colonoscopia dificil
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le il v is u o Colonoscopia Difcil L f o ty i s r e iv n ULuis S. Marsano Profesor de Medicina Divisin de Gastroenterologa y Hepatologa Universidad de Louisville, Kentucky
Causas de Colonoscopia Difcil PREVENIBLE Preparacin inadecuada Instrumento defectuoso Tcnica inadecuada (dolor) Espasmo excesivo (dolor) NO PREVENIBLE ngulos muy agudos (dolor) Estrecheses Colon redundante Mesenterio redundante (asas + dolor)
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Preparacin del Colon
Tcnica preferida es irrigacion intestinal por via oral. Debe darse mucho volumen en forma rpida (1400 a 1500 ml/hora) Preparacin en noche anterior + dia del examen es mejor que solo en noche anterior (90% excelente/buena vs 77% excelente/buena) Cuando se dan soluciones hypertonicas (Phospho-soda, o Citrato de magnesio), debe darse abundantes liquidos para lograr isotonicidad y evitar deshidratacion.
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Preparacin del Colon
Uso de 20 mg bisacodyl (Dulcolax) con el laxante osmtico, mejora la preparacion Soluciones balanceadas de PEG pueden darse a todo tipo de pacientes excepto aquellos con obstruccion de tracto digestivo. Pacientes con insuficiencia renal no pueden recibir mas de 1 botella (300 mL) de Citrato de Magnesio. Pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, cirrosis, o incapacidad para beber fluidos rpidamente (anciano) no deben recibir Phospho-Soda. Beber Gatorade o solucion de hidratacion oral con laxantes osmoticos hipertonicos minimiza la deshidratacion, los transtornos de electrolitos, y mejora la preparacion
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Volumen Necesario para Isotonicidad
(dficit de liquido) in mL Nulytely o Golytely o Colyte Fleet Phosphosoda 90 mL Visicol 40 tabs Visicol 32 tabs Visicol 28 tabs Citrato de Mg 900 mL Citrato de Mg 600 mL
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le il =0 v is 2690 u== 2820 = 2275 = 1980 = 1582 = 1055
Preparaciones Equivalentes( > 90% buena/excelente )Desayuno, da anterior al examen Regular Medioda, da anterior al examen Dieta de lquidos claros 6 PM, da anterior al examen
Regular
Regular
Regular
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Dieta de lquidos claros Dieta de lquidos claros
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PEG 3L o PEG 2 L + Bisacodyl 20 mg PEG 4 L o PEG 2 L + Bisacodyl 20 mg NaP 45 ml + Gatorade 3 L
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le il v is u oMadrugada, da del examen (acabar > 4 h antes de salir) PEG 1 L Citrato Mg 300 ml +Gatorade 500 ml NaP 45 ml + Gatorade 1 L
Lquidos claros & Mg Citrato 300 ml Mg Citrato 300 ml Citrato Mg 300 ml +Gatorade 500 ml +Gatorade 500 ml +Gatorade 500 ml
le il No hay instrumento que sea ideal para v is todos los pacientes. Algunas u o caractersticas facilitan el examen en L ciertos pacientes: f o ty i s r e iv n UEleccin del Instrumento 1) Rigidez de Columna 2) Radio de Curva 3) Capacidad de angulacin 4) Campo de visin
le il Rigidez de columna: instrumento mas vmejor is rgido forma menos asas y transmite u la rotacin (torque). o mejores Instrumentos mas rgidosL f son para uso general o ty proximal; tienen 2-3 Mayor rigidez en zona i graduada. Dar torque s zonas de rigidez rrigidez. aumentae v la i n UEleccin del Instrumento Colonoscopio > C pediat > Enterosc > EGD
le il Radio de curva: cuanto mas pequeo, v negocia mejor ngulos agudos yis u estrecheces. o L Instrumentos con radiofde curvatura o pequea son mejores en mujeres posthisterectoma, ityadherencias, o con con diverticulosiss severa r e iv n UEleccin del Instrumento Pediat EGD < {EGD = Enteroscopio = Colonosc pediat variable = Colonosc pediat} < {Colonosc variable = Colonoscopio regular}
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Ness RM - Gastrointest Endosc - 01-JUL-1996; 44(1): 99-101
Dimensiones y Radios de Curva de Endoscopios (cm.)Longitud Dimetro Seccin de doblado Longitud doblado Ancho doblado
EGD pediatric EGD adulto Colon pediatric Colon adulto
103 103 168 168
7.9 9.8
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le il v is u o3.9 5 4.9 6.7 2.8 3.7 3.6 4.9
12.2 13.4
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it s r e ivEGD
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EGD Ped
Colon Ped
Colon
Ness RM - Gastrointest Endosc - 01-JUL-1996; 44(1): 99-101
Eleccin del Instrumento
Capacidad de angulacin: en los colonoscopios, lacombinacin de deflexin mxima de controles [arriba o abajo = 180o] + [derecha o izquierda = 160o] da 230o de angulacin, cuando el instrumento no forma asas y tiene poco torque. Con formacin de asas y torque intenso, la defleccion maxima combinada es solo 150o Zona de mxima flexibilidad es la de los 40 cm. dstales. Con excesivo uso y elongacin de los cables de control, los ngulos de deflexin disminuyen. ngulos de deflexin deben verificarse por el endoscopista antes de cada uso.
