, PAAC

grafisinde infiltrasyonu artmış olması

nedeni ile Viral pnömoni? KC parankim

hastalığı? Hemofagositik sendrom?

açısından tarafımıza sevk edilmiş.

FM:Ateş=37,1C SS=48/dk VA=15kg(50p)

Nabız=140/dk sPO2=%94 Boy=101cm(25-50p)

TA=90/60mmHg

GD orta, bilinç açıkCilt:rengi,turgor-tonus doğal,

siyanoz(-),döküntü(-), ikter(-)BB:Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle-LAP(-)Göz:IR+/+, pupiller izokorik, göz hareketleri

doğalKBB:OF ve tonsiller hiperemik

KVS:S1+S2+doğal, ritmik, ek ses(-) üfürüm(-)SS:AC sesleri bilateral eşit-kaba, bilateral krepitan

raller(+), ekspiryum uzunluğu(+)GİS:Batın rahat, hassasiyet(-), HSM(-), traube açık.GÜS:Haricen erkek, testisler bilateral skrotumda.NMS: Kas kitle tonus doğal, MİB(-)

11/01/2013

WBC 8470

ANC 3670

Lenfosit 4010

Hb 12

MCV 82,7

Plt 284000

ESH 42

CRP 14,57

11/01/2013

Glk 88

BUN 5

Kre 0,39

Na 136

K 4,86

Ca 9,0

AST 56

ALT 19

T.Pro 5,7

Alb 3,08

AC Grafisi

Ne düşünürsünüz?..

ÇOCUKLARDA TOPLUM KAYNAKLI PNÖMONİLERE

YAKLAŞIM

• Çocukluk çağı pnömonileri, özellikle

gelişmekte olan ülkelerde en önemli morbidite

ve mortalite nedenidir.

• Dünya Sağlık Örgütü’nün 2005 yılı raporuna

göre, 5 yaş altında, her yıl gerçekleşen 10.5

milyon çocuk ölümünün %29’u(3 milyon)

pnömoniye bağlıdır.

• 2002-2004 yılları arasında gerçekletirilen Türkiye

Hastalık Yükü Çalışması’ na göre solunum yolu

infeksiyonları; en sık ikinci ölüm nedenidir.

* 0-4 yaş grubunda %13.4

* 5-14 yaş grubunda % 6.5

*0-14 yaş grubundaki tüm ölümlerin %14’ünden

sorumludur.

• Çocukluk çağında, ayaktan tedavi edilen hastaların

%23’ü, hastaneye yatırılan hastaların ilk yaşta

%33-50’si, tüm yaş gruplarında %29-38’i pnömoni

tanısı almaktadır.

• Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP) :Önceden

sağlıklı olan, yakınmalarının başlangıcından 14 gün

öncesine kadar hastanede yatış öyküsü olmayan bir

kişide, toplumda günlük yaşam sırasında ortaya

çıkan pnömonidir.

Epidemiyoloji

• İlk 5 yaş en sık

• İlk 10 yaşta E/K=2/1

• En sık neden viral ve bakteriyel(insan tek

kaynak)

• Bulaş yakın temas ile damlacık inhalsyonu(RSV-

direkt temas)

• Bakteriyel pnömoniler; her mevsim görülür ancak,

en sık ilkbahar ve kış aylarında, salgın yapmazlar,

viral salgınlar sırasında insidans artar. Tüm

yaşlarda en sık bakteriyel etken S.Pneumoniae

• Viral pnömoniler mevsimsel dağılım

gösterir(adenovirüs hariç). Soğuk iklimlerde

sonbahar ve erken kış döneminde,tropikal

iklimlerde yağışlı mevsimlerde salgınlar yaparlar.

(RSV, süt çocuğu ve okul öncesi çağı çocuklarda

en sık virüs)

Alt solunum yolları infeksiyonlarına zemin hazırlayan risk faktörleri

Etyoloji

• Pnömonilerde etken patojenlerin, toplumdan

topluma, bölgeden bölgeye ve yaş gruplarına

göre değişkenlik göstermesi, akılcı bir tedavi

için olası etkenlerin bilinmesini gerektirir.

KLİNİK ÖZELLİKLER• Pnömoniye özgül hiçbir belirti ya da bulgu yoktur.

(Özellikle yd ve küçük çocuklarda tanı zor)

-Öksürük

-Ateş

-Hızlı nefes alıp verme

…. Vb şikayetler ile başvurabilir

TANI

Çocuklarda TGP tansında geleneksel olarak iki

evre vardır;

1.Klinik tablonun öykü, fizik muayene ve göğüs

radyografisi ile tanımlanması

2.Etiyolojinin mikrobiolojik, serolojik ve

moleküler testlerle belirlenmesi

• Tanıda klinik değerlendirme de büyük önem taşır.

• Klinik değerlendirmede amaç, pnömoni varlığının

kanıtlanması ve şiddetinin derecelendirilmesi

• Birinci basamak sağlık kuruluşlarında tanı öykü ve

fizik muayene bulgularına dayandırılır

TANI

• Takipne, pnömoninin görece en duyarlı ve

özgül belirtisidir.

