mestrado integrado em medicina emergência médica …com as emergências psiquiátricas. caso seja...

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

Emergência Médica Pré-Hospitalar –

Quando os segundos são vidas

Maria Bourbon de Aguiar Branco Ruão

M 2018

EmergênciaMédicaPré-Hospitalar

Quandoossegundossãovidas�

RelatóriodeEstágio

Autora:

MariaBourbondeAguiarBrancoRuão

[email protected]

MestradoIntegradoemMedicina

InstitutodeCiênciasBiomédicasAbelSalazar,UniversidadedoPorto�

Orientador:

ProfessorDoutorHumbertoJosédaSilvaMachado

ProfessorAssociadoConvidadodoInstitutodeCiênciasBiomédicasAbelSalazar

AssistenteHospitalarGraduadoSéniordeAnestesiologiadoCentroHospitalardoPorto

DiretordoServiçodeAnestesiologiadoCentroHospitalardoPorto

AdjuntodaDireçãoClínicadoCentroHospitalardoPorto

ChefedeEquipadoServiçodeUrgênciadoCentroHospitalardoPorto

Maiode2018

Autora:MariaBourbondeAguiarBrancoRuão

_____________________________________________________________________

Orientador:ProfessorDoutorHumbertoJosédaSilvaMachado

_______________________________________________________________________

Porto,Maiode2018

i

Agradecimentos

Àminhafamília,emespecialàminhamãe,aomeupaieàminhairmã,quemeapoiaram

incondicionalmenteaolongodetodaestajornada.

Aosmeus amigos, que acompanharam e partilharam comigo as descobertas destas

vivênciaspessoaiseprofissionais.

AoProf.DoutorHumbertoMachado,portodooapoioededicação,epormemostraro

quãofascinanteéAnestesiologia.

AtodososprofissionaisdoINEM,emespecialàsequipasdaAEMPorto4,SIVValongo

eVMERdeSantoAntónio/CHPcomquemtiveaoportunidadedepartilharesteestágio,

pelasexperiênciasvivenciadaseportudooquemeensinaram.

AosBombeirosVoluntáriosdeBaltar,por teremdespertadoestemeu interessepela

EmergênciaMédicaepormeapoiarememtodasasetapas.

ii

Resumo

O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) é o organismo responsável por

coordenaroSistemaIntegradodeEmergênciaMédica(SIEM).Demodoagarantiruma

respostaadequada,rápidaeeficazàssituaçõesdeemergênciamédica,dispõedevários

meiosquesãotripuladospordiferentesprofissionaisdesaúdeeativadosconformea

complexidadedaocorrência.

OestágiofoirealizadonaDelegaçãoNortedoINEMedecorreuentrenovembrode2017

emarçode2018,tendoaduraçãode81horas,divididasdaseguinteforma:1turnono

Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU); 4 turnos na Ambulância de

EmergênciaMédica(AEM);4turnosnaAmbulânciadeSuporteImediatodeVida(SIV);

e5turnosViaturaMédicadeEmergênciaeReanimação(VMER).Duranteesteestágio,

tiveaoportunidadedeacompanharasreferidasequipasem35ocorrências:28doenças

súbitas, 5 traumas e 2 missões abortadas. Este estágio teve como objetivos:

compreender o funcionamento do SIEM; aplicar os conhecimentos adquiridos a

situaçõesreaiseaprofundá-losnaáreadaemergênciamédica;reconhecerasprincipais

situações de emergência médicas e traumatológicas e aprender como lidar com as

mesmas com recursos limitados; definir a atuação domédico na abordagemde um

doenteemcontextodeemergência;conhecereaplicarosprotocolosdeatuaçãoeos

algoritmos existentes; aprender e utilizar técnicas life-saving, fundamentais na

abordagem ao doente grave. E em paralelo com todas estas situações concretas,

adquirircompetênciasdetrabalhoemequipa,deliderançaedegestãoemsituaçõesde

pressão.

Asminhasexpectativasforamlargamentesuperadasnesteestágioetodososobjetivos

foram cumpridos. Este estágio permitiu-me aprofundar osmeus conhecimentos nas

patologiasquemaisfrequentementeencontroanívelhospitalar,assimcomoadquirir

novas competências, especialmente relativas a Suporte Básico de Vida, Suporte

Avançado de Vida, doente crítico, trauma e comunicação com doente e família,

nomeadamentenassituaçõesmaiscríticas.

Aexperiênciaadquiridacomestasequipaspermitiu-mecompreenderasdificuldadese

adversidadescomquesedeparam,enriquecendoaminha formaçãocomomédicae

comocidadã.

iii

Abstract

TheNational InstituteofMedicalEmergency (INEM) is the responsibleentity for the

coordination of the Integrated System of Medical Emergency (SIEM). In order to

guarantee that all medical emergencies have an adequate and efficient response,

severalresourcesaremannedbydifferenthealthcareprofessionals,whichareactivated

accordingtothecomplexityofthesituation.

