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Cómo eliminar el error humano bajo la metodología LEAN-‐HF en el proceso de la
Inspección Técnica de Vehículos.
Autores: Sonia Cienfuegos Gayo (PrevenControl) y Rodolfo de Castro Vila (Universidad de Girona)
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INDICE
RESUMEN .................................................................................................................. 3
LEAN MANAGEMENT APLICADO A LAS LÍNEAS DE ITV .............................................. 4
LOS MUDAS O DESPERDICIOS .................................................................................... 6
EVITANDO MUDAS: SOLUCIONES DE PREVENCONTROL ITV ................................... 12
¿CÓMO PUEDE EL LEAN MANAGEMENT AYUDAR A PREVENIR LOS ERRORES HUMANOS? ............................................................................................................. 19
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RESUMEN En PrevenControl, hemos aplicado la filosofía LEAN-‐HF a nuestros procesos de líneas de inspección de vehículos centrándonos en crear el máximo valor posible, desde el punto de vista del cliente, con el menor número de errores humanos posible (mudas), usando el conocimiento y las habilidades de la gente que realiza el trabajo.
Durante la realización de las auditorías se detectaron una serie de errores atribuibles al personal, es decir, al factor humano en interacción con la «interface» que utilizan en su puesto de trabajo. Por lo tanto, se puso en marcha un Estudio basado en las herramientas de análisis del error humano.
El primer objeto del estudio es conocer y «catalogar» los errores humanos que dan lugar a errores/incidencias durante la ejecución de las inspecciones, comprender y acotar la naturaleza de los mismos aun sabiendo que son multicausales, y proponer estrategias preventivas concretas que disminuyan este tipo de eventos, haciendo esta tarea más fiable.
El segundo objetivo es obtener una tasa de error humano admisible en los procesos y subprocesos implicados. Queremos demostrar objetivamente que, las personas no comenten los errores a propósito o para falsificar mediciones o documentos, sino que los comenten porque es inherente al factor humano en interacción con su medio de trabajo y como tal, debe aceptarse por parte de las autoridades pertinentes una tasa de error humano como admiten una la tasa de error admisible de los equipos.
La metodología LEAN-‐HF parte de una muestra de eventos de error y aplicando el modelo GEMS (Generic Error Modelling System) para la taxonomía de errores, obtenemos qué tipo o tipos de error son los más frecuentes en cada fase y cuáles son los prioritarios sobre los que podemos actuar.
En una segunda fase, con el modelo SHELL de Hawkins identificamos los diferentes contextos en los que ocurren los errores, y nos permitirá un conocimiento más preciso para dirigir las propuestas de mejora a realizar.
Determinamos los errores activos o «causas directas» y los factores subyacentes, constituyendo éstos las «causas básicas» o circunstancias latentes. Estas causas básicas se pondrán finalmente en relación con las barreras o defensas que en la actualidad se están aplicando y con su grado de eficacia, proponiendo posteriormente reforzar o aumentar tales defensas o dirigirlas hacia factores concretos para que resulten más eficientes.
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LEAN MANAGEMENT APLICADO A LAS LÍNEAS DE ITV
Filosofía del Lean El término “Lean” fue acuñado en occidente en los años 80, pero para describir el Sistema de Producción de Toyota establecido mucho tiempo atrás, en los 50.
El concepto Lean (esbelto), y todas sus variantes: Lean Thinking, Lean Manufacturing, Lean Management, ErgoLean, etc., va más allá de una metodología o de un conjunto de herramientas que se apliquen de forma aislada. Se trata más bien de una filosofía o forma de pensar para la mejora continua.
Según el Lean Enterprise Institute la idea central de este modelo es crear el máximo valor posible, desde el punto de vista del cliente, con el menor consumo posible de recursos (es decir, ajustados), usando el conocimiento y las habilidades de la gente que realiza el trabajo.
El principal beneficio de “Lean”, además de mejorar la valoración del cliente, está en la reducción de desperdicios o despilfarros, que en nuestro caso son los costes y los tiempos de espera entre otros.
Pero la filosofía Lean no es una metodología tradicional de reducción de costes mediante reducción de servicios o recortes de personal. Los principios fundamentales de esta filosofía son: el respeto a las personas que impide el despido como resultado de la aplicación de Lean, la satisfacción del cliente que impide una reducción de servicios o de la calidad de los mismos; y la eliminación de las actividades que no ofrecen valor (despilfarro o “Muda”).
Lean requiere de una cultura organizacional responsable en la que:
11 No esconder los problemas permite la mejora continua.
12 Se sustituye la cultura de “ordeno y mando” por la de delegación para resolución de problemas en cada nivel de jerarquía.
13 El enfoque se centra en el proceso y no sólo en los resultados.
14 Los problemas se ven y solucionan donde se generan.
15 Se trabaja en equipo.
16 Se realiza también una gestión visual.
Los 5 pilares fundamentales de Lean son:
• Definir el valor desde el punto de vista del cliente: la mayoría de los clientes quieren comprar una solución, no un producto o servicio.
