COMEDEPB 2019

ATLS 10º Edição – Reposição volêmica no choque

João Ricardo F. Tognini

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Exame Primário – ABCDE

Medidas auxiliares

Reanimação

Exame Secundário

Tratamento Definitivo

A – Vias aéreas e proteção cervical

• Avaliação

• Medidas auxiliares

• Reanimação

Algo mudou?

• Sequência de intubação rápida

Sequência de intubação mediada por drogas

B – Respiração

• Inspeção/Palpação/Percussão/Ausculta

• Lesões com risco de morte (exame primário)

• Lesões com risco iminente (exame secundário)

• Tórax instável passou para exame secundário

• Lesões da árvore tráqueo brônquica passou para primário

Punção no pneumotórax hipertensivo

Uma observação..

• Crianças: continua a punção no 2º espaço intercostal

linha hemiclavicular

C – Circulação (Choque)

• Choque mais frequente = hipovolêmico

• Choque hipovolêmico = repor volemia

parar sangramento

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda sanguínea (% volume

sanguíneo) <15% 15 – 30% 31 – 40% >40%

Frequência de pulso (bpm) nl nl / /

PA nl nl nl/

Pressão de pulso nl

Frequência respiratória (irpm) nl nl nl/

Diurese (mL/h) nl nl

Escala de coma de glasgow nl nl

Défcit de base 0 – 2 mEq/L -2 a -6 mE/L -6 a -10 mEq/L -10 mEq/L ou menos

Reposição volêmica monitorizar

Possível Sim

Protocolo de reposição

maciça

classificação do choque

Reposição volêmica inicial

• Acessos venosos ( até 22)

• Colher exames e amostra de sangue

• Infusão inicial de 1000 mL de Ringer lactato

• A necessidade de infusão de concentrado de hemácias

• A escolha dos candidatos a hemoderivados

• Ácido Tranexâmico – 1g até 3 horas do trauma

Reposição volêmica VS Controle da hemorragia REPOSIÇÃO VOLÊMICA OU CONTROLE DA HEMORRAGIA?

• Reposição volêmica não substitui o controle do foco hemorrágico

• Quanto maior a perda sanguínea – maior a diminuição da oferta de O² aos tecidos

• Quanto maior perda volêmica – maior o impacto da coagulopatia e mais difícil restauração da hemostasia

• Maior perda – maior letalidade (acidose metabólica, consumo de base e elevação do lactato)

Indicação da reposição volêmica INDICAÇÃO DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA

• Nem todos os traumatizados necessitam de reposição volêmica

• Indicação – sinais de hipoperfusão tissular

• Taquicardia

• Má perfusão periférica

• Diminuição da amplitude de pulso

• Diminuição de temperatura de extremidades

• Hipotensão arterial

• Acidose metabólica

• Elevação do lactato arterial

Indicação da reposição volêmica OBJETIVOS DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA

•1º - otimizar a oferta de oxigênio com a melhora da pré-carga(volume) , inotropismo (volume) e pós carga, como também pela adequada concentração de hemoglobina

•2º - tratamento da coagulopatia (plasma, crioprecipitado, fibrinogênio e plaquetas) com controle da hipotermia

Indicação da reposição volêmica

OTIMIZANDO A REPOSIÇÃO VOLÊMICA

• Reposição volêmica = volume, hemácias, fatores de coagulação e plaquetas

• Antes: hemocomponentes indicados após falha da infusão de cristalóides. = piora do choque e Coagulopatia

• Desafio: Identificação dos candidatos a reposição volêmica e a melhor forma de realiza-la

Reposição volêmica

Reposição volêmica

• Preferência - Ringer lactato

• Grandes quantidades de SF 0,9% acidose metabólica hiperclorêmica

• Soluções hipertônicas e coloides – perderam espaço

Reposição volêmica CONSIDERAÇÃO SOBRE OS CRISTALÓIDES

• Volume extremo de cristalóides: edema generalizado, lesão aguda pulmonar, hipertensão intra-abdominal e síndrome do compartimento, inflamação persistente