ThetraineeshiptookplaceintheNorthDelegationofINEMbetweenNovemberof2017

andMarchof2018,lastingforatotalamountof81hours,dividedasfollow:1shiftof

UrgentPatientOrientationCenter(CODU);4shiftsofEmergencyAmbulance(AEM);4

shiftsof ImmediateLifeSupportAmbulance(SIV);and5shiftsofMedicalEmergency

andResuscitationVehicle(VMER). Inthistraineeship, Ihadtheopportunitytofollow

thoseteamsin35situations:28acutediseases,5traumasand2abortedmissions.The

goals of this traineeship were: to understand the functioning of SIEM; to apply

theoreticalandacquiredknowledgetorealsituationsandimproveitintheemergency

medicinefield;toacknowledgethemainsituationsofmedicalandtraumaemergencies

andlearnhowtodealwiththosewithlimitedresources;todefinethemedicalapproach

to a patient in an emergency context; to acknowledge and apply existing actuation

protocolsandalgorithms;tolearnandtoapplylifesavingtechniqueswhichareessential

in the approach to critically ill patients. In parallel to those concrete situations, to

acquireskillsinteamwork,leadershipandmanagementofstressfulsituations.

My expectations were largely exceeded in this traineeship and all my goals were

achieved.Thistraineeshipallowedmetodeepenmyknowledgeinthemostfrequent

pathologiesseeninthehospital,butitalsoallowedmetoacquirenewskills,especially

in Basic Life Support, Advance Life Support, critically ill patients, trauma and

communicationwiththepatientandhis/herfamily,mainlyincriticalsituations.

This experience allowedme to understand the difficulties and adversities that such

teamsmayencounterinthefield,enricheningmypathasadoctorandasacitizen.

iv

ListadeAbreviaturas

aa–ArAmbiente

AEM–AmbulânciadeEmergênciaMédica

AP–AuscultaçãoPulmonar

AV–Auriculo-Ventricular

AVC–AcidenteVascularCerebral

AVDs–AtividadesdaVidaDiária

bpm–Batimentosporminuto

CAPIC–CentrodeApoioPsicológicoeIntervençãoemCrise

CCO–Consciente,ColaboranteeOrientado

CHP–CentroHospitalardoPorto

CHSJ–CentroHospitalardeSãoJoão

CIAV–CentrodeInformaçãoAntiVeneno

CODU–CentrodeOrientaçãodeDoentesUrgentes

CODU-Mar–CentrodeOrientaçãodeDoentesUrgentesMar

cpm–Ciclosporminuto

DAE–DesfibrilhaçãoAutomáticaExterna

DM-DiabetesMellitus

DPOC–DoençaPulmonarObstrutivaCrónica

EAM–EnfarteAgudodoMiocárdio

ECG–Eletrocardiograma

EV–Endovenoso

FC–FrequênciaCardíaca

FR–FrequênciaRespiratória

Glasgow–EscaladeComadeGlasgow

v

HDA–HistóriadaDoençaAtual

HEM–HelicópterodeEmergênciaMédica

HTA–HipertensãoArterial

HVE–HipertrofiadoVentrículoEsquerdo

IC–InsuficiênciaCardíaca

INEM–InstitutoNacionaldeEmergênciaMédica

IOT–IntubaçãoOrotraqueal

MEM–MotociclosdeEmergênciaMédica

mmHg–MilímetrosdeMercúrio

MV-MurmúrioVesicular

OVA–ObstruçãodaViaAérea

PCR–ParagemCardio-Respiratória

RS-RitmoSinusal

SAV–SuporteAvançadodeVida

SBV–SuporteBásicodeVida

SIEM–SistemaIntegradodeEmergênciaMédica

SIV–AmbulânciadeSuporteImediatodeVida

TA–TensãoArterial

TEPH–TécnicodeEmergênciaPré-Hospitalar

TIP–TransporteInter-hospitalarPediátrico

UC–UnidadeCurricular

UMIPE–UnidadeMóveldeIntervençãoPsicológicadeEmergência

UPIP–UrgênciaPediátricaIntegradadoPorto

VMER–ViaturaMédicadeEmergênciaeReanimação

vi

Índice

I. Introdução 1

1. EmergênciaMédicaPré-Hospitalar 2

2. MeiosINEM 3

3. AbordagemdaVítima 4

4. CadeiadeSobrevivência 5

5. ViaVerde 6

i. ViaVerdeCoronária 7

ii. ViaVerdeAVC 8

6. SituaçãodeExceção–TriagemMultivítimas 8

II. Resultados 10

1. CODU 10

2. AEMPorto4 10

3. SIVValongo 18

4. VMERSantoAntónio/CHP 22

III. Discussão 30

IV. Conclusão 36

V. Anexos 38

1. Declaraçãodarealizaçãodoestágioobservacional 38

2. AbordagemdaVítima 39

3. TriagemPrimária–MétodoSTART 40

4. TriagemSecundária–MétodoTRTS 41

5. EscaladeComadeGlasgow 41

VI. Bibliografia 42

1

I. Introdução

NoâmbitodaUnidadeCurricular(UC)“Dissertação/Projeto/Estágio”realizeiumestágio

observacionalemEmergênciaMédicaPré-HospitalarnoInstitutoNacionaldeEmergência

Médica (INEM). O estágio foi realizado na DelegaçãoNorte do INEM e decorreu entre

novembrode2017emarçode2018,tendoaduraçãode81horas,divididasem1turno

CODU (3 horas/turno), 4 turnosAEM (6 horas/turno), 4 turnos SIV (6 horas/turno) e 5

turnosVMER(6horas/turnos).Duranteesteestágio,tiveaoportunidadedeacompanhar

as referidas equipas em 35 ocorrências: 28 doenças súbitas, 5 traumas e 2 missões

abortadas.

