comentario de decisiones en la práctica clínica basadas empíricamente - john c. norcross (7)

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE

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Prevention & Treatment , Volume 3, Article 28, 2000, American Psychological Association (http://journals/apa.org/prevention/volume3/pre0030028c.htlm)

Comentario de Decisiones en la Prctica Clnica Basadas Empricamente

Hacia la Delineacin de Principios en la Psicoterapia Basados

Empricamente: Comentarios Acerca de Beutler (2000)1

John C. Norcross

University of Scranton

RESUMEN

Este comentario al artculo de Beutler (2000) amplifica tres rasgos seleccionados de su

mensaje: (a) que la prctica de la psicoterapia no est slidamente guiada por la

evidencia emprica, pero que se est moviendo definitivamente en esa direccin; (b) los

principios del cambio informados empricamente son una forma ptima de avanzar hacia

la prctica basada en el evidencia, y (c) La presentacin necesariamente truncada de

Beutler ignora irnicamente a la relacin teraputica. Los esfuerzos pioneros de Beutler por

denominar el nivel apropiado de la prctica principios del cambio dirigirn

efectivamente a los investigadores y a los profesionales a relaciones teraputicas y

mtodos de tratamiento basados empricamente.

La correspondencia referente a este artculo debiera ser enviada a John C. Norcross, Departament of Psychology, University of Scranton, Scranton, Pennsylv ania 18510-4596 E-mail: [email protected]

1 Toward the Delineation of Empirically Based Principles in Psychotherapy: Commentary on Beutler (2000) (Traductor: Ps. Mario Pacheco)


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En su contribucin estimulante, Beutler (2000) entrega esencialmente tres mensajes

en un solo artculo: una denuncia concisa y sarcstica acerca de la manera en que los

profesionales no han sabido separar los tratamientos apoyados por la investigacin de

aquellos que no tienen soporte alguno; una revisin cuidadosa de los estndar previos

para determinar los tratamientos efectivos; y una presentacin que ilumina un estndar

alternativo, con ejemplos de su Seleccin Sistemtica de Tratamiento (SST), y su proyecto

de investigacin actual. Mis comentarios breves estn dirigidos a seleccionar

caractersticas de sus tres mensajes.

En bsqueda de evidencia basada en la prctica

Beutler (2000) afirma en forma provocativa que la evidencia acumulada indica

que la mayora de las teoras y los enfoques que son usados dentro de la comunidad de

terapeutas no tienen un apoyo basado en la evidencia cientfica de sus efectos (p. 30).

Yo rebatira feliz esta afirmacin si pudiera mostrar evidencia emprica de lo contrario.

Pero no puedo, no como un investigador y no como un terapeuta. Esto es por cierto una

bofetada al narcisismo colectivo de nuestro modelo cientfico-practicante.

Uno de las experiencias ms sensatas, desmitificadora de mis das formativos fue un

estudio en este tpico dirigido por James Prochaska y yo mismo (Norcross y Prochaska,

1983). Presentamos a psiclogos clnicos una lista de 14 razones por las cuales podan

haber seleccionado su orientacin o enfoque particular. La ubicacin promedio de los

resultados de las investigaciones se encontraba en el nmero 10, justo sobre la

experiencia familiar y orientacin de mi propio terapeuta. La ubicacin promedio

para la investigacin como influencia en la prctica actual se encontraba entre

influencia dbil y alguna influencia, pero bien por debajo de la influencia de la

experiencia clnica y valores personales. No he tenido el coraje de repetir el estudio.

La situacin probablemente no sea tan desoladora como lo fue en 1983, y quiz

no tan terrible como lo sostiene Beutler (2000). Aunque los profesionales no leen con

regularidad ni alteran su prctica segn los estudios de los ensayos clnicos publicados en

las revistas de investigacin, hay mltiples razones para creer que la evidencia emprica

en forma gradual e indirecta se ha filtrado a la prctica. Los profesionales adquieren en

forma no sistemtica mucha de su informacin de efectividad a travs de talleres

clnicos, entrenamiento de graduados, experiencia clnica y prctica en respuesta a las


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publicaciones (vase Beutler, Williams, Wakefield, y Entwistle, 1995). Adems, la

insistencia creciente de las compaas de seguros en la prctica basada en la evidencia

y el renovado nfasis de la profesin en las terapias con apoyo emprico, aumenta mi

optimismo respecto al impacto que pueda tener la investigacin en la prctica.