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• Identificar la cadena de valor: sólo se mantienen las actividades con valor añadido. Se eliminan los desperdicios encontrados en los pasos que no añaden valor.
• Crear flujo: hacer que todo el proceso fluya suave y directamente de un paso que añada valor a otro, desde la materia prima hasta el consumidor final. Reducción del lead-‐time, idealmente sin interrupciones.
• Producir el “tirón” (pull) del cliente: producción en base a pedidos de los clientes en vez de producción basada en pronósticos de ventas a largo plazo.
• Perseguir la perfección: mejora continua. Una vez que una empresa consigue los primeros cuatro pasos, el mismo proceso evidencia que añadir eficiencia siempre es posible.
Valor
Las actividades aportaran valor cuando:
• El cliente está dispuesto a pagar por ella
• La actividad transforma un producto o servicio
• Se debe realizar correctamente a la primera
Cadena de Valor
Conjunto de actividades necesarias para llevar un producto o servicio desde su diseño y desarrollo a fabricación/ejecución, incluye los procesos secundarios necesarios, aunque no aporten valor al cliente.
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Flujo
Tiene como objetivo reducir el “lead-‐time” o tiempo total del proceso de una pieza, documento, servicio, y permite descubrir los problemas de calidad. El flujo ideal es el de “una sola pieza” (no el lotes) que se procesa sin interrupciones, sin transportes, ni colas ni esperas, y al ritmo (“takt time”) que marca la demanda (“pull”)
Pull
La idea es producir solo cuando el cliente lo demanda, eliminando o reduciendo al máximo los inventarios, evitando recursos para la gestión de los mismos y el riesgo de obsolescencias.
La herramienta que utiliza el concepto pull para avisar del inicio de la producción cuando el cliente lo demanda es el “Kanban” (o señal de control de stock).
Perfección
Búsqueda de la perfección a través de la mejora continua mediante los “talleres de mejora” en equipo o “Kaizen events”. Se observa el proceso, se crea el “Mapa de flujo de valor” actual y se diseña el mapa futuro, se implementan los cambios y se presenta resultados a dirección.
LOS MUDAS O DESPERDICIOS
En el modelo Lean es importante detectar y eliminar “mudas o desperdicios”, que es toda actividad que consume recursos pero “no” aporta valor al cliente. Aunque dependiendo de la actividad los 7 mudas inicialmente definidos en un sistema de producción pueden verse ampliados.
Entre los principios de la filosofía lean está “Kaizen”. Consiste en hacer las cosas cada día mejor, obteniendo resultados concretos, tanto cualitativos como cuantitativos, en un lapso relativamente corto y a un bajo costo (por lo tanto, aumenta el beneficio) apoyado en la sinergia que genera el trabajo en equipo. Efectivamente está directamente relacionado con el ciclo Deming de mejora continua.
La mejora continua comienza por la detección de los problemas, desperdicios o las condiciones de mejora que se desean alcanzar, para ello merece la pena preguntarse:
1. Cuál es el problema que queremos resolver?
2. Qué resultados esperamos?
3. Qué principios debemos aplicar?
4. Hemos obtenido los resultados esperados? Si no es así, ¿por qué?
5. Que hemos aprendido?, ¿Dónde podemos aplicar lo aprendido la próxima vez?
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Tipos de despilfarros o “muda”
Veamos el significado de cada uno de estos conceptos: Se trata de analizar el proceso productivo/servicio para eliminar o reducir los residuos como una manera efectiva de aumentar la rentabilidad del mismo.
Podemos definir como despilfarro todo aquél recurso que empleamos de más respecto a los necesarios para producir bienes o la prestación de un determinado servicio.
Tipos de despilfarros o Mudas:
Sobreproducción
Producir más de lo demandado o producir algo antes de que sea necesario. Es bastante frecuente la falsa creencia de que es preferible producir grandes lotes para minimizar los costes de producción y almacenarlos en stock hasta que el mercado los demande. No obstante esta mala praxis es un claro desperdicio, ya que utilizamos recursos de mano de obra, materias primas y financieros, que deberían haberse dedicado a otras cosas más necesarias. En el caso de las ITVs, podría ser el tener un horario de apertura al público que no coincida con las necesidades de los clientes de esa zona y se estén produciendo pérdidas en forma de sueldos del personal, gastos de recursos naturales (electricidad, gas, agua……), etc.
Esto no solo se refiere a producto terminado, sino que se puede sobreproducir en cualquier proceso, es decir, producir más de lo necesario para el siguiente proceso, producir antes de que lo necesite el siguiente
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proceso o producir más rápido de lo que requiere el siguiente proceso. Este caso lo vivimos en las líneas cada vez que en fase I se acumulan los coches porque en fase II van más lentos por otras causas.
Las principales causas de la sobreproducción en nuestro caso son:
• Una lógica “just in case”: producir más de lo necesario “por si acaso”. Esto se traduce en realizar la revisión del vehículo a todo cliente que se presente en la estación, lo que está ocasionando problemas en la calidad del servicio prestado al cliente y en tiempos de espera excesivos.