• Quanto maior volume de cristaloide – maior possibilidade de SARA

• Maior reposição de cristaloide - maior possibilidade de transfusão e Coagulopatia

• Metanálise – reanimação liberal = maior letalidade

Reposição volêmica REPOSIÇÃO VOLÊMICA – ATUALIDADE

• Reanimação precoce com hemoderivados (Damage control resuscitation): plasma fresco e plaquetas (1:1:1) – objetivo = redução da coagulopatia e redução de cristalóides

• Aparentemente DCR tem aplicabilidade em casos de hemorragia potencialmente letal

• Ainda questionamentos sobre a fração ideal de hemocomponentes

• Tendência atual de complementação a cada 2 ui de concentrado de hemácias (anterior – 4)

Reposição volêmica UM CUIDADO ESPECIAL

• Líquidos infundidos em temp entre 37ºC e 39ºC

• Hipotermia = impacto sobre Coagulopatia, função plaquetária, vasorregulação e condução cardíaca

• Aquecimento de soluções – menores calafrios pós operatórios

Hipotensão permissiva HIPOTENSÃO PERMISSIVA

• Efeitos deletérios de infusão de cristalóides

• Aceita-se PA sistólica mínima de 80 mmHg

• Postergar a reposição até o foco esteja controlado

• Não deve ser aplicada caso tenha TCE

ENDPOINTS PARA REPOSIÇÃO IDEAL

• Critérios clínicos: frequência cardíaca, presença de pulso radial

• Dados hemodinâmicos sujeitos a críticas (idosos, marcapasso, beta bloqueadores)

• Excesso de Base ≥ -5 mEq/L

• Lactato arterial < 3mmMol/L

Sangue O negativo ou positivo SANGUE O NEGATIVO OU O POSITIVO?

• Concentrado de hemácias O negativo = mulheres em idade fértil

• Concentrado de hemácias O positivo = demais

• Risco iminente de vida – choque grau IV

• Ambiente militar: sangue total fresco – menor letalidade do que uso de hemocomponentes

Coagulopatia COAGULOPATIA

• Hipoperfusão periférica = Coagulopatia precoce

• Alteração dos níveis de fatores II,VII,IX,X e XI

• Depleção acentuada de fator V

• Ativação de plasminogênio que resulta em hiperfibrinólise

• Muitos aspectos a serem compreendidos, porém a Coagulopatia está presente em trauma grave e associada a pior prognóstico

Administração empírica e precoce de plasma fresco ADMINISTRAÇÃO EMPÍRICA E PRECOCE DE PLASMA FRESCO

• Plasma Fresco Congelado = agua, proteínas (albumina, globulinas, fatores de coagulação)

• Congelamento = preservação dos fatores de coagulação

• O problema do tempo de congelamento e a procura de tecnologias de descongelamento rápido

• Damage Control Rescusitation – (1:1:1) para PAS até 90 mmHg (transfusões maciças em ambiente militar -> que 10 UI de concentrado de hemácias em 24h)

• Ambiente civil – estabelecimento de endpoint (procura)

Administração empírica e precoce de plaquetas

ADMINISTRAÇÃO EMPÍRICA E PRECOCE DE PLAQUETAS

• Não há consenso

• Damage control ressuscitation – (1:1:1)

• Estudos canadenses e europeus – não recomendam

• Recomendação abaixo de 50.000 mm³ ou nos casos

de sangramento ativo ou TCE abaixo de 100.000 mm³

ADMINISTRAÇÃO EMÍRICA E PRECOCE DE ÁCIDO TRANEXÂMICO

• Fibrinólise – importante na fisiopatologia da coagulopatia

• Antifibrinolítico: poderia bloquear a Coagulopatia

• Estudo CRASH-2 – dose de ataque 1g em 10 minutos e 1g em 8 horas – menor letalidade

• Estudo MATTERs – em quem recebeu pelo menos 1 unidade de concentrado de hemácias (letalidade inferior)

• Ker et al. (2015) – utilização precoce – até 3 horas do trauma

Um consenso...

