comorbidades psiquiÁtricas conceito e dificuldades diagnósticas josé alberto del porto...
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COMORBIDADES PSIQUIÁTRICASConceito e Dificuldades
Diagnósticas
José Alberto Del PortoDepartamento de Psiquiatria
Professor TitularUNIFESP
Quaraí (RS) 1908 – Porto Alegre 1995
Trilogia do “Gaúcho a pé”
SEM RUMO
PORTEIRA FECHADA
ESTRADA NOVA
Potenciais conflitos de interesse
• Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP
• Pesquisas em conjunto, nos 2 últimos anos, com Servier e Solvay
• Palestras: Abbott, Lilly, Servier, Novartis, GlaxoSmithKline, Apsen, Pfizer, Janssen, AstraZeneca.
• Membro do International Board do Lundbeck Institute (para fins educacionais)
Denis Diderot Encyclopédie 1772
ILUMINISMO
CAROLUS LINNAEUS1707-1778
PINEL ESQUIROL
1745-1826 1772-1840
CLASSIFICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
ESQUIZOFRENIA
BIPOLARES
QU
IZO
AFET
IVO
CLASSIFICAÇÃO CATEGORIAL
“Comorbidade,” Pseudocomorbidade
vs. Variante Fenotípica
• Dois processos mórbidos distintos com diferentes etiologias e curso independente
• Pseudocomorbidade ou artifato operational devido a critérios diagnósticos compartilhados
• Sobreposição parcial de uma diátese subjacente
• Diferentes apresentações fenotípicas da mesma diátese?
Transtorno Bipolar e “comorbidades”
Críticas ao modelo das DSMs
92,3%
DSMs e Kraepelin
DSM II – Adolf Meyer
DSMs não hierarquizam os diagnósticos, dando origem às chamadas “comorbidades”
Delírios
Irritabilidade
Hiperatividade
Álcool & drogas
Condutas “psicopáticas”
DEPRESSÃO Estados Mistos
Mania típica
Mania disfórica
Tr do Controle dos Impulsos
Hipersexualidade
ansiedade
Karl Jaspers 1883-1969
KARL JASPERS: hierarquia dos diagnósticos
GENERAL PSYCHOPATHOLOGY Volume 2, pág 611Johns Hopkins University Press, 1997(1959)
KARL JASPERS
DSMs• Não levam em consideração a
história familiar (genética)• Não hierarquizam as categorias
diagnósticas
“Comorbidade,” Pseudocomorbidade
vs. Variante Fenotípica
• Dois processos mórbidos distintos com diferentes etiologias e curso independente
• Pseudocomorbidade ou artifato operational devido a critérios diagnósticos compartilhados
• Sobreposição parcial de uma diátese subjacente
• Diferentes apresentações fenotípicas da mesma diátese?
TR BIPOLAR E COMORBIDADE COM TR DE ANSIEDADE
% ODDS RATIO
Adjunctive valproate in panic disorder patients with comorbid bipolar disorder or otherwise resistant to standard antidepressants:a 3-year "open" follow-up study.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Mar 18.
Perugi G, Frare F, Toni C, Tusini G, Vannucchi G, Akiskal HS.
ESTABILIZADOR DO HUMOR PARA CRISES DE PÂNICO REFRATÁRIAS A ADs
FRAGILIDADE DAS CLASSIFICAÇÕES BASEADAS SOMENTE EM SINTOMAS
Descrição da paciente (M.L.N)• Jovem de 28 anos, casada• Não respondeu a 2 benzodiazepínicos e a 3 SSRIs• Crises de pânico e agitação + depressão há 3 meses
“Pânico Refratário + Depressão”
San Diego Bipolar Clinic, 1997
HISTÓRIA• Depressão pós parto (primeira e única filha) aos 25 anos• Temperamento ciclotímico• História familiar de bipolaridade
Reavaliação diagnóstica• Pânico + depressão + agitação PM = estado misto Respondeu ao divalproato
COMORBIDADE OU VARIAÇÃO FENOTÍPICA DO TRANSTORNO BIPOLAR???