• Una mala planificación de la producción. En nuestro caso, la capacidad de citación debía modularse cuando los indicadores nos avisaron de la inversión de la tendencia en las reservas de citas, es decir, se realizan más ITVs sin cita que con cita.
• Una distribución de la producción no equilibrada en el tiempo. Las curvas de afluencia de clientes a las estaciones reflejan una clara tendencia en ciertas horas. Conociendo la demanda pico por estación, aparecen problemas si no se han programado las plantillas y horarios del personal acorde a estas curvas de demanda. Por otra parte, los directores de estación deben gestionar de manera adecuada los descansos y vacaciones del personal en algunos casos y en relación con períodos a lo largo del año de mayor afluencia de clientes, como puede ser antes de períodos vacacionales.
Esperas
La espera es el tiempo, durante la realización del proceso productivo, en el que no se añade valor. Esto incluye esperas de material, información, máquinas, herramientas, retrasos en el proceso, averías, cuellos de botella, recursos humanos…
En términos de ITVs estaríamos hablando de los citados “cuellos de botella”, donde se genera una espera en el proceso debido a que una fase va más rápida que la que le sigue, con lo cual el vehículo llega a la siguiente etapa antes de que se le pueda inspeccionar.
Y otro ejemplo que vivimos diariamente es cuando se convoca una reunión con diferentes personas y el personal llega con retraso: En caso de que estén 8 personas convocadas y la reunión no puede empezar por falta de “puntualidad” de alguno de los convocados, ello nos ocasionará un retraso de 5 min x 8 personas= 40 minutos de “residuo”. Es decir, dinero perdido de forma innecesaria.
Las causas de la espera pueden ser:
• Tener un proceso desequilibrado: en la fase administrativa de recepción del cliente y tramitación de la inspección, se producen esperas de los clientes en la oficina porque este proceso es más rápido que la realización de las inspecciones y porque se atiende a todo cliente que se presenta, incluso sin cita.
• Un mantenimiento no planeado que obligue a parar la línea para limpiar o arreglar una avería. En nuestro
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caso, no se produce esta espera, salvo de manera muy excepcional, pues los mantenimientos preventivos programados los disminuyen a niveles insignificantes.
• Una mala gestión de las compras o poca sincronía con los proveedores. Sólo se suele producir de manera muy puntual y aislada en nuestras estaciones, ya que la gestión de los proveedores y su calidad de servicio se evalúa de manera muy exhaustiva.
Transporte
Cualquier movimiento innecesario de productos y materias primas ha de ser minimizado, dado que se trata de un desperdicio que no aporta valor añadido al producto. En las ITVs nuestro principal problema relacionado con el transporte es el propio vehículo del cliente en relación con la distribución de los servicios de la estación. Es decir, primero el cliente debe dejar su coche en el parking e ir a la oficina a realizar los trámites legales y pago de la inspección. Luego volver a su vehículo y situarse a la cola de la línea indicada.
En función de la estación y el tipo de vehículo que más suele usar esa estación, se han llegado a formar “caos” de circulación que afectan en ocasiones a las vías de circulación públicas.
El transporte ineficiente puede ser causado por:
• Una mala distribución en la planta o instalación. Por ejemplo, en nuestra estación de Vilamalla la afluencia masiva de camiones puede hacer que en un momento dado los vehículos turismo se queden atrapados en el parking y no puedan situarse en las líneas.
Procesos inapropiados o sobreprocesos
La optimización de los procesos y revisión constante del mismo es fundamental para reducir fases que pueden ser innecesarias al haber mejorado el proceso. Hacer un trabajo extra sobre un producto/servicio es un desperdicio que debemos eliminar, y que es uno de los más difíciles de detectar, ya que muchas veces el responsable del sobreproceso no sabe que lo está haciendo. Por ejemplo: limpiar dos veces, o simplemente, hacer un informe que nadie va a consultar.
Debemos preguntarnos el por qué un proceso es necesario y por qué un producto es producido. Una vez realizada esta reflexión, es importante eliminar todos los procesos innecesarios deben ser eliminados.
Las posibles causas de este tipo de pérdidas son:
• Una lógica “just in case”: hacer algo “por si acaso”. Sólo se me ocurre una posibilidad para este caso, que es cuando se realiza alguna actividad previa a las auditorías “por si acaso” el auditor dice algo o ve algo.
• Un cambio en el producto/servicio sin que haya un cambio en el proceso. Esto nos suele ocurrir cuando se introducen nuevas aplicaciones, equipos y herramientas o incluso nuevo personal y no se producen las modificaciones pertinentes en el proceso.
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• Los requerimientos del cliente no son claros. El feedback que obtenemos del cliente siempre nos marca el camino de la mejora continua a través de sus quejas y recomendaciones, e incluso felicitaciones. Pero en ocasiones, los clientes nos piden cosas que, o exceden la capacidad de la labor de PrevenControl como empresa que certifica la adecuación de los vehículos, o directamente no tiene nada que ver con nuestra actividad, pero por pedir…….
