SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL

Subsecretaria de Atenção a Saúde

Gerencia de Enfermagem

Núcleo de Saude Mental – Gerencia de Enfermagem/SAS/SES/DF

Endereço:SAIN – Parque Rural – CEP: 70. 086.900

Sala 19 bloco A – fone: 3348-6138/ 3348-6139

ELABORAÇÃO DO MANUAL

MARINEUSA BUENO

COLABORAÇÃO

Sandro Rogério Gabriel

Daniela Martins

Eusaline Siqueira

Gustavo Flauber

EDITORAÇÃO

Ligeíze Lins

GOVERNADOR

Agnelo Queiroz

VICE GOVERNADOR

Tadeu Filipelli

SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAUDE DO DISTRITO FEDERAL

Rafael Barbosa

SUBSECRETARIO DE ATENÇÃO A SAUDE

Ivan Castelli

GERENTE DE ENFERMAGEM

Marcio da Mata Souza

NUCLEO DE SAUDE MENTAL

Marineusa Bueno

MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

APRESENTAÇÃO:

No Brasil, após uma longa trajetória pela implementação da Reforma Psiquiátrica, houve a aprovação da lei 10.216, de 06 de abril de 2001, de autoria do Deputado Paulo Delgado, na qual se estabeleceu a reorientação da assistência à saúde mental na perspectiva da reabilitação psicossocial.

A política de saúde mental atual preconiza vários dispositivos, como Centros de Atenção Psicossocial (Caps), Hospitais-Dia, Leitos em Hospitais Gerais, Ambulatórios com espaços de convivência coletiva, Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), Programa de Volta Para Casa (PVC) e Projetos de Geração de Renda como direitos inerentes a qualquer ser humano.

Na perspectiva da Reforma Psiquiátrica e em defesa da humanização da atenção em saúde mental o papel das emergências psiquiátricas, sobretudo em hospital geral, vem sendo redefinido nas últimas décadas. A internação deixou de ser a única opção de tratamento.

Segundo a Lei 10.216 no parágrafo único, incisos I e II refere sobre os direitos da pessoa portadora de transtorno mental e diz:

I – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;

II – ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;

A emergência psiquiátrica envolve situações de alteração do pensamento (delírio), alteração comportamental (violência), que se dá em razão do surgimento de quadros psiquiátricos ou sua agudização, quando crônicos e em função de uso abusivo de álcool e outras drogas.

Todos estes casos requerem atendimento rápido, alguns estão associados a risco de morte, como, nas tentativas de suicídio e complicações clínicas. Nestas situações, freqüentemente, as intervenções terapêuticas realizadas em curto espaço de tempo, contribuem para diminuir agravamentos e riscos de seqüelas.

A qualificação dos profissionais de saúde para acolher e atender usuários em emergências psiquiátricas define a qualidade deste atendimento e contribui para o melhor desenvolvimento do caso.

Os serviços nos quais estes usuários serão atendidos devem estar igualmente qualificados para a abordagem das emergências psiquiátricas. Esta abordagem deve estar pautada numa ambiência adequada e num cuidado multiprofissional de caráter interdisciplinar.

No sentido de favorecer a atenção integral e qualificada às pessoas acometidas de sofrimento mental agudo em situações de emergências psiquiátricas é que a Gerência de Enfermagem da Subsecretaria de Atenção à Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – GENF/SAS/SES/DF apresenta este manual.

Nele são apresentados esclarecimentos aos profissionais da equipe de enfermagem acerca das emergências psiquiátricas e dos cuidados que se deve prestar às pessoas acometidas de sofrimento mental agudo em situações de emergências psiquiátricas.

1. Definições

EMERGÊNCIA: Ocorrência ou situação perigosa, de aparecimento súbito e imprevisto, necessitando de imediata solução (CHAVES, 2010)

URGÊNCIA: Ocorrência ou situação perigosa, de aparecimento rápido, mas não necessariamente imprevisto e súbito, necessitando de solução em curto prazo (CHAVES, 2010)

EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA: Situação de crise em que o funcionamento geral é gravemente prejudicado e o indivíduo se torna incompetente ou incapaz de assumir responsabilidades pessoais (TOWNSEND,1998).

AGITAÇÃO PSICOMOTORA: Caracteriza-se por inquietação, aumento da excitabilidade psíquica, resposta exacerbada aos estímulos, irritabilidade, atividade motora e verbal aumentadas, inadequadas e repetitivas, podendo cursar com agressividade. É uma emergência psiquiátrica, cuja intervenção terapêutica imediata é imperativa (CHAVES,2010)

CRISE: Situação de incapacidade momentânea do indivíduo para lidar com o estresse, na qual o sujeito tem comprometida sua função psíquica e desorganiza-se mentalmente, tornando-se vulnerável e fragilizado, podendo colocar em risco sua integridade física e a de outras pessoas, requerendo apoio e acompanhamento de outros.

RAIVA: É uma emoção primária, sendo tipicamente expressa como uma resposta interna praticamente automática à mágoa, frustração ou medo (KAPLAN, 1999).

VIOLÊNCIA: A Organização Mundial da Saúde (OMS) define violência como “a imposição de um grau significativo de dor e sofrimento evitáveis”. Segundo Houaiss, violência é a “ação ou efeito de violência que emprega força física (contra alguém ou algo) ou intimidação moral contra (alguém); ato violento, crueldade, força”. No aspecto jurídico, o mesmo dicionário define o termo como “constrangimento físico ou moral exercido sobre alguém, para obrigá-lo a submeter-se à vontade de outrem; coação”.

AGRESSIVIDADE: É uma das maneiras pelas quais os indivíduos expressam raiva. Ela é, por vezes, usada para se tentar forçar alguém a concordar com os desejos do agressor, mas em outras ocasiões seu único objetivo parece ser o de infligir punição e dor. Em praticamente todos os casos agressividade é uma função negativa ou um uso destrutivo da raiva (KAPLAN, 1999).

AGITAÇÃO E AGRESSIVIDADE: É um estado de tensão, de inquietação, de hiperatividade, manifestado por um aumento da psicomotricidade, na qual se vê aumentado o potencial de auto e heteroagressão do sujeito. Estados de agitação e agressividade podem ocorrer secundários a quadros clínicos e psiquiátricos do usuário (CORDEIRO, 2007).

Fatores de risco para a evolução da agitação durante a abordagem do usuário:

Balançar a cabeça; Ser ansioso;

Ter atitude desconfiada ou hostil;

Proceder com agressões verbais ou físicas;

Fazer gestos ameaçadores;

Andar de um lado para o outro;

ESTEJA ALERTA EM RELAÇÃO A SINAIS PRECOCES DE VIOLÊNCIA IMINENTE, TAIS COMO AGITAÇÃO, LINGUAGEM ABUSIVA E DESAFIO

À AUTORIDADE

2. Avaliação do Usuário

Em emergências psiquiátricas, a abordagem da agitação e da agressividade não se restringe apenas à tentativa de tranquilização do usuário, mas requer identificar e abordar as causas de sua agitação.

Faz-se necessária a coleta da história clínica e psiquiátrica, no entanto, no cenário de uma emergência psiquiátrica, têm-se menos tempo e pouca privacidade para estas ações e torna-se menor a possibilidade de relatos confiáveis. Neste atendimento, deve-se lançar mão de alguns dispositivos importantes, como a entrevista que precisa ser bem estruturada; além dela o exame do usuário também é relevante e deve ser prontamente realizado (CORDEIRO, 2007).

Em casos de comportamento violento, será preciso agir antes mesmo do diagnóstico etiológico. A entrevista nunca deve adquirir o aspecto rotineiro, pois ela é, de fato, o principal instrumento de trabalho dos profissionais de saúde mental. A entrevista bem conduzida permite o início de uma intervenção em saúde mental terapeuticamente exitosa (CORDEIRO, 2007).

Exame Psíquico ou do Estado Mental: Dentre as condutas a serem adotadas pelo enfermeiro está à realização do exame psíquico. Este é um instrumento de avaliação do usuário muito importante na psiquiatria geral. Esta avaliação deve constar da evolução de enfermagem que é o registro feito pelo enfermeiro após avaliação do estado geral do usuário (PORTO, 2004). Nesse registro devem constar todas as suas observações acerca do usuário e os problemas identificados. A anotação de enfermagem é um instrumento valorativo de grande significado para a qualidade da assistência. O COREN preconiza que o registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras. Após o registro o enfermeiro deve assiná-lo, colocar nome e carimbo com registro do COREN (BOTEGA, 2006).

De modo geral, o exame psíquico deve ser realizado e descrito na seguinte ordem, verificando-se:

Aspecto geral do usuário: Deve-se observar o usuário desde o primeiro momento, como se apresenta; como faz o primeiro contato; desconfiado, tímido, hostil; como são suas vestes; asseio corporal; expressa alegria. Se o enfermeiro for atento a tudo isso ele será capaz de fazer uma avaliação das condições psíquicas e emocionais e obter uma impressão geral do usuário (PORTO, 2004).

Consciência: Conhecimento que temos de nós mesmos e do mundo externo. É o estado de estar desperto, acordado, vigil, lúcido. É a dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se volta para a realidade. Na relação do eu com o meio ambiente (DALGALARRONDO, 2000).

Orientação: Enquanto capacidade de situar-se quanto a si mesmo e ao ambiente. Pode ser autopsíquica que é a orientação do individuo em relação a si mesmo (o usuário sabe quem é; como se chama; que idade tem) e alopsíquica que diz respeito à capacidade de orientar-se em relação ao mundo, a hora do dia, o dia da semana, o dia do mês (DALGALARRONDO, 2000).

Atenção: É a capacidade de se concentrar a atividade psíquica durante certo período, numa tarefa ou atividade. Algumas alterações são as hiperprossexia: atenção exacerbada ou a diminuição da atenção hipoprossexia (PORTO, 2004).

Memória: Capacidade de registrar, manter e evocar fatos já ocorridos. Pode referir-se à memória imediata, recente e remota (PORTO, 2004).

Sensopercepção: Sensação gerada por estímulos físicos, químicos ou biológicos variados, originados fora ou dentro do organismo que produzem alterações nos órgãos receptores. Percepção é a dimensão a transformação de estímulos puramente sensoriais em fenômenos perceptivos conscientes. Algumas alterações: ilusão (percepção deformada de um objeto real), alucinação (percepção sem a presença de objeto estimulante, como vindo de fora do corpo) (DALGALARRONDO, 2000).