Aminhaopçãoporemergênciamédica resultoudo factodeapenasestaUCpermitiro

contacto com os doentes em meio pré-hospitalar. Na verdade, e com exceção da

emergênciamédica,omédicoapenascontactacomodoenteapósestepassarpelatriagem

hospitalar. Ao escolher esta opção, fiquei com uma visão mais abrangente de todo o

processo,desdeaocorrênciaatéàchegadaaohospital,permitindo-meumavisãomais

transversaleconhecedorasobretodasasetapas,paraumdiagnósticomaisesclarecido.

Possoconcluir,apósestemeuestágio,oquãoessencialéestesaberdecomofuncionaa

emergência pré-hospitalar, e quão crucial é o sucesso damesma para o bem de cada

doente.

Osobjetivospropostosforamosseguintes:

• CompreenderofuncionamentodoSIEM;

• Aplicarosconhecimentosadquiridosasituaçõesreaiseaprofundá-losnaáreada

emergênciamédica;

• Reconhecer as principais situações de emergênciamédicas e traumatológicas e

aprendercomolidarcomasmesmascomrecursoslimitados;

• Definir a atuação do médico na abordagem de um doente em contexto de

emergência;

• Conhecereaplicarosprotocolosdeatuaçãoeosalgoritmosexistentes;

• Aprender e utilizar técnicas life-saving, fundamentais na abordagem ao doente

grave;

2

• Adquirir competências de trabalho em equipa, de liderança e de gestão em

situaçõesdepressão.

No presente relatório, proponho-me a apresentar os conceitos chave da emergência

médica,partindo,posteriormente,paraumbreveresumodecadaocorrênciaquetivea

oportunidadedeacompanhar,selecionandoastrêsmaisrepresentativas,deformaafazer

umaanálisemaisincisivadasmesmas.Porfim,apresentareiasconclusõesqueretireide

todaestaexperiência.

1. EmergênciaMédicaPré-Hospitalar

O INEM é o organismo responsável por coordenar o Sistema Integrado de Emergência

Médica(SIEM)[1],demodoagarantirumarespostaadequada,rápidaeeficazàssituações

deemergênciamédica.

ParaalémdoINEM,oSIEMcontacomváriosintervenientes,nomeadamentebombeiros,

CruzVermelhaPortuguesa,forçaspoliciaisehospitais,sendooINEMoresponsávelpela

articulaçãoentretodasestas instituições.É importantetambémdestacarqueocidadão

temumpapelfundamentalnoSIEM.

O SIEM compreende seis fases, que têm por

baseosímboloda“EstreladaVida”:1.Deteção;

2. Alerta; 3. Pré-Socorro; 4. Socorro; 5.

Transporte; 6. Tratamento na Unidade de

saúde.

Oalertaéefetuadoparaonúmeroeuropeude

emergência (112), sendo a chamada recebida

porumpolíciaqueencaminhatodasasemergênciasmédicasparaoCentrodeOrientação

deDoentesUrgentes (CODU).O CODU, disponível 24 horas por dia, é responsável por

realizaratriagemdaocorrência,ativarosmeiosnecessários,aarticulaçãoentreosmesmos

e,simultaneamente,daraconselhamentoespecíficoparacadasituação.Paraalémdisso,é

tambémresponsávelporencaminhartodasassituaçõesquenãosãoemergênciasmédicas

paraaLinhaSaúde24paraumaorientaçãocomplementar.Dadaaextensaáreamarítima

sobrearesponsabilidadedePortugal,oINEMdispõeaindadoCODU-Marquetemcomo

Figura1:EstreladaVida[1]

3

missãooaconselhamentomédicoaostripulantesdasembarcaçõese,emarticulaçãocom

AutoridadeMarítimaNacional,aevacuaçãode situaçõesdeemergênciamédicaquese

verifiquemabordodasmesmas.NoCODUfuncionatambémoCentrodeApoioPsicológico

eIntervençãoemCrise(CAPIC),atravésdoqual,umpsicólogoestádisponívelparalidar

com as emergências psiquiátricas. Caso seja necessário prestar apoio psicológico a

familiaresoudoentesnolocal,oINEMdispõedaUnidadeMóveldeIntervençãoPsicológica

deEmergência (UMIPE)que transportaopsicólogopara situaçõesqueassimoexigem,

comocatástrofes,mortesrepentinasouacidentes.Nocasodeumaintoxicaçãoagudaou

crónica, oCentrode InformaçãoAntivenenos (CIAV), um centromédicode informação

toxicológica, funciona em articulação com o CODU e os diferentes meios, fornecendo

informações referentes ao diagnóstico, quadro clínico, toxicidade, terapêutica e

prognósticodaexposiçãoatóxicos.[1]

2. MeiosINEM

OINEMdispõedeváriosmeiosquesãotripuladospordiferentesprofissionaisdesaúdee

ativadosconformeacomplexidadedaocorrência[2]:

• MotociclodeEmergênciaMédica(MEM)–tripuladoporumtécnicodeemergência

pré-hospitalar(TEPH),idealparanavegarnasgrandescidadescommuitotrânsito,

queauxiliaasoutrasequipasnaestabilizaçãoeabordageminicialàvítima.

• AmbulânciadeEmergênciaMédica(AEM)–tripuladapordoisTEPH,destina-seao

transportededoentesurgentesentreo localdaocorrênciaparaohospitalmais

adequadoacadasituação.