• Una mala comunicación. Se da en ocasiones cuando tratamos de resolver las quejas y reclamaciones de los clientes. El proceso es a veces complejo porque pasa o intervienen muchas personas en su solución y se pierde información o no se cierra el proceso por una falta de comunicación o una mala comunicación.
• Aprobaciones o supervisiones innecesarias. En nuestro caso pecamos de lo contrario y ya se han establecido procesos de supervisión cada menos tiempo y ampliados en número.
Exceso de Inventario
Se refiere al stock acumulado. Este exceso de materia prima, trabajo en curso o producto terminado no agrega ningún valor al cliente, pero muchas empresas utilizan el inventario para minimizar el impacto de las ineficiencias en sus procesos. El inventario que sobrepase lo necesario para cubrir las necesidades del cliente tiene un impacto negativo en la economía de la empresa y emplea espacio valioso. A menudo un stock es una fuente de pérdidas por productos que se convierten en obsoletos, posibilidades de sufrir daños, tiempo invertido en recuento y control y errores en la calidad escondidos durante más tiempo.
Movimientos innecesarios
Todo movimiento innecesario de personas o equipamiento que no añada valor al producto es un despilfarro. Incluye a personas en la empresa subiendo y bajando por documentos, buscando, escogiendo, agachándose, etc. Incluso caminar innecesariamente es un desperdicio. Estos desperdicios hacen que un aumento del cansancio del operario con los consiguientes problemas dorsolumbares y demás dolencias, así como una disminución del tiempo dedicado a realizar lo que realmente aporta valor.
Las causas más comunes de movimiento innecesario son:
• Eficiencia baja de los trabajadores (por ejemplo, no aprovechan un viaje a una zona de mala accesibilidad para hacer todo lo necesario allí, en vez de ir dos veces).
• Mala distribución en la instalación o en el diseño de la tarea.
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• Falta de orden, limpieza y organización (por ejemplo, si no se encuentran las herramientas/equipos es necesario un movimiento de los operadores para buscarlas).
Defectos
Los defectos de producción y los errores de servicio no aportan valor y producen un desperdicio enorme, ya que consumimos materiales, mano de obra para reprocesar y/o atender las quejas, y sobre todo pueden provocar insatisfacción en el cliente.
Es preferible, por tanto, prevenir los defectos en vez de buscarlos y eliminarlos.
Las causas de estos defectos pueden ser:
• Falta de control en el proceso.
• Baja calidad del servicio/producto.
• Formación insuficiente de los trabajadores. En nuestro caso estamos constantemente ofreciendo formación a nuestros equipos para evitar errores en la realización de su trabajo y mejorar la calidad técnica de las inspecciones y del trato al cliente. Una herramienta de mejora que estamos empleando al respecto son los mystery shopping que nos dan feedback sobre la eficacia de estas acciones formativas.
• Mal diseño del servicio.
Últimamente se ha considerado el desaprovechamiento del talento humano como el octavo desperdicio y se refiere a no utilizar la creatividad e inteligencia de la fuerza de trabajo para eliminar desperdicios por diferentes causas:
• Una cultura y política de empresa anticuada que subestima a los trabajadores.
• Insuficiente entrenamiento o formación a los trabajadores.
• Salarios bajos que no motiven a los trabajadores.
• Un desajuste entre el plan estratégico de la empresa y la comunicación del mismo al personal.
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Como resumen podemos afirmar que hay que ser conscientes de que todos estos despilfarros no aportan un valor añadido al producto o servicio que paga el cliente, por lo que representan un coste directo para la empresa.
La reducción o eliminación de despilfarros nos llevará a una mejora de costes y por tanto a ser más competitivos, dando una mayor flexibilidad y eficacia en nuestro proceso productivo. Todo el personal de la empresa se debe convertir en especialista en la eliminación de desperdicios, para lo cual la dirección de la organización debe propiciar un ambiente que promueva la generación de ideas y la eliminación continua de desperdicios.
Es importante también el ser capaces de diseñar un sistema sostenible en el tiempo fundamentado en la mejora continua, dado que los principales problemas surgen con el mantenimiento de las mejoras alcanzadas y la poca adaptación de la empresa a nuevos cambios en el entorno.
EVITANDO MUDAS: SOLUCIONES DE PREVENCONTROL ITV
Implantación del informe de inspección electrónico (copia para la estación)
Lejos ya de aquellos formularios con auto calco, ininteligibles salvo para los expertos en las quinielas futbolísticas de la época, a lo largo de los años nos hemos ido adaptando a las nuevas tecnologías y en cada etapa hemos ido dejando atrás sistemas y dispositivos que en su día fueron una mejora (lectores ópticos de documentos, paneles de códigos de barras, formatos diferentes para la copia de la estación y para el usuario, ……) hasta llegar a las pantallas táctiles para entrar todo tipo de datos.
