Estado vegetativo y muerte cerebral

Michael Albornoz Suárez

En 1972 Jenner y Plum->Estado Vegetativo persistente.

European Task Force on Disorders of Consciousness -> “síndrome de vigilia sin respuesta”

En EE.UU. se reportan de 14 mil a 35 mil casos por año, con tasa de mortalidad de 40% durante el primer año

Introducción

Carrillo R,Hernandez C,Puebla J,Castillo A.Estado Vegetativo.Conceptos actuales.Med Int Mex.2012;28(2):162-170

DefiniciónEl estado vegetativo (EV) suele seguir a un estado de coma debido a una lesión cerebral cortical difusa (posaxónica o traumática) o por una lesión axonal difusa que desconecta la corteza de los centros subcorticales.Característica :los pacientes están despiertos/vigiles pero sin conocimiento de sí mismos ni del ambiente.

Retiene los ciclos sueño y vigilia aunque no responde a ningún estímulo externo ni se comunica; no realiza acciones voluntarias

Micheli.Fernandez Pardal.Coma y otras alteraciones de la conciencia.2da Ed.Buenos Aires:Panamericana;2012.p. 383-385

Fisiopatología

Pacientes con EV traumatico->daño subcortical en la sustancia blanca

Pacientes con EV NO traumático->Lesiones extensas de la corteza asociadas , la mayor parte, a daño talámico.

Pacintes con ECM-> No suelen tener alteraciones talámicas

Conciencia

Corteza Cerebral

Tallo encefálico

Tálamo Daño talamico lateral

Daño cortical difuso o sustancia blanca

Carrillo R,Hernandez C,Puebla J,Castillo A.Estado Vegetativo.Conceptos actuales.Med Int Mex.2012;28(2):162-170

Abrir los ojos y moverlos

Parpeadeo por estímulos

Respiración acelarada

Automatismos (deglución,gestos,quejidos,etc.)

El paciente se mantiene ausente No habla

No percepción del ambiente o necesidades

internas

Se clasifica en EV persistente cuando duras más de un mes, y EV permanente cuando dura más de 3 meses, si la causa que lo originó no fue un traumatismo, y cuando dura más de 12 meses si siguió a un coma de origen traumático.

Ropper A,Brown R.Coma y Trastorno de la conciencia.Principios de Neurología de Adams y Victor.9na Ed.McGraw-Hill;2011.p.304-307

Manifestaciones clínicas

Edad

• 21% en <21 años• 9% entre 20-29 años• 0.5 en >40 años

Lesiones traumáticas de cerebro tienen mejor recuperación de la independencia a un año que las no traumáticas

Esperanza de vida -> 3 a 5 años

Carrillo R,Hernandez C,Puebla J,Castillo A.Estado Vegetativo.Conceptos actuales.Med Int Mex.2012;28(2):162-170

Pronóstico

Respecto al EEG, este estado se caracteriza por diferentes anormalidades.• frecuencia

delta de baja amplitud

• supresión de actividad cortical

• actividad alfa y theta diseminada

• patrón de coma alfa y espigas de sueño, los cuales se han descrito en este síndrome.

Una característica

común es la falta de actividad EEG de fondo —o un cambio mínimo de la misma—

después de estimular al paciente.  

Ropper A,Brown R.Coma y Trastorno de la conciencia.Principios de Neurología de Adams y Victor.9na Ed.McGraw-Hill;2011.p.304-307

Exámenes auxiliares

Los pacientes deben demostrar una limitada pero clara evidencia de estar conscientes de sí mismos o de su entorno presentando uno de los siguientes comportamientos:• obediencia a comandos simples• respuestas gestuales o verbales sí/no• un discurso inteligente• acciones con un propósitoLa salida del ECM se produce cuando el paciente logra

comunicarse consistentemente o puede usar objetos con un propósito.

Farreras,Rozman.Anamnesis y exploración del paciente con sintomatología del sistema nervioso.Medicina Interna.17ª Ed. España:Elsevier;2013.p.1283-1284

ECM

Es el punto de no retorno, cuando el cerebro se ha destruido total e irremediablemente.Cese de todas las funciones neurológicas. El paciente debe estar en coma y en apnea sin reflejos del tronco cerebral.Es el equivalente a la muerte del individuo, aunque el sistema cardiopulmonar siga funcionando

Cese funcional sea irreversible y debe haber transcurrido un tiempo suficiente para confirmar que no hay ninguna recuperación

Los fundamentos para el diagnóstico de la muerte cerebral son dos:

Ausencia de función cerebral es total , incluida la del tronco cerebral

Farreras,Rozman.Anamnesis y exploración del paciente con sintomatología del sistema nervioso.Medicina Interna.17ª Ed. España:Elsevier;2013.p.1283-1284

Muerte Cerebral

No existen movimientos oculares espontáneos,los ojos

están en posición intermedia,no hay

reacción a las pruebas oculocefálicas y

calóricas (oculovestibulares)

Las pupilas están dilatadas

o fijas en posición

intermedia (no menos de 3

mm)

hay parálisis de la musculatura bulbar• no se observan

movimientos faciales ni reflejos faríngeo, tusígeno, córneo o de succión)

No se producen las reacciones

motoras y autónomas a los

estímulos nocivos y no hay

movimientos respiratorios

Ausencia de función del tallo cerebral

Carrillo R,Hernandez C,Puebla J,Castillo A.Estado Vegetativo.Conceptos actuales.Med Int Mex.2012;28(2):162-170

Muerte Cerebral

Los exámenes complementarios no son imprescindibles para hacer el diagnostico que puede basarse en las pruebas clínicas.

Comprobacion->el EEG que confirma la muerte cerebral; para demostrarla, casi todas las instituciones recurren al silencio electrocerebral (EEG) “plano” isoeléctrico, definido por la ausencia de un potencial eléctrico mayor de 2 mV durante un registro de 30 min

El diagnóstico de muerte cerebral permite firmar el certificado de defunción, la supresión de todo el tratamiento y el uso de cadáver para trasplante, sí esta indicado.

Farreras,Rozman.Anamnesis y exploración del paciente con sintomatología del sistema nervioso.Medicina Interna.17ª Ed. España:Elsevier;2013.p.1283-1284

Muerte Cerebral