Para que no olvidemos el mensaje inicial de Beutler (2000) permtaseme reiterarlo.

La prctica contempornea de la psicoterapia no est siendo slidamente guiada por la

evidencia emprica, pero quiz est evolucionando en esa direccin. Se necesita algo

nuevo o diferente, como lo sugiere Beutler, para apurarnos un procedimiento que se

apoye en la investigacin para identificar los tratamientos efectivos y que respete la

experiencia y preferencias del terapeuta.

Un busca de los principios del cambio

Una forma de ensear, investigar y guiar la psicoterapia es en referencia a

principios jerrquicos, en un nivel de anlisis localizado entre la teora global y la tcnica

especfica. Este nivel intermedio de abstraccin, tambin conocido como estrategia

clnica es un mtodo heurstico que gua la decisin de hacer psicoterapia efectiva. En su

artculo clsico, Toward the Delineation of Therapeutic Change Principles, Goldfried

(1980) abog en forma persuasiva por un conjunto conciso de principios integrativos y

basados en la evidencia emprica para guiar la prctica clnica.

En retrospectiva, mucho de mi trabajo clnico y mi vida de investigador ha

estado ocupado en la bsqueda de esos principios informados por la prctica,

principios trans-tericos. Mi mentor, Jim Prochaska, me influenci profundamente en

este aspecto y ha dedicado su carrera a la identificacin y validacin de los procesos de

cambio, particularmente a las fases del cambio (Prochaska, Norcross, y DiClemente,

1995) y su aplicacin diferencial en los distintos sistemas de psicoterapia (Prochaska y

Norcross, 1998). Mis intentos empricos posteriores, examinan la convergencia entre

psicoterapeutas de diversas corrientes, determinan los aspectos comunes entre los

factores teraputicos comunes, adelantan la integracin en psicoterapia, y ms

recientemente revisan las relaciones teraputicas que tienen apoyo emprico; todo esto

con el objetivo de explicar los principios slidos del cambio de comportamiento.

Estos antecedentes personales sirven como el contexto para mi incontenible

recepcin positiva a la profunda proposicin de Beutler (2000) de identificar principios

basados en la investigacin emprica. Sus esfuerzos estn en un marcado contraste


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con los procedimientos histricamente inadecuados de guiar la prctica clnica y las

nuevas, pero aun inadecuadas, recomendaciones de tratamiento y compilaciones de

tratamientos validados/apoyados empricamente. Veo su contribucin como un ejemplo

de la tradicin del practicante-cientfico en la investigacin en psicoterapia.

En un caso de replicacin interdisciplinaria involuntaria, es interesante advertir

que otras profesiones han llegado a conclusiones similares acerca de cmo determinar

las prcticas efectivas. Un ejemplo destacable es que la masiva literatura de proceso-

resultado en la educacin superior ha dado mpetus a los ampliamente aceptados

Siete Principios para la Buena Prctica en la Educacin de los Estudiantes No

Graduados (Chickering y Gamson, 1987). Nuestros colegas en educacin tambin han

aprendido que los resultados de miles de estudios de e investigacin estn mejor

destilados en un nmero manejable de principios operativos.

En bsqueda de la relacin teraputica en los principios

Aunque el propsito de Beutler (2000) es la bsqueda de principios empricos

para guiar la prctica clnica, me preocupa la desatencin a la relacin teraputica en

esos principios, como se desprende de su presentacin necesariamente truncada. Sus

ilustrativos principios son extraamente impersonales. Solamente 2 de los 18

principios se relacionan con las condiciones para establecer una alianza de trabajo.

Los principios no relacionales, como los de las reglas de decisin para disear

tratamientos empricamente validados de la Fuerza de Tarea de la Divisin de

Psicologa Clnica, son cuestionables tanto en el mbito clnico como en el emprico.

Aunque la investigacin de eficacia ha hecho considerables esfuerzos para eliminar al

terapeuta individual como una variable que podra dar cuenta de la mejora del

paciente, no se puede pasar por alto el hecho que el terapeuta como persona es un

agente de cambio central (Crits-Christoph et al., 1991; Lambert y Okiishi, 1997). La

experiencia clnica y los hallazgos de la investigacin muestran que la relacin

teraputica da cuenta de mucha, y probablemente aun ms, de la varianza de los

resultados en los tratamientos particulares (Orlinsky, Grawe, y Parks, 1994). Las

tcnicas solamente dan cuenta del 12 al 15% de la varianza [de los resultados] en las

terapias (Lambert, 1992).