Fue el momento ya para desterrar la copia en papel que debía guardarse en la estación. Los motivos y a la vez ventajas fueron los siguientes:
• Eliminar la anotación de datos en un papel que debía formalizarse con firmas, fechas y sellos cuando, además, debían entrarse datos en el sistema informático.
• Mejorar la calidad de la información al no tener ya registros con anotaciones manuscritas.
• Eliminar la manipulación, clasificación y finalmente el archivo de papel.
• El ejemplar que se lleva el usuario es exactamente el mismo que se guarda para la estación en formato PDF con firma electrónica.
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Modelo de los últimos ejemplares en papel del informe de inspección para la estación de ITV
Etiquetas ITV
Al mismo tiempo que se implantaba el informe de inspección ITV en formato electrónico, se desarrollaba e implantaba también la etiqueta adhesiva que substituía las anotaciones en las tarjetas.
La implantación de la etiqueta de ITV para las tarjetas perseguía un claro objetivo de mejorar la información de las anotaciones y además se obtuvieron los siguientes logros:
• Mayor fluidez y rapidez en la gestión de la fase final en la que se entregan los documentos al usuario del servicio.
• El Director de estación o Jefe de equipo que habitualmente cumplimentaban y sellaban las tarjetas, pueden dedicar ahora más tiempo al control de las líneas y a dar las explicaciones necesarias a los usuarios en los casos de rechazo, por ejemplo.
• Se pasó de tener personas que hacían anotaciones manuscritas y estampaban sellos como principal función en la mayor parte de la jornada de trabajo, a disponer de personas que organizan y
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supervisan el servicio y que pueden atender mejor a los usuarios en cuanto al resultado de la inspección o consultas diversas.
Terminales de mano
Finalmente, como parte también del conjunto de mejoras que permitirían dar mayor fluidez a la inspección y mejorar la información en los registros, se desarrolló un sistema de entrada de datos a través de terminales de mano en lugar de utilizar las pantallas táctiles anteriores.
Los motivos para implantar el sistema fueron los siguientes:
• Los datos de la inspección se introducen en el sistema desde el mismo momento en que se inicia.
• No hay tiempos de espera para utilizar los antiguos terminales o puestos de trabajo compartidos.
• Se pueden adjuntar fotografías de todo aquello que el inspector considere relevante para la inspección del vehículo.
• La conexión de los dispositivos vía wifi evita que deban depositarse en zócalos para descargar la información.
• El inspector puede consultar los datos de forma autónoma y sin esperas.
No obstante, hay que decir que el sistema se implantó cuando se pudo disponer de terminales diferentes a las obsoletas PDA y otros terminales industriales muy distintos a lo que tenemos hoy en día. Por tanto los requisitos del sistema debían ser:
• Conectividad inalámbrica
• Capacidad para incorporar imágenes.
• Alta resolución gráfica y visualización de la pantalla a plena luz del día.
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• Facilidad y seguridad de uso.
Todos estos requisitos se encuentran hoy en día en las “tablets” de alta gama. En nuestro caso se optó por terminales iPod del fabricante Apple en lugar de tablets debido a su menor tamaño y facilidad de manipulación.
Hay que decir que durante la implantación se trabajó en diversos aspectos que debían asegurar su utilización de forma eficaz y segura, como por ejemplo:
• Usabilidad y adecuación de la aplicación informática para los inspectores.
• Estudio y diseño de un mapa de cobertura inalámbrica para cada centro de inspección.
• Estudio ergonómico comparando su utilización con respecto a los antiguos puestos de trabajo con pantallas táctiles, así como medición de emisiones electromagnéticas que podrían afectar a los trabajadores.
• Seguimiento continuo hasta asegurar la fiabilidad de su utilización.
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Pantalla del Ipod y focalización de la mirada
Finalmente podemos concluir que estas innovaciones, al margen de otras adecuaciones en cuanto a organización o equipos de inspección, dieron como fruto una reducción de los tiempos de inspección al reducir los tiempos de entrada de datos y de espera entre fases.
La primera estación en implantar los nuevos sistemas fue la ITV de Girona, en la que se realizan inspecciones de vehículos hasta 3500 kg de MMA.
Globalmente, el tiempo medio del conjunto de las inspecciones realizadas en aquella estación pasó de los 21 minutos en 2012 a los 18 minutos en 2014.
Esta reducción de tiempo experimentada luego en mayor o menor medida las demás estaciones, ha permitido absorber el incremento de demanda natural que se venía produciendo cada año y al mismo tiempo cumplir los objetivos de calidad en las inspecciones derivados de los cambios en el Manual de Inspección.
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Por otra parte se han incorporado dos innovaciones más que están aportando fluidez y ahorro de tiempo en oficinas. En primer lugar se ha incorporado un gestor de colas que nos está ayudando a organizar la atención a los clientes y en segundo lugar se ha habilitado un servicio de prepago que junto al tradicional pago con tarjetas ayuda a disminuir los trámites administrativos.