Pensamento: É um conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, de integrar os estímulos internos e externos, de analisar, abstrair, sintetizar, bem como criar. Pode estar normal ou alterado quanto à velocidade, estrutura, conteúdo. Pode apresentar-se desorganizado, incoerente e/ou com fuga de idéias (PORTO, 2004).

Linguagem: É o principal instrumento de comunicação dos seres humanos. Além disso, a linguagem é fundamental na elaboração e na expressão do pensamento. Algumas alterações são: a afasia, disartria, ecolalia (DALGALARRONDO, 2000).

Juízo de realidade: Identificar se o juízo falso é um erro simples ou um delírio. Deve-se lembrar que as alterações do juízo de realidade são alterações

do pensamento. Descrever as características do delírio como persecutório, bizarrice, grau de convicção (DALGALARRONDO, 2000).

Vida afetiva: É a dimensão psíquica que da cor, brilho e calor a todas as vivências humanas. Sem afetividade a vida mental torna-se vazia, sem sabor. O termo afetividade é genérico, compreendendo várias modalidades de vivências afetivas como o humor, as emoções e os sentimentos. Pode estar normal ou alterado quanto a depressivo, eufórico, irritado, exaltado, ansioso (DALGALARRONDO, 2000).

Psicomotricidade: A vida psíquica do usuário tem a expressão objetiva no conjunto de seus gestos e movimentos, a que se denomina psicomotricidade. Algumas alterações são: estereotipias motoras, maneirismos, lentificação ou aceleração. Se houver agitação psicomotora, tentar caracterizar (maníaca, confusional, paranóides, epilética, etc.) (PORTO, 2004).

Personalidade: Para Bastos (1997) personalidade é um conjunto integrado de traços psíquicos, consistindo no total das características individuais, todos os fatores físicos, biológicos, psíquicos e socioculturais de sua formação, tendências inatas e experiências adquiridas no curso de sua existência. Temos personalidades paranóide, esquizóide, sociopática, impulsiva e outras (DALGALARRONDO, 2000).

3. Quadros Psiquiátricos mais Comuns em Emergência Hospitalar

A. Comportamento Suicida: É um ato deliberado de auto-agressão realizado na expectativa de ser fatal (OMS). O suicídio é a morte intencional auto-infligida. Está entre as dez primeiras causas de morte no mundo.

Fatores de risco para suicídio:

Transtornos do humor; Transtornos mentais e de comportamento decorrente do uso de substâncias psicoativas;

Transtorno de personalidade (borderline);

Esquizofrenia;

Transtorno de ansiedade.

Sinais de Alto Risco de Suicídio:

História de tentativa suicida anterior Grau de letalidade do método utilizado nas tentativas suicidas;

Controle deficiente de impulsos;

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Uso de álcool e outras drogas;

Ausência de sistemas de apoio social;

Recente perturbação familiar.

Abordagem:

Acolher o usuário, promovendo uma escuta qualificada; Focalizar nos sentimentos da pessoa; Receber o usuário em um ambiente tranqüilo, acolhedor e seguro; Obter o máximo de informação possível dos acompanhantes sobre as condições imediatas e mediatas e onde ocorreu à tentativa; Trabalhar sobre os sentimentos suicida; Proteger a vida do usuário e registrar a tentativa no prontuário e no livro de relatório da unidade; Orientar a família a procurar atendimento em saúde mental (CAPS) após alta do usuário para dar continuidade ao tratamento.

JAMAIS MINIMIZE A TENTATIVA. O USUÁRIO DE COPORTAMENTO SUICIDA, FREQUENTEMENTE, VAI DO PENSAR À IDEAÇÃO, DA

IDEAÇÃO ÀS TENTATIVAS, ATÉ A CONCLUSÃO DO ATO.

DEMONSTRAR SIGILO E EMPATIA. OPORTUNIZANDO QUE O USUÁRIO FALE SOBRE A TENTATIVA.

Fatores que contribuem para uma maior proteção do usuário:

Existência de suporte familiar, de amigos ou outros; Vida social satisfatória;

Integração social;

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Acesso a serviços de saúde mental;

Ambiente seguro, onde não estejam ao alcance objetos que possam contribuir com o ato suicida, tais como, medicamentos em excesso, material cortante, lençóis, etc.

B. Transtorno Psicótico: É um termo psiquiátrico genérico que se refere a um estado mental no qual existe uma "perda de contato com a realidade". Ao experienciar um episódio psicótico, um indivíduo pode ter alucinações ou delírios, assim como mudanças de personalidade e pensamento desorganizado. A psicose é classificada em orgânica e funcional (CORDEIRO, 2007).

Psicose orgânica refere-se a uma condição reversível ou não de disfunção mental, que pode ser identificada como um distúrbio da anatomia, fisiologia ou da bioquímica do cérebro.

Psicose funcional refere-se a uma condição de disfunção mental, identificada como esquizofrenia, uma doença afetiva maior, ou outros distúrbios mentais com características psicóticas.

Num quadro psicótico, o pensamento do usuário apresenta-se desorganizado e incoerente, o que se evidencia em sua fala. A memória apresenta-se prejudicada no registro, retenção e recuperação das lembranças. A orientação, especialmente quanto ao tempo, pode estar prejudicada. O comportamento psicomotor pode ser hipo ou hiperativo em relação aos movimentos e à fala. As emoções podem variar de apatia e depressão a medo e raiva (CORDEIRO, 2007).

Os usuários psicóticos são freqüentemente trazidos ao serviço de urgência por familiares ou amigos que já não conseguem controlar o seu comportamento com segurança. Freqüentemente, o usuário psicótico é trazido pela polícia ou paramédicos, porque a condição psicótica em que se encontra é potencialmente perigosa para si mesmo ou para os outros. Alguns usuários vêm ao hospital em busca de refúgio para seus temores esmagadores (CORDEIRO, 2007).

No atendimento de emergência é possível identificar o quadro de agitação psicomotora e identificar algum tipo de risco de auto ou heteroagressão. Usuários psicóticos estão mais propensos à situações de risco como suicídio, violência e vitimização por outros.O funcionário do serviço de emergência deve desenvolver uma vigilância intuitiva com o objetivo de detectar a possibilidade de violência naqueles usuários que se apresentam menos agitados e têm um quadro psicótico menos florido. Qualquer história ou comentário que sugira violência deve ser levado a sério. O potencial para violência é, em geral, diretamente relacionado ao tom, volume e tipo de voz e à tensão corporal (BRASIL, 2006)

Abordagem:

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Acolher o usuário, promovendo uma escuta qualificada; Focalizar no sentimento da pessoa; Manter o usuário em ambiente tranqüilo, acolhedor e seguro; Manter um tom de voz equilibrado sem alteração; Manter observação contínua; Orientar a família quanto à necessidade de possível contenção; Orientar a família a procurar atendimento em saúde mental (CAPS) pós alta para dar continuidade ao tratamento.

C. Síndromes Depressivas e Maníacas: Segundo levantamento da OMS a depressão maior unipolar afeta cerca de 50 milhões de pessoas no mundo todo. Os quadros depressivos têm como elemento central o humor triste, entretanto, elas caracterizam-se por uma multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relativos à autovaloração, à volição e à psicomotricidade. Também podem estar presente sintomas psicóticos e fenômenos biológicos associados (DALGALARRONDO, 2000).

Os sintomas mais comuns de depressão em emergência são:

1. Alterações ideativas:

Ideação negativa, pessimismo em relação a tudo;

Idéias de arrependimento e de culpa;

Ruminações com mágoas antigas;

Idéia de morte, desejo de desaparecer, dormir para sempre;

Ideação, planos ou atos suicidas.

2. Sintomas psicóticos:

Idéias delirantes de conteúdo negativo;

Delírio de ruína ou miséria;

Delírio de culpa;

Alucinação, geralmente auditiva, com conteúdos depressivos;

Ilusões auditivas ou visuais;

Ideação paranóide.

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Abordagem:

Receber o usuário em um ambiente tranqüilo, acolhedor e seguro; Focar no sentimento da pessoa; Obter o máximo de informação possível dos acompanhantes sobre as condições imediatas e mediatas de ideação; Trabalhar sobre o sentimento suicida caso seja informado; A internação está indicada se houver risco à integridade física para o usuário ou outras pessoas; Orientar a família a procurar atendimento em saúde mental (CAPS) após alta do usuário para dar continuidade ao tratamento.

D. Transtornos de Humor: O estado emocional interno mais constante de cada pessoa é conhecido como humor. Pessoas sadias possuem ampla faixa de humores e de expressões afetivas e possuem certo controle sobre seus humores e afetos. Os transtornos provocam elevações ou diminuições desse humor (CORDEIRO, 2007).

A principal característica encontrada nos usuários com Transtorno de Humor são os episódios de mania (aceleração dos processos psíquicos, exaltação do humor, euforia, fuga de idéias, nos casos mais graves, pode haver sintomas psicóticos, com delírios de grandeza, de poder ou persecutórios e até mesmo alucinações) ou de hipomania (mania atenuada), freqüentemente alternados por períodos de depressão (lentificação dos processos psíquicos, inibição, tristeza, desesperança) e períodos de normalidade ao longo da vida (CORDEIRO, 2007).

Pode ocorrer exacerbação da sexualidade, agressividade e incapacidade de controlar os impulsos, causando muitas vezes dúvidas diagnósticas com quadros esquizofrênicos.

Pessoas acometidas de transtornos de humor podem apresentar repetidos episódios de alteração de humor, sobretudo aqueles com resistência ao uso da medicação, estes, frequentemente, recorrem às emergências psiquiátricas (KAPLAN, 1999).

Abordagem:

Acolher o usuário, promovendo uma escuta qualificada; Receber o usuário em um ambiente tranqüilo e seguro; Focalizar nos sentimentos da pessoa; Questionar sobre ideação, intenção, planejamento ou tentativas de suicídio; A internação está indicada se houver risco à integridade física para o usuário ou outras pessoas; Orientar a família a procurar atendimento em saúde mental (CAPS) após alta do usuário para dar continuidade ao tratamento.