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ngulos de Deflexin (Grados)Arriba EGD Colon/FS 210 Abajo
Enteroscopio
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180
180
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90
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le il v is u oDerecha & Izquierda
100 & 100
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160 & 160 160 & 160
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Eleccin del Instrumento Campo de Visin: Colonoscopio fibro-ptico = 120 grados; Video colonoscopio = 140 grados
L avanzarse Video-colonoscopios no deben f porque su o por deslizamiento ciego campo de vision no debe necesitarlo ty de asas y/o i s (riezgo de formacion r DEBE AVANZARSE SOLO e perforacion): iv DIRECTA BAJO VISION n U
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Colonoscopia Difcil Dolor: Quien y cuando ?
Mujeres Edad < 40 Preparacion pobre: intento de limpiar lente con boton para agua, e inflado de colon para ver mejor, producen angulos agudos que causan asas y dolor. Anticolinergicos: relajan colon y facilitan formacin de asas.
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le il Posicin de punta del endoscopio: v is u o L Maniobra: f o ty i s r Tipo de asa: e iv n U Sigmoides 77%; Colon descendiente 7% Formacin de asa 79%; Enderezamiento de asa 11%; N-sigmoides 79% Transverso profundo 34%
Colonoscopia Difcil Dolor: Quien y cuando ?
Colonoscopia Difcil Longitud y Tcnica
Colon femenino (155 cm.) > masculino (145 cm) nica diferencia es en el colon transverso (48 vs. 40 cm.) Baja a pelvis en 62% de mujeres vs. 26% de varones. Tcnicamente difcil en 31% mujeres y 16% varones. Dificultad es mas en edad > 60, y menor en edad < 40
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le il Partes moviles del colon: Sigmoides, vcerca is Transverso y Ciego. Tienden a ester u o a la pared abdominal. L y fijo. f El resto del colon es posterior o El colon sigmoides y transverso tienden a ty el endoscopio no las i formar asas cuando s r acorta. e iv n UTcnica Bsica
Anatoma del Colon Canal Anal 2-3cm Recto 10-15cm Ciego 5cm finales despus de vlvula I.C. Mvil/intraperitoneal Fija/retroperitoneal Dimetro promedio 7.5cm
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Tcnica Bsica
El endoscopio y el endoscopista funcionan como una unidad mecanica; la posicion de la unidad en relacion al paciente, es critica. Camilla debe estar al nivel de la pelvis del endoscopista. Paciente en decbito lateral izquierdo. Lubricacin debe ser generosa. Endoscopio en lnea directa horizontal entre recto del paciente y el endoscopista (mejor control)
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Tcnica Bsica
Mano derecha debe sujetar endoscopio a 20 cm. del orificio anal, para mejorar el control de torque y rotacin; el resto del endoscopio debe colgar como una cortina (si se pone en la camilla, dara torque constante y formara asas). Si se suelta el endoscopio para mover el control derecha/izquierda, se mantiene su posicin ajustndolo entre la camilla y la pelvis del endoscopista.