Gestor de colas
Todos sabemos que gestionar la atención a los usuarios que vienen sin cita previa a veces resulta difícil. En este sentido el gestor de colas implantado ya en todos los centros de PrevenControl está ayudando a organizar el servicio desde el mismo momento en que el cliente accede a las oficinas, optimizando la atención y quitando cierto nivel de estrés al personal administrativo.
Pantalla gestor de colas
Promoción del pago con tarjeta
El pago con tarjeta ayuda a reducir el efectivo en las estaciones y por lo tanto disminuyen las operaciones derivadas de su manipulación como por ejemplo la gestión del cambio.
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ITV&GO
Consiste en un servicio de prepago mediante el cual el usuario puede acceder directamente a las líneas de inspección el día y hora para el que reservó el servicio. Esta opción hace innecesario que deba entrar a las oficinas, resultando evidente la mejora conseguida.
El servicio se denomina ITV&GO y está teniendo una muy buena y creciente acogida.
Línea de ITV&GO
Organización del servicio
Junto a las innovaciones introducidas se ha trabajado también en otros aspectos como por ejemplo la señalización interna, el circuito de inspección, cambio de ubicación o duplicación de algunos equipos, etc.
Y con todo ello estamos en disposición de ofrecer el máximo rendimiento una vez establecida la capacidad de citación de vehículos, teniendo en cuenta el histórico de clientes que suelen venir sin cita, la demanda de segundas inspecciones y las posibles afectaciones por otros tipos de inspecciones.
A pesar de tener todos los ingredientes para un buen servicio nos queda por asegurar el factor humano y, aunque con la formación y cualificación adecuadas, nadie está libre de cometer errores.
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¿CÓMO PUEDE EL LEAN MANAGEMENT AYUDAR A PREVENIR LOS ERRORES HUMANOS?
En nuestra organización las personas son el primer y principal activo. Por lo tanto, el factor humano es el que mueve todos nuestros procesos con ayuda de otros elementos como las maquinas/equipos, unas instalaciones, unos procedimientos e instrucciones de trabajo y un entorno de trabajo determinado (Girona, Blanes, Vilamalla, etc.).
Todos estos factores están en continúa interacción con el personal en su día a día, haciendo que realicen las tareas de una determinada manera, que tomen unas decisiones y no otras, que comentan errores o que no los cometan. Lo que tenemos que hacer desde la dirección de la empresa y con la ayuda del lean management es asegurarnos que estos factores no creen un entorno de trabajo que contribuya a potenciar la comisión de errores. Lo que yo llamo desde hace tiempo “ponerlo a huevo para que se equivoquen”.
El lean management evita los errores humanos de tres formas básicas:
1. En primer lugar, mediante el diseño de procesos de gran calidad, la creación de instrucciones de trabajo estandarizadas con puntos clave de calidad y la formación eficaz de las personas con una metodología que sea, por lo menos, tan buena como la instrucción del trabajo.
2. En segundo lugar, creando procesos a prueba de errores siempre que sea posible.
3. En tercer lugar realizando supervisiones de calidad al trabajo que realiza nuestro personal, y el de todas las personas que forman parte de los procesos.
Durante la realización de las auditorías se detectaron una serie de errores atribuibles a los inspectores y directores de inspección por un lado, y al personal de administración por el otro, es decir, al factor humano en interacción con la interface que utilizan para la realización de su trabajo.
Por lo tanto, se puso en marcha como medida preventiva y correctiva un estudio basado en las herramientas de análisis del error humano.
El objeto del estudio era conocer en profundidad los errores humanos que dan lugar a errores/incidencias durante la ejecución de las inspecciones, comprender y acotar la naturaleza de los mismos aun sabiendo que son multicausales, y proponer estrategias preventivas concretas que disminuyan este tipo de eventos, haciendo esta tarea más fiable.
Para obtener ese abanico multicausal, se determinaron los errores activos o “causas directas” y los “factores subyacentes” de los que podamos encontrar evidencias, constituyendo éstos las “causas básicas”, esto es, las circunstancias latentes y por tanto sistemáticas.
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Estas causas básicas o fallos latentes los se pusieron en relación con las barreras o defensas que en la actualidad se están aplicando y su grado de eficacia, proponiendo posteriormente reforzar o aumentar tales defensas o dirigirlas hacia factores concretos para que resulten más eficientes.
Partiendo de una muestra de eventos de error (informes sobre incidencias registradas) y aplicando el modelo GEMS (Generic Error Modelling System de Reason y Rassmussen) para la taxonomía de errores, pudimos obtener qué tipo o tipos de error son los más frecuentes y cuáles son los prioritarios sobre los que podemos actuar. El Modelo GEMS es el utilizado para la clasificación de errores humanos.
En una segunda fase, con el modelo SHELL de Hawkins se identificaron los diferentes contextos en los que ocurren los errores, y nos permitió una identificación más precisa para dirigir las “propuestas de mejora” a realizar.