• AmbulânciadeSuporteImediatodeVida(SIV)–tripulada

por um TEPH e por um enfermeiro. As SIV estão

localizadas em unidades de saúde fora dos grandes

centros,em locaisondeaspopulaçõesseencontrama

maiordistânciadoscentroshospitalareseprestamapoio

diferenciadoaoutrosmeios,podendotambémefetuaro

transportededoentesqueassimojustifiquem.Figura2:SIV

4

• VeículoMédicodeEmergênciaMédica(VMER)

–tripuladoporummédicoeumenfermeiro.As

VMERs estão localizadas em centros

hospitalares e são utilizadas em situações de

maior gravidade e complexidade, que exigem

profissionaismaisdiferenciados,dandoapoioàs

restantesequipas.

• Helicópterode EmergênciaMédica (HEM) –

tripuladoporummédicoeumenfermeiroe

dois pilotos, destina-se ao transporte de

doentes em locais de difícil acesso por via

terrestre ou a grande distância dos centros

hospitalares. Para além de transporte

primário, o HEM realiza também

transferência de doentes críticos entre dois

centroshospitalaresdistantes.

• Ambulância de Transporte Inter-Hospitalar Pediátrico (TIP) – tripulada por um

TEPH,umenfermeiroeummédicoespecialistaemneonatologia/pediatria,destina-

seao transportedecrianças, recém-nascidoseprematuros,parahospitaisonde

existamasvalênciasnecessáriasparaoseutratamento.

3. AbordagemdaVítima

OalgoritmodeabordagemdavítimaéapresentadonoAnexo2.

Opassomais importantenaabordagemaumavítimaéa verificaçãodas condiçõesde

segurança.Sóapósestaremreunidastodasascondiçõesdesegurançaéquenosdevemos

aproximardavítima,garantindoemtodososmomentosanossasegurança,assimcomoda

nossaequipaedavítima.

Figura3:VMER

Figura4:HEM

5

Aavaliaçãoprimáriapermitedeterminarseavítimaécríticaounãocrítica.Estadeveser

efetuadadeformacélereeseguindoaabordagemABCDEqueéconstituídapor5etapas,

comaseguinteordemdeprioridade:

Airway–permeabilizaçãodaviaaérea(comcontrolodacervical)

Breathing–ventilaçãoeoxigenação

Circulation–circulaçãocomcontrolodahemorragia

Disability–disfunçãoneurológica

Exposure–exposiçãocomcontrolodatemperatura

Todasasetapasdevemserefetuadasde formasequencial,excetoquandoseverificam

condiçõesameaçadorasdevidacomo,porexemplo,umahemorragiaexsanguinante,em

queaprioridadeéoseucontroloimediato.[3]

Naavaliaçãosecundáriaépossívelreavaliartodosospontosdemodomaisextensivoea

recolhadedadosclínicosderelevo.

4. CadeiadeSobrevivência

Figura5:CadeiadeSobrevivência[4]

AparagemcardíacasúbitaéumadasprincipaiscausasdemortenaEuropa,afetandocerca

350,000–700,000 indivíduos por ano na Europa.[5] Numa situação de Paragem Cardio-

Respiratória (PCR), a sobrevivência do indivíduo depende da eficácia da cadeia de

sobrevivência.Acadeiadesobrevivênciaécompostaporquatroelos,interdependentes,

que pressupõem uma ligação articulada, entre o cidadão, que dá o alerta, e as várias

equipascomdiferentesgrausdediferenciação.Osquatroelossão:(1)Deteçãoprecocee

pedido de ajuda através do 112; (2) Suporte Básico de Vida (SBV) imediato; (3)

6

Desfibrilhaçãoatempada;(4)CuidadosAvançados.[2]

Paraumamaioreficáciadestacadeia,éessencialumapopulaçãoinformadaetreinadaem

manobrasdeSBV,demodoamantero segundoelodacadeiaenquantoasequipas se

deslocamparaocorrência.DeacordocomaAmericanHeartAssociation,cercade90%das

pessoasquesofremumaparagemcardio-respiratóriaforadohospitalmorrem.Osuporte

básicodevida,especialmenteseiniciadodeimediato,podeduplicaroutriplicaraschances

desobrevivênciadasvítimasdePCR.[6]Domesmomodo,aprobabilidadedesucessoda

desfibrilhaçãodecresceentre7%-10%porminutoapósocolapso,anãoserqueoSBVseja

realizado.[1]Assim,énecessárioimplementarumsistemaeficazdeensinodemanobrasde

SBVaoscidadãos.

Dado que a maioria das paragens cardio-respiratórias ocorrem fora do ambiente

hospitalar[5], ummarco importante foi a implementação de Desfibrilhação Automática

Externa(DAE).Atravésdaimplementaçãodeprogramasquepermitemautilizaçãodestes

dispositivos por pessoal não médico, como seguranças, bombeiros, TEPH, e outros

intervenientesdoSIEM,foipossíveltornaradesfibrilhaçãoumelocadavezmaisprecoce.

Estes dispositivos encontram-se frequentemente em locais com elevado número de

pessoas,comoestádios,aeroportosoushoppings,paraalémdasambulânciasdoINEM,

bombeirosouCruzVermelhaPortuguesa.Assim,épossívelreverterritmosdesfibrilháveis

antesdachegadadosmeiosdiferenciados,ouemlocaisemquenãosejapossívelasua

presença.

Defacto,todososelementosdestacadeiapressupõemumaatuaçãoprecoce,desdedo

reconhecimento até à chegada à unidade de saúde, de modo a permitir uma menor

mortalidadeemorbilidadedestesdoentes.