E. Transtornos Dissociativos: Caracterizado por perda parcial ou total da integração entre memória do passado, consciência de identidade e sensações imediatas e controle dos movimentos corporais.

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Nesses transtornos, os sintomas mais comumente vistos são: paralisias, sensação de fraqueza, movimentos involuntários, tiques, convulsões e quedas.

Os transtornos dissociativos mais freqüentes são os estupores dissociativo, os motores, as convulsões, a anestesia e perda sensorial dissociativa (CORDEIRO, 2007).

Os transtornos dissociativos/fictícios/de simulação/conversivos fazem parte de um espectro nos quais os sintomas do usuário são falsos, inventados ou muito exagerados, de forma voluntária (no transtorno fictício e simulação) ou como a expressão involuntária de um conflito psicológico (transtorno conversivo ou dissociativo) (CORDEIRO, 2007).

Há vários tipos de transtornos dissociativos classificados. Segundo a OMS são eles:

Amnésia Dissociativa: Caracterizada por uma incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de natureza traumática ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal.

Fuga Dissociativa: Caracterizada por uma viagem súbita para longe de casa ou do local habitual de trabalho, acompanhada por uma incapacidade de recordar o próprio passado e confusão acerca da identidade pessoal ou adoção de uma nova identidade.

Transtorno Motor Dissociativo: É a perda total ou parcial da capacidade de mover um membro. Podem manifestar-se como movimentos fracos, lentos ou descoordenados.

Convulsões Dissociativas: Também conhecidas como pseudoconvulsões, ou seja, manifestação convulsiva com eletroencefalograma normal.

Transtorno de Despersonalização-Desrealização: Caracterizado por um sentimento persistente ou recorrente de estar distanciado dos próprios processos mentais ou do próprio corpo, acompanhado por um teste de realidade intacto.

O enfermeiro que trabalha na emergência deve sempre estar atendo a segurança do usuário e principalmente saber realizar uma avaliação para garantir segurança física e emocional do usuário. Saber a diferença entre crises conversivas e convulsivas é de extrema importância nas emergências.

Diferenças entre crises conversivas e convulsivas

QUADRO ADAPTADO DE BOTEGA, 2006.

Pseudo-epilépticas psicogênicas Epilépticas

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Início geralmente gradual Início geralmente abrupto

Preservação da consciênciaPerda da consciência (crises

generalizadas)

Movimentos de caráter intencional, bizarros do tipo “debater-se”

Movimentos involuntários, simétricos seguindo inervação segmentar

Balanço bilateral da cabeça Movimentos verticais da cabeça

Fator psicológico desencadeante Independe de fatores psicológicos

Não ocorrem durante o sono Podem ocorrer durante o sono

Duração prolongada > 20 minutos Duração curta: 2-4 minutos

Quedas em posições ou locais confortáveis

Quedas independentes de posições e locais

Resistência voluntária à tentativa de contenção física

Não impõem resistência à contenção

Resistência à tentativa externa de abertura dos olhos

Não impõem resistência

Choros, frases, gritos na crise Não há comunicação verbal na crise

Incontinência urinária praticamente ausente

Incontinência urinária freqüente

Término gradual da crise Término abrupto da crise

Costuma ocorrer na presença de outras pessoas

Ocorre independentemente da presença de pessoas

Estado pós-ictal não confusional Confusão pós-ictal

EEG ictal normal EEG ictal anormal (pontas-onda)

Mais freqüente no sexo femininoFreqüência semelhante entre os

sexos

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Abordagem:

Acolher o usuário, promovendo uma escuta qualificada; Focalizar nos sentimentos da pessoa; Receber o usuário em ambiente seguro e tranqüilo; Se não for identificada patologia orgânica ou não houver melhora após tratamento usual, verificar situação emocional como estresse, problemas familiares, desemprego; Nunca diga que o usuário não tem nada! Se ele não apresenta patologia orgânica evidente, ele deve estar apresentando algum sofrimento emocional; Tranqüilize o usuário esclarecendo que sintomas somáticos são freqüentes e podem ser um problema de expressão emocional; Obter o máximo de informação possível dos acompanhantes sobre medicação, tratamento anterior, exames; Orientar a família a procurar atendimento em saúde mental (CAPS) após alta do usuário para dar continuidade ao tratamento.

F. Transtornos Ansiosos: A ansiedade é uma reação normal em situações novas e desconhecidas, ela passa a ser considerada patológica, ou seja, transtorno de ansiedade, quando a reação é desproporcional à situação que a desencadeia, ou quando não existe objeto que a direcione (BOTEGA, 2006).

A ansiedade patológica é um estado emocional, com experiência subjetiva de medo ou outra emoção relacionada, com terror, horror, alarme, pânico. Não havendo risco real.

Ansiedade normal é aquela que se apresenta como reação compreensível a fenômenos vivenciais. Por exemplo, após assalto, morte de ente querido, etc.

Ansiedade patológica é aquela secundária a alguns dos vários transtornos ansiosos como o Transtorno do Pânico, fobias, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), entre outros.

Para que se possa especificar o Transtorno de Ansiedade apresentado pelo usuário é importante que se tenha em mente alguns conceitos básicos. O próprio DSM-IV inicia sua seção sobre Transtornos de Ansiedade definindo Ataques de Pânico e Agorafobia, que podem estar presentes em mais de um tipo de quadro.

Nas Fobias Específicas ocorre o medo excessivo de situações particulares ou objetos, que podem ser animais, espaço fechado, fenômenos da natureza, escuridão, alimentos, escola, tratamento dentário, ou visão de sangue e ferimentos, levando a evitação ou esquiva.

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O Transtorno de Ansiedade Generalizada se caracteriza por ansiedade persistente e flutuante relacionada a vários aspectos da vida do indivíduo. Apresenta sintomas variáveis: nervosismo persistente, sensação de estar “no limite”, tremores, tensão e dores musculares, transpiração, sensação de vazio na cabeça, insônia, palpitações, tonturas e desconforto epigástrico (BOTEGA, 2006).

Abordagem:

Acolher o usuário, promovendo uma escuta qualificada; Mostrar sempre uma postura calma e ter uma atitude de real segurança; Manter ambiente tranqüilo e acolhedor; Focalizar nos sentimentos da pessoa; Obter o máximo de informação possível dos acompanhantes sobre medicação, tratamento anterior, exames; Orientar a família a procurar atendimento em saúde mental (CAPS) após alta do usuário para dar continuidade ao tratamento.

G. Transtorno do Pânico: O ataque de pânico consiste no aparecimento súbito e extremo de ansiedade e pavor, acompanhados por sinais autônomos, como palpitações, taquicardia, taquipnéia, pressão torácica, tontura, sudorese e tremor, que podem se superpor a sintomas de patologias orgânicas. Os usuários podem apresentar medo intenso de morrer ou de enlouquecer, muitas vezes procurando atendimento de emergência nessas ocasiões (CORDEIRO, 2007).

Dentre vários sintomas pelo menos quatro dos seguintes devem estar presentes:

1. Aceleração da freqüência cardíaca ou sensação de batimento desconfortável;

2. Sudorese difusa ou localizada (mãos ou pés);3. Tremores finos nas mãos ou extremidades ou difusos em todo o corpo;4. Sensação de sufocação ou dificuldade de respirar;5. Sensação de desmaio iminente;6. Dor ou desconforto no peito (o que leva muitas pessoas a acharem que

estão tendo um ataque cardíaco);7. Náusea ou desconforto abdominal;8. Tonteiras, instabilidade sensação de estar com a cabeça leve, ou vazia;9. Despersonalização ou desrealização;10. Medo de enlouquecer ou de perder o controle de si mesmo;11. Medo de morrer;12. Alterações das sensações táteis como sensação de dormências ou

formigamento pelo corpo;13. Enrubescimento ou ondas de calor, calafrios pelo corpo.

Há substâncias que podem gerar reações de pânico como os estimulantes. Quando o pânico ocorre sob esse efeito, o diagnóstico de transtorno do pânico não pode ser definido; havendo necessidade de

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reavaliação subseqüente. O mesmo ocorre quando as reações de pânico se devem a outros estados ansiosos anteriores como um ataque de pânico secundário a uma exposição forçada de um fóbico social, por exemplo (CORDEIRO, 2007).

Abordagem:

É necessária uma avaliação clínica apropriada para determinar se existe uma causa clínica subjacente para o ataque de pânico. Manter o ambiente calmo e livre de estímulos excessivos pode contribuir para a redução da agitação.

Acolher o usuário, promovendo uma escuta qualificada; Focalizar nos sentimentos da pessoa; Receber o usuário em ambiente seguro e tranqüilo; Não fazer suposições a respeito do que a pessoa com pânico precisa, perguntar a ela; Nunca dizer que o usuário não tem nada! Se ele não apresenta patologia orgânica evidente, ele deve estar apresentando algum sofrimento emocional; Obter o máximo de informação possível dos acompanhantes sobre medicação, tratamento anterior, exames; Proporcionar a quem sofre de pânico a paz necessária para se recuperar; Procurar ser otimista para com quem tem pânico, procurar aspectos positivos nos problemas; Não entrar em pânico quando o usuário com pânico tiver um ataque; Orientar a família a procurar atendimento em saúde mental (CAPS) após alta do usuário para dar continuidade ao tratamento.

H. Psicose Puerperal: É uma síndrome que ocorre após o parto, caracterizada por grave depressão, com alteração de sintomas afetivos e função motora. A psicose puerperal costuma ter início mais abrupto. A usuário pode apresentar alucinações, atos irracionais, confusão mental e desorientação espaço-temporal, alterações da memória, delírios, transtornos psicóticos necessitando muitas vezes de intervenção hospitalar por esse motivo, bem como pelo risco de infanticídio (CORDEIRO, 2007).

A maioria dos casos ocorre dois a três dias após o parto. Pode ter início com queixas de insônia, inquietação e labilidade emocional, evoluindo com confusão, irracionalidade, delírios e preocupações obsessivas em relação à criança. São característicos os pensamentos de querer lesar o recém nascido ou a si mesma (CORDEIRO, 2007).

A contenção física ou mecânica pode ser necessária se a gestante estiver oferecendo risco iminente de auto ou heteroagressão e não é capaz de acatar comandos verbais.