1. Fases del Estudio y Metodología
I. Recogida de datos
II. Análisis y clasificación de errores humanos. Precursores más probables
III. Conclusiones y recomendaciones. Barreras al error
IV. Implementación de las acciones de mejora. Adhesión, control y seguimiento. Pautas para auditar las acciones de mejora
I Recogida de Datos
Tomamos como muestra del estudio situaciones que han dado lugar errores e incidencias, debidos a error humano durante las operaciones de inspección, tomando como grupo control incidencias y errores de los primeros meses del 2015.
Comenzamos por el grupo de inspecciones periódicas por ser el principal aglutinador de este tipo de eventos, y continuamos por las no periódicas para valorar si comparten causas y por tanto si las conclusiones del estudio o una parte, son fácilmente transferibles.
Posteriormente continuamos por las inspecciones no periódicas, que por su variabilidad y complejidad en algunos casos, implican un mayor tiempo de análisis.
Metodología: Una vez analizados los informes facilitados por la Dirección Técnica, el estudio comenzó con las siguientes fuentes de Información:
•Entrevistas en profundidad
•Trabajo de campo: Observación de tareas; Registros “in situ”. Esta parte en Lean se llama “Gemba”, cuya traducción literal es “en el sitio de acción”. La idea de Gemba es que los problemas son visibles donde se está ejecutando el trabajo o, dicho de otra manera, sin visitar “in situ” el proceso no es fácil (por no decir que es imposible) encontrar las causas de los problemas y, por tanto, las soluciones.
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La aplicación práctica de Gemba consistiría en:
1. Ver para detectar los problemas
2. Preguntar por qué tanto a nosotros como al trabajador
3. Evidentemente con el máximo respeto al personal
Con los datos obtenidos estamos en condiciones de resolver los distintos problemas, y para ello:
• Determinaremos los problemas y sus causas, por lo que será necesario cuestionarse las hipótesis, con los 5 porqués (Kaizen)
• Llegaremos a la causa del problema por consenso de todos los implicados.
• Evitaremos buscar soluciones antes de haber acordado cual es el problema.
• Efectuaremos seguimiento de las soluciones acordadas.
• Conseguiremos el compromiso de los implicados, lo que obliga a involucrarlos en la solución (recordemos que la filosofía lean requiere el compromiso y la implicación de toda la compañía).
•Documentación. Se analizarán los procedimientos, instrucciones y protocolos que afecten a la realización de las inspecciones
•Evidencia de acciones de formación recibidas hasta la fecha
•Resultado de Inspecciones, acompañamientos, evaluaciones o auditorías que afecten a dichos procedimientos
•Evaluación del interface, tecnologías empleadas. Fiabilidad de los sistemas de comunicación y cobertura.
Las entrevistas que se realizaron fueron confidenciales.
El objetivo de esta fase es recabar la mayor cantidad de evidencias para poder establecer la relación “causas básicas-‐causas subyacentes”.
II Análisis y Clasificación de Errores Humanos. Precursores más probables
Una vez reunidos los datos, se analizaron los precursores de los errores hallados para poder determinar la naturaleza de los errores que han dado lugar a incidencias. La representación en forma de diagrama de árbol de causas de los distintos sucesos estudiados nos permite realizar el análisis con mayor claridad. La proporción por tipología de error según el Modelo GEMS se expresó en un gráfico de porcentajes de error. En este análisis también se valora si existe un alto porcentaje de incumplimiento de normas y porqué se “rompen las reglas”.
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III Conclusiones y Recomendaciones. Barreras al error
Sin duda el estudio ha de finalizar aportando “acciones de mejora”, correctivas y preventivas, que actúen sobre aquellos factores que se consideran “patógenos residentes o sistémicos”, valorando la posibilidad de disminuir la ocurrencia de error humano para minimizar incidencias similares. Asimismo las herramientas o recomendaciones tendrán más valor cuanto más transferibles sean a otras tipologías de sucesos o unidades de negocio. Estas “acciones de mejora y recomendaciones” pueden ser de carácter organizativo, técnico, reglamentario o formativas.
IV Implementación de las acciones de mejora. Adhesión, control y seguimiento. Pautas para auditar las acciones de mejora
Se determinó un calendario y el alcance de las acciones, ofreciendo unos requisitos y unos criterios de consecución para poder alcanzar los objetivos propuestos.
Se propuso un plan de seguimiento y unos indicadores para auditar dichas acciones. Esta evaluación nos permitirá establecer una línea base y por tanto iniciar la mejora continua de los factores de riesgo de error humano identificados.
1. Documentos generados Cuando el estudio finalice, se creará un Informe final enfocado a la búsqueda de estrategias concretas que minimicen los factores de riesgo sistémicos de error humano que propician incidencias durante la realización de las inspecciones técnicas de vehículos. No se realizarán informes individuales de las incidencias estudiadas; se elaborarán conclusiones globales.
Las acciones preventivas de carácter comportamental propuestas, podrán ir dirigidas no sólo a aquellos trabajadores de los que se tenga evidencia que han cometido errores sino también a otros grupos de riesgo potenciales.
2. Cronograma
MES 01 02 03 04 05 06
I Recogida de Datos
II Análisis y Clasificación de Errores Humanos.
