EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

Antonio Carlos Messias – maio / 2010

conceito epidemiologia diagnóstico diferencial objetivos abordagem inicial

Definida como alteração grave do pensamento, do comportamento ou do humor que demanda atenção imediata.

Grupos de risco:• adultos jovens , abaixo dos 40 anos;• mulheres;• pacientes solitários;• minorias e pessoas com baixa condição socioeconômica;

Quadros mais comuns:• agitação ou ansiedade;• ameaças ou comportamentos suicidas ou agressão; psicoses.

Transtornos mais frequentes:•uso abusivo de álcool;•doença física;•Transt. Psiquiátrico crônico .

CAUSAS MAIS FREQUENTES DE EMERGÊNCIAS:

• demanda por parte do paciente;

• comportamento extravagante, ideias estranhas;

• violência (contra outrem, contra propriedade, etc);

• tentativa de suicídio

• escândalo público;

• sobrecarga;

• abandono social

Situações Específicas Mais Comuns

1) O Paciente Deprimido Grave

2) A Tentativa de Suicídio

3) O Paciente Psicótico

4) O Paciente Violento

5) O Paciente Ansioso

Diagnóstico diferencial:

EMERGÊNCIA: situação de risco grave – intervenções imediatas e inadiáveis (minutos ou horas) ex:violência,tentativa de suicídio....

URGÊNCIA: situação de um risco menor – intervenções a curto prazo (dias ou semanas) ex: comportamento bizarro,qdros de ansiedade.....

ELETIVAS: a rapidez da intervenção não é critério essencialmente importante:ansiedade leve,distúrbios de relac. Interpessoal...

Pacientes clínicos:

logo que se sentem doentes procuram os serviços de

atendimento em saúde;

Pacientes psiquiátricos (psicóticos em geral):

aos sinais de piora fogem dos serviços de atendimento e

abandonam o uso de medicamentos. Não se acham

doentes ou que necessitem de ajuda. Na maioria das

vezes não aceitam tratamento.

Pacientes Psiquiátricos precisam de espaço adequado.

Colocá-los em pequenas enfermarias é provocar ainda

mais a irritabilidade, a agitação e a agressividade dos

mesmos.

FONTES DE ANSIEDADE(MÉDICO)

CONDUTA DO PACIENTE (violência, suicídio, recusa ao tratamento);

FUNCIONAMENTO DOS SEVIÇOS (meios precários, acúmulo de pacientes)

TOMADA DE DECISÕES (rapidez,críticas, incerteza, responsabilidade profissional)

Local de Atendimento da Emergência Psiquiátrica

*Difícil ter situação ou local ideal.

1)Local: Com privacidade possível:

• facilitar que o paciente fale livremente.• evitar exposição física e moral.

“seguro”: o paciente não ter• acesso a materiais cortantes ou que

possam ser utilizados para agredir.

2)Paciente com risco de violência:

Facilidade de acesso de outros profissionais de saúde e de segurança.

Ficando sozinho:

• manter a porta do consultório aberta e pemanecer perto dela.

• prudente avisar os outros funcionários.

3)Se possível saber com antecedência que tipo de paciente será atendido:

Preparação do material para contenção mecânica.

Medicação – agitação psicomotora.

Suporte de pessoal para o atendimento.

4)Serviços diagnósticos e auxílio de outros especialistas.

Detalhes da Avaliação na Emergência

Limitação do tempo Quanto mais informações, melhor Relacionamento médico-paciente:

Gde parte da entrevista psiquiátrica: saber ouvir e observarSer franco, honesto, calmo e não ameaçador.Transmitir a idéia de que o médico está no controle e agirá decisivamente para protegê-lo de lesões a si mesmo e aos outros.

Erro do psiquiatra de emergência: ignorar uma doença física como causa de uma alteração de comportamento.

• informar claramente ao paciente o plano terapêutico a ser instituído,

• cada conduta tomada deve ser explicada ao paciente

• ouvir a opinião do paciente a respeito

• garantir a adesão

• sempre que possível colher as informações com o próprio paciente• usar todas as fontes de informação disponíveis

• familiares• serviços de referência ou de seguimento• policiais• prontuários médicos

Tempo limitado para a realização da entrevista

• características clínicas que exigem intervenção precoce. • pressões da demanda• expectativas da equipe

Entrevista dirigida

• busca ativa dos sinais e sintomas

Quatro questões

CompreensãoQual o problema?Quem é a pessoa?Por quê agora?