5. ViaVerde

ViaVerdedefine-secomoumaestratégiaorganizadaparaaabordagem,encaminhamento

etratamentomaisadequado,planeadoeexpedito,nasfasespré,intraeinter-hospitalares,

de situações clínicas mais frequentes e/ou graves que importam ser especialmente

valorizadaspelasuaimportânciaparaasaúdedaspopulações.AsViasVerdespromovem

oenvolvimentodapopulaçãoedosprofissionaisdesaúde,oreconhecimentoprecocede

7

sinaisdealarme,oconhecimentodosmecanismosdepedidodeajuda,asistematização

das primeiras atitudes de socorro, a definição do encaminhamento para a unidade de

saúdemaisadequadaecommelhorescondiçõesdetratamentodefinitivo,adefiniçãodas

diversasresponsabilidadestécnicas,dosváriosprocedimentosclínicos(recomendaçõese

protocolos clínicos), de sistemas de informação (registos) e indicadores de avaliação e

monitorização, e a integração do trabalho e dos objetivos nas fases pré, intra e inter-

hospitalares.[7]

Obomfuncionamentodaviaverdetemporbaseasensibilizaçãodapopulação,sendopor

issoessencialrecorrerameiosdedivulgaçãoqueasseguremamaiordifusãopossível.[7]

i. ViaVerdeCoronária

Mundialmente,adoençacardíacaisquémicaécausademorte

maiscomum,easuaincidênciaestáaaumentar.Contudo,na

Europa,nasúltimastrêsdécadas,existeumatendênciaglobal

de redução da mortalidade de doença cardíaca isquémica.

Atualmente,adoençacardíacaisquémicacontabilizaquase1.8

milhõesdemortesnaEuropa,emboraexistamlargasvariações

entrepaíses.[8]

A via verde coronária permite uma rápida orientação de

doentes com Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM). Assim,

através do célere reconhecimento de doentes de risco, é

possíveloenviodeequipasdiferenciadas,permitindoarealizaçãodeECGemmeiopré-

hospitalar e, consequentemente, a deteçãodedoentesquenecessitamde intervenção

percutâneaprecoce.Destemodo,odoenteétransportadoparaumhospitalcomunidade

dehemodinâmicaou,setalnãoforpossívelnotemporecomendado,éiniciadaterapêutica

fibrinolítica.Arápidaatuaçãoeaeficazarticulaçãodetodosos intervenientes,permite

diminuiraomáximootempodeisquemiamiocárdicaeconsequentementeamorbilidade

emortalidadedodoente.

Figura6:ViaVerdeCoronária[9]

8

ii. ViaVerdeAVC

As doenças cérebro-vasculares constituem um importante

problema de saúde pública que atinge transversalmente os

países europeus, independentemente do seu grau de

desenvolvimentoeconómico.Cercadeumterçodosóbitosque

ocorre nestes países são causados por doenças vasculares

cardíacasoucerebrais.[7]

Para uma elevada eficácia da Via Verde é necessário que a

populaçãoestejasensibilizadaparaossinaisdealertadeAVC.

Assim,apósumadeteçãoprecoce,aviaverdeAVCpermiteo

célere e adequado encaminhamento destes doentes para

hospitais com unidades de AVC, alertando a equipa

multidisciplinar para a chegada do doente e permitindo a articulação entre os vários

serviços intra e extra-hospitalares, de modo a que todo o processo se efetue o mais

rapidamentepossível.Os critérios de inclusãonaVVAVC são: (1) Idade < 80Anos; (2)

Tempodeevoluçãoinferiora4,5horas;(3)Semdependênciaprévia.Contudo,adecisão

deativarounãoaViaVerdeésempredoneurologistadeserviçodoHospitaldedestino.[9]

6. SituaçãodeExceção–TriagemMultivítimas

Em situações em que as vítimas excedem os meios humanos e físicos existentes é

necessárioestabelecerumatriagemnolocal,demodoaquecadameiosejautilizadoem

todooseupotencial.Assim,atriagemorganizaasvítimasdeacordocomaprioridadecom

que devem ser assistidas, tendo em conta a sua gravidade e o seu potencial de

sobrevivência.

Atriagemprimária,atravésdométodoSimpleTriageAndRapidTreatment(START),tem

como objetivo triar rapidamente um grande número de vítimas. O método START

(apresentadonoanexo3)incorporasinaisvitaiscomoafrequênciacardíacaerespiratória

ea capacidadedavítimaandar,dividindoasvítimasem4categorias:Prioridade1 (cor

Figura7:ViaVerdeAVC[9]

9

vermelha):Vítimaemergente;Prioridade2(coramarela):Vítimagrave;Prioridade3(cor

verde):Vítimanãograve;Morto(corpreta).[10]

Atriagemsecundáriapretendetriardeformacontínuaemaisprecisaumgrandenúmero

de vítimas, utilizando o método Triage Revised Trauma Score (TRTS). O método TRTS

(apresentado no anexo 4) consiste na soma da codificação, de 0 a 4, da frequência

respiratória,estadodeconsciência(segundoaEscaladeComadeGlasgow,apresentada

noanexo5)epressãoarterialsistólica,permitindoobterumapontuaçãoTRTSde0a12

pontos. Deste modo, as vítimas são categorizadas da seguinte forma:�TRTS = [1, 10]

Prioridade1;TRTS=11Prioridade2;TRTS=12Prioridade3;TRTS=0Morto.10]

10

II. Resultados

1. CODU

NoCODUtiveaoportunidadedeacompanharumTEPHnopostodeatendimentoede

passagemdedados.OTEPHexplicou-meomodofuncionamentodoalgoritmoTETRICOSY®

– Telephonic Triage and Couseling System que determina a prioridade da chamada e,

consequentemente, os meios ativados segundo a prioridade atribuída, sendo estes

validadospelomédicoreguladorqueseencontranoCODU.Naativação,éfundamentalo

aconselhamento do cidadão enquanto aguarda a chegada dos meios de socorro. Na

passagemdedadoséessencialaorientaçãodasequipasderuaeaarticulaçãoentreestas

eosmeiosmaisdiferenciadosououtrosintervenientesdoSIEM.

