emergências e urgências psiquiátricas

Emergências e Urgências Psiquiátricas

Luciana Mayumi YamaguchiCoordenadora da Psiquiatria do HCLPM

UNIFESP

Atendimento de Emergência Psiquiátrica no Pronto-Socorro de um

Hospital Geral

Emergências Psiquiátricas

Qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo (vida ou injúria grave)

para o paciente ou para outros, necessitando de uma intervenção

terapêutica imediata.

Atendimento de Emergência Psiquiátrica

“Diagnóstico diferencial” :

EMERGÊNCIA: situação de risco grave – intervenções imediatas e inadiáveis (minutos ou horas).

URGÊNCIA: situação de um risco menor – intervenções a curto prazo (dias ou semanas).

ELETIVAS: a rapidez da intervenção não é critério essencialmente importante.

Principais Objetivos de um Atendimento de Emergência

1)Estabilização do quadro

2)Hipóteses Diagnósticas

3)Exclusão de Causa orgânica

4)Encaminhamento

Objetivos de um Atendimento de Emergência

1)Estabilização do quadro:abordagem

+

controle

(verbal, medicamentoso, físico)

simultaneamente – os demais processos do

atendimento vão se desenrolando

(história, exame do paciente)


2)Hipóteses Diagnósticas:

“idéia” do que está acontecendo:

quadro orgânico, psicótico, de humor, de ansiedade, de personalidade

(hipótese provisória)

referência para a condução do atendimento


3)Exclusão de Causa orgânica:Exames laboratoriais e de imagem

Indícios de causa orgânica: história do paciente exame físico exame do estado mental (consciência, atenção,

sensopercepção, orientação e memória)

Suspeita


4)Encaminhamento Raramente o atendimento de emergência se

encerra em si mesmo:

estabilização do quadro

+

controle dos riscos

seqüência de tratamento

Local de Atendimento da Emergência Psiquiátrica

*Difícil ter situação ou local ideal.

1)Local: com > privacidade possível:

facilitar que o paciente fale livremente. evitar exposição física e moral.

“seguro”: acesso a materiais cortantes ou que possam ser

utilizados para agredir.


2)Paciente com risco de violência:

Facilidade de acesso de outros profissionais de saúde e de segurança.

Ficando sozinho: manter a porta do consultório aberta e

pemanecer perto dela. prudente avisar os outros funcionários.


3)Se possível saber com antecedência que tipo de paciente será atendido:Preparação do material para contenção

mecânica.Medicação – agitação psicomotora.Suporte de pessoal para o atendimento.

4)Serviços diagnósticos e auxílio de outros especialistas.

Detalhes da Avaliação na Emergência

Limitação do tempo Quanto mais informações, melhor! Relacionamento médico-paciente:

Gde parte da entrevista psiquiátrica: saber ouvir e observar

Ser franco, honesto, calmo e não ameaçador. Transmitir a idéia de que o médico está no controle e

agirá decisivamente para protegê-lo de lesões a si mesmo e aos outros.

> erro do psiquiatra de emergência: ignorar uma doença física como causa de uma alteração de comportamento.

Características que indicam suspeita de organicidade

1) Início agudo

2) Primeiro episódio

3) Idade avançada

4) Dça ou lesão orgânica atual

5) Abuso significativo de substâncias

6) Alucinações não auditivas

7) Sintomas neurológicos

8) Alterações estado mental sugestivas: estado de alerta, desorientação, alteração da

memória, da atenção, da [ ], concretismo.

Características que indicam suspeita de organicidade

9) Apraxia Construtiva: dificuldades para desenhar um relógio, um cubo, intercepção de pentágonos.

10)Características catatônicas: mutismo, negativismo, rigidez, posturas, flexibilidade cérea, ecopraxia, acolalia, caretas.

