Comment je mesure la pression artérielle en 2007 ?

Dr Bernard Vaïsse Unité HTA

Département de cardiologie CHU Timone

Réduire la PAS de 2 mm Hg réduit le risque CV de près de 10 %

Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.

2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in

risk of stroke mortality

7% reduction in risk of ischemic heart disease mortality

Meta-analysis of 61 prospective, observational studies1 million adults12.7 million person-years

Contrôle de l’HTA et adaptation du traitement chez les hypertendus de l’Europe

de l’Ouest et des Etats-Unis

Wang. Arch Intern Med 2007;167:141-147.

QUESTION 1

En consultation, je mesure la pression artérielle (PA) de mon patient :

A. Avec un appareil de type sphygmomanomètre à mercure

B. Avec un appareil oscillométrique automatique

C. Avec un appareil oscillométrique automatique validé par l’AFSAPS

D. Avec un appareil de type Dinamap dans la salle d’attente

E. Je ne mesure pas la PA, c’est démodé !

Appareils à mercure : référence mais amenés à disparaître progressivement

Recommandation : appareils électroniques validés avec un brassard huméral (AFSSAPS) permettant la multiplication des mesures !

Appareils anaéroïdes de 2e génération : en attente de validation

HAS 2005 : comment prendre la PA en consultation ?

La mesure de la PA en consultation

Mesure de PA au cabinet médical

• sphygmomanomètre à mercure

• appareil automatique électronique validé (HOT)

Position assise ou couchée, au repos depuis plusieurs minutes : au moins 2 mesures !

Position debout : hypotension artérielle orthostatique ?

Mesure aux 2 bras à la 1re consultation

PHARE II : problèmes méthodologiques de la mesure clinique de la PA

225 investigateurs représentatifs de la population médicale Française ( SOFRES)

12 342 patients

Biais de mesure de la PA (manométre à mercure) • une seule mesure 5 %• 2 mesures identiques 27 %• mesures PAS ou PAD se terminant par « zéro » 55 % • mesures PAS ou PAD se terminant par une valeur

impaire 13 %

Arch Mal Coeur 2000.

HAS 2005 : pourquoi prendre la PA à domicile ?

MAPA - Automesure

Pour corriger les erreurs de diagnostic • par excès = HTA blouse blanche• ou par défaut = HTA masquée ou ambulatoire isolée

Valeur pronostique supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical

QUESTION 2

Dans ma pratique clinique, j’estime la fréquence de l’effet blouse blanche à  :

A.10 %B.20 %C.30 %D.40 %E. 50 %

QUESTION 3

Dans ma pratique, j’estime la fréquence de l’hypertension masquée à :

A. 10 %B. 20 %C. 30 %D. 40 %

Etude SHEAF : le risque de complications est plus important en situation d’HTA masquée

1

0,5

1

1,5

2

2,5

HTA contrôlée

1,18

HTA blouse blanche

1,96

HTA non contrôlée

2,06

HTA masquée

Ris

qu

e r

ela

tif

(RR

) d

’évén

em

en

ts C

V

Bobrie G, Chatelier G, Genes N, et col. Cardiovascular Prognosis of « Masked Hypertension » Detected by Blood Pressure Self-measurement In Elderly

Treated Hypertensive Patients. JAMA 2004;291:1342-49.

Assessment of the white-coat effect

Gerin. Journal of Hypertension 2006;24:67–74.

Assessment of the white-coat effect

Gerin. Journal of Hypertension 2006;24:67–74.

HAS 2005 et effet blouse blanche

Il est prudent de suivre les patients porteurs d’une « HTA blouse blanche »

Le risque d’évoluer vers une HTA permanente existe !

Effet blouse blanche et risque d’AVC4406 hypertendus et 1549 normotendus âgés de 56 ans et suivis 5,6 ans

Verdecchia. Hypertension 2005;45:203-208.

QUESTION 4

Quand je pense qu’il peut exister un effet blouse blanche ou une HTA masquée chez mon patient, j’utilise préférentiellement :

A. La mesure de la PA par le pharmacienB. La mesure de la PA par une infirmièreC. L’automesureD. La MAPA

ESH 2007 auto mesure

L’ automesure est encouragée en cas de/pour :

• meilleure connaissance de l’effet d’un médicament en fin d’action (vallée)

• augmenter l’observance du patient à son traitement

• doute sur la fiabilité et les circonstances d’enregistrement d’une MAPA

L’automesure doit être évitée en cas de :

• anxiété du patient

• possible automédication induite

Comment effectuer l’automesure ?

