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Coinfección Tuberculosis y VIH
Luiz Antonio Alves de Lima
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Programa de Cooperación Internacional – PCI
PN DST/AIDS - Brasil
Tuberculosis• OMS (WHO) estima que 8 millones de casos
nuevos de TB ocurren cada año, con 3 millones de muertes
• El 90% ocurre en países en desarrollo
• Un 19 a un 43% de la población mundial es infectada por Mycobacterium tuberculosis
• Es la causa de muerte en el 11% de los pacientes con SIDA
Tuberculosis• Antes de la epidemia del SIDA:
– TB pulmonar - 85% y – TB extrapulmonar o ambos 15%.
• En PVVS (estudio retrospectivo): – TB pulmonar 38%;– TB extrapulmonar 30%; – ambos 32%.
Coinfección TB y VIH – puntos en discusión
• Profilaxis
• Tratamiento adjunto a la terapia ARV
• Reacción paradójica (reconstitución inmune)
TuberculosisConductas profilácticas
• PPD no reactivos– alertar para riesgo ocupacional: personal de
salud, voluntarios de ONGs– apartarse del trabajo depende: prevalencia,
tareas ejecutadas y precauciones– considerar PPD anual si alto riesgo.– Anérgicos:
• retestar PPD después del HAART.
• áreas de alta prevalencia = decisión individual.
– BCG contraindicada.
TuberculosisConductas profilácticas
• PPD reactivos (> 5 mm).– ¿TB en actividad? Rx tórax + clínica– Rastrear contactos domiciliares, hospitalares
o de trabajo.– PPD convertores y reactivos– Quimioprofilaxis:
• Isoniazida 300 mg/día + B6 40 mg/dia; 6 meses. *
• RMP (600mg/día) + PZA (2g/día); 2 meses (no más recomendado). *
* MMWR 1998;47;(RR-20).
Profilaxis para Tuberculosis
• Es recomendado que pacientes reactivos al PPD reciban profilaxis con isoniazida (INH) para disminuir la probabilidad de progresión de la tuberculosis para enfermedad activa (< 8–10%/año).
• Prevención de TB activa en PVVS probablemente reduce la replicación del VIH, la velocidad de progresión de la inmunosupresión y la progresión para muerte.
• Algunos estudios no muestran los beneficios de la profilaxis
Tuberculosis: Profilaxis y Sobrevida
0 1000 2000 3000Días
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
So
bre
vid
a cu
mu
lati
va
Pinho AMF, AIDS 15:2129-2135, 2001
•Reducción TB = 62%
•Reducción óbito = 76%
Profilaxis Sí No
Interacción Rifampicina / ARV• Citocromo p450 (CYP450) isoenzima CYP3A4
• Rifampicina es un inductor del CYP3A4 resultando en disminuición del nivel de inhibidores de la proteasa y ITRNN
• Recomendación inicial MMWR 1998;47(no. RR-20)
= asociación RMP contraindicada con IP y NNRTI
• Posteriormente MMWR 2000;49:185-9. = Todos ITRN + Ritonavir o Efavirenz o Ritonavir + Saquinavir
DIAGNÓSTICO CLÍNICO O LABORATORIAL
ESQUEMAS PREFERIBLES
ESQUEMAS ALTERNATIVOS
Coinfección VIH tuberculosis
2 ITRN + EFZ *
2 ITRN + SQV/RTV *
2 ITRN + RTV *
Tratamiento Coinfección TB / HIV con RMP
*MMWR 2000; 49 (09); 185-9.
Interacción Rifampicina / ARV
• Alternativas menos aceptas:
– Ritonavir (400 mg 2x/día) + Lopinavir (400 mg 2x/día)
– Nevirapina (toxicidad y fallo)
– 3 ITRN (AZT + 3TC + ABC)
“Dear Health Care Provider” Feb, 2005
• Roche Laboratories Inc. communicate an important drug interaction warning for saquinavir/ritonavir:
DRUG-INDUCED HEPATITIS WITH MARKED TRANSAMINASE ELEVATIONS HAS BEEN OBSERVED IN HEALTHY VOLUNTEERS RECEIVING RIFAMPIN* 600 MG ONCE DAILY IN COMBINATION WITH RITONAVIR 100 MG/SAQUINAVIR 1000 MG TWICE DAILY (RITONAVIR BOOSTED SAQUINAVIR).
Rifampin SHOULD NOT be administered to patients also receiving saquinavir/ritonavir (ritonavir boosted saquinavir) as part of combination antiretroviral therapy (ART) for HIV infection.
Drogas usadas en el PCI
• ITRN / Indinavir / Ritonavir / Nevirapina
• No son compatibles con rifampicina: nelfinavir, saquinavir, indinavir, amprenavir, atazanavir, o doble IP con dosis del ritonavir < 200 mg 2x/día.
TuberculosisConducta terapéutica
• Esquema 1: (1a opción) sin IP.– RMP + INH + PZA (+ EMB) - 2 meses.– RMP + INH - 4 meses.
• Esquema alternativo: concomitante al uso de IP.– SM + EMB + INH + PZA - 2 meses.– EMB + INH - 10 meses.
• Esquema alternativo: atrasar la TARV.– RMP + INH + PZA (+EMB) - 2 meses.– EMB + INH - hasta 12 meses.
Reacción paradójica (reconstitución inmune)
• Desarollo o empeoramiento de la linfadenopatía (más común)
• Exacerbación de tuberculomas cerebrales
• Síndrome de angustia respiratoria
• Fiebre recurrente
• Aumento de lesiones existentes
• Aparición de lesiones nuevas
Reacción paradójica (reconstitución inmune)
• 3 Grupos evaluados • 12 / 36 (36%) – Trat TB + TARV• 1 / 55 (2%) – Trat TB en VIH negativo (p<0,001)• 2 / 28 (7%) – Trat TB en VIH positivo sin TARV
(p=0,013)• Tiempo después del HAART = 15 ± 11 días• Relacionado con conversión del PPD después del
inicio de HAART• AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:157–161
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:157–161
Tratamiento de la reacción paradójica
• Casos leves o moderados: antiinflamatorios no hormonales
• No cambiar la terapia anti TB o antirretroviral
• Casos graves: no hay estudios controlados• Relato de casos:
– prednisona o metilprednisolona 1mg/kg de peso corporal reduciendo después de 1–2 semanas (CIII opcional)