Situações Específicas Mais Comuns

1) O Paciente Deprimido Grave

2) A Tentativa de Suicídio

3) O Paciente Psicótico

4) O Paciente Violento

5) O Paciente Ansioso

O Paciente Deprimido Grave

Sempre indagar sobre idéias suicidas:Falar sobre ideação ou tentativa de suicídio

= alívio para o paciente.Permite ao médico estabelecer a conduta.Falar sobre suicídio não vai “dar uma idéia”

para ele se matar. > privacidade possível, com tempo para uma

avaliação adequada (mín 20'). Na tentativa de suicídio: tentar reconstruir os

eventos que a desencadearam.

A Tentativa de Suicídio


Quem tenta suicídio nem sempre quer morrer: Pode ser para que os outros sintam pena e

culpa. Mostrar o quanto estão desesperados. Influenciar outra pessoa a mudar de idéia. Escapar de um sofrimento psíquico muito

grande. Buscar ajuda. Testar se alguém gosta deles. Escapar de uma situação intolerável, etc.

A Tentativa de SuicídioObjetivos da Avaliação

1) Quais eram as intenções do paciente ao tentar se matar? O ato foi planejado ou impulsivo? O paciente tomou precauções para não ser

encontrado após a tentativa? O paciente procurou ajuda após a tentativa? O método foi realmente perigoso? O paciente deixou alguma mensagem para as

outras pessoas?

A Tentativa de SuicídioObjetivos da Avaliação

2) O paciente continua com ideação suicida após a tentativa?

3) Quais são os problemas atuais do paciente que poderiam ter desencadeado a tentativa?

4) Existe algum diagnóstico psiquiátrico associado?

5) Quais são os recursos do paciente?

* prestar atenção à maneira como ele lidou com outras situações de crise em sua vida e ao apoio familiar potencial que o paciente pôde obter.


É importante saber que:

De 10 pessoas que se matam, 8 dão avisos sobre suas intenções.

Cuidado com a idéia:

“Quem quer se matar, não avisa!”NÃO É VERDADE!!!


Sinais de perigo: Plano de ação. Paciente que ameaçou suicídio – quieto e menos

agitado do que antes. Presença de diagn psiquiátrico prévio (ppl/e

depressão, alcoolismo, esquizofrenia e tr personalidade).

Isolamento (não ter parceiro, morar só, desemprego).

Persistência de ideação suicida após tentativa. Métodos muito letais. Planejamento com antecedência.


O encaminhamento depende: da avaliação de risco de suicídio. da necessidade de tratamento da doença

psiquiátrica subjacente. da necessidade de tratamento clínico-cirúrgico

das seqüelas da tentativa de suicídio. do tratamento de eventual doença física

concomitante.

se risco iminente: hospitalização ou proteção de algum outro modo.

O Paciente Psicótico


Reconhece-se um prejuízo grosseiro no contato com a realidade, manifestado em uma percepção inadequada e persistente

do mundo externo (alucinações e delírios), com ausência de juízo crítico ou

com uma conduta intensamente desorganizada.

Psicoses Orgânicas X Psicoses Funcionais

Psicoses Orgânicas X Psicoses Funcionais** Principais

Dados Analisados Psicoses Orgânicas Psicoses Funcionais

Consciência Prejudicada/oscilações Lúcida

Atenção Variável

Orientação Desor Temporal Gl/e preservada

Memória Prejudicada Gl/e preservada

Inteligência Prejuízo: pens abstrato Gl/e s/ alterações

Ex. Físico, Neurol, Labor Gl/e alterados ** Gl/e s/ alterações **

Hist de Dç Mental Família Gl/e ausente ** Gl/e presente**

Uso de Medicações Freqüente – causa Gl/e psicofármacos

Início do Quadro Súbito ** Insidioso **

1o. Surto Psicótico Gl/e 40 anos ** Gl/e antes 30 anos **

Funções Centrais Sup Afasias, apraxias, agnosiasPreservadas

Capc// [ ]

O Paciente PsicóticoManejo: Atenção às possíveis interpretações delirantes do

próprio papel do médico, dos objetivos das perguntas feitas e da conduta.

Linguagem clara e frases curtas, explicando (na medida do possível) os procedimentos a serem realizados e o fato de que tudo está sendo feito para ajudá-lo.