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Control de Movimiento del Endoscopio Lubricacin Empujar y jalar (acortamiento) Torque: rigidez y rotacin Controles de angulacin Inflado y succin Rotacin del paciente
Compresin externa
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Inspiracin profunda Irrigacin con agua tibia. Sobre-tubo o gua Intercambio sobre alambre gua
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No-especifica (c. izq) Especifica (c. derecho)
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le il Lubricacin: Disminuye v is friccin/resistencia y facilita el avance; u avance bajo agua requiere lubricacion o L constante. f hacerse muy o Empujar y jalar: debe ty acortar el colon en frecuentemente, para i formacion de asas. acordion yrs prevenir e Sin asas, endoscopio debe avanzar v i1. 1 por n UUtilidad de Maniobras de Control
le il v Torque: cuando endoscopio esta recto: is u o L f o ty i s aumenta rigidez del r Torque horario e y facilita enderesamiento de instrumento ivjalar. n asas al UUtilidad de Maniobras de Control rotacin a derecha se hace moviendo el control 90o arriba y dando torque a la derecha (horario); rotacin a la izquierda con control 90o arriba y torque a la izquierda (anti-horario).
: el grado de angulacin debe confirmarse antes de iniciar el procedimiento. Capacidad de angulacin ser limitada si el endoscopio esta enrrollado en asas o bajo mucha tension; el endoscopio debe enderesarse. Control de derecha e izquierda debe usarse muy poco (usar torque).
le il v is Controles de angulacin u o L f o ty i s r e iv n UUtilidad de Maniobras de Control
Utilidad de Maniobras de Control Inflado y succin: inflado vuelve los ngulos del
colon muy agudos, elonga al colon, y causa dolor; debe utilizarse en cantidad mnima para identificar la direccin del lumen. Succin/desinflado, ayudan a avanzar en el colon transverso y colon ascendente, suavizando ngulos y acortando el intestino. Descompresin del ciego, facilita ingreso al leo terminal. Al retirar el instrumento desde el ciego, inflado moderado mejora la identificacin de lesiones. Desaparicin de ndulos pequeos del recto con el inflado, indica que son plipos hiperplasicos.
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le l i66% Rotacin del paciente: Ayuda en v is de problemas de avance. u o L f o ty i s r e iv n UUtilidad de Maniobras de Control Rotacin a posicin supina (boca arriba) puede facilitar pasaje de ngulos agudos en el sigmoides, ingreso al colon transverso (flexura esplnica), e ingreso al colon ascendente (flexura heptica). Rotacin a decbito lateral derecho puede facilitar pasaje desde ascendente medio al ciego, y al leo terminal.
le il Compresin Externa: Ayuda a v is avanzar en 37% de los casos.u o L f o ty i s r e iv n UUtilidad de Maniobras de Control Especifica: compresin a nivel de punta del endoscopio; ayuda mas en lado derecho del colon. No-especifica: compresin general de abdomen bajo o en rea de formacin de asas; ayuda mas en el sigmoides (colon izquierdo)
le il Inspiracin profunda: causa v is la descenso del diafragma, disminuyendo u y o angulacin en las flexuras esplnica L en el f heptica; empuja al endoscopio o el ciego. Es til colon ascendente hacia y tc. transverso y c. i para ingresar al spara penetrar el ciego. r ascendente y e iv n UUtilidad de Maniobras de Control
le il Irrigacin con agua tibia v is u o L f o ty i s r e iv n UUtilidad de Maniobras de Control(con gotas de simeticona): agua tibia disminuye espasmo del colon. Volumen abre angulos agudos. Muy util para negociar sigmoides con angulos muy agudos, con diverticulosis severa, con estrecheces, o con angulo sigmoidodescendente muy agudo. Se da 250-300 ml despus de jalar endoscopio al sigmoides medio, o se da 1000-1500 ml antes de empezar el procedimiento (tcnica submarina).
le il Sobre-tubo rgido y gua configurable v is u o L f o ty i s r e iv n UUtilidad de Maniobras de Control:
Sobre-tubos rgidos de plstico se usan para prevenir reformado de asas despus de reducirlas; se monta en el instrumento antes de empezar y se avanza despus de enderezar el asa (fluoroscopia es til). La gua configurable es un prototipo con esqueleto de malla metlica cubierta con polivinilo; es muy maleable al introducirse relajada, pero se vuelve rgida en la posicin en que este cuando se cierra su manubrio de ajuste; evita expansin de la asa.