TR BIPOLAR E COMORBIDADECOM TR DO CONTROLE DOS IMPULSOS
62,8%
• Intermittent explosive disorder• Compulsive Shopping• Pathological gambling• Kleptomania• Pyromania• Tic disorder• Trichotillomania• Psychogenic excoriation• Repetitive self-mutilation• So-called “Sexual addictions”• Paraphilia• Binge eating disorders
Are Impulse Control Disorders Bipolar?
McElroy SL, Arnold LM. In: Treatment of Psychiatric Disorders. 3rd ed, pp. 2435-2471
Susan McElroy
Síndromes por excesso de comportamento
Journal of Affective Disorders 130 (1-2): 162-165, 2011
Mulheres BIPOLARES com “eating disorders” têm maiores taxas de comorbidade com:
• abuso de substâncias • transtornos de ansiedade• maiores taxas de tentativas de suicídio
Bipolar “Comorbidity” and Cyclothymic Impulsivity: A Spectrum?
*IED = Intermittent Explosive Disorders
ManiaBP-II
ClusterB
ClusterB
Subst.Abuse
IED*ADHD CD
Cyclothymia
Anxious arousal
Migraine
TR BIPOLAR E COMORBIDADECOM ABUSO/DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS
42,3%
Edgar Allan Poe1809-1849
“Eu me tornei insano, com longos períodos de horrível insanidade. Durante essas crises de absoluta inconsciência, eu bebia. Deus sabe o quanto e por quanto tempo. Naturalmente meus inimigosatribuiam a insanidade à bebida, em lugar de atribuir a bebida à insanidade”
Emil Kraepelin1856-1926
“O alcoolismo ocorre entre pacientes do gênero masculino em cerca de um quarto dos casos, mas deve ser encarado como consequência da Insanidade maníaco-depressiva, e não como sua causa”
Kraepelin E.“Manic-Depressive Insanity”
Tradução para o inglês, de 1927Página 178
Abuso de álcool = 39% Odds Ratio= 4,3
Dependência do álcool = 23,2% Odds ratio= 5,7
NCS-R
Prevalência (%), para o tempo de vida, de abuso/dep de álcoolem pacientes com outros transtornos do eixo I
ECA - Regier et al, 1990
Um elo há entre a bebida e o transtorno bipolar...
Jânio
D. Eloá
Um elo há...
UM ELO HÁ ENTRE O ALCOOLISMO E O TRANSTORNO BIPOLAR...
Ingestão de álcool e fase da doença
• O aumento da ingestão de álcool se faz sobretudo nas fases de (hipo)mania e estados mistos (Winokur, 1969; Zisook e Schuckit, 1987)
• Ocorre, não obstante, aumento da ingestão também nas fases depressivas (Bernadt e Murray, 1986)
Treat insomniaImpulsivity
Maintain euphoriaDisinhibition
Self-medicatingInduce numbness
AnxiolyticPain of traumaPain of trauma
Uso de drogas – estado-dependente?
Alcohol Bipolar Internet Surveywww.npi.ucla.edu/uclamdrp/BipolarSurvey.htm
• Abuse 3- 4x higher than in general pop• Abuse more common than in unipolar• Stimulant abuse especially high in
bipolar• Abuse associated with familial mania• Bipolar/alcoholism also associated with
familial ADHD
Alcohol, Drug abuse, Bipolarity: A Common Diathesis?*
* Winokur et al., NIMH collaborative study, JAD (1998)
Dificuldades diagnósticas
• Uso de álcool/drogas apresenta-se como a queixa principal dos familiares e dos pacientes
• Anamnese focada nas queixas• Ausência de informações sobre :
temperamento, antecedentes familiares, etc...