Entrevista com a família – esclarecer a extensão do

problema, o comprometimento funcional do paciente, os riscos existentes e dados de episódios prévios.


Principais dificuldades: Não adesão ao tratamento medicamentoso. Falta de crítica. Falta de suporte famliar e social. Desorganização. Agitação psicomotora:

Atitudes alucinatórias - inquietação; Possívies agressões:

Geralmente mais voltadas aos familiares.Geralmente para se defender (delírio).

internação / encaminhamentos

O Paciente Violento

O Paciente Violento

Pacientes podem estar violentos por muitas causas e razões...

Tentar determinar a causa

(relação direta com o contexto em que se expressou)

Tratamento

O Paciente Violento

Situações mais comuns: Trs mentais orgânicos: delirium e

intoxicação/abstinência de drogas. Trs cerebrais: epilepsia (ictais, pós-ictais e

interictais, sd parciais complexas), alterações dos lobos frontal e temporal.

Trs de personalidade: anti-social, paranóide, borderline.

Trs psicóticos: esquizofrenia (paranóide, catatônica), TAB (mania e ep misto), psicose pós-parto.

O Paciente Violento

Preditores de comportamento violento: O próprio comportamento do paciente durante a

consulta. História de consumo de álcool ou drogas excessivos. História de atos violentos (com detenções legais ou

atividade criminosa). História de abuso na infância. Baixa tolerância a frustações, baixa auto-estima,

impulsividade.

*Diagnóstico psiquiátrico, desemprego e estado civil – não são bons indicadores de violência!!

O Paciente Violento

Manejo: Deixar o paciente falar livremente, sem pressioná-lo

com muitas perguntas. Não ser confrontativo e nem negar a gravidade da

situação. Considerar fatores psicodinâmicos: humilhação, desafio

à masculinidade ou ego-distonicidade. Deve-se ser claro, firme e conciso nas suas

intervenções, mover-se calmamente e manter suas mãos em local visível pelo paciente.

Não tocar o paciente ou realizar movimentos bruscos. Considere retirar brincos, correntes, gravata e óculos.

O Paciente Violento

Contenção Mecânica: Instrumento importante para o controle de

pacientes violentos – bem indicada e conduzida. Indicações:

Prevenir danos físicos iminentes à equipe, aos outros pacientes, a si mesmo e também ao ambiente.

Diminuir a quantidade de estímulos que o paciente está recebendo.

Atender a solicitação do paciente.

A Contenção Mecânica

1) Equipe de 5 pessoas – apenas 1 conversa com o paciente (médico). Os outros 4 devem conter os membros. Faixa torácica após a imobilização dos membros.

2) A faixas devem ser de material resistente.

3) O paciente deve ser informado com exatidão sobre o que está acontecendo durante o processo de contenção.

4) Posição: decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada.

A Contenção Mecânica

5) Se a contenção for na sala de admissão – revistar o paciente em busca de drogas ou armas.

6) Monitorização freqüente em relação ao nível de consciência e aos sinais vitais.

7) Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados adequadamente no prontuário médico.

8) Assim que o paciente estiver controlado, as faixas devem ser retiradas.

O Paciente Violento

Tranqüilização rápida – tratamento farmacológico inespecífico: Haloperidol, por exemplo.

estabilização do quadro com a terapêutica correta

(conteção mecânica e medicamentosa)

encaminhamento

O Paciente Ansioso

O Paciente Ansioso

Quase todos os pacientes (sala de emergência) – algum grau de ansiedade.

Quadros de ansiedade patológica: motivo da procura do PS (clínico e PQ). Transtornos somatoformes e conversivos. Ataques de pânico. Reações agudas ao estresse. Quadros de ansiedade de origem orgânica.

Sintomas Somáticos de Ansiedade

Musculoesqueléticos: aperto nos músculos, espasmos, dor lombar, cefaléia, fraqueza, tremores, hiperatividade, resposta reflexa exagerada.

Cardiovasculares: palpitações, taquicardia, sensação de calor e frio, palidez, dor no peito.

