Colecistitis aguda

Alumno: Manuel Ñique Rivas

CONDUCTO CÍSTICO

Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar. A menudo es atribuible a los cálculos biliares, pero muchos factores, tales como la isquemia, trastornos de la motilidad, las infecciones por microorganismos, protozoos, y los parásitos, enfermedad del colágeno y la reacción alérgica están involucrados.

DEFINICIÓN

INCIDENCIA

La CA ocurre en el 3 a 10% de pacientes con dolor abdominal.El porcentaje de CA en pacientes menores de 50 años con dolor abdominal es 6.3%.En pacientes mayores de 50 años es 20.9%

Colelitiasis ocurre en el 90 a 95%.

Colecisititis acalculosa ocurre en el 5 a 10%.

ETIOLOGÍA

Patogenia

Es secundaria a cálculos biliares en el 95 % de los casos. Otros: acalculosa en enfermos con otras afecciones sistémicas agudas, tumor que obstruye el cístico.

Existe distensión, inflamación y edema de la pared. La pared de la vesícula se torna gruesa y rojiza con

hemorragia subserosa. A menudo hay líquido pericolecístico. La mucosa puede mostrar hiperemia y necrosis en placas.

Cuando hay obstrucción permanente y sobreviene una infección bacteriana secundaria se presenta colecistitis gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema dentro de la vesícula biliar.

Sin cálculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0

En colelitiasis los cultivos (+) varía de 20-50%

En colecistitis aguda la positividad va de 30-70%

La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad

El germen más aislado es la Escherichia coli

Las complicaciones sépticas son la fuente más

importante de mortalidad en la Colecistectomía

Consideraciones Bacteriológicas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor en cuadrante superior derecho (CSD) o epigastrio y puede irradiarse a la parte superior derecha de la espalda o área interescapular.

Fiebre Anorexia Náuseas y vómitos Paciente se rehúsa a moverse Examen físico: hipersensibilidad y defensa focales en CSD, en ocasiones

se palpa una masa (vesícula biliar más epiplón adherido), signo de Murphy.

Examen de laboratorio: leucocitosis leva a moderada (12000-15000), Si es elevada (>20000): colecistitis complicada (gangrenosa),

CLASIFICACION PATOLOGICA:

Colecistitis edematosa: Primer estadio (2-4 días) La vesícula presenta fluido intersticial con capilares y linfáticos dilatados, edema de pared vesicular. El tejido vesicular esta histologicamente intacto, con edema en el plano subseroso.

Colecistitis Necrotizante: Segundo estado (3-5 día) La vesícula

tiene cambios edematosos con áreas de hemorragia y necrosis. Cuando la pared vesicular esta sujeta a cambios una presión intraluminal elevada, el flujo sanguíneo es obstruido, con evidencia histológica de oclusión y trombosis vascular. Hay áreas dispersas de necrosis, pero son superficiales y no involucran el espesor completo de la pared.

Colecistitis supurativa: Tercer estadio (7-10 días) La pared vesicular tiene presencia de leucocitos, con áreas de necrosis y supuración. En este estadio, la actividad del proceso de reparación inflamatorio es evidente. La vesícula se contrae y la pared se engrosa debido a la proliferación fibrosa. Abscesos intramurales están presente y involucran el espesor completo de la pared. El absceso perivesicular esta presente.

Colecistitis Crónica: Ocurre después de la reparación posterior a una colecistitis aguda leve, y esta caracterizada por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular. Puede deberse a la inflamación crónica de grande cálculos y pueden frecuentemente colecistitis aguda.

FORMAS ESPECIFICAS DE COLECISTITIS AGUDA:

1. Colecistitis acalculosa.2. Colecistitis xantogranulamatoso: Caracterizado por engrosamiento

xantogranulomatoso de la pared vesicular y elevada presión intravesicular por los cálculos. Con ruptura de los senos de Rokitansky – Achoff. Esta ruptura causa fuga y la bilis entra dentro de la pared vesicular. La bilis es ingerida por los histiocitis, formando granulomas consistentes de histiocitos espumosos. Los paciente usualmente tienen síntomas de colecistitis aguda en el estadio inicial.