• DSÖ’ü pnömoniyi, takipneye akut öksürük ya

da solunum güçlüğü bulgularının eşlik ettiği

klinik bir tablo olarak tanımlar.

TANI

TANI

Öykü:

• Hastanın yaşı• Mevsim ve mevsimsel olarak toplumda dolaşan

mikroorganizmalar(salgın!)• Ateş ve/veya titreme• Hızlı solunum• Solunum güçlüğü belirtileri (göğüste çekilme, vb.)• Göğüs ağrısı ve/veya karın ağrısı• Öksürük (balgamlı-balgamsız, boğmaca benzeri)

TANI

• Ek belirtiler; halsizlik, iştahsızlık, uykuya eğilim, bulantı/kusma, başağrısı, miyalji, burun akıntısı, farenjit, ishal, vb.

• Belirtilerin süresi• Daha önceden geçirilmiş benzer tablonun

varlığı• Beslenme ve sıvı alımı• Kreş bakımı, yatılı okul/yurtta konaklama

öyküsü• Son 3 ayda antibiyotik kullanım öyküsü• Aşılanma öyküsü• Tüberkülozlu (TB’lu) kişi ile yakın temas

öyküsü

TANI

FİZİK MUAYENE BULGULARI:

• Genel görünüm

• Vital bulgular

• Solunum güçlüğü bulguları ve oksijen

gereksinimi(sç’da huzursuzluk=hipoksemi??)

• Göğüs muayenesinde oskültasyon bulguları

değerlendirilmelidir.

Pnömoninin şiddetinin yaşa göre derecelendirilmesi

Süt çocuğu

Çocuk

TANI

Tanıda radyoloji;

• Ayaktan izlenen, akut alt solunum yolu hastalığı

olan çocuklarda göğüs radyografilerinin klinik

sonuca etkisi saptanmamıştır.

• Pnömoni tanısı, I. basamak düzeyinde öykü ve

fizik muayene bulguları ile konulabilir.

• Ağır ve çok ağır pnömonisi olmayan hastalarda

radyolojik inceleme gerekli değildir

TANI

TANI

Laboratuar İncelemeleri:

• İnfeksiyon varlığı ile ilgili genel testler• Etken belirlenmesine yönelik testler(yatan

hastada! NFA,ETA,BAL..)• Kan kültür, balgam yayması ve kültür• Plevral sıvı incelemesi(yeterli sıvı varlığında)• Tüberkülin cilt testi• Hızlı tanı testleri(serumda viral/bakteriyel antijen

saptama, PCR)• İnvazif yöntemler(Bronkoskopi ile BAL, ince iğn

aspirasyonu ile örneleme..)

TANI

Hastaneye yatış ölçütleri

• 2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek• 2 ayın üstünde pnömoni tanısı alan çocuklarda; Hipoksemi (SpO2≤ %92) Solunum güçlüğü bulguları Takipne varlığı (SS>70/dk, süt çocuğu; SS>50/dk,büyük çocuk) Bilinç düzeyinde bozulma Ağızdan beslenememe Dehidratasyon / önemli miktarda kusma Toksik görünüm Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme) Akciğer grafisinde multilober tutulum, geniş atelektazi, apse, pnömotosel, plevral efüzyon Hızlı radyolojik ilerleme Tedavi uyumsuzluğu (Anne / babanın tedaviye uymaması) Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)

TEDAVİ

• Çocuklarda pnömoni tedavisi,

antibiyotik(gerekiyorsa) ve destek tedavisinden

oluşur.

• Uygun tedavi yaklaşımı, hastanın yaşı, hastalığın

ağırlığı, radyolojik bulgular, eşlik eden sorunlar

ve olası etkene göre biçimlenir.

• Tedavi; destek tedavi+antibiyotik tedavisi olarak

planlanmalı.

Ayaktan Tedavi

Hastanede Tedavi

0-2 ay - Ampisilin+AG/Sefotaksim

3hf-3ay Makrolid Makrolid+ampisilin/sefuroksim/Sefotaksim

ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim

3ay-5yaş

Amoksisilin Ampisilin

ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim

>5yaş Makrolid Makrolid+/-ampisilin

ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim+/-makrolid

Komplikasyonlar• Parapnömonik plevral efüzyon• Ampiyem• Pnömotoraks ve pnömotosel• Nekrotizan pnömolni• Akciğer absesi• Metastatik infeksiyonlar• Perikardit,endokardit• Hemolitik anemi, Steven-Johnson snd.• Çoklu organ tutulumu• Reaktif hava yolu hastalığı• Uygunsuz ADH snd.• Bronşiolitis obliterans• Bronşiektazi

• Ülkemizde de önemli bir çocuk sağlığı sorunu olan

pnömonilerin erken tanısı ve uygun tedavisi için,

2009 yılında Türk Toraks Derneği tarafından, I. ve

II. basamak sağlık kuruluşlarında çalışan pratisyen

hekimlerle, çocuk hekimlerine rehber olabilecek

bir uzlaşı raporu hazırlanmıştır.

Teşekkürler..

İyi tatiller…