GI: boca seca, diarréia, sintomas dispépticos, “bola que sobe e desce”, náuseas e vômitos.

Urinários: polaciúria. SNC: tontura, parestesias, cefaléia. Respiratórios: hiperventilação, taquipnéia, aperto no

peito. Miscelânia: sudorese, mãos apertadas, agitação.

O Paciente Ansioso

Paciente ansioso na sala de emergência:

Médico: impotente e irritado (atendi/o – pacs c/ problemas clínicos).

Fundamental BOA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE: Norteia o diagnótico e o manejo. Não significa longas e detalhadas entrevistas. Postura de interesse e respeito pelas queixas do

paciente, tendo sempre em mente que os sintomas de ansiedade são SEMPRE involuntários!!

O Paciente Ansioso

Após escutar a descrição dos sintomas do paciente, mapear: História das manifestações psicológicas e fisiológicas

de ansiedade; aguda / crônica. Evento que precedeu essas manifestações. Como ele reagiu a tais sintomas no passado? Dçs ou medicações clínica ou psiquiátrica

associadas. Uso de álcool ou drogas. Hist familiar de dç mental. Vínculo afetivo, profissional e social. Internação PQ ou clínica.

estimula o paciente a falar

O Paciente Ansioso

Diagnóstico Diferencial dos quadros orgânicos e os de origem psiquiátrica:

História mórbida pregressa.

Revisão de sistemas.

O Paciente Ansioso

QUADRO ORGÂNICO - sintomas por:

Uso de substâncias (cocaína e anfetamina).

Abstinência de sedativos (BZDs e álcool).

Algumas doenças orgânicas (neurológicas, endocrinológicas, circulatórias, reumáticas, etc).

O Paciente Ansioso

Transtornos Somatoformes: Múltiplos sintomas físicos, não explicados por

nenhum transtorno físico detectável. Preocupação com os sintomas angústia

persistente (consultas repetidas). Recusa persistente em aceitar o

reasseguramento de que não há nenhuma causa física para os sintomas apresentados.

Na emergência: diagnóstico é importante para que não sejam feitas intervenções clínicas desnecessárias.

O Paciente Ansioso

Transtorno Conversivo “Histeria” - conotação pejorativa. Investigação clínica SEMPRE!! Conhec/o suficiente do ambiente psicológico e social,

das relações pessoais – possibilidade de se formular as razões para o aparecimento do transtorno.

A incapacidade física – ajuda o paciente a escapar de um conflito desagradável ou da expressão direta de seus sentimentos.

Apresentações: incapacidade de mover todo ou parte de um membro ou membros, paralisias, convulsões, analgesias, cegueiras, surdez.

O Paciente Ansioso

Ataques de Pânico: Extremamente comuns nas emergências

(cardiologia). Sensações de palpitação, falta de ar,

sudorese, náusea, sensação de morte iminente ou perda do controle.

Gl/e episódios de intensa ansiedade, abruptos. Tendem a desaparecer em no máx 1 hora.

O Paciente Ansioso

Reação Aguda ao Estresse Paciente exposto a um estresse mental ou físico

excepcional, seguido de um início imediato de sintomas:

Estupor dissociativo. Retraimento social inesperado. Diminuição da atenção. Desorientação aparente. Raiva, agressividade verbal. Desespero. Hiperatividade. Pesar incontrolável e excessivo.

O Paciente Ansioso

Melhora relacionada com:a avaliação e a tranqüilização.Medicação – agente ansiolítico ou outro

recurso terapêutico.

Encaminhamento:Verificar a necessidade de uma avaliação

mais detalhada por um especialista.Raramente há a necessidade de uma

internação psiquiátrica.

Resumindo...

Indicações de Internação Psiquiátrica

Risco de suicídio Risco de agressão Risco de homicídio Autonegligência grave Refratariedade e patologia de difícil controle em

ambulatório Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou

coloque o paciente em situação de risco (piora dos sintomas ou efeitos adversos)

Paciente sem suporte familiar necessário para o tratamento ideal

FIM

Obrigada.

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