2. AEMPorto4

Turno1e2

TabelaI:1ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,88anos,PCR

HDA Paragemcardio-respiratóriapresenciadapelofilho

Antecedentes ParcialmentedependentenasAtividadesdeVidaDiária(AVDs),DPOC,

IC,IncumprimentoTerapêutico

Medicação

Habitual

Polimedicado

Avaliação ECG:Assistolia

Meiosnolocal AEM+VMER

Atuação PorordemdomédicodaVMER,nãofoi iniciadoSBVouSAVdadoo

graudedependênciaeasinúmerasco-morbilidadesdodoente.

Verificaçãodoóbito.Contactadomédicoassistente

Resultado Mortenolocal

11

TabelaII:2ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,77anos,Dispneia

HDA Dispneia associada a tosse produtiva, com expetoração purulenta, e

febre.

Antecedentes DMtipoII

Medicação

Habitual

Metformina

Avaliação Polipneico

SpO2(aa):98%

FC66bpm

TA117/81mmHg

Glasgow15

Glicemia103mg/dL

Tº (aur)

37,9ºC

Atuação Sematuação

Resultado TransporteaoCHP

TabelaIII:3ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,57anos,Tonturas

HDA Tonturasassociadasaastenia,náuseas,vómitoseumadejeçãodiarreica

Antecedentes Semantecedentes

Medicação

Habitual

_______________

Avaliação Eupneico

SpO2(aa):99%

FC72bpm

TA130/80mmHg

Glasgow15

Glicemia144mg/dL

Tº (aur)

35,7ºC



TabelaIV:4ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,73anos,Tonturas

HDA Tonturasassociadasanáuseas

12

Antecedentes HTAeDislipidémia

Medicação

Habitual

SinvastatinaeRamipril


SpO2(aa):95%

FC94bpm

TA154/84mmHg

Glasgow15

Glicemia153mg/dL

Tº (aur)

36,7ºC



TabelaV:5ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Feminino,41anos,Dorcervicalintensa

HDA Dor cervical intensa, 10/10, com irradiação para omembro superior

direito,queagravacomosmovimentos.Auto-medicaçãocomZaldiarâ

(CloridratodeTramadol37,5mg+Paracetamol325mg).

Antecedentes HérniaCervicalC5-C6,Fibromialgia

Medicação

Habitual

Palexiaâ(Tapentadol)

Zaldiarâ (CloridratodeTramadol37,5mg+Paracetamol325mg)em

SOS

Avaliação Eupneica

SpO2(aa):99%

FC89bpm

TA120/65mmHg

Glasgow15

Glicemia105mg/dL

Tº (aur)

36,4ºC


Resultado TransporteaoHSJ

TabelaVI:6ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,53anos,DorTorácica

HDA Dor torácica em pontada, retroesternal, sem irradiação, 6/10, que

surgiuemrepouso.Semfatoresagravantesoualiviantes.Refereque

temandadomaisansioso.

13

Antecedentes HTA

Medicação

Habitual

Carvedilol


SpO2 (aa):

99%

TA160/90mmHg

FC75bpm

ECG:RS,semsinais

deisquemia

Glasgow15

Glicemia135mg/dL

Tº (aur)

37,1ºC

Meiosnolocal AEM+VMER

Atuação Diazepam5mg(oral)

Resultado TransporteaoHSJsemacompanhamentoVMER.

TabelaVII:7ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Feminino,86anos,Quedadaprópriaaltura

HDA Quedadaprópriaaltura.Feridacontusaehematomanazonaoccipital.

Semalteraçãodoestadodeconsciência.


Medicação

Habitual

LosertaneSinvastatina


SpO2(aa):97%

FC102bpm

TA166/102mmHg

Glasgow15

Sem alterações ao

exame neurológico

sumário

Glicemia171mg/dL

Tº (aur)

36,2ºC

Atuação Controlodehemorragiaerealizaçãodepenso


14

TabelaVIII:8ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,54anos,Alcoolizado

HDA Alcoolizado

Ànossachegada,consciente,orientadoepoucocolaborante.

Antecedentes Dislipidémia

Medicação

Habitual

Nãosabeespecificar


SpO2 (aa):

99%

FC71bpm

TA130/85mmHg

Glasgow15

Glicemia137mg/dL

Tº (aur)

36,5ºC



Turno3e4

TabelaIX:9ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,28anos,Trauma

HDA Quedadeportadevidroestilhaçadasobreavítima,provocandouma

feridaincisasuperficialcomcercade1cmdecomprimentonopavilhão

auriculardireitoeumaferida incisasuperficialcomcercade3cmna

regiãodorsaldamão.


Medicação

Habitual

_____________


SpO2(aa):99%

FC86bpm

TA120/80mmHg

Glasgow15

Atuação Controlodehemorragiaerealizaçãodepensos.

Resultado Semtransporte

Assinadocumentoderecusadetransporte

15

TabelaX:10ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Acidentemultivítimasentreumcarroligeiroeumacarrinhaligeirade

transportedecrianças

HDA Oito feridos ligeiros (Triagem primária – prioridade 3), seis crianças

entreos6e7anosedoisadultosentreos50eos60anos.