Algumas precauções na contenção com a gestante: 19

Evitar deixar a usuária em decúbito dorsal nos segundo e terceiro trimestre da gestação devido à obstrução do retorno venoso e o aparecimento da hipertensão supina;

Tentar a contenção com a gestante em decúbito lateral esquerda, se não for possível, pode-se posiciona-la em decúbito dorsal, com o membro inferior esquerdo elevado por um travesseiro;

Trocas freqüentes de posição ajudam a prevenir a obstrução parcial da veia cava inferior e edemas.

Abordagem:

Acolher o usuário, promovendo uma escuta qualificada; Focalizar nos sentimentos da pessoa; Receber o usuário em ambiente seguro e tranqüilo; Obter o máximo de informação possível dos acompanhantes sobre medicação, tratamento anterior, exames; Não deixar o recém nascido sozinho com a mãe, se houver presença de delírios ou se houver ruminações acerca da saúde da criança; Orientar a família quanto à necessidade de possível contenção; Orientar a família a procurar atendimento em saúde mental (CAPS) após alta da usuária para dar continuidade ao tratamento.

4. Agitação Psicomotora

É acompanhada, em geral, de uma desorganização do psiquismo, comprometendo, inúmeras vezes, a própria capacidade de crítica do usuário.

Entende-se por agitação psicomotora o estado de excitação mental e de atividade motora aumentada. Os episódios de hiperatividade patológica são frequentemente desorganizados e, às vezes, pode evoluir para comportamento violento. O usuário nestas circunstâncias pode apresentar alucinações auditivas ou delírios que o conduza a cometer um ato violento contra si mesmo, autolesando-se, ou contra outra pessoa (BOTEGA, 2006).

Outro aspecto importante é que o usuário que está sendo avaliado por risco de comportamento violento não deve, em nenhuma hipótese, ser deixado desacompanhado de membro da equipe de saúde (mesmo a companhia de familiar não basta). As mudanças de comportamento nessas condições são abruptas e inesperadas, havendo necessidade de atenção por parte dos membros da equipe (BOTEGA, 2006).

Quadro de Sinais de Comportamento Violento e Condutas

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Quadro adaptado de BOTEGA 2006.

SINAIS AGRESSIVO VIOLENTO

POSTURA

Não senta. Age de forma claramente intimidadora. Faz ameaças verbais, fala palavrões, fala alto o tempo todo.

Anda de um lado para outro. Diz que vai agredir alguém presente naquele ambiente. Acabou de agredir alguém.

PSICOMOTRICIDADE

Quase agitado. Esmurra a parede, gesticula muito. Quebrou objetos em casa.

Agitado. Tem algo nas mãos para se defender ou para agredir alguém. Esta quebrando objetos no ambiente.

HUMOR

Estar raivoso. Demonstra estar com ódio de todos, inclusive do entrevistador.

Estar furioso. Demonstra a decidida intenção de agir violentamente contra alguém.

RISCO Muito alto. Iminente.

CONDUTA

Inicie o diálogo com muita cautela. Interrompa a qualquer sinal de piora.

As chances de sucesso com o diálogo são remotas. Inicie imediatamente processo de contenção.

AS MUDANÇAS DE COMPORTAMENTO DESCRITAS NO QUADRO ACIMA, PODEM OCORRER DE FORMA ABRUPTA E INESPERADA. REAVALIE

A TODO O MOMENTO.

4.1. Agitação Psicomotora em Idosos

No idoso, os sintomas de agitação psicomotora podem iniciar-se com ansiedade intensa, humor irritável, insônia, heteroagressividade física e verbal, além de comportamento de recusa de medicamentos, por exemplo. Sua agitação pode ser decorrente de alterações psicorgânicas leves ou processos mais graves, bem como as diferentes formas de delirium (por hematomas subdural, tumores expansivos, quadros infecciosos) (BOTEGA, 2006).

Alguns cuidados especiais devem ser tomados no manejo do usuário idoso agitado:

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Orientação da equipe quanto às peculiaridades do funcionamento psíquico e da evolução do estado mental do idoso;

A contenção física, quando necessária, devera ter cuidados especiais e acompanhada de verificação sistemática dos sinais vitais, cuidado com a pele e articulações.

5. Emergências Relacionadas ao Uso e Abuso de Álcool e Outras Drogas

Na atualidade são cada vez mais comuns nos serviços de emergência as seguintes situações: intoxicação aguda pelo uso abusivo de álcool e outras drogas, bem como por suas manifestações crônicas (CORDEIRO, 2007).

É comum nestes casos ocorrer, de forma associada, agitação psicomotora, ideação e tentativas de suicídio e homicídio.

Os transtornos mentais decorrentes do uso abusivo de álcool e outras drogas, são problemas graves, com consequências em diversas esferas. Além dos prejuízos para a saúde e qualidade de vida dos usuários, a dependência química onera emocional, social e economicamente suas famílias e a sociedade, pois este sujeito dependente tem frequentemente, dificuldades de cumprir seus compromissos sociais e de trabalho. Ele está frequentemente, em situações de vulnerabilidade, em razão da alteração de seu estado psíquico, ampliando riscos à sua integridade física e de outras pessoas. É comum que pessoas sob efeito de substâncias psicoativas faltem ao trabalho, envolvam-se em acidentes de trabalho, situações de violência doméstica, acidentes de trânsito e outros (PRONASCI, 2010).

Tipos de drogas: As drogas são classificadas de acordo com a ação que exercem sobre o sistema nervoso central. Elas podem ser depressoras, estimulantes, perturbadoras ou, ainda, combinar mais de um efeito (PRONASCI, 2010).

1. Depressoras: Substâncias que diminuem a atividade cerebral, deixando os estímulos nervosos mais lentos. Fazem parte desse grupo o álcool, os tranqüilizantes (benzodiazepínicos), o ópio (extraído da planta Papoula somniferum) e seus derivados, como a morfina e a heroína (BOTEGA, 2007).São efeitos de sua principal ação farmacológica:

Diminuição da capacidade de raciocínio e concentração; Sensação de calma, relaxamento e sonolência;

Reflexos mais lentos;

Com doses maiores, a pessoa tem sintomas semelhantes à embriaguez, com lentidão nos movimentos.

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2. Estimulantes: Aumentam a atividade cerebral, deixando os estímulos nervosos mais rápidos. Excitam especialmente as áreas sensoriais e motoras. Nesse grupo estão as anfetaminas, a cocaína (produzida das folhas da planta da coca, Erytroxylum coca) e seus derivados, como o cracK (PRONASCI, 2010).

São efeitos comuns por seu uso:

Sensação intensa de euforia e poder; Estado de excitação;

Hiperatividade;

Falta de apetite;

Taquicardia;

Dilatação de pupila;

Rapidez na fala;

Perda da sensação de cansaço.

O uso desta categoria de drogas amplia o risco de infarto e de acidente vascular cerebral (AVC).

3. Perturbadoras: São substâncias que fazem o cérebro funcionar de uma maneira diferente, muitas vezes com efeito alucinógeno. Não alteram a velocidade dos estímulos cerebrais, mas causam perturbações na mente do usuário. Inclui-se nesta categoria a maconha, o haxixe (produzidos da planta Cannabis sativa), os solventes orgânicos (como a cola de sapateiro) e o LSD (ácido lisérgico) (PRONASCI, 2010).

São efeitos comuns por seu uso:

Angústia; Atordoamento;

Ansiedades e medo de perder o autocontrole;

Tremores e sudorese;

Alucinações;

Taquicardia com freqüência acima de 140 bpm;

Estado de exaltação;

Pânico;

Delírios persecutórios;

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Dificuldades para urinar;

Dilatação da pupila.

4. Drogas com efeito misto: Combinam dois ou mais efeitos. A droga mais conhecida desse grupo é o ecstasy, metileno dioxi-metanfetamina (MDMA), que produz uma sensação ao mesmo tempo estimulante e alucinógena (PRONASCI,2010).

Para reconhecer alguém sob efeito destas substâncias, observar:

Tremores de língua e extremidades; Taquicardia;

Náuseas e vômitos;

Sudorese;

Agitação psicomotora;

Cefaléia;

Alucinações;

Convulsões.

Abordagem:

Na emergência, deve-se promover a estabilização clínica do usuário até sua recuperação.

Primeira abordagem: inicialmente, perguntar sobre qual substância fez uso e em que quantidade. Deve-se então:

Promover ambiente calmo; Manter o usuário em decúbito lateral, aferir glicemia, verificar sinais vitais;

Remover barreiras quanto ao preconceito;

Praticar empatia;

Oferecer orientação ao usuário e à família quanto aos sintomas, uso correto de medicações.

A internação integral está indicada para usuários que:

Devido às alterações psíquicas, coloque em risco sua integridade física ou de outrem, inclusive os de comportamento suicida; Não tenha suporte social algum.

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Por ocasião de sua alta, deve-se adotar abordagens motivacionais eficazes, com o objetivo de dar continuidade ao tratamento para dependência química. Após sua alta, estes usuários podem ser encaminhados ao CAPS para continuidade do tratamento para dependência química.

6. População em Situação de Rua no Serviço de Urgência Psiquiátrica

Considerando as condições e as características dessa população, observa-se que a adesão ao tratamento psiquiátrico, quando necessário, é baixa e a emergência acaba sendo o serviço de saúde de “referência” para o morador de rua. Na maioria dos casos, o atendimento só ocorre em situações de urgência (CORDEIRO, 2007).

A dificuldade no atendimento começa pela identificação do indivíduo como morador de rua. Estes usuários dão entrada na emergência em estado precário de auto-cuidado e, por vezes, não fornecem dados sobre sua família, podendo, em alguns casos não ser moradores de rua, mas pessoas com problemas de memória, dadas como desaparecidas por seus familiares e/ou foragidos da justiça, por isso, faz-se necessário o contato com as instâncias policiais (CORDEIRO, 2007)

Abordagem:

Os usuários trazidos pela polícia, SAMU, bombeiros, geralmente chegam após terem apresentado uma conduta inadequada na rua. Nesse caso, o que podemos fazer é colher todas as informações possíveis com quem trouxe o usuário e as que ele puder fornecer.

O usuário deve ser avaliado quanto a sua integridade física pelo risco de ter sofrido algum tipo de trauma ou agressão.