Prototipo de Gua Configurable
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Raju GS - Gastrointest Endosc - 01-MAR2004; 59(3): 416-9
Uso de Gua Configurable
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Raju GS - Gastrointest Endosc - 01-MAR2004; 59(3): 416-9
le il Intercambio sobre gua de alambre: v para negociar ngulos muy agudos y is u estrechezes. o con un Se negocia la estrechez/ngulo L pequena f endoscopio de radio de curva o (Pediat EGD) ty de Savary de 360 i juntos de 0.035x 400 Se avanza un alambre s cm., o 2 alambres r el endoscopio explorador, e cm y se retira iv la posicion del alambre. manteniendo n UUtilidad de Maniobras de Control
le il Intercambio sobre gua de alambre vde is Se introduce un catter por el canal u biopsia a todo lo largo del colonoscopio. o por Lpunta hasta el Se pasa el alambre retrgradamente f dentro del catter desde la o manubrio del colonoscopio. ty i Se avanza el colonoscopio sobre el smanteniendo el alambre en alambre er gua, posicin fija. iv n UUtilidad de Maniobras de Control
Examen del Recto
Paciente en decbito lateral izquierdo. Entrar poniendo el endoscopio, bien lubricado, en cuna. Empujar y doblar el la direccion del canal anal mientras el paciente puja. Avanzar solo 2-3 cm. Evitar inflar con aire. Usar control arriba/abajo con torque horario y antihorario para negociar las curvas. Jalar y acortar el colon despus de cada curva.
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Insercin al Ano
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Frontal
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le il v is u oCon retiro digital
En cuna, con soporte digitalRECOMENDADA
Insercin Rectal Mnima insuflacin Retiro parcial
Rotar en la unin ano-rectal en 90o
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Examen del Recto
Retroflexin: Al final de la colonoscopia, hacer retroflexin del endoscopio. Paciente debe estar en decbito lateral. Cuando la punta esta al nivel de la segunda vlvula de Houston, avanzar el endoscopio lentamente mientras simultneamente se mueven los controles de arriba e izquierda a su posicion maxima. Jalar el endoscopio ligeramente y rotar 180o horaria y antihorariamente. Enderezar, desinflar, y remover.
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Examen del Sigmoides
Unin recto-sigmoides es anterior e izquierda, con ngulo muy agudo. Es fcil formar un baston, que dificulta el examen. El baston se reconoce por necesidad de deflexion maxima para ver el lumen, dolor al empujar, y progresion menor de 1 a 1. Tcnica: Empujar solo bajo visin directa, y jalar despus de cada curva, hasta deslizarse o sentir resistencia. Esto acortara el colon. Dar torque a la derecha al jalar. Endoscopio debe avanzar 1 a 1. Descomprimir frecuentemente y mantener inflado al mnimo para no formar ngulos agudos.
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Baston en union recto-sigmoides (Deflexion Maxima + Dolor al avanzar < 1/1)
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Examen del Sigmoides
Progresin en el sigmoides: riesgo de formar asas: Asa-en-N (mas comun): causa dolor y minima progresion; Asa-alfa, o Asa-alfa-invertida: con asas-alfa se avanza menos de 1 a 1, sin dolor (dolor y resistencia se producira despues, al distender el asa para examinar el colon transverso). Enderezamiento de asas: A) jalar endoscopio con torque horario, si falla B) jalar endoscopio sin torque, si falla C) jalar endoscopio con torque antihorario. DESPUES: presionar sobre abdomen bajo para evitar reformado de asa. Ingreso al descendente: si el ngulo es muy agudo, retraer el endoscopio al sigmoides-medio (+/- 40 cm.), descomprimir colon, y distender con 300 ml de agua tibia, y avanzar bajo el agua.