AçãoQual o problema focal?

Regra geral:

sinais ou sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de:

• problemas clínicos

• problemas neurológicos

• uso ou abstinência de substâncias

•Transtornos psiquiátricos

Avaliação do risco de

suicídionenhum fator de risco ou

combinação de fatores tem uma

especificidade e uma

sensibilidade suficientes para

selecionar aqueles que vão ou

não tentar o suicídioo mais importante ainda é o

julgamento clínico.

PRINCIPAIS OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA

1)Estabilização do quadro

2)Hipóteses Diagnósticas

3)Exclusão de Causa orgânica

4)Encaminhamento

1)Estabilização do quadro:

abordagem+

controle(verbal, medicamentoso, físico)

simultaneamente – os demais

processos do atendimento vão se desenrolando

(história, exame do paciente)

2)Hipóteses Diagnósticas:

“idéia” do que está acontecendo:quadro orgânico, psicótico, de humor,

de ansiedade, de personalidade(hipótese provisória)

referência para a condução do

atendimento

3)Exclusão de Causa orgânica:

Exames laboratoriais e de imagem

Indícios de causa orgânica:história do pacienteexame físicoexame do estado mental (consciência, atenção, sensopercepção, orientação e memória)

↓Suspeita

Algumas características que indicam suspeita de organicidade

1) Início agudo2) Primeiro episódio3) Idade avançada4) Dça ou lesão orgânica atual5) Abuso significativo de substâncias6) Alucinações não auditivas7) Sintomas neurológicos8) Alterações estado mental sugestivas:

estado de alerta, desorientação, alteração da memória, da atenção, concretismo.

4)Encaminhamento

Raramente o atendimento de emergência se encerra em si mesmo:

estabilização do quadro+

controle dos riscos↓

sequência de tratamento

•INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

Risco de suicídio

Risco de agressão

Risco de homicídio

Autonegligência grave

Refratariedade e patologia de difícil controle em

ambulatório

Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou

coloque o paciente em situação de risco (piora dos

sintomas ou efeitos adversos)

Paciente sem suporte familiar necessário para o

tratamento ideal

Parâmetros legais para a internação involuntária no Brasil

A essência das justificativas de uma internação involuntária está na perda da autonomia do indivíduo,decorrente de sua doença mental,que o impede de compreender e entender o caráter desadaptativo de seu estado.

Há ainda outros quadros psiquiátricos que, mesmo não apresentando desorganização das funções psíquicas como a consciência e o pensamento, muitas vezes demandam internação contra a vontade do paciente,como nos transtornos alimentares.

A Lei Federal 10.216/2001: A Lei Federal 10.216/2001: alguns pontos de destaque:

com relação às internações psiquiátricas,a lei define suas modalidades,bem como suas justificativas;

a necessidade de comunicar o Ministério Público da internação e da alta desses pacientes: tal norma tem sido cumprida anexando-se um “Termo de Comunicação de Internação Psiquiátrica Involuntária” aos doc. médicos necessários para proceder a internação.O próprio hospital se encarrega de tranmiti-los ao Ministério Público,geralmente via fax,sendo o Diretor Clínico o responsável técnico referido na lei.

.

Fica claro na lei que os responsáveis legais têm o direito de retirar os pacientes.

A internação involuntária existe em psiquiatria porque tal capacidade por vezes falta ao paciente. Qdo. Isso ocorre, alguém toma em suas mãos as deliberações sobre a vida dele,analogamente ao caso de pessoas interditadas. E a lei brasileira é clara ao dizer quem assume tal papel, no art. 1.775 do Novo Código Civil.

O médico,entretanto, decide nos casos em que não há família no momento ou se o riso da não internação é extremo.

Condições que podem justificar internação involuntária e transtornos que

ocorrem mais frequentemente:

transtornos psicóticos - agressividade,risco suicida,não adesão ao tratamento;

mania – agressividade,promiscuidade sexual,gastos excessivos,não adesão ao tratamento;

depressão grave – risco suicida,recusa alimentar.

Anorexia – risco suicida,recusa alimentar,não adesão ao tratamento;

demência – agressividade,recusa alimentar,não adesão ao tratamento;

dependência química – agressividade,intoxicação com risco de morte,não adesão ao tratamento;

síndrome de abstinência – agressividade,risco suicida

Tópicos Essenciais

Só são voluntárias as internações nas quais o paciente assina o termo de consentimento

Qualquer internação sem assinatura expressando o consentimento é involuntária

As internações determinadas judicialmente são chamadas compulsórias

A internação psiquiátrica deve ser sempre feita por um médico (não obrigatoriamente psiquiatra)

A internação involuntária pode ser encerrada por solicitação expressa da família

Em casos de risco iminente,a alta pode ser recusada

O PACIENTE VIOLENTO

Os comportamentos agressivos de pessoas portadoras de transtorno mental tem uma contribuição insignificante no comportamento violento na sociedade como um todo

Relação estatisticamente significativa entre entre transtorno mental e violência

Comportamento agressivo

11% das pessoas com transtorno mental

(Steinwachs et al, 1992)

24% nos 4 meses após a alta hospitalar(Monahan, 1990)

Características demográficas

•sexo masculino•15 - 24 anos•não branco•baixo nível sódio-econômico•baixa escolaridade•pobreza•ausência de vínculos

valor preditivo questionável

Pacientes podem estar violentos por muitas causas e razões...

￬Tentar determinar a causa

(relação direta com o contexto em que se expressou)

￬Tratamento

Situações mais comuns:

Trs mentais orgânicos: delirium e intoxicação/abstinência de drogas.

Trs cerebrais: epilepsia (ictais, pós-ictais e interictais, sd parciais complexas), alterações dos lobos frontal e temporal.

Trs de personalidade: anti-social, paranóide, borderline.

Trs psicóticos: esquizofrenia (paranóide, catatônica), TAB (mania e ep misto), psicose pós-parto.

Preditores de comportamento violento:

• O próprio comportamento do paciente durante a

consulta.

• História de consumo de álcool ou drogas excessivos.

• História de atos violentos (com detenções legais ou

atividade criminosa).

• História de abuso na infância.

• Baixa tolerância a frustações, baixa auto-estima,

impulsividade.

*Diagnóstico psiquiátrico, desemprego e estado civil – não são bons indicadores de violência!!

PECULIARIDADES DA SITUAÇÃO

Lidar com os próprios sentimentos

• Indicativo do potencial de violência

• Estabelecimento de medidas preventivas

Clínicos experientes

• Sentimentos negativos (medo ou raiva)

Evitar condutas punitivas ou excessivamente permissivas

Cont...PECULIARIDADES DA SITUAÇÃO

Expectativas da equipe

pressões do staff, acompanhantes, serviço social, polícia para que a intervenção seja rápida

Implicações legais

Documentação minuciosa

REDUÇÃO DOS RÍSCOS DE VIOLÊNCIA

•Treinamento da equipe•Disponibilidade de equipe de segurança•Organização do espaço físico•Sistema de alarme•Checar o porte de armas•Afastar pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente

CONT...RED. DOS RISCOS DE VIOLÊNCIA

•Ser observado por outros membros da equipe•Evitar fazer anotações

•Atenção ao comportamento do paciente:

fala provocativa e ameaçadoratensão muscularhiperatividadeimpaciênciadesconfiança

Fatores que diminuem os riscos de ato

violento

• experiência da equipe

• treinamento e reciclagem

• adequação do comportamento

• suporte contínuo para membros da equipe

que tenham sofrido agressões

TÉCNICA DE ENTREVISTA

• não fazer movimentos bruscos• olhar diretamente para o paciente• manter uma certa distância física• flexibilidade na condução da entrevista• definição clara dos papéis• empatia• estabelecer rapport

CONT...TÉC. DE ENTREVISTA

• perguntas claras e diretas, fala pausada;• colocar limites de maneira clara;• sem ameaças ou humilhações;• não confrontar;• estimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras;• assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos.

AVALIAÇÃO

diagnóstico diferencial delírios paranóides

alucinações de comando

Ideação suicida/homicida

intoxicação ou abstinência

delirium

saber se o terapeuta ou membros da

equipe foram envolvidos no delírio

AVALIAÇÃO

história passada de violência Bom preditor

Circunstâncias

Frequência

Intensidade

Problemas legais

AVALIAÇÃO

risco atual prováveis vítimas

planos

estressor ambiental

como chegou ao serviço

capacidade de autocontrole

história familiar de violência

MANEJO

Contenção Mecânica:

Instrumento importante para o controle de pacientes violentos – bem indicada e conduzida.

Indicações:

Prevenir danos físicos iminentes à equipe, aos outros pacientes, a si mesmo e também ao ambiente.Diminuir a quantidade de estímulos que o paciente está recebendo.Atender a solicitação do paciente.

1) Equipe de 5 pessoas – apenas 1 conversa com o paciente (médico). Os outros 4 devem conter os membros. Faixa torácica após a imobilização dos membros.

2) A faixas devem ser de material resistente.

3) O paciente deve ser informado com exatidão sobre o que está acontecendo durante o processo de contenção.

4) Posição: decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada.

5) Se a contenção for na sala de admissão – revistar o paciente em busca de drogas ou armas.

6) Monitorização frequente em relação ao nível de consciência e aos sinais vitais.

7) Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados adequadamente no prontuário médico.

8) Assim que o paciente estiver controlado, as faixas devem ser retiradas.

MANEJO FARMACOLÓGICO

• Os princípios da abordagem psicofarmacológica são: rápido inicio de ação,facilidade de administração da medicação,mínimos efeitos colaterais e mínima interação medicamentosa.

• O objetivo imediato do manejo farmacológico da agitação psicomotora aguda é o controle comportamental,e não diretamente a sedação,que pode ser considerada objetivo secundário.

• São empregadas três classes de medicação: antipsicóticos típicos,benzodiazepínicos e mais recentemente,antipsicóticos atípicos.

A escolha da medicação deve ser guiada, quando possível pela patologia psiquiátrica subjacente. A agitação em paciente psicótico deve ser tratada com antipsicótico,enquanto a agitação de um paciente ansioso deve ser tratada, preferencialmente,com benzodiazepínicos. Se o diagnóstico não estiver claro deve ser guiada pela síndrome delineada.

A via de administração dependerá da cooperação do paciente:

• (IM) - tem a vantagem de ser realizada sem a cooperação do paciente.• (VO) – pode ter os mesmos resultados que a IM – nas emerg. a maior parte dos paciente aceita a medicação VO.• O uso de medicações parenterais pode ser inviável e arriscado.

Antipsicóticos típicos (Ats) - em geral os Ats de alta potência ( HALOPERIDOL) são considerados mais seguros do que os de baixa potência (CLORPROMAZINA).

HALOPERIDOL – é utilizado por via oral,intramuscular e endovenosa. A dose média oral é de 7,5 – 10 mg/dia.A via IM é mais viável na situação de emergência .O inicio da ação por via IM ocorre de 30 a 60 min. após a aplicação. É usualmente aplicado 5 mg IM que pode ser repetido em períodos de1 a 4 horas até a dose máxima de 50mg/dia.

CLORPROMAZINA – é utilizada em apresentações oral e intramuscular,com dose média oral entre 200 a 600 mg/dia – IM pode-se usar 25-50mg que pode ser repetida de uma a quatro horas. No entanto apresenta importantes efeitos anticolinérgicos, o que deve ser considerado em especial nos casos de delírium e em pacientes idosos.

Antipsicóticos atípicos

RISPERIDONA - A risperidona (2mg VO), combinada com o lorazepam (2mg),mostrou-se comparável à combinação de haloperidol (5mg) e lorazepam (2mg) para o manejo agudo da agitação em pacientes psicóticos.

Olanzapina, Ziprasidona, Quetiapina, Aripiprazol devido ao seu alto custo não são frequentemente utilizados e, por isso, não serão tratados aqui.

Assim como o haloperidol, os antipsicóticos atípicos podem causar aumento do intervalo QTc. Alguns, como a olanzapina e a quetiapina, podem causar hipotensão ortostática, sendo aconselhado o monitoramento dos sinais vitais, em especial se doses repetidas são utilizadas.

Benzodiazepínicos - existem evidências que,no contexto da agitação são tão efetivos quanto o haloperidol, ou até mesmo superiores no tratamento de agitação por quadro psicótico e maníaco.

O LORAZEPAM é geralmente a escolha mais comum para uso na agitação. É o único com absorção rápida e completa por via IM. Possui um tempo de ação de 8 a 10 horas e tem poucas interações medicamentosas. No entanto apenas a apresentação oral está disponível no Brasil.

Com respeito ao DIAZEPAM - não tem sido a primeira escolha no tratamento das agitações com exceção das relacionadas com a abstinência por álcool. É geralmente utilizado por via oral.

PROMETAZINA – é um medicamento amplamente utilizado associado a antipsicóticos devido ao seu potencial de sedação e indução de sono e um certo papel na redução dos efeitos colaterais dos antipsicóticos.Disponível em ampolas de 2ml com 50mg por ampola.

TRATAMENTOS COMBINADOS - a combinação de fármacos tem como alvos a excitação, a agressividade e a ansiedade.Haloperidol 5 mg e midazolam (esse último podendo ser utilizado de 2,5 a 15 mg. Essa associação tem um baixo perfil de efeitos colaterais, sendo também bastante eficaz .

Outra opção de tratamento combinado inclue haloperidol e prometazina – controle dos sintomas psicóticos,maior poder de sedação e controle parcial sobre sintomas extrapiramidais.

O PACIENTE ANSIOSO

Quase todos os pacientes na sala de

emergência têm algum grau de ansiedade.

Quadros de ansiedade patológica: motivo da

procura do PS (clínico e PQ).

•Transtornos somatoformes e conversivos.

•Ataques de pânico.

•Reações agudas ao estresse.

•Quadros de ansiedade de origem

orgânica.

• As causas clínicas de ansiedade devem ser sempre consideradas inicialmente.

• Na abordagem inicial mostrar sempre uma postura calma e ter uma atitude de reasseguramento.Importante encorajar o paciente a relatar toda a sintomatologia.

• Realizar uma entrevista com o objetivo de obter o maior número de informações possíveis.Caso não seja possível, realizar uma entrevista breve inicialmente.Em outro momento, buscar outras informações complementares.

Após escutar a descrição dos sintomas do paciente, mapear:

• História das manifestações psicológicas e fisiológicas de ansiedade; aguda / crônica.• Evento que precedeu essas manifestações.• Como ele reagiu a tais sintomas no passado?• Doenças ou medicações clínicas ou psiquiátricas associadas.• Uso de álcool ou drogas.• História familiar de doença mental.• Vínculo afetivo, profissional e social.• Internação PQ ou clínica.

SINTOMAS SOMÁTICOS DE ANSIEDADE

Musculoesqueléticos: aperto nos músculos, espasmos,

dor lombar, cefaléia, fraqueza, tremores, hiperatividade,

resposta reflexa exagerada.

Cardiovasculares:palpitações, taquicardia, sensação de

calor e frio, palidez, dor no peito.

GI : boca seca, diarréia, sintomas dispépticos, “bola que

sobe e desce”, náuseas e vômitos.

Urinários: polaciúria.

SNC: tontura, parestesias, cefaléia.

Respiratórios: hiperventilação, taquipnéia, aperto no

peito.

Miscelânia: sudorese, mãos apertadas, agitação.

• No exame físico deve-se considerar o estado geral do paciente,com atenção a estados febris,desidratação,hipóxia,alterações do aparelho cardio respiratório.

• Em relação ao exame psíquico do paciente ansioso,podemos ter uma aceleração do discurso;parecendo uma hipomania;ou lacônico. O humor pode ser ansioso ou deprimido.

• Em relação à investigação com exames laboratoriais,devemos realizar hemograma,eletrólitos,glicemia,uréia,creatinina,função tireoidiana e eletrocardiograma para confirmar ou excluir patologias clínicas causadoras dos sintomas.

• A investigação deverá prosseguir com exames complementares como toxicológicos na urina e/ou sangue,função hepática,tomografia,eletroencéfalograma.

Diagnóstico Diferencial dos quadros orgânicos e os de origem psiquiátrica:

História mórbida pregressa.

Revisão de sistemas.

QUADRO ORGÂNICO - sintomas por:

• Uso de substâncias (cocaína e anfetamina).

• Abstinência de sedativos (BZDs e álcool).

• Algumas doenças orgânicas (neurológicas, endocrinológicas, circulatórias, reumáticas, etc).

Transtornos Somatoformes:

• Múltiplos sintomas físicos, não explicados por nenhum transtorno físico detectável.

• Preocupação com os sintomas angústia persistente (consultas repetidas).

• Recusa persistente em aceitar o reasseguramento de que não há nenhuma causa física para os sintomas apresentados.

• Na emergência: diagnóstico é importante para que não sejam feitas intervenções clínicas desnecessárias.

Transtorno Conversivo

• “Histeria” - conotação pejorativa. • Investigação clínica SEMPRE!!

• Conhec/o suficiente do ambiente psicológico e social, das relações pessoais – possibilidade de se formular as razões para o aparecimento do transtorno.

• A incapacidade física – ajuda o paciente a escapar de um conflito desagradável ou da expressão direta de seus sentimentos.

• Apresentações: incapacidade de mover todo ou parte de um membro ou membros, paralisias, convulsões, analgesias, cegueiras, surdez.

Ataques de Pânico:

• Extremamente comuns nas emergências (cardiologia).

• Sensações de palpitação, falta de ar, sudorese, náusea, sensação de morte iminente ou perda do controle.

• Episódios de intensa ansiedade, abruptos.

•Tendem a desaparecer em no máx 1 hora.

Reação Aguda ao Estresse

Paciente exposto a um estresse mental ou físico excepcional, seguido de um início imediato de sintomas:

• Estupor dissociativo.

• Retraimento social inesperado.

• Diminuição da atenção.

• Desorientação aparente.

• Raiva, agressividade verbal.

• Desespero.

• Hiperatividade.

• Pesar incontrolável e excessivo.

Melhora relacionada com:

a avaliação e a tranquilização.Medicação – agente ansiolítico ou outro recurso terapêutico.

Encaminhamento:

Verificar a necessidade de uma avaliação mais detalhada por um especialista.Raramente há a necessidade de uma internação psiquiátrica.

Tratamento medicamentoso na Emergência

• Os benzodiazepínicos são os psicofármacos mais utilizados para a tranquilização dos pacientes,constituindo o tratamento de escolha na emergência para os transtornos ansiosos.

• Promovem alívio rápido dos sintomas ,com poucos efeitos colaterais.

• São considerados seguros,porém são necessários alguns cuidados em relação à idade dos pacientes (idosos e crianças), condições clínicas associadas como: gestantes, puérperas,pacientes com problemas renais,hepáticos cardiológicos e pulmonares.

• Os benzodiazepínicos podem causar lentificação psicomotora,prejuízo na memória,além de reação paradoxal.

A prescrição a longo prazo deve ser realizada com

cautela,levando em consideração o tipo de tratamento ansioso,

o grau de comprometimento do paciente e até que ele consiga

tratamento ambulatorial.

Benzodiazepínicos

Clonazepam: 0,5 a 2mg por dia: meia vida de 18 a 50h.

Diazepam: 5 a 40mg por dia: meia vida de 30 a 100h.

Alprazolam: 0,5 a 2mg por dia: meia vida de 6 a 20h.

Lorazepam: 2 a 6mg por dia: meia vida de 10 a 20h.

• O alprazolam tem sido muito utilizado para o transtorno de pânico,podendo ser usado na dose de 0,5mg três vezes ao dia.

• O clonazepam tem ação mais prolongada que o alprazolam e com maior tempo de início de ação.Em vista de sua meia – vida,tem sido uma alternativa para os pacientes com pânico.

• Em relação ao tratamento de manutenção temos os antidepressivos de vários perfis de ação.Cada paciente deve ser avaliado com critério para estabelecer as comorbidades psiquiátricas,a fim de eleger o antidepressivo que melhor trate os transtornos.

• Os antidepressivos apresentam alguns efeitos colaterais,principalmente cardiovasculares;o inicio de sua ação demora em média 15 dias.

• A psicoterapia cognitivo comportamental deve ser recomendada aos pacientes com transtornos ansiosos,principalmente no pânico com evitação fóbica.

• Alguns pacientes recorrem com frequencia aos serviços de emergência,mesmo em tratamento de manutenção;nesse caso,deve-se avaliar a terapia farmacológica de manutenção que o paciente está utilizando.