É comum observar uma atitude retraída, arredia ou hostil, por parte destes usuários, por seu histórico comum de sujeição a situações de violência. Por isso, é importante externar ao usuário sua intenção de prestar ajuda, e frisar o sigilo quanto ao seu atendimento. Deve-se proceder ao exame psíquico, observando com prioridade ideação suicida.

Promover ambiente calmo, tranqüilo e seguro;

Remover barreiras quanto ao preconceito;

Praticar empatia;

Por ocasião de sua alta, devem-se adotar abordagens motivacionais eficazes, como o objetivo de dar continuidade ao tratamento. Após sua alta, estes usuários podem ser encaminhados ao CAPS para continuidade do tratamento.

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Exame físico: proceder ao exame físico, dando maior atenção aos pés porque são comuns em desabrigados lesões por calçados inadequados, neuropatia alcoólica ou diabética e intervenções precoces em casos de infecção, facilitam o tratamento.

7. Quadros de Emergências Psiquiátricas em Crianças e Adolescentes

O manejo desses casos em emergência requer cuidados especiais. É assegurado por Lei que o menor seja acompanhado por seus pais ou responsável legal em qualquer serviço de saúde a que for encaminhado. Para assegurar a integralidade do cuidado, é importante envolver não só a criança, mas sua família na discussão de seu projeto terapêutico, pactuando as ações terapêuticas definidas. Entre os males mais freqüentes estão a deficiência mental, o autismo, a psicose infantil, os transtornos de ansiedade. Observamos, também, aumento da ocorrência do uso de substâncias psicoativas e do suicídio entre adolescentes (TOWNSEND, 1998).

Abordagem:

Na entrevista, deve-se ter em mente que é impossível realizar uma análise psiquiátrica da criança sem antes ter noção do seu desenvolvimento. O mais importante:

Promover ambiente calmo, tranqüilo e seguro; Praticar empatia;

Constituição familiar e história; Histórico da gestação, nascimento e amamentação; Aspectos que possam ter ocasionado atraso de desenvolvimento; Dificuldades no desempenho escolar; Dificuldades no relacionamento; Dificuldades no sono; Dificuldades alimentares; Alterações de humor (irritabilidade, medo, insegurança, tristeza excessiva); Alterações do comportamento habitual (isolamento, hiperatividade, agressividade, timidez); Atraso no desenvolvimento psicomotor; Dificuldades familiares; História familiar de transtorno mental; Dificuldades de controle de esfíncteres.

7.1. Do Adolescente

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Além do descrito na avaliação pediátrica podemos avaliar no adolescente:

Na anamnese, considerar especialmente os relacionamentos familiares, escolares, com o grupo de pares, afetivos e comunitários;

Avaliar o crescimento e desenvolvimento, assim como a maturação sexual;

Verificar a necessidade de métodos contraceptivos e de proteção contra DST/Aids;

Investigar sinais e sintomas de transtornos mentais, especialmente a depressão, distúrbios de conduta, uso e abuso de substâncias, psicoses.

É sempre importante lembrar que a agitação e a agressividade podem não estar relacionadas a um quadro patológico. Para Anna Freud (1949), toda manifestação de independência da criança se caracteriza por uma agressividade considerada normal. Considera-se agressividade um distúrbio de conduta quando os sintomas são de ataque, destruição e hostilidade. Nos meninos é mais freqüente na idade pré-escolar, e, nas meninas, na fase pré-puberal.

A maior particularidade é que, em caso de usuários menores de idade, pelo ECA os familiares e/ou responsáveis tem o direito de permanecer ao lado do usuário durante todo o procedimento. Caso esta presença esteja prejudicando a assistência, o médico tem o poder de afastar os acompanhantes, com respaldo legal para tanto (TOWNSEND, 1998).

Abordagem:

A terapêutica mais freqüente é de orientação: correção das atitudes familiares e colocação da criança em grupos sociais mais adequados. A persistência da agressividade requer terapia; terapia cognitivo-comportamental para crianças pequenas, psicoterapia de grupo com crianças maiores. Quando a agressividade é acompanhada de crueldade e brutalidade, a medicação se faz necessária, especialmente em assimetrias frontais no EEG.

Promover ambiente calmo, tranqüilo e seguro; Praticar empatia;

Oferecer orientação sobre o desenvolvimento normal da criança e do adolescente;

Tratar as intercorrências clínicas presentes;

Orientar os familiares ou responsáveis quanto às condutas indicadas em relação aos sintomas presentes;

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Observar a evolução, semanalmente, por cerca de quatro semanas levando em consideração a gravidade do sintoma;

Não havendo resposta, encaminhar para avaliação especializada;

Casos graves, complexos ou que causam muita ansiedade àqueles próximos à criança (família, escola, pediatra, serviço social, justiça juvenil, etc.) devem ser encaminhados diretamente ao ambulatório.

No caso do adolescente também se deve considerar:

Promoção da saúde a partir do desenvolvimento de um projeto de vida e de comportamentos de auto cuidado; Prevenção de gravidez precoce, DST/Aids e uso e abuso de substâncias psicoativas.

8. Abordagem Geral em Urgência e Emergência

A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte de quem atende. Se estes não se sentem capazes de agir, devem solicitar substituição por outros colegas. Ao aproximar-se, observar o usuário e aqueles que estiverem com ele. Alguns sinais esclarecem certos fatos. Observar o contexto e certificar-se de que o usuário esteja em ambiente seguro.

A aproximação deve ser calma, porém firme, com um único socorrista servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e declarando sua intenção de ajuda. Mantenha-se a uma distância confortável e segura durante a abordagem.

Permitir a vítima que fale. Mantenha contato visual enquanto o usuário fala.

Separar o usuário de outras pessoas com objetivo de tranqüilizar o ambiente. A ansiedade dos presentes dificulta a abordagem.

Mostrar-se interessado e não julgar ou criticar.

Informar claramente ao usuário sobre o que será feito para ajudá-lo a sair da crise.

Não o deixar sozinho nem por um instante.

Abordar o usuário pelo nome e apresentar-se.

Demonstrar respeito.

Ouvir o que ele tem a dizer.

Falar calmamente.

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Posicionar-se ao lado do usuário, o que é menos ameaçador para ele.

Manter as mãos visíveis.

Evitar contato físico, que pode interpretar como ameaça ou assedio.

9. Contenção Física

É utilizada em situações de agitação psicomotora do usuário, tem como finalidade preservar a integridade física, psíquica e moral tanto do usuário como da equipe de Enfermagem que o assiste nas quais outras abordagens não obtiveram sucesso, não havendo como mantê-lo na sala de avaliação, ou em situações em que o mesmo não aceita intervenções como medicações ou abordagens verbais e age de forma a colocar em risco sua integridade física e/ou a de outras pessoas.

Deve ser feita, idealmente, por uma equipe de cinco pessoas; cada uma se ocupa de um membro específico, previamente combinado, enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o diálogo e, se necessário, segurar a cabeça (CORDEIRO, 2007).

LEMBRAR DE NUNCA COLOCAR EM RISCO A INTEGRIDADE DO USUÁRIO.

A CONTENÇÃO DEVE SER MANTIDA PELO MENOR TEMPO POSSÍVEL.

Material:

Ataduras associadas com algodão ortopédico. Nunca retirar a atadura e deixar próximo ao usuário que poderá utilizá-la inadequadamente.

Posição:

Conter antebraços, braços, pernas e coxas. Se necessário o tórax.

Para o usuário que requer contenção física:

1. Chamar a segurança;2. Separar o usuário agitado dos demais;

3. Conduzir o usuário ao quarto de agitação;

4. Proceder à contenção;

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5. Sedar conforme protocolo ou prescrição médica;

6. Retirar adornos como: aliança, anel, relógio e pulseiras;

7. Preencher formulário de contenção;

8. Anotar em prontuário e livro de relatório;

9. Ao enfermeiro cabe observar a prescrição de enfermagem;

10. Remoção gradativa das contenções: tórax, MMII, MMSS;

PROTOCOLO DE CONTENÇÃO

Só utilizar a contenção após frustradas as tentativas menos restritivas; Liberar o usuário da contenção o quanto antes, não ultrapassando 20 minutos. Se necessária nova contenção, a contagem do tempo de duração deverá ser reiniciada;

Observar todo e qualquer sinal fisiológico que indique a necessidade de interrupção do procedimento, vermelhidão, edema ou cianose nas áreas de contensão, alteração do ritmo respiratório e/ou cardíaco.

Dados de Identificação do usuário que deverão constar no Formulário de Contenção:

1. Nome do usuário;2. Nome da equipe de contenção;

3. Líder da contenção;

4. Descrição do comportamento do usuário;

5. Alternativas realizadas antes da contenção;

6. Número de aplicações e intervalos de tempo;

7. Verificação de perfusão periférica;

8. Sinais vitais periódicos;

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Posição das ataduras para contenção. Na região do tórax usar lençol de preferência. Só usar contenção em tórax em caso de extrema necessidade. Ver fotos em anexo.

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AtaduraAtadura

AtaduraAtadura

Lençol

Descrição da técnica: Abordagem Física

1. O grupo deve ter um líder que é responsável para se comunicar com o usuário e os demais membros;

2. O grupo se aproxima do usuário e o líder se posiciona a sua frente tentando estabelecer um diálogo, com o objetivo de mostrar a realidade e limitar as atitudes agressivas do usuário;

3. Caso o diálogo não tenha sucesso para tranqüilizar o usuário, o grupo deve se aproximar, visando a limitação do espaço físico, o grupo se posiciona lateralmente ao usuário;

4. Um membro da equipe ficará posicionado atrás do usuário onde deverá segurar a cabeça flexionando para trás;

5. O usuário deverá ser seguro nos membros para que seja rapidamente deitado;

6. Os locais a serem segurados são: cabeça, ombros, cotovelo, quadril e joelho;

7. Caso o usuário seja atendido no chão deve-se colocar uma faixa de tecido de algodão duplo em cada membro superior e fixá-la na coxa, outra faixa nos tornozelos para mantê-los próximos. Essa mobilização é necessária para transportar o usuário;

8. O grupo durante o transporte deve se posicionar de forma que tenha quatro pessoas de cada lado segurando o usuário em posição horizontal;

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9. Ao colocar o usuário no leito, o grupo continua segurando nos locais indicados, até que as faixas estejam fixadas à cama. São necessárias no mínimo cinco pessoas;

10. Durante toda a técnica, os passos são coordenados pelo líder. A técnica pode ser interrompida antes da contenção de acordo com a avaliação do líder.