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Tipos de Asas en el Sigmoides
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ALFA
Alfa Invertida
Asa en N en el Sigmoides (Dolor al distenter el mesenterio)
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Asas Complejas
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Jalar con Torque horario para evitar formacin de Asas
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Formando Asa Alfa
(Avanzar con torque antihorario)
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Remocin de Asa Alfa(jalar con torque horario)
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Remocin de Asa en N
(enganchar y jalar sin torque + luego avanzar con torque horario)
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Minimizando el Tamao del Asa (Presin sobre Asa en Sigmoides)
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Examen del Descendente
Si el sigmoides esta enderezado, progresion sera facil. Descomprimir y minimizar uso de aire. Acortar con torque horario frecuentemente para evitar formacion de asa-N en sigmoides. Con colon enderezado, la flexura esplenica debe estar a 50-60 cm. Re-formado de asas puede necesitar uso de sobretubo o de guia configurable. Flexura esplnica: puede dificultarse por formacin de baston y angulos agudos. Disminuir el angulo con inspiracion profunda sostenida; enderezar el baston jalando con torque horario, o rotando al paciente boca arriba (supino)
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Enderezando Baston en Flexura Esplenica
(Inspiracion Profunda + Torque)
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Rotacin Supina, o Lateral Derecha en Flexura Esplnica
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Decbito Izquierdo
Decbito Derecho
Flexura Esplnica Invertida
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-1:20-30 casos -Dar torque antihorario
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Examen del Transverso
Fcil de avanzar excepto cuando es muy redundante y baja a la pelvis, formando una U. Descomprimir, e inflar lo mnimo indispensable. Acortar frecuentemente. Flexura heptica: si el ngulo es muy agudo, A) Descomprimir y jalar con torque horario; si falla, usar torque antihorario. B) Inspiracin intensa sostenida puede ayudar. C) Enganchar, Jalar, y luego avanzar con presion especifica a la punta del endoscopio.
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Colon Transverso con Asa en U
Enganchar, jalar, y compresion especifica
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Examen del Ascendente y Ciego
Tcnica: Inmediatamente despus de voltear en la flexura heptica, succionar para acortar el colon ascendente, y jalar para disminuir el ngulo de la flexura. Inspiracin profunda con succin para descomprimir el lumen, puede ayudar a avanzar. Si se forma una asa-gamma, su enderezamiento puede ser imposible. Rotacin a decbito lateral derecho puede lanzar al endoscopio al ciego.
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Colon Ascendente y Ciego
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Asa Gama en Colon Transverso(Muy difcil de reducir)
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le il Tcnica: Penetrar el ciego, descomprimir v de is direccin con succin, voltear 90 en la u la vlvula leo-cecal, y jalar o lentamente, L con vision en rojo. Dar pequenos soplos fla mucosa ileoo de aire cuando se vea y tla valvula; ajustar la i cecal, para abrir s r direccion del endoscopio para penetrar. e a 40 cm. Se logra entrar 80Se entra 10 ivlas veces. n 90% de UExamen del leo Terminalo
Intubacin del leo Terminal
(Descomprimir, Voltear, Jalar + Soplo Mnimo)
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Examen de Regreso
Debe tener por lo menos 6 minutos de observacin. El lumen debe mantenerse abierto, pero no bajo tensin (pared debe poder vibrar). Se debe cambiar posicin del paciente para abrir el lumen. Rotar la punta con control arriba/abajo y torque derecha/izquierda, haciendo crculos. Enganchar y jalar + empujar para ver atrs de pliegues y flexuras. Jalar lentamente, con empuje de estabilizacin final, para evitar que el endoscopio salte rapidamente. Irrigar con agua tibia, o dar hioscina sublingual, o glucagon intravenoso, si hay espasmo excesivo. Remover aire de segmentos ya examinados.
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Posiciones Recomendadas para Examen Optimo
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le il v is u oGastrointest Endosc 2007;65:263-9
Supino Lateral derecho
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Retiro del Colonoscopio 10-15 minutos Puntos ciegos Ciego detrs de vlvula I.C. Flexura Heptica Flexura Esplnica Unin SigmoideoDescendente Recto (necesita retroflexin)
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