Carrinha de transporte de crianças tombada lateralmente. Todas as

criançaseramtransportadascomsistemasderetençãoadequados.

Ànossachegada,todososocupantesseencontravamforadosveículos.

Criançatransportada:Masculinode7anoscomdoreescoriaçõesna

mão esquerda, sem deformidades aparentes. Dor agravava com o

movimentopassivoeativo.Semalteraçãodoestadodaconsciência.

Antecedentes Semantecedentesoualergias

Medicação

Habitual

_____________


SpO2(aa):99%

FC110bpm

TA97/58mmHg

Glasgow15

Sem alterações ao exame

neurológicosumário

Meiosnolocal VMER+3AEM+PSP

Atuação Triagemmultivítimas

Imobilizaçãodomembrosuperioresquerdo

Resultado Transporte à Urgência Pediátrica Integrada do Porto (UPIP) sem

acompanhamentoVMER

TabelaXI:11ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,74anos,Alteraçãodoestadodeconsciência

HDA Lipotimiaapósrefeiçãocopiosa

ÀnossachegadaConsciente,ColaboranteeOrientado(CCO)

Antecedentes HTA,DMtipoII,IC,ArritmiaCardíaca(nãosabeespecificar)

Medicação

Habitual

Polimedicado

16


SpO2 (aa):

99%

FC110bpm

TA85/42mmHg

Glasgow15

Glicemia

225mg/dL

Pálido e

Suado

Tº (aur)

37,1ºC

Reavaliação

_________

FC89bpm

TA105/85mmHg

____________

Menos

pálido e

suado

______

Atuação Elevaçãodosmembrosinferiores


TabelaXII:12ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Feminino,89anos,Dispneia

HDA Dispneiaassociadaamaioresforçorespiratório.

Antecedentes DPOC,Demência,acamada,totalmentedependentenasAVDs

Medicação

Habitual

Polimedicada

Avaliação Taquipneica,

utilização dos

músculos

acessórios

SpO2(aa):80%

FC115bpm

TA130/82mmHg

Glasgow 12

(3O4V5M)

Glicemia

147mg/dL

Tº (aur)

37,1ºC

Reavaliação Taquipneica,

utilização dos

músculos

acessórios

SpO2(6L):90%

FC95bpm

TA125/78mmHg

____________ ___________

Atuação Oxigenoterapia6L/minpormáscarafacialsimples


17

TabelaXIII:13ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,57anos,Dispneia

HDA Dispneia ligeira associada a tosse, astenia e febre, com início no dia

anterior.

Antecedentes HTAedislipidémia

Medicação

Habitual

SinvastatinaeRamipril


SpO2(aa):98%

FC86bpm

TA141/85mmHg

Glasgow15

Glicemia126mg/dL

Tº (aur)

38,0ºC



TabelaXIV:14ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,40anos,Atropelamento+PCR

HDA AtropeladoenquantotentavaatravessaraVCI.Foiprojetadocercade

5metros,tendoentradoemparagemcardio-respiratóriadeimediato.

DoisbombeirosquepassavamnolocaliniciarammanobrasSBVantes

dachegadadosmeiosdesocorro.

Antecedentes Desconhecidos

Medicação

Habitual

___________

Avaliação Deformidadesaparentesdacaixatorácicaemembrosinferiores.Saída

desanguepelaboca,narinaseouvidos.

ECG:AssistoliaàFibrilhaçãoVentricular(Desfibrilhado)àAssistolia

Meiosnolocal AEM+VMER+UMIPE+PSP

Atuação SBV+SAV

Verificaçãodoóbito


18

3. SIVValongo

Turno1e2

TabelaXV:1ªOcorrênciaSIV

Motivo de

ativação

Feminino,38anos,DorTorácica

HDA Dor torácica em pontada, retroesternal, sem irradiação, 6/10, que

surgiuenquantoconduzia.Semfatoresagravantesoualiviantes.Refere

terandadomaisansiosanosúltimosdias.

Antecedentes Depressão

Medicação

Habitual

Sertralina


SpO2(aa):98%

FC67bpm

TA143/85mmHg

ECG: RS, sem

sinaisdeisquemia

Glasgow15

Glicemia132mg/dL

Tº (aur)

37,1ºC

Atuação Diazepam5mg(oral)

Resultado TransporteaoHSJcomacompanhamentoSIV

TabelaXVI:2ªOcorrênciaSIV

Motivo de

ativação


HDA Dortorácicaempontada, localizadanohemitóraxdireito,queagrava

comainspiraçãoprofunda.Associadaatosse,vómitosepalpitações.

Antecedentes DoençaPulmonarCrónica,SíndromeVertiginoso

Medicação

Habitual

Polimedicada

Avaliação Polipneica

SpO2(aa):85%

AP: Sibilos

dispersos

FC128bpm

TA113/70mmHg

Glasgow15

Glicemia

168mg/dL

Tº (aur)

38,1ºC

19

ECG: Taquicardia

Sinusal + HVE, sem

sinaisdeisquemia

Reavaliação Polipneica

SpO2(2L):92%

FC120bpm

TA121/73mmHg

___________ Tº (aur)

37,7ºC

Atuação Paracetamol1g(EV)

BrometodeIpatrópio0,5mg(nebulização)


Turno3e4

TabelaXVII:3ªOcorrênciaSIV

Motivo de

ativação

Masculino,40anos,PCR

HDA Encontradopelosfamiliaresemparagemcardio-respiratória.Vistovivo

pelaúltimavez8horasantes.