3. Colecistitis enfisematosa: Aparece aire en la pared vesicular debido a infección con anaerobios formadores de gas, incluyendo Clostridium perfringens. Esta forma puede progresar a sepsis y colecistitis gangrenosa, frecuentemente visto en pacientes diabéticos.

4. Torsión vesicular: Se conoce que ocurre por causas congénitas, adquiridas u otras causas físicas. Una causa congénita es la vesícula péndula, el cual es muy móvil. Los factores adquiridos incluyen

Complicaciones:

1. Perforación: Causado por colecistitis, injuria o tumores y ocurre frecuentemente como resultado de isquemia y necrosis de la pared vesicular.

2. Peritonitis biliar: El cual ocurre con la entrada en la cavidad peritoneal de fuga biliar debido a varias causas, incluyendo la perforación por colecistitis, trauma, salida del catéter de drenaje y sutura incompleta después de una cirugía biliar.

3. Absceso pericolecisto: Una condición mórbida en el cual una perforación de la vesícula es cubierta por tejido alrededor.

4. Fístula biliar: el cual puede ocurrir entre la vesícula y el duodeno seguido de un episodio de colecistitis aguda. La fístula es usualmente causada por un cálculo grande que erosiona la pared de la vesícula hacia el duodeno. Si el cálculo es grande, el paciente puede desarrollar ileo biliar por obstrucción mecánica de la luz intestinal de la válvula ileocecal.

HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS DE COLECISTITIS AGUDA

Murphy sonográfico Engrosamiento de la pared vesicular (> 4 mm;

si el paciente no tiene enfermedades crónicas hepáticas y/o ascitis o falla cardiaca derecha).

Agrandamiento de la vesícula (diámetro axial longitudinal >8 cm, diámetro axial corto > 4 cm).

Cálculo enclavado, reverberación de escombros, fluido perivesicular.

Planos de sonobrillantes en la pared vesicular.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Severidad

Tratamiento

Líquidos por vía intravenosa, antibióticos y analgesia. Antibióticos: que cubran aerobios gramnegativos y anaerobios.

Cefalosporina de 3° generación: Ceftriaxona. Tratamiento definitivo: colecistectomía. Es mejor intervenir

precozmente en 2 -3 días. Es preferible en uso de la colecistectomía laparoscópica

(disminuye el índice de morbilidad, días de hospitalización y periodo de inactividad laboral) en relación con la colecistectomía abierta.

Complicaciones: Empiema, colecistitis enfisematosa, gangrena

Tto. Antimicriobiano

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

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Niños : En más del 30% de los casos son alitiásicas y es raro que se compliquen con gangrena.

Ancianos: En ellos, las colecistitis agudas tienen mayor riesgo debido a las enfermedades asociadas y la tendencia a las complicaciones (empiema, gangrena, perforación) y al retraso en el diagnóstico.

Colecistitis alitiásicas. La mortalidad asociada a esta forma de colecistitis oscila entre el 30 y el 70%, debido a la edad de los pacientes, las enfermedades asociadas, las complicaciones que origina y al retraso en el diagnóstico

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Empiema. Es una indicación de colecistectomía de urgencia, pero se han comunicado buenos resultados con la colecistostomía percutánea y con la colocación de prótesis en el cístico por vía endoscópica transpapilar. Gangrena. La única opción terapéutica es la colecistectomía total o parcial de urgencia.

Colecistitis enfisematosa. Requiere la resucitación enérgica mediante sueros hidrosalinos intravenosos y lacolecistectomía de urgencia.

Perforación. Esta indicada la laparotomía urgente con colecistectomía y limpieza peritoneal, previa resucitación enérgica.