UMA “TENDÊNCIA” A CONSENSO

• O protocolo de reanimação “hemostática” inicia-se com uma fase de administração empírica de hemocomponentes/hemoderivados. Neste momento, a infusão é guiada pela fração entre o número de unidades de concentrado de hemácias e o número de unidades de determinado hemocomponente/hemoderivado transfundido, conforme definido em protocolo de cada instituição

Outro consenso... UMA CONSTATAÇÃO...

• Embora haja concordância que hemocomponentes / hemoderivados devam ser infundidos precocemente em vítimas de trauma com sangramento potencialmente letal, não há consenso sobre a “fração ideal” ou mesmo quais os hemocomponentes/hemoderivados que devem ser transfundidos empiricamente.

C- CIRCULAÇÃO

• Medidas auxiliares

Sonda Gástrica

(cuidados)

Sonda vesical

(contra indicação)

( Toque retal não tem importância para a sonda)

resposta rápida resposta transitória sem resposta

sinais vitais retorno ao normal recidiva dos sinais de

choque continuam anormais

perda de sangue 10 a 20% 20 a 40% > 40%

necessidade de + soro baixa alta alta

necessidade de sangue baixa moderada ou alta imediata

necessidade de cirurgia possível provável muito provável

resposta a reposição volêmica

Parar o sangramento!

• Localizando o sangramento

Tórax

Abdome

Pelve

LPD ultrassom F A S T tomografia de abdome

indicações

paciente instável

documentação de

sangramento

paciente Instável

documentação de líquido

livre

paciente Estável

documentação de lesão

visceral

vantagens diagnóstico precoce

sensível

não invasivo

possível repetir

diagnóstico precoce

acurácia 86 a 97%

especificidade para definir

lesão

acurácia de 98%

desvantagens

invasividade

sem diagnóstico de

diafragma e retroperitônio

operador dependente

sem diagnóstico de

diafragma e retroperitônio

alto custo

sem diagnóstico de

diafragma e algumas

lesões de delgado

exames diagnósticos - trauma abdominal

RX no exame sobre o Rx, até a 7º edição do programa ATLS, era

preconizado RX tórax AP, panorâmico de bacia e

cervical em perfil. A edição mais recente aboliu o

cervical, sendo estritamente necessário o pélvico e

tórax. primário

D – Avaliação neurológica

• Escala de coma de Glagow

• Reação pupilar

• GCS 13-15 – TCE leve

• GCS 9-12 – TCE moderado

• GCS 3-8 – TCE grave

TCE – avaliação inicial escala de Coma de Glasgow (nova!)

eyes

spontaneous

to sound

to pressure

none

verbal

orientated

confused

words

sounds

none

motor

obey commands

localising

normal flexion

abnormal flexion

extension

none

avaliação pontuação

espontânea

por estimulo verbal

por estimulo a dor

sem resposta

4 pontos

3 pontos

2 pontos

1 pontos

orientado

confuso (mas ainda responde)

resposta inapropriada

sons incompreensíveis

sem resposta

5 pontos

4 pontos

3 pontos

2 pontos

1 pontos

obedece ordens

localiza dor

reage a dor mas não localiza

flexão anormal – decorticação

extensão anormal – decerebração

sem resposta

6 pontos

5 pontos

4 pontos

3 pontos

2 pontos

1 pontos

E – Exposição

• Controle de hipotermia

• Lesões não percebidas

• Reavaliação

CASO CLÍNICO

Você está de plantão na emergência e recebe um jovem

vítima de acidente automobilístico há aproximadamente 40

minutos.

Paciente masculino, 21 anos, motorista, com cinto de

segurança sofreu impacto frontal de outro carro. Não

apresentou perda de consciência e foi resgatado e

imediatamente levado ao hospital por equipe pré hospitalar

CASO CLÍNICO

Sinais vitais: pulso 120 bpm, Fr 24 irpm, PA 90 x 60

mmHg. Respiração expontânea, consciente, referindo muita dor

na pelve e abdômem e observando rotação lateral de ambos os

pés.

