Coinfección Tuberculosis y VIH

Luiz Antonio Alves de Lima

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Programa de Cooperación Internacional – PCI

PN DST/AIDS - Brasil

Tuberculosis• OMS (WHO) estima que 8 millones de casos

nuevos de TB ocurren cada año, con 3 millones de muertes

• El 90% ocurre en países en desarrollo

• Un 19 a un 43% de la población mundial es infectada por Mycobacterium tuberculosis

• Es la causa de muerte en el 11% de los pacientes con SIDA

Tuberculosis• Antes de la epidemia del SIDA:

– TB pulmonar - 85% y – TB extrapulmonar o ambos 15%.

• En PVVS (estudio retrospectivo): – TB pulmonar 38%;– TB extrapulmonar 30%; – ambos 32%.

Coinfección TB y VIH – puntos en discusión

• Profilaxis

• Tratamiento adjunto a la terapia ARV

• Reacción paradójica (reconstitución inmune)

TuberculosisConductas profilácticas

• PPD no reactivos– alertar para riesgo ocupacional: personal de

salud, voluntarios de ONGs– apartarse del trabajo depende: prevalencia,

tareas ejecutadas y precauciones– considerar PPD anual si alto riesgo.– Anérgicos:

• retestar PPD después del HAART.

• áreas de alta prevalencia = decisión individual.

– BCG contraindicada.

TuberculosisConductas profilácticas

• PPD reactivos (> 5 mm).– ¿TB en actividad? Rx tórax + clínica– Rastrear contactos domiciliares, hospitalares

o de trabajo.– PPD convertores y reactivos– Quimioprofilaxis:

• Isoniazida 300 mg/día + B6 40 mg/dia; 6 meses. *

• RMP (600mg/día) + PZA (2g/día); 2 meses (no más recomendado). *

* MMWR 1998;47;(RR-20).

Profilaxis para Tuberculosis

• Es recomendado que pacientes reactivos al PPD reciban profilaxis con isoniazida (INH) para disminuir la probabilidad de progresión de la tuberculosis para enfermedad activa (< 8–10%/año).

• Prevención de TB activa en PVVS probablemente reduce la replicación del VIH, la velocidad de progresión de la inmunosupresión y la progresión para muerte.

• Algunos estudios no muestran los beneficios de la profilaxis

Tuberculosis: Profilaxis y Sobrevida

0 1000 2000 3000Días

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

So

bre

vid

a cu

mu

lati

va

Pinho AMF, AIDS 15:2129-2135, 2001

•Reducción TB = 62%

•Reducción óbito = 76%

Profilaxis Sí No

Interacción Rifampicina / ARV• Citocromo p450 (CYP450) isoenzima CYP3A4

• Rifampicina es un inductor del CYP3A4 resultando en disminuición del nivel de inhibidores de la proteasa y ITRNN

• Recomendación inicial MMWR 1998;47(no. RR-20)

= asociación RMP contraindicada con IP y NNRTI

• Posteriormente MMWR 2000;49:185-9. = Todos ITRN + Ritonavir o Efavirenz o Ritonavir + Saquinavir

DIAGNÓSTICO CLÍNICO O LABORATORIAL

ESQUEMAS PREFERIBLES

ESQUEMAS ALTERNATIVOS

Coinfección VIH tuberculosis

2 ITRN + EFZ *

2 ITRN + SQV/RTV *

2 ITRN + RTV *

Tratamiento Coinfección TB / HIV con RMP

*MMWR 2000; 49 (09); 185-9.

Interacción Rifampicina / ARV

• Alternativas menos aceptas:

– Ritonavir (400 mg 2x/día) + Lopinavir (400 mg 2x/día)

– Nevirapina (toxicidad y fallo)

– 3 ITRN (AZT + 3TC + ABC)

“Dear Health Care Provider” Feb, 2005

• Roche Laboratories Inc. communicate an important drug interaction warning for saquinavir/ritonavir:

DRUG-INDUCED HEPATITIS WITH MARKED TRANSAMINASE ELEVATIONS HAS BEEN OBSERVED IN HEALTHY VOLUNTEERS RECEIVING RIFAMPIN* 600 MG ONCE DAILY IN COMBINATION WITH RITONAVIR 100 MG/SAQUINAVIR 1000 MG TWICE DAILY (RITONAVIR BOOSTED SAQUINAVIR).

Rifampin SHOULD NOT be administered to patients also receiving saquinavir/ritonavir (ritonavir boosted saquinavir) as part of combination antiretroviral therapy (ART) for HIV infection.

Drogas usadas en el PCI

• ITRN / Indinavir / Ritonavir / Nevirapina

• No son compatibles con rifampicina: nelfinavir, saquinavir, indinavir, amprenavir, atazanavir, o doble IP con dosis del ritonavir < 200 mg 2x/día.

TuberculosisConducta terapéutica

• Esquema 1: (1a opción) sin IP.– RMP + INH + PZA (+ EMB) - 2 meses.– RMP + INH - 4 meses.

• Esquema alternativo: concomitante al uso de IP.– SM + EMB + INH + PZA - 2 meses.– EMB + INH - 10 meses.

• Esquema alternativo: atrasar la TARV.– RMP + INH + PZA (+EMB) - 2 meses.– EMB + INH - hasta 12 meses.

Reacción paradójica (reconstitución inmune)

• Desarollo o empeoramiento de la linfadenopatía (más común)

• Exacerbación de tuberculomas cerebrales

• Síndrome de angustia respiratoria

• Fiebre recurrente

• Aumento de lesiones existentes

• Aparición de lesiones nuevas

Reacción paradójica (reconstitución inmune)

• 3 Grupos evaluados • 12 / 36 (36%) – Trat TB + TARV• 1 / 55 (2%) – Trat TB en VIH negativo (p<0,001)• 2 / 28 (7%) – Trat TB en VIH positivo sin TARV

(p=0,013)• Tiempo después del HAART = 15 ± 11 días• Relacionado con conversión del PPD después del

inicio de HAART• AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:157–161

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:157–161

Tratamiento de la reacción paradójica

• Casos leves o moderados: antiinflamatorios no hormonales

• No cambiar la terapia anti TB o antirretroviral

• Casos graves: no hay estudios controlados• Relato de casos:

– prednisona o metilprednisolona 1mg/kg de peso corporal reduciendo después de 1–2 semanas (CIII opcional)