Supongamos que un panel cientfico neutral fuera de nuestro campo, nos

pidiera revisar el cuerpo de la investigacin en psicoterapia para determinar cul es el


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fenmeno ms poderoso que deberamos estudiar, practicar y ensear. Henry (1998)

concluy que el panel encontrara la respuesta obvia y validada empricamente. Como

una tendencia general entre los estudios, la porcin mayor de la varianza de resultados

no es atribuible a caractersticas preexistentes en el paciente que impliquen diferencias

individuales del terapeuta y la emergente relacin teraputica entre paciente y

terapeuta, con independencia de la tcnica o escuela de terapia. Esta es la verdad

principal de tres dcadas de investigacin emprica. (p. 128)

La eleccin de Beutler (2000) de no resaltar los principios de la relacin en su

artculo es profundamente irnico, por diversas razones. Primero, su programa de

investigacin respecto a la seleccin sistemtica de tratamiento me ha influenciado

fuertemente y, sospecho, a otros psiclogos precisamente debido a su estimulante

equilibrio entre mtodos clnicos y fomento de la relacin. El es uno de los pocos

cientficos-practic antes que ha llevado en forma exitosa los frutos de su investigacin a

la seleccin de intervenciones y relaciones. Segundo, y ms personalmente, la relativa

desatencin a la relacin teraputica en esta presentacin condensada de sus

investigaciones me es muy irnica, ya que he tenido el placer de ser coautor con l en

varios artculos y captulos respecto a las bases de la investigacin para individualizar

la relacin teraputica al paciente individual de acuerdo a mltiples marcadores

diagnsticos y no diagnsticos para aumentar la efectividad del tratamiento (v.g.,

Norcross y Beutler, 1997). La evidencia emprica tiene mucho que ofrecer en la

creacin y el cultivo de la relacin, y mi pesar es que en su artculo Beutler no haya

optado por capitalizar en base a este cuerpo de investigaciones. De hecho, la

investigacin de Beutler fue uno de los instrumentos detrs de mi creacin de la Tarea

de Fuerza sobre las Relaciones Teraputicas con Apoyo Emprico, de la Divisin de

Psicoterapia de la APA (Norcross, 2000), una tarea de fuerza diseada para extender y

contrabalancear los esfuerzos existentes por compilar una lista finita de intervenciones

validadas empricamente.

Una tercera fuente de irona reside en las observaciones que relata Beutler

(2000) acerca de sus experiencias en el entrenamiento de caballos por medio del

manejo natural del caballo. Su descripcin es lejos ms relacional que sus principios

para tratar seres humanos en psicoterapia. Caracteriza a su entrenamiento del caballo

como una pareja de verdad basada en mtodos de cooperacin y comunicacin en

la cual los participantes se encuentren cmodos y seguros, resultando en una

relacin conectada y unida) (p. 44 y 45). Su bella descripcin explica y demuestra el

equilibrio ideal entre la relacin y el mtodo, entre el arte y la ciencia. Aunque estoy

dispuesto a aceptar que con frecuencia los caballos son ms simpticos que los seres


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humanos, experimento una desconcertante irona que la presencia relacional de

Beutler y la ciencia se manif iesten por si misma en su discusin del tratamiento a

nuestros amigos equinos, como opuesto a los compaeros humanos.

En suma, como propuse en el Resumen [de este artculo], Beutler (2000)

suministra un tentador vistazo a un estndar alternativo que ofrece la esperanza de

usar la experiencia clnica en formas que fomente la aplicacin de principios cientficos

y el avance de la generalizacin de la investigacin en la prctica clnica. En nuestra

bsqueda incesante de investigaciones para aportar a la psicoterapia, estoy

firmemente convencido que el esfuerzo pionero de Beutler tiene como blanco el nivel

de la prctica apropiada principios de cambio y dirigirnos efectivamente a relaciones

teraputicas y mtodos de tratamiento con apoyo emprico, para nuestros pacientes

(y, quiz, nuestros caballos).

Referencias

Beutler, L. E. (2000). Empirically Based Decision Making in Clinical Practice. Prevention &

Treatment, 3,, Article 27. Available on the World Wide Web:

http://journals.apa.org/prevention/volume3/pre0030027a.html.

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7

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