Antecedentes DéficeCognitivo

Medicação

Habitual

Diazepam10mg

Avaliação ECG:Assistolia

Meiosnolocal Bombeiros+SIV+VMER+GNR

Atuação SBV+SAV



TabelaXVIII:4ªOcorrênciaSIV

Motivo de

ativação

Masculino,90anos,OVA+PCR

HDA Obstruçãoda via aéreaenquantoalmoçavano centrodedia, tendo

entradoemparagemcardio-respiratória.

20

Antecedentes ParcialmentedependentenasAVDs,HTA,Dislipidémia,Anemia,AVC

comhemiparésiaesquerdasequelas

Medicação

Habitual

Desconhecida

Avaliação ECG12derivações:AssistoliaàFibrilhaçãoVentricular(Desfibrilhado)

àAssistolia

Meiosnolocal Bombeiros+SIV+VMER

Atuação SBV+SAV

Verificaçãodoóbito.Contactadomédicoassistente


TabelaXIX:5ªOcorrênciaSIV

Motivo de

ativação

Feminino,91anos,Dispneia

HDA Dispneiaassociadaamaioresforçorespiratórioe,segundoosfamiliares,

maisprostrada.

Antecedentes Doença Pulmonar Crónica, Hiperuricémia, Demência, parcialmente

dependentenasAVDs

Medicação

Habitual

Polimedicada

Avaliação Taquipneica

SpO2(aa):75%

AP: Crepitações

dispersas

FC120bpm

TA113/85mmHg

ECG: Taquicardia

Sinusal

Glasgow 12

(3O4V5M)

Glicemia

152mg/dL

Tº (aur)

36,5ºC

Reavaliação Taquipneica

SpO2(FiO250%):91%

FC125bpm

TA110/75mmHg

_________ __________

Atuação OxigenoterapiaaFiO2a50%pormáscaradeVenturi


21

TabelaXX:6ªOcorrênciaSIV

Motivo de

ativação

Feminino,91anos,CriseConvulsivaTónico-Clónica

HDA Crise convulsiva tónico-clónica presenciada pelos familiares e

bombeiros.

Ànossachegada,miocloniasdosmembrosesquerdos.

Antecedentes AVC com hemiparésia direita sequelar, Cardiopatia Isquémica, HTA,

Dislipidémia,ParcialmentedependentenasAVDs

Medicação

Habitual

Polimedicada

Avaliação Eupneica,

respiração

superficial

SpO2(aa):90%

FC89bpm

TA

170/120mmHg

Mioclonias dos

membros

esquerdos

Glasgow 8

(2O1V5M)

Glicemia133mg/dL

Tº (aur)

36,0ºC

Reavaliação Eupneica,

respiração

superficial

SpO2(15L):99%

FC80bpm

TA

160/120mmHg

Mioclonias dos

membros

esquerdos

Glasgow 8

(2O1V5M)

______

Atuação Diazepam20mg(EV)

Oxigenoterapia15L/minpormáscaradealtaconcentração

VMERnãodisponível


22

4. VMERSantoAntónio/CHP

Turno1e2

TabelaXXI:1ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação

Masculino,68anos,DorTorácica

HDA Dor torácica retroestrenal, em pontada, que piora com a expiração

profundaepalpaçãotorácica,cominíciohádoisdias.

Antecedentes HTA,DMtipo II,Cardiopatia isquémica,AVC,Dislipidémia,Hipertrofia

BenignadaPróstata,Depressão

Medicação

Habitual

Polimedicado


SpO2 (aa):

97%

FC52bpm

TA149/81mmHg

ECG: Bloqueio AV 1ºgrau,

semsinaisdeisquemia

Glasgow15

Glicemia

123mg/dL

Tº (aur)

36,0ºC


Resultado TransporteaoHSJsemacompanhamentoVMER

TabelaXXII:2ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação

Masculino,77anos,Alteraçãodoestadodeconsciência

HDA Funcionáriasdolarnãooconseguemdespertar.

Ànossachegada,quandotentamosabrirosolhos,fecha-osativamente

edirigeoolhar.

Antecedentes HTA,DMtipoII

Medicação

Habitual

BisoprololeMetformina


SpO2 (aa):

98%

FC98bpm

TA128/81mmHg

ECG:RS

Consciente, pouco

colaborante

Glicemia106mg/dL

Tº (aur)

36,3ºC

23


Resultado TransporteaoCHPcomacompanhamentoVMER

TabelaXXIII:3ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação

Feminino,75anos,Alteraçãodoestadodeconsciência

HDA Lipotimiaapósseterlevantadorapidamentedacama.

ÀnossachegadaCCO.

Antecedentes CardiopatiaHipertensiva,HTA

Medicação

Habitual

Aspirina,Perindopril+Indapamida


SpO2 (aa):

99%

FC63bpm

TA

135/88mmHg

ECG:RS

Glasgow15

Sem alterações ao

exame neurológico

sumário

Glicemia123mg/dL

Tº (aur)

36,4ºC


Resultado TransporteaoCHPsemacompanhamentoVMER

TabelaXXIV:4ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação

Feminino,48anos,CriseConvulsivaTónica-Clónica

HDA CriseConvulsiva Tónica-Clónicano autocarro, presenciadaporoutros

passageiros.

À nossa chegada, em estado pós-ictal, com perda de controlo de

esfíncteres.

Antecedentes Epilepsia,HTA,Depressão

Medicação

Habitual