Essa técnica tem como objetivo controlar a agressividade respeitando a integridade física, emocional e moral do usuário.

Contenção no Leito:

1. Conferir prescrição médica e iniciar protocolo de contenção;2. Orientar o usuário e familiar quanto ao uso da contenção, as razões de seu

uso, duração e possíveis complicações;

3. Higienizar as mãos;

4. Reunir o material, deixar o leito pronto conforme foto em anexo;

5. Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que possam machucá-lo;

6. Posicionar o usuário de modo a facilitar o conforto e evitar a aspiração ou ruptura de pele;

7. Lavar e secar a área a ser restringida;

8. Aplicar loção ou creme hidratante, se a pele estiver ressecada;

9. Dobrar a compressa de algodão em três no sentido do comprimento, e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do usuário;

10. No caso de necessidade de conter tórax e região pélvica, usar lençol dobrado em ponta;

11. Envolver a compressa de algodão com atadura de crepe (4 voltas) prender com um nó. Prender as pontas soltas da atadura na cama;

12. Checar o procedimento;

13. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, informando: motivo das restrições, horário e tipo de restrição, reações do usuário, cuidados com as restrições e os membros restritos.

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Cuidados Com o Usuário Contido:

Nunca deixá-lo sozinho: a presença de cuidadores (equipe de enfermagem) junto ao usuário contribui para acalmá-lo; Observá-lo constantemente em relação à segurança e ao conforto da contenção (observar a pressão da faixa sobre a região contida);

Manter tronco e cabeça levemente elevada (45°);

Não fazer pressão sobre as articulações;

Monitorar sinais vitais e o nível de consciência, a cada 15 minutos e anotá-los na ficha de contenção;

Não permitir que seja alimentado ou fume neste período;

Em caso de sede, molhar o algodão e passar nos seus lábios;

Não administrar medicação por via oral neste período;

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Não desfazer a contenção em situações de necessidades fisiológicas;

Desfazer a contenção imediatamente em casos de emergência clínica como dificuldades respiratórias, crises convulsivas e outras.

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Psicofármacos mais Utilizados na Contenção Química

PSICOFÁRMACOS INDICAÇÕES INCONVENIENTES CUIDADOS

HALOPERIDOL

(antipsicotico de alta potência).

Quadros psicóticos; episódios maníacos.

Sintomas extra piramidais; arritmias, hipotensão postural, taquicardia, bradicardia, parada cardíaca. Dispnéia, edema de laringe.

Contra indicado em intoxicações por inalantes.

Discinesia tardia: movimentos rítmicos e incontroláveis de boca, face e extremidades. Reação extrapiramidais, monitore rigorosamente.

Administração IM: injete lentamente em músculo bem desenvolvido, não exceda 3ml em cada local. Administração IV: direta sem diluição para o rápido controle de psicoses agudas (5mg/min) ou dilua em 30-50 ml de soro glicosado 5%; infunda além de 30min.

CLORPROMAZINA

(antipsicotico de baixa potencia)

Quadros psicóticos

Maior poder de sedação; Risco aumentado de formação de abscessos e reações granulomatosas; Causa bradicardia, hipotensão postural, arritmias, dispnéia, edema pulmonar.

Efeitos anticolinérgicos; Contra-indicado em intoxicações por inalantes.

Administração IM: a solução parenteral pode causar dermatite de contato; use luvas durante o preparo. Administre profundamente no músculo glúteo.

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DIAZEPAM

(ansiolítico)

Intoxicação alcoólica aguda; Abstinência de álcool ou outras drogas; Intoxicação por drogas e anticolinérgicos; Quadros não psicóticos; Tratamento das convulsões.

Início da ação não é rápido; efeito sedativo, ricos de depressão respiratória, efeito paradoxal eventual, não usar via IM em intoxicações por alucinógeno, maconha, cocaína e anticolinérgicos;

Cuidados: antes e após a administração, monitore: sinais vitais (a cada 15 min.): administração IM uso não recomendado devido a absorção irregular, lenta e dolorosa, se for necessário, administre profundamente: administração IV deve ser em veia de fino calibre, lentamente 5mg/min, não deve ser armazenada em seringa plástica nem misturada com outras substancias.

GEODON IM (mesilato de ziprasidona)

(antipsicótico)

É indicado no controle rápido da agitação em usuários psicóticos

Sonolência, taquicardia, hipotensão. Indicado apenas para uso intramuscular

ZYPREXA IM (olanzapina) (antipsicótico)

Quadros psicóticos; episódios maníacos.

Sonolência, sedação Indicado para uso intramuscular

CLOPIXOL acuphase IM (acetato de zuclopentixol)

É indicado no controle rápido da agitação em usuários

Sonolência, sedação, parkinsonismo Indicado para uso intramuscular

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(antipsicótico) psicóticos

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A administração intramuscular dos antipsicóticos resulta em um pico de concentração plasmática por volta de 30 minutos. O início da ação do haloperidol intramuscular varia entre 30 e 60 minutos (PONDE, 2006).

Os benzodiazepínicos são usados combinadamente com antipsicóticos para potencializar os efeitos sedativos.

Efeitos adversos por medicações Psicotrópicas

Sintomas extrapiramidais: são geralmente relacionados à mudança na medicação ou sua dosagem. Apesar de serem incômodos ao usuário, raramente há risco de vida (AME, 2008).

Acatisia: uma sensação subjetiva de inquietação motora ocorre em cerca de 20% dos usuários tratados com antipsicóticos típicos e, algumas vezes, é associada à parkinsonismo grave (AME, 2008).

Catatonia: é hoje definida como uma síndrome psicomotora que pode apresentar características motoras hipocinéticas e hipercinéticas, bem como anormalidades do comportamento, que podem ocorrer por uma condição médica, neurológica ou psiquiátrica.

Intoxicação por psicofármacos

Intoxicação por lítio: o usuário cursa com náusea e vômitos importante, mais tardiamente pode desenvolver rigidez muscular indolor, tremor, mioclonia, hiper-flexia e confusão mental (PONDE, 2006).

Ácido valpróico: Os sintomas predominantes são principalmente relacionados ao SNC. Tontura, confusão mental e oscilação do coma, com potencial depressão respiratória. Convulsões, movimentos mioclônicos, miose com pouca reatividade à luz, sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarréia também tem sido observados.

Carbamazepina: envolvem o SNC, olhos, aparelhos cardiovascular e locomotor. Sintomas iniciais incluem inquietação, confusão, agitação e agressividade, tontura, ataxia, nistagmo, diplopia, náuseas e vômitos.

Benzodiazepínicos: são agentes freqüentes de intoxicação acidental ou intencional. Efeitos no SNC incluem sonolência, obnubilação, fala empastada, confusão, ataxia, alteração da coordenação e função intelectual e coma (PONDE, 2006).

Assistência de enfermagem após estabilização do usuário:

Limitar o ambiente, diminuindo os estímulos; Estimular quando possível às atividades de terapia ocupacional;

Orientar o usuário quanto ao tempo, espaço e a pessoa;

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Fornecer ao usuário dados de realidade;

Expor para a família os principais aspectos da patologia do usuário;

Estimular o usuário a conversar sobre suas alucinações auditivas e/ou visuais;

Orientar o usuário sobre sua patologia, sinais e sintomas e a necessidade de tratamento;

Orientar sobre a importância do uso da medicação.

10. Atribuições de Enfermagem na Saúde Mental

Manual (BRASÍLIA, 2002).

a) ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO:

Acompanhar os usuários nas atividades de vida diária e atividade de vida prática;

Aplicar, divulgar e disponibilizar normas de biossegurança;

Atender e orientar usuários, familiares e comunidade em geral de forma humanizada;

Avaliar a qualidade da assistência de enfermagem prestada ao usuário;

Colaborar com o enfermeiro supervisor na realização da avaliação de desempenho da equipe de enfermagem;

Colaborar com o enfermeiro supervisor nas medidas administrativas em casos de elogios, penalidades ou remanejamento de pessoal de enfermagem;

Comunicar à Vigilância Epidemiológica os casos de notificação compulsória;

Controlar psicotrópicos e entorpecentes sob cautela;

Convocar e/ou participar de reuniões multidisciplinares;

Cooperar com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar na adoção de medidas de prevenção e controle;

Coordenar as atividades de passagem de plantão;

Coordenar ou participar de atividades de grupo com os usuários, familiares e técnicos;

Coordenar ou/e participar de oficinas terapêuticas e de capacitação, produção e educacional;

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Coordenar e participar de reuniões com grupos de familiares;

Comunicar e registrar a evasão de usuário ao plantão policial e serviço social do hospital registrando no prontuário do usuário e relatório de enfermagem;

Comunicar ao supervisor e/ou solicitar a manutenção de equipamentos;

Cumprir e fazer cumprir normas e rotinas da Instituição;

Cumprir e fazer cumprir o Código de Ética e a Legislação de Enfermagem;

Elaborar junto com a equipe interdisciplinar o plano terapêutico individualizado;

Encaminhar altas e transferir os usuários a outras unidades quando necessário, notificando o procedimento aos familiares;

Estabelecer relação de ajuda com o usuário e familiares;

Estimular a autonomia e autocuidado do usuário;

Estimular a integração dos membros da equipe multiprofissional;

Estimular e/ou participar de eventos educativos;

Executar e/ou supervisionar as atribuições técnicas pertinentes ao serviço;

Identificar casos de infestação: adotar medidas de prevenção e controle;

Organizar e participar de eventos sociais e culturais que visem a ressocialização do usuário e a integração entre o serviço e a comunidade;

Organizar junto com a equipe interdisciplinar, atividades terapêuticas de caráter individual e/ou grupal;

Orientar o usuário e a família na ocasião da licença, remoção ou alta hospitalar;

Orientar usuários e/ou acompanhantes no sentido de minimizar a ansiedade, a insegurança e a angústia decorrentes da internação;

Participar de comissões de estudo quando necessário;

Participar dos projetos de reinserção social;