Ausculta pulmonar com MV fisiológico bilateral, ausculta

cardíaca com bulhas normofonéticas em 2T taquicárdicas

Abdome e pelve dolorosos, sendo que a pelve mostrava-

se instável a compressão. Impressão de cinto de segurança na

parede abdominal

Membros inferiores encurtados sem sangramento externo

Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes

CASO CLÍNICO

Vamos combinar uma coisa?

Vou fazer alguns questionamentos e vocês levantam a

mão conforme a alternativa proposta.

Vamos nessa?

PERGUNTA

Qual o maior problema dessa vítima?

A – Vias aéreas

B – Ventilação

C – Choque

D – Trauma craniano

PERGUNTA

Qual o tipo de choque mais provável?

A– Neurogênico

B– Hipovolêmico

PERGUNTA

Qual a primeira medida a ser tomada?

A– Oxigênio suplementar e oxímetro de pulso

B– Monitorização cardíaca

C– Acesso venoso central

PERGUNTA

Em relação ao choque hipovolêmico, qual a medida

inicial?

A– Sangue tipo O negativo

B – Laparotomia exploradora

C – 1.000 mL de Ringer lactato

PERGUNTA

Precisa de sangue?

A– Sangue tipo O negativo

B– Tipo específico com prova cruzada

C– Não precisa

PERGUNTA

Deve ser usado antifibrinolítico?

A– Não

B– Apenas após coagulograma

C– Sim, Ácido Tranexâmico- 1 G nas primeiras 3 horas

PERGUNTA

Deve ser usado Plasma Fresco Congelado?

A– Não há a mínima indicação

B– Apenas após coagulograma

C– Sim, pode ser usado de forma empírica (2:1 ou 1:1)

PERGUNTA

Deve ser usado Sonda vesical?

A– Sim, caso não tenha contraindicação

B– Não, tem possibilidade de fratura pélvica

PERGUNTA

Quais Rx devem ser solicitados no exame primário?

A– Tórax AP e Pelve

B– Tórax PA e Perfil, Abdome em pé e deitado, pelve

PERGUNTA

Como interpretar os RX?

A– Tórax normal e fratura em livro aberto na pelve

B– Contusão cardíaca no tórax e normal na pelve

PERGUNTA

Qual a conduta agora, lembrando que a PA continua 90 x

60mmHg e o pulso é 130 bpm e com diurese mínima?

A– Compressão externa com lençol e ultrassom fast

B– Enviar ao setor de ortopedia para fixação externa

C – Tomografia computadorizada de abdome e pelve

PERGUNTA

Qual a conduta após observar esse ultrassom?

A– Tomografia computadorizada e tratamento não

operatório de hemoperitônio

B– Laparotomia exploradora e fixação externa da pelve

C- Lavado peritoneal diagnóstico

PERGUNTA

Na laparotomia foi observado trauma esplênico grau 5 e

hematoma na área III do retroperitônio. O que fazer?

A– Esplenorrafia e exploração do hematoma

B– Esplenorrafia e não exploração do hematoma

C- Esplenectomia e não exploração do hematoma

PERGUNTA

Após esplenectomia, não foi explorado hematoma

retroperitonial, foi feito fixação externa da pelve e o paciente

com condutas clínicas apresenta-se estável

hemodinamicamente. Mas caso ainda estivesse instável, qual

seria a conduta?

A– Nova laparotomia e exploração do hematoma

B– Protocolo de reposição maciça

C- Arteriografia

PERGUNTA

Vocês sabiam todos esses conceitos?

A– Sim

B– Não

PERGUNTA

Curtiram esse exercício? Acrescentou alguma coisa?

A– Sim

B– Não

MUITO OBRIGADO!

PARABÉNS PELO COMEMEDPB 2019!