Transplantes de Organos

Organos para donacin

Determinacin del momento de la muerte1. El sistema nervioso 2. Los grados de conciencia 3. El estado de coma 4. Estados vegetativos 5. Diagnstico de muerte 6. Legislacin

El sistema nervioso central

El encfalo se divide en tres partes:

-El cerebro -El tronco del encfalo -El cerebelo

CerebroEs parte del encfalo

Se compone de dos hemisferios, el derecho y el izquierdo.Iniciacin y coordinacinde los movimientos, temperatura, tacto, vista, odo, razonamiento,capacidad de abstraccin,interpretacin auditiva, Somtica, visualy la integracin de las mismas,Emociones, aprendizaje, etc.

La corteza cerebral

Tronco del encfalo -Est formado por el cerebro medio, la protuberancia y el bulbo raqudeo.

-En ellos de encuentra los ncleos de origen de los doce pares craneales, encargados de regular las funciones reflejas y vegetativas del organismo.

- Funciones de movimiento de los ojos y la boca, transmisin de mensajes sensoriales, respiracin, funcin cardaca, temperatura, ciclos de sueo y vigilia, etc.

El encefalo

El estado de conciencia-La persona sabe: Quin es Dnde est Con quin est. Se halla despierto y con capacidad de responder estmulos fsicos y psquicos.

Este estado tiene variaciones que van desde la agudeza de pensamiento y la concentracin profunda, hasta la atencin disminuida e incluso la somnolencia.

El estado de concienciaDepende de:*Contenido: ideas, sensaciones, imgines y memoria (experiencia subjetiva). Localizado en hemisferios.

*Activacin: Funcin localizada principalmente en el tronco enceflico (Sistema reticular activador).

Alteraciones del estado de conciencia-Obnubilacin : Estado de somnolencia que se alterna con exitacin, en el cual el sujeto no puede pensar clara y rpidamente interpreta mal sus percepciones. Puede llegar a la confusin, con desorientacin temporoespacial.-Estupor: coma aparente del cual sale con estmulos vigorosos y repetidos.-Hipersomnia o letargia : sale, pero solo momentaneamente. Se distingue del coma por el EEG.

Estado de comaEs el estado en el cual, el sujeto se encuentra inconsciente sin responder a las preguntas ni a los estmulos (pellizcos, pinchazos), conservada su respiracin, su circulacin, con prdida del control de esfnteres y ms o menos inmvil.

Estado de coma-Totalmente inconsciente

-Funciones de relacin: suspendidas

-Funciones vegetativas: conservadas

Es un estado semejante al sueo (koma: sueo profundo) pero a diferencia del mismo, el consumo de oxgeno disminuye y el EEG vara.

Causas del coma1) Traumticos

2)Txicos (simple o combinado)

3) Metablicos

4) Vasculares: ACV

5) Mixtos

Pronstico del comaEl estado de coma termina cuando la persona recupera sus funciones neurolgicas y puede actuar con el medio ambiente.

Segn el tejido daado(por lesin directa o por falta de oxgeno) la recuperacin ser total o con secuelas.

Estado vegetativo-Se recuperan los ciclos de sueo-vigilia, pero no se recupera ninguna actividad conductual voluntaria ni de orientacin respecto de s mismo, ni respecto al medio.-Lesin en hemisferios con tronco conservado.-Puede ser persistente o permanente (3 meses si es traumtico y 6-12 meses si es vascular)

Estado vegetativo permanente-Estado relativamente estable.

-No puede ser considerado enfermo terminal.

-Es un enfermo que respira solo, late, parpadea, tose, tiene nauseas etc.

Evolucin del criterio de muerteCul es el punto clave a partir del cual un organismo deja de ser tal, perdiendo la unidad que lo constituye?Cundo el proceso de muerte es irreversible?La prdida de qu funcin o funciones determina la irreversibilidad?A partir de qu hecho ya no existe la persona como totalidad unificada?

Evolucin del criterio de muerteTradicin griega : La vida asienta en el corazn. La diferencia entre la vida y la muerte esta en el simple cese del latido.Tradicin juda : la vida est en la respiracin. El cese de la actividad cardio-respiratoria fue determinante de la prdida permenente e irreversible del funcionamiento del organismo como un todo.

Evolucin del criterio de muerte-Aparicin de las unidades de cuidados intensivos (dcada de los 50).-Aparicin de los aparatos capaces de reanimacin cardiaca y de mantener artificialmente la funcin ventilatoria.-Nuevo cuadro clnico: coma profundo, dao cerebral irreversible que sobrevivan con el respirador aunque con el tiempo evolucionaban a la muerte.

Evolucin del criterio de muerte1959: Mollaret y Goulon:Coma dpass (sobrepasado):-Coma apneico (no respira espontneamente).-Ausencia de reflejos tendinosos y del tronco enceflico.-Cerebro elctricamente silente (EEG plano).

Evaluacin del criterio de muerte1968: Declaracin de Sidney: La muerte es un proceso gradual a nivel celular, con tejidos que reaccionan de forma diversa ante la falta de oxgeno.

Criterios Harvard: criterios que identifican el coma irreversible .1. Falta de receptividad y respuesta.2. Ausencia de movimientos (observado por una hora). 3. Apnea (tres minutos sin el respirador).4. Ausencia de reflejos (troncoenceflicos y espinales).5. EEG isoelctrico (gran valor confirmatorio)6. Excluir hipotermia (menos de 32.2 C) y depresores del SNC.7. Repeticin de todos los test a las 24 hs.

Evolucin de los criterios de muerte1971: Cdigo de Minnesota:1. Lesin intracraneal conocida e irreparable.2. Ausencia de movimientos espontneos.3. Apnea (cuatro minutos).4. Ausencia de reflejos troncoenceflicos:pupilar, corneal, cilioespinal, oculovestibular, oculocefalico, nauseoso.5. Invariabilidad durante al menos 12 hs.6. EEG no obligatorio.1976: Cdigo Britnico.