III Conclusiones y Recomendaciones. Barreras al error
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IV Implementación de las Acciones de Mejora. Adhesión, Control y Seguimiento.
Presentación de documentos
3. Recursos humanos y materiales
Para la realización de este estudio, el análisis de las conclusiones y la implementación de las acciones de mejora surgidas, se cuenta con todo el personal de las ITVs objeto del estudio y como mínimo con:
● dirección calidad – medio ambiente y seguridad y salud en el trabajo ● dirección técnica y de sst ● dirección calidad – medio ambiente ● dpto. informática y sistemas ● dpto. mantenimiento equipos ● dirección de estación
Previo al inicio del estudio, se dio formación en factores humano y errores al personal que iba a participar en el mismo, pues en la fase de análisis y clasificación, se cuenta con ellos para realizar toda esta parte del estudio y evitar sesgos.
4. Estado actual del estudio
En la actualidad se están tratando los resultados del estudio tanto para inspecciones periódicas como no periódicas, pero ya se aprecian tres tipos de errores que, aunque evitables en un porcentaje elevado, siempre dejarán un porcentaje de error humano que consideraremos como admisible en nuestros procesos, al igual que pasa con los equipos de medición. Centrándonos en las inspecciones no periódicas los resultados obtenidos con la actual muestra son los siguientes:
➲ En fase de solicitud de documentación para apertura de expedientes, el 80% de los errores se dividen entre los errores de conocimiento a la vista de los actuales criterios técnicos y de ENAC y transgresiones de rutina. El 20% de errores restantes se deben a errores de tipo lapsus.
➲ En la fase de inspección el 80% de los errores son debidos a lapsus y transgresiones de rutina, y el
20% a errores de conocimiento.
➲ En la fase de resolución del expediente, el 60% son errores de tipo lapsus, el 30% son transgresiones de rutina y el 10% son errores de conocimiento.
Las medidas implementadas fueron:
24/24
➲ Como barreras a los errores de lapsus, se revisaron y actualizaron las hojas de datos para inspecciones no periódicas, incluyendo la revisión de actos reglamentarios.
➲ Como barreras para los errores de conocimientos se realizaron acciones formativas específicas con
respecto a la aplicación informática para todo el personal y de criterios técnicos para el personal inspector y director, que continúan actualmente para todo el personal, tanto administrativo como inspector en formato presencial y eLearning.
➲ Como barreras para las transgresiones de rutina se han publicado por parte de la Dirección Técnica
varias notas técnicas que han sido difundidas siguiendo nuestros procedimientos.
➲ Como barreras para las transgresiones de rutina también se ha incrementado la periodicidad de las reuniones de unificación y/o establecimiento de criterios técnicos y revisión de casos específicos y/o singulares. Estas reuniones, a las que asisten todos los directores de estación y expertos de la compañía, han pasado de ser semestrales a ser mensuales (excepto agosto y diciembre).
➲ Otra barrera que se adoptó fue la detección de los errores exportados por terceras partes a
nuestros técnicos, es decir, los certificados de talleres, informes de conformidad, proyectos técnicos, certificados de final de obra y otros. Este trabajo se inició en la estación de Vic el 13 de abril y los resultados, sobre el total de expedientes con algún error, hasta el momento son:
○ Errores en certificados de taller: 46,1% ○ Errores en informes de conformidad: 37,7% ○ Errores en proyectos técnicos: 23,4% ○ Errores en certificados de final de obra: 13,5% ○ Errores en otros documentos varios: 33,5%
Estos errores nos pusieron en alerta con respecto a la especial atención que debíamos tener a la hora de revisar a nivel documental la tramitación de estos expedientes. En reunión celebrada en febrero de 2016 se recordó a todo el personal implicado la necesidad de aplicar lo indicado en el procedimiento PCA-‐09 de Inspecciones no periódicas, priorizando la exhaustiva revisión de la documentación y cumplimientos reglamentarios versus la agilidad en la resolución de las mismas.
También se inició en la estación de Palamós una prueba piloto de cita previa para inspecciones no periódicas.
➲ Como medidas para la recuperación de los posibles errores ya cometidos, se estableció un programa específico de revisión de expedientes y supervisión de inspecciones tanto periódicas, como no periódicas y taxis, por parte de personal experto de nuestra empresa. Dicho personal fue liberado de sus otras funciones y responsabilidades, dedicando en la actualidad el 50% de su jornada a estas nuevas funciones. Dentro de este programa, una de las medidas más potentes ha sido realizar un análisis extensivo de hallazgos en el tiempo. Es decir, si encontramos un error, por ejemplo, en un enganche, lo hacemos extensivo a todos los expedientes que contengan temas de enganches 6 meses hacia atrás. Así podemos corregir de manera extensiva los errores y dar al cliente el servicio más adecuado.
Nuestro reto futuro es llegar al momento en que, el sistema ya funciona de manera correcta, como está pasando en las inspecciones periódicas donde, en el mes de Octubre ya se han disminuido los errores en un 89% de los expedientes revisados.