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Prestar assistência à comunidade em situações de emergência e calamidade;

Prever e requisitar material de consumo à farmácia e ao almoxarifado;

Promover ambiente seguro, confortável e silencioso ao usuário;

Promover ambiente terapêutico para o usuário;

Promover e/ou colaborar com estudos e pesquisas científicas na área de saúde;

Promover observação rigorosa dos usuários com risco de suicídio e evasão e dos que apresentarem agitação psicomotora;

Providenciar assistência religiosa para o usuário quando solicitado;

Providenciar o encaminhamento dos usuários que serão submetidos a consultas e exames em outras clínicas;

Realizar a admissão do usuário, orientando-o e a seus familiares para as rotinas da unidade;

Realizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE);

Realizar atendimento individual de familiares;

Realizar consulta de enfermagem;

Realizar educação em saúde voltada aos usuários, familiares e comunidade;

Realizar educação em serviço visando adaptação e aperfeiçoamento do servidor na unidade;

Realizar visita domiciliar e institucional;

Registrar a evolução dos usuários em prontuário;

Registrar diariamente as atividades desenvolvidas pela equipe em Relatório de Enfermagem;

Substituir o enfermeiro supervisor da unidade em seus impedimentos;

Supervisionar e/ou realizar a administração de medicamentos, a verificação dos sinais vitais e o cuidado com a integridade física do usuário;

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Supervisionar e orientar a equipe para os cuidados específicos com usuários em restrição mecânica;

Supervisionar a limpeza e desinfecção da área física da unidade;

Supervisionar a limpeza, desinfecção e esterilização dos diversos materiais da unidade;

Supervisionar a validade, diluição, conservação, administração e interação de medicamentos;

Supervisionar e manter a ordem da unidade;

Supervisionar o encaminhamento de exames e recebimento/arquivamento dos resultados;

Testar materiais e equipamentos e emitir parecer técnico a fim de subsidiar a aquisição de produtos na SES;

Verificar o cumprimento da escala, observando pontualidade e assiduidade;

Observar os usuários, acompanhando sua evolução e registrando em prontuário;

Zelar pelo bom uso dos materiais de consumo e equipamentos evitando desperdício e utilização inadequada;

Zelar pelos bens patrimoniais da Instituição.

b) ATRIBUIÇÕES DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM:

Administrar e/ou auxiliar na alimentação do usuário dependente; Acompanhar e encaminhar o usuário em atividades recreativas, oficinas

de produção e de terapia ocupacional;

Acompanhar e transportar usuários em caso de alta hospitalar e transferência;

Acompanhar e transportar usuários que serão submetidos a consultas e exames em outras unidades;

Acompanhar o usuário e registrar em prontuário sua evolução;

Acompanhar os usuários nas Atividades de Vida Diária e Atividades de Vida Prática;

Aplicar normas de biossegurança;

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Atender e orientar usuários, familiares e comunidade de forma humanizada;

Auxiliar no controle de psicotrópicos e entorpecentes;

Colaborar em estudos e pesquisas científicas na área de saúde;

Comunicar ao enfermeiro e registrar evasão no prontuário e relatório de enfermagem;

Comunicar e realizar busca ativa dos usuários evadidos;

Cooperar com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar na adoção de medidas de prevenção e controle;

Coordenar ou participar de atividades terapêuticas de caráter grupal e/ou individual com usuários, familiares e técnicos;

Coordenar ou participar de oficinas terapêuticas de capacitação e produção;

Cumprir a prescrição médica e de enfermagem;

Cumprir e fazer cumprir normas e rotinas da Instituição;

Cumprir e fazer cumprir o Código de Ética e a Legislação de Enfermagem;

Detectar alterações do usuário, comunicar ao enfermeiro e anotar no prontuário;

Encaminhar e acompanhar o usuário na reavaliação médica;

Estabelecer relação de ajuda com o usuário e o familiar;

Estimular a autonomia e autocuidado do usuário;

Identificar casos de infestação e realizar medidas de prevenção e controle;

Manter a ordem da unidade no que diz respeito à área física, equipamentos e materiais;

Observar rigorosamente os usuários com risco de evasão;

Observar rigorosamente os usuários com risco de suicídio e os que apresentam agitação psicomotora;

44

Organizar e participar de eventos sociais e culturais que visem a ressocialização do usuário e a integração entre o serviço e a comunidade;

Orientar o usuário e realizar coleta de material para exame conforme rotina;

Orientar e observar o usuário para o jejum, realizar o preparo quando necessário em casos de exames clínicos;

Orientar o usuário e os familiares na ocasião da licença ou alta hospitalar;

Orientar usuários e acompanhantes no sentido de minimizar ansiedade, insegurança e angústia decorrentes da internação;

Participar da educação em saúde voltada para usuários, familiares e comunidade;

Participar da educação em serviço através de cursos, treinamentos e outros;

Participar das atividades de passagem de plantão de acordo com a rotina;

Participar das discussões de casos clínicos;

Participar de reuniões interdisciplinares;

Participar junto com a equipe interdisciplinar da elaboração do plano terapêutico individualizado;

Participar nos procedimentos de admissão orientando o usuário e familiares para o tratamento e as rotinas da unidade;

Prestar assistência à comunidade em situações de emergência e calamidade;

Preparar e administrar medicamentos por via oral, parenteral e tópica;

Prestar/auxiliar e orientar cuidados de higiene e conforto ao usuário

Promover ambiente seguro, confortável e silencioso ao usuário;

Promover ambiente terapêutico para o usuário;

Promover conforto e segurança do usuário;

Promover cuidados específicos para os usuários em restrição mecânica;

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Promover cuidados visando a manutenção da integridade física do usuário;

Realizar e/ou auxiliar na contenção mecânica do usuário;

Realizar limpeza, desinfecção e esterilização dos diversos materiais da unidade;

Realizar visita domiciliar e institucional;

Registrar diariamente os procedimentos desenvolvidos em relatório de enfermagem;

Respeitar e promover a privacidade do usuário;

Verificar sinais vitais;

Zelar pelo bom uso dos materiais de consumo e equipamentos evitando desperdício e utilização inadequada;

Zelar pelos bens patrimoniais da Instituição.

46

11. REFERÊNCIAS:

AME - Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem 5ªed – Rio de Janeiro, EPUB - 2007/2008

BOTEGA, Neury Jose, Pratica Psiquiátrica no Hospital Geral : Interconsulta e Emergência 2ªed – Porto Alegre : Artmed, 2006.

BRASIL. Legislação em Saúde Mental. 3.ed. Brasília.MS,2002.

BRASIL, Ministério da Saude. HumanizaSUS: acolhimento com avaliação e classificação de risco: em paradigma ético-estetico no fazer em saude. Brasília, 2004.

BRASIL, Ministeriio da Saude. Protocolos da Unidade de emergência/ Hospital Sãi Rafael – Monta Tabor, Ministério da Saude – 10 Ed. – Brasília:MS

CAMPEDLLI, M. C. 3. ; CAMPEDELLI, M. C. ; 05, C. U. 0. . Processo de Enfermagem Na Pratica. SAO PAULO: OTICA, 1989. 00136 p.

CARPENITO, Lynda Juall. Diagnósticos de enfermagem: Aplicação à prática. 10ªed. Porto Alegre: Artmed, 2005

CHAVES, Vitor Leonardo. 2010. http://www.widukind.net/sedepsiquiatria acesso: 01/10/2010

CORDEIRO, Daniel Cruz. Emergências psiquiátricas - São Paulo: Roca, 2007.

DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais – Porto Alegre : Artmed, 2000.

DOENGES, M.E. Diagnóstico e intervenção em enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 1999

DSM-IV: Manual de Diagnóstico e Estatístico das Perturbações Mentais

KAPLAN, Harold I. Tratado de Psiquiatria 6ªed – Porto Alegre: Artmed, 1999.

MANUAL DE ATENDIMENTO– SIATE/CBPR - Psiquiatria

MANUAL DE ATRIBUIÇOES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM/ BRASILIA 2002/SES DF

47

MANUAL DE PREVENÇAÕ DO SUICIDIO – MINISTERIO DA SAUDE – BRASIL – 2006

MATISUMOTO, Ivania. O olhar da enfermagem frente as emergências psiquiatras – publicado 01/04/2009) www.psicosite.com.br, acesso: 30/09/2010

NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação (2007-2008). Porto Alegre: Artmed, 2007

OMS. Organização Mundial de Saúde. Relatório sobre a saúde no mundo 2001: saúde mental – Nova concepção, nova esperança. Genebra; 2001

PONDE, Eduardo e Irismar oliveira. O Manual de Psicofarmacologia Clinica 2 ª Ed – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006

PORTO, Celmo Celeno, Exame Clinico 5ªed – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

PIRES, Patrícia da Silva. Tradução para o Português e validação de instrumentos para triagem de usuários em serviço de emergência: “ Canadian Triage and Acurity Scale” (CTAS). São Paulo, 2003.

Prevenção ao uso indevido de drogas – pronasci - Ministério da Justiça

PROTOCOLO DE ATENÇÃO EM SAUDE MENTAL ( VERSÃO PRELIMINAR/PREFEITURA DE FLORIANOPOLIS) EVELYN HEMOREN

PROTOCOLO DE SAÚDE MENTAL DE CURITIBA.

PROTOCOLO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DA SES/DF

Quadros extraídos e adaptados de Jacintho & Stella – Agitação Psicomotora capítulo de Botega, NJ – Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: Interconsulta e Emergência. Artmed. 2002 (crise conversiva)

TOWNSEND, Mary C. Enfermagem Psiquiátrica Conceitos e Cuidados 3º Ed. –Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1998

48

ANEXOS:

PROTOCOLO PARA O MANEJO DAS CONTENÇÕES MECÂNICAS

NOME:

IDADE:

DATA: HORA:Descrição do comportamento do usuário: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Enfermeiro(a):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Equipe de contenção: _____________________________________________________________Descrever alternativas realizadas antes da contenção:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Técnica utilizada: _________________________________________________________________________

Avaliação Médica:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sinais e sintomas Data/hora Ação Assinatura/carimbo

30`

60`

90`

Avaliação de Enfermagem:

Tempo 0` 15` 30` 45` 60`

Pulso

P.A

49

F.R

Assinatura

FOTOS DE MANEJO DE CONTEÇAO HUMANIZADA

1. Leito pronto para receber usuário para ser contido. Lençol para contenção de tórax e pélvico, atadura e algodão.

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2. Algodão ortopédico para proteção da pele.