La « règle des 3 » (Comité Français de Lutte contre l’HTA)

• 3 mesures consécutives en position assise le matin • 3 mesures consécutives en position assise le soir• pendant 3 jours, en période d’activité habituelle en

dehors du week-end Utiliser préférentiellement un appareil de mesure huméral validé (liste sur le site de l’AFSSAPS)

Liste des appareils valides

La liste des appareils validés est régulièrement mise à jour.

Pour plus d’informationwww.afssaps.sante.fr www.comitéhta.org www.eshonline.org

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

60 80 100120140160180200220SBP (mmHg)

Upper arm : Omron HEM 707 & 755(n=97)

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

0 20 40 60 80 100120140160

DBP (mmHg)

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

60 80 100120140160180200220SBP (mmHg)

Wrist : Omron (n=173)

BP = Auscultation – Device

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

0 20 40 60 80 100120140160

DBP (mmHg)

Mean

±2SDBP = (Auscultation+Device) / 2

SB

P (

mm

Hg

)D

BP

(m

mH

g)

SB

P (

mm

Hg

)D

BP

(m

mH

g)

Améliorer l’observance par l’automesure : the EAPACUM HTA study

250 patients randomisés en 2 groupes • 1 groupe : automesure + formation• 1 groupe contrôle

Observance évaluée par MEMS

Amélioration de l’observance ET du contrôle tensionnel par l’automesure

E Marquez-Contreras. J of Hypertension 2006;24:169-75.

23

13

18

10

0

5

10

15

20

25

Home BP Control

SBP Decrease

DBP Decrease

The EAPACUM–HTA study : BP decrease

Marquez Contreras. Journal of Hypertension 2006;24:169–175.

mmHg

8

26

0

5

10

15

20

25

30

Home BP Control

Compliance < 80%

The EAPACUM–HTA study : Compliance

Marquez Contreras. Journal of Hypertension 2006;24:169–175.

%%

Perception de l’HTA par les patientsRésultats de l’enquête EO Consult

80 % des patients savent que l’HTA entraine un risque de complications. Mais les risques vasculaires et neurologiques sont connus par seulement 9 et 13 % des patients.

43 % des patients ignorent leurs derniers chiffres de PA.

79 % des patients ne se rappellent pas avoir eu d’objectif tensionnel fixé en prévision de leur consultation suivante.

La connaissance des objectifs tensionnels par les patients reste limitée.

17

63

164

Pas du tout de risques

Peu de risques

Assez de risques

Beaucoup de risques

79 %

21%

43 % 57%

Oui

Non

EO consult Rapport interne mai 2005 Focus HTA Patients p17, 45, 46.

HAS 2005 : quand utiliser la MAPA ?

Dysautonomie diabétique ou primitive

Syndrome d’apnée du sommeil

Insuffisants rénaux

Automesure non réalisable

Evaluation de la charge tensionnelle nocturne

ESH 2007 : PA ambulatoire

La MAPA est indiquée en cas de :

• grande variabilité des chiffres de PA de consultation

• PA de consultation élevée chez des patients à RCV bas

• différence entre PA de consultation et automesure • HTA Résistante• Episodes d’Hypo TA suspectés (âgés, diabétiques)• HTA de consultation chez une femme enceinte

( pré–éclampsie)

QUESTION 5

Pour moi, la meilleure valeur pronostique du niveau tensionnel de mes patients est obtenu par :

A. La pression de consultationB. L’automesureC. La MAPAD. La mesure infirmière

Prognostic superiority of daytime ambulatory overconventional blood pressure in four populations:

a meta-analysis of 7030 individuals

Staessen. Journal of Hypertension 2007;25:1554–1564.

Predictors of all-cause mortality in clinical ambulatory monitoring

Ben Dov. Hypertension 2007;49:1235-1241.

ESH 2007 : critères de normalité en fonction des différents types de

mesures

Office or clinic 140/90 mm Hg

24-hour 125–130/80

Day 130–135/85

Night 120/70

Home 130–135/85

ESH 2007 : Risk stratification

Contrôle tensionnel « Timone » 2004

0

10

20

30

40

50

60

CONTRÔLE TENSIONNEL

CONSULTATION

AUTOMESURE

MAPA JOUR

75 hypertendus 68 ans 2,3 médicaments40 % HVG

PA Consultation < 140/90 mm HgAutomesure et MAPA jour <135/85 mm Hg

Pronostic of ABP monitoring in refractory hypertension

86 hypertensive patients with DBP > 100 mmHg and 3 or more drugs, one being a diuretic

ABPM patients divided in 3 tertiles of DABP

Follow up: 49 months, end-organ damage / yearly

The highest tertile (DABP > 97 mmHg) was an independent risk factor for the incidence of CV events (RR: 6.2 , 95 % CI: 1.38-28.1 - p<0.02) rather than the casual BP level.

J Redon. Hypertens 1998;31:712-718.