Evolucin del criterio de muerte1981: Informe de la Comisin Presidencial.

Criterio adoptado por la mayora de los pases para definir la muerte enceflica.

Criterios de muerte: estado actualCriterio Pruebas asociadas

Cese de la funcin cardaca y pulmonarAusencia de pulso y esfuerzos respiratoriosCese de la funcin del cerebro entero o encfaloCriterios HarvardInf. Comisin. PresidencialCese de la funcin del tronco cerebralCriterios Minnesota.Cdigo del Reino Unido.Cese de la funcin de la neocorteza cerebralNo existen pruebas efectivas en este momento

Criterio de todo el encfalo

Criterio de muerte del tronco enceflico

Criterio de muerte de la neocorteza cerebral

- Entraran aqu los enfermos en estado vegetativo permanente (EVP) y los anenceflicos.

Falencias:1. Cambio radical en la concepcin de muerte.2. Funciones cognitivas difciles de explorar.3. Sin criterios para diagnosticar el EVP y su irreversibilidad.

Conclusin-Entre la muerte enceflica y la de tronco no hay grandes diferencias. La actividad aislada cesa en horas. -El EEG no agrega nada que no pueda determinarse por la clnica, con parmetros claramente determinados y compartidos por la comunidad cientfica internacional.

Legislacin ArgentinaLey 24.193/93A) Ausencia irreversible de respuesta cerebral con prdida absoluta de la conciencia.B) Ausencia de respiracin espontnea.C) Ausencia de reflejos ceflicos y constatacin de pupilas fijas no reactivas.D) Inactividad enceflica, corroborada por medios tcnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clnicas, cuya nmina ser peridicamente actualizada por el ministerio de Salud y Accin social con asesoramiento del INCUCAI.

Estados vegetativos permanentes

Casos notorios que asentaron jurisprudencia1975: Karen Quinlan

21 aos. Ingresa a UTI en coma despus de la ingestin de drogas y alcohol. Respiracin asisitida. Se desconecta el respirador y persiste en EVP durante 10 aos

Principio legal: Derecho constitucional a la intimidad (privacy) por parte del paciente o tutores legales. Este derecho incluye el rechazo del tratamientoCriterio: lo que es mejor para el paciente: best interest

Nancy Cruzan:

25 aos. EVP. Los padres solicitan interrumpir la hidratacin y nutricin por tubo de gastrostoma.

1 sentencia: Missouri 1989 Principio legal: Deber del estado de proteger la vida. Criterio: la hidratacin y alimentacin artificial no son tratamiento mdico.

2 sentencia: Tribunal Supremo 1990 Principio legal: Derecho constitucional a escoger, que se extiende al paciente que ha quedado incapaz. Criterio: Prueba clara y convincente de que Nancy hubiera preferido morir antes que permanecer en EVP.

Terry Schiavo

2005 . Florida27 aos. Paro cardiorespiratorio en 1990 por disminucin de K, a causa de dieta para adelgazar. EVP de 15 aos de evolucin. Hidratacin y alimentacin artificial. Principio legal: derecho constitucional a escoger que se extiende al paciente que ha quedado incapaz.Criterio: ella no hubiera querido vivir en un estado vegetativo.

Eluana Englaro

2009 . Udine. 38 aos Accidente automovilstico a los 19 aos. Traumatismo crneo enceflico. EVP de 17 aos de evolucin. Hidratacin y alimentacin por la sonda nasogstrica. Principio legal: La voz el representante el que mejor conoce la voluntad del paciente incapaz.

Criterio: ella no hubiera querido vivir en ese estado

Factores que determinaron la evolucin1. Casos paradigmticos que asentaron jurisprudencia en EEUU.2. Relacin entre los principios: Beneficencia / Autonoma3. Doctrina catlica sobre medios proporcionados y desproporcionados.

Relacin entre beneficencia y autonomaPrimum non nocere como el nivel ms bsico del principio de beneficencia.Puede reducirse a una perspectiva vitalista: proteger la vida biolgica a todo precio. Desde la dcada del 70, es equilibrado por el principio de autonoma. Se debe entender desde un punto de vista de la persona abordada integralmente.

Proporcionalidad teraputicaLa vida no es un valor tan absoluto que haya que mantenerla a cualquier precio.Efectos buenos proporcionales a las dificultades e inconvenientes que causan, segn:

tipo de terapia, grado de dificultad y riesgo, costo, posibilidades de aplicacin, resultado que se espera, condiciones del enfermo, sus fuerzas fsicas y morales.

Nudo de la controversia

la hidratacin y alimentacin artificial es un cuidado mdico o una teraputica mdica?

Si se lo considera una teraputica quedara sujeta a la evaluacin desde el criterio proporcionado-desproporcionado de la doctrina catlica.

Juan Pablo II : Congreso sobre tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo. Marzo 2004El enfermo en estado vegetativo, en espera de su recuperacin o de su fin natural, tiene derecho a una asistencia sanitaria bsica (alimentacin, hidratacin, higiene y calefaccin, etc.). En particular quisiera poner de relieve que la administracin de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vas artificiales, representa siempre un medio natural de conservacin de la vida, no un acto mdico. Por lo tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como tal, moralmente obligatorio, en la medida y hasta que demuestre alcanzar su finalidad propia, que en este caso consiste en proporcionar alimento al paciente y alivio a su sufrimiento.

Si se efecta su suspensin conciente y deliberadamente, termina siendo una verdadera eutanasia por omisin".

Ensaamiento teraputico

Conductas facultativas o a discernir

Eutanasia