Impacto do uso do álcool sobre o Transtorno Bipolar
UFRGS + Universidade de Extremadura, Espanha
Betina Cardoso, Flávio Kapczinski e cols, 2008
O abuso/dependência de álcool associaram-se a :
-início mais precoce do transtorno bipolar (bip.precedendo o alc)-psicose no primeiro episódio-mais sintomas depressivos-maiores taxas de tentativa de suicídio-maior gravidade dos sintomas-maior prejuízo do funcionamento
Impacto do alcoolismo sobre o Tr. Bipolar
• Aumento das taxas de estados mistos• Aumento das taxas de ciclagem rápida• Aumento da gravidade dos sintomas maníacos e
depressivos• Maior taxa de suicídio/tentativa de suicídio• Maiores índices de agressividade• Maiores índices de impulsividade
Frye M. e Salloum IMBipolar Disorders 8: 677-685, 2006
Journal of Clinical Psychiatry 71(7): 902-909, 2010
Pacientes bipolares com transtornos por uso de álcool tem 2,25 vezes mais tentativas de suicídio face àqueles que não usam álcool
EIXOS 1 e 2
• Mania 12,5%
• Mania or hypomania 31.5%
• Mania, hypomania or bipolar temperament 43.75%
• Mania, hypomania, bipolar temperament 68.78%or phamacological hypomania
• Mania, hypomania, bipolar temperament, pharmacological hypomaniaor family history of bipolar disorder 81.25%
Rate of Borderline Personality Disorder as a Function of Bipolar Spectrum
Level (Deltito et al, JAD 2000)
81,25% dos pacientes com Borderline Personality Disorderpreenchem critérios para mania, hipomania, temperamento bipolar ouhistória familiar de bipolaridade...
REFLEXÕES• Classificações sindrômicas – insuficientes• Modelo Categorial – simplificação que remete
aos modelos do Iluminismo• Necessidade de regras hierárquicas para os
diagnósticos• Necessidade de incluir nas classificações
dados como história familiar, temperamento, etc
• Novos marcadores biológicos
GRATO PELA ATENÇÃO
Condições clínicas associadas ao TB
• Condições neurológicas podem causar mania secundária:– AVCs (lesões subcorticais da subst branca)– Trauma cerebral– Tumores– Encefalite– Sífilis do SNC (“Paralisia Geral Progressiva”) – Quadros demenciais (demência como elemento
facilitador?)
Condições clínicas associadas ao TB
• Condições associadas mais frequentemente ao TB:– Enxaqueca – maior prevalência entre os bipolares,
ppte do tipo II– Esclerose múltipla– Síndrome/doença de Cushing– Transtornos alimentares– Síndrome metabólica e diabetes de tipo II
Jules Angst e cols, 2002
1926-
Mortality of patients with mood disorders: Follow-up over 34-38 years
J. Affective Disorders68: 167-181, 2002
Taxas de mortalidade em pacs bipolares com e sem tratamento profilático
ANGST, J e cols, 2002
Taxas de mortalidade em pacientes com doença bipolar – J. Angst, 2002
As taxas de mortalidade foram significativamente maiores entre os doentes bipolares NÃO tratados vs tratados:
• Suicídio• Neoplasias• Doença cardiovascular• Doença cerebrovascular
Angst J et al J Affect Dis 68 (2-3): 167-181, 2002
ANGST J. et al, 2002
Suicídio 18 x maiorNeoplasias e Distúrbios vasculares
...3 x maior face à pop geral...
Comorbidades e TB• Necessidade de avaliação clínica periódica dos pacientes
quanto à síndrome metabólica e risco cárdio-vascular• Cuidados na escolha das medicações.
– Lítio: tireoidopatias e nefropatias – Acido valpróico: hepatopatias – Carbamazepina: Interações farmacológicas– Lamotrigina: diátese alérgica – Topiramato: litíase renal – Neurolépticos atípicos: síndrome metabólica
• Resposta diferenciada. Ex: lítio vs carbamazepina (Greil et al, 1998) ; topiramato como “add on”no ETOH + bipolar
“COMORBIDADE”
• A contribui para causar B• B contribui para causar A• A e B são causadas por uma predisposição
subjacente a ambas• B se constitui em um fenômeno parcial ou
derivado de A• A e B ocorrem na mesma proporção em que
existem na população geral (co-ocorrência por acaso)
Bipolar Disorders 2002
Impacto do uso do álcool sobre o Transtorno Bipolar
Betina Cardoso, Flávio Kapczinski e cols, 2008