3. Contenção em região pélvica deve ser usada com dois lençóis, um que já estará na cama e outro sobre o usuário. A mesma técnica poderá ser usada nos joelhos.

51

4. A técnica de contenção de tórax é a mesma da região pélvica com lençol. Devendo lembrar que o uso inspira muitos cuidados e o mínimo de tempo possível. Os sinais vitais deverão ser verificados a cada 15 minutos.

5. Contenção de punho com algodão ortopédico e atadura. Nunca usar atadura sem proteger a pele do usuário com algodão ou outro tecido.

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6. Contenção de pé com a mesma técnica de punho.

7. Pode-se usar a contenção de pé com lençol conforme figura.

Obs: As pessoas que participaram das fotos são meros figurantes.

Processo de enfermagem:

No processo de enfermagem a assistência é planejada para alcançar as necessidades específicas do usuário, sendo então redigida de forma a que todas as pessoas envolvidas no tratamento possam ter acesso ao plano de assistência (CAMPEDLLI, 1989).

53

O diagnostico de enfermagem oferece a base para intervenções de enfermagem para que sejam alcançados os resultados pelos quais o enfermeiro é responsabilizado (DOENGES, 1999).

Diagnóstico de enfermagem relacionado à emergência em saúde mental (NANDA, 2008)

1. Ansiedade;2. Déficit no autocuidado para alimentação/higiene/banho;

3. Comunicação verbal prejudicada;

4. Confusão aguda;

5. Interação social prejudicada;

6. Risco de lesão;

7. Medo;

8. Proteção ineficaz;

9. Risco de queda;

10.Risco de trauma;

11.Risco de violência direcionada a outros;

12.Risco de violência direcionada a si mesmo;

13.Atraso no crescimento e no desenvolvimento;

14.Tristeza crônica;

15.Risco de suicídio;

16.Risco de automutilação;

17.Comportamento infantil desorganizado;

18.Negação ineficaz;

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19.Ajuste individual ineficaz;

20.Distúrbio da auto-estima;

21.Distúrbio da identidade social;

22.Ajuste defensivo;

23.Não aderência à terapia;

ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SAUDE MENTAL NO DF (PIRES, 2003)

EM CASOS DE: DOENÇA PSIQUIÁTRICA OU COMPORTAMENTAL

QUALIFICADORES CLASSIFICAÇÃO ENCAMINHAMENTO

Grave alteração de comportamento com risco imediato de violência ou agressão. Risco imediato para si ou para outrem. Agitação extrema. Necessidade de contenção. Usuário desmaiado.

VERMELHO

INTERNAÇÃO: HSVP, CAPS III.

Acolhimento realizado pela equipe de Saúde Mental e encaminhado

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Alucinação, confusão mental, ansiedade intensa, pânico e impulsividade com risco para si e para os outros.Tentativa de suicídio.

para equipe responsável pela classificação de risco (enfermeiro).

Obs. Tentativa de suicídio o primeiro atendimento é no hospital geral.

Agitação menos intensa, usuário consciente;

Risco para si ou para outrem;

Estado de pânico;

Potencialmente agressivo;

Alucinação, desorientação;

Ideação suicida;

AMARELO

INTERNAÇÃO: HSVP, CAPS III.

Acolhimento realizado pela equipe de Saúde Mental e encaminhado para equipe responsável pela classificação de risco (enfermeiro).

Gesticulando, mas não agitado;

Sem risco imediato para si ou para outrem;

Com acompanhante;

Pensamentos suicidas; VERDE

ACOLHIMENTO PELA EQUIPE DE SAUDE MENTAL na emergência psiquiátrica (HSVP E CAPSIII), orientação da família sobre como lidar com a crise em casa. Ficar em observação na emergência, alta e orientação para CAPS II ou ambulatório se não for usuário de unidades de saúde mental.

Depressão crônica ou recorrente; Crise social;

Impulsividade, insônia,

ACOLHIMENTO PELA EQUIPE DE SAUDE MENTAL (Psicólogo, Assistente Social,

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ansiedade leve ou moderada.

Distúrbios situacionais (familiar, marital, trabalho)Questões sobre medicação ou desejo de receitas, ou informações acerca de efeitos colaterais.

AZUL

Enfermeiro) orientações e encaminhamento para CAPS II, CAPS ALCOOL E DROGAS, AMBULATORIOS DE PSIQUIATRIA (HRAN, ISM, HRAS, HSVP, HRG, HRS, HRGU, HRPA).

Obs. Todos os usuários deverão ser encaminhados para ambulatório, regulação de consulta psiquiátrica ou CAPS.

ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SAUDE MENTAL NO DF (BRASIL, 2004).

EM CASOS DE: ABSTINENCIA DE ALCOOL E OUTRAS DROGAS/ALTERAÇÕES DO NIVEL CONSCIÊNCIA E COMPORTAMENTO.

QUALIFICADORES CLASSIFICAÇÃO ENCAMINHAMENTO

Delirium Tremens, hipertonicidade muscular, historia de overdose, vomito e diarréia, convulsão, déficit neurológico agudo, letargia, coma,

VERMELHO

INTERNAÇÃO NO P. S.: HOSPITAL GERAL

Obs. O HSVP não interna usuários que

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quadro depressivo grave (choro inconsolável), hipertonicidade e rigidez muscular, dor abdominal/torácica; alto risco de agredir outros; alto risco de auto-agressão.

fazem uso de álcool e outras drogas ilícitas. Realiza encaminhamento.

Usuário fez uso de álcool e outras drogas; Abstinência;

Agitação psicomotora;

Historia de trauma craniano;

Risco moderado de agredir outros ou de auto-agressão;

AMARELO

INTERNAÇÃO P. S: HOSPITAL GERAL, ENCAMINHAMENTO APÓS ALTA PARA CAPS ALCOOL E DROGAS E NAUAD.

Gesticulando mas não agitado;

Humor deprimido;

Perda de interesse por atividades;

Capacidade de interagir com o acolhedor

VERDE

ACOLHIMENTO NO HOSPITAL GERAL, HSVP E CAPS III E ENCAMINHAMENTO PARA CAPS AD E NAUAD.

Depressão crônica ou recorrente;

Impulsividade, insônia, ansiedade leve ou moderada.

Distúrbios situacionais (familiar, marital, trabalho)Questões sobre medicação ou desejo de receitas, ou informações acerca de efeitos colaterais.

AZUL

ACOLHIMENTO PELA EQUIPE DE SAUDE MENTAL (Psicólogo, Assistente Social, Enfermeiro) orientações e encaminhamento para CAPS II, CAPS ALCOOL E DROGAS, AMBULATORIOS DE PSIQUIATRIA (HRAN, ISM, HRAS, HSVP, HRG, HRS, HRGU, HRPA)

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OBS: USUÁRIOS COM COMORBIDADES CLINICAS DEVEM SER ENCAMINHADOS PARA O HOSPITAL DE BASE DE BRASILIA. USUÁRIOS MENORES DE IDADE PARA O HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL/ EMERGENCIA

Data da entrevista: ____/____/____ Horário: _______

Responsável pela entrevista_____________________________________________________

1.Identificação:Nome:________________________________________________________________________________________________________

Sexo:____________Data de Nascimento: ______________Idade __________

Endereço:_______________________________________________________

2.Condições em que veio ao Hospital:

( ) Sozinho ( ) Acompanhado/ Por quem: ______________________

( ) Sedado/ Qual medicação: ______________________________________

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Uso de bebida alcoólica:__________________________________________

Uso de drogas ilícitas:____________________________________________

3.Circulação/Oxigenação/Regulação Térmica/Regulação Eletrolítica:

Freqüência cardíaca: Freqüência respiratória:

Pressão arterial: Glicemia capilar: Temperatura:

4. Higiene Bucal e Corporal:a) Boca: ( ) dentição preservada ( ) alterações na dentição: _________

b) Cabelo e couro cabeludo: ( ) satisfatória ( ) insatisfatória

d) Unhas: ( ) satisfatória ( ) insatisfatória e) Roupas: ( ) limpas ( )sujas

5.Alergias:Alimentares: ( ) não tem ( ) tem/quais:__________________

Respiratórias: ( ) não tem ( ) tem

6. Locomoção:Mecânica corporal: ( )preservada ( ) alterada qual: __________________________________________________________

7.Sono/repouso:( ) adormece com facilidade( ) dorme toda a noite ( ) sono agitado ( ) insônia( ) sonolência excessiva( ) Medo do escuro

8. Consciência:( ) Preservada( ) Despersonalização( ) Estado crepuscular( ) obnubilação( ) Estupor( ) Hipervigilância

9.Atenção: ( ) preservada ( ) hipoprosexia ( ) hiperprosexia

10.Orientação: ( ) preservada ( ) desorientação alopsíquica

( ) desorientação auto-psíquica

11. Memóia: ( ) preservada( )amnésia ( ) parominesia

( ) hiperminésia ( ) prejuízo da memória recente ( ) prejuízo da memória remota

12. Pensamento:( ) preservado ( ) inibido ( ) fuga de idéias

( ) desagregado ( ) obsessivo/descrever: _________________

( ) delirante/descrever: __________________________________

( ) já pensou em auto-extermínio

13. Linguagem: ( ) preservada ( ) ecolalia ( ) gagueira ( ) logorreia

( ) mutismo ( ) coprolalia ( ) neologismos

14.Sensopercepção: ( ) preservada ( ) hipoestesia ( ) hiperestesia

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( ) alucinação visual: descrever: ___________________________________

( ) alucinação auditiva: descrever: __________________________________

( ) alucinação gustativa: descrever: _________________________________

( ) alucinação tátil ou olfativa: descrever: ____________________________

15.Afeto: ( ) preservado ( ) euforia ( ) labilidade ( ) depressão

16.Psicotricidade: ( ) preservada ( ) estereotipias ( ) tiques

( ) agitação psicomotora ( ) flexibilidade cerea ( ) rigidez cerea

17. Terapêutica medicamentosa (psicofarmácos): Descrever: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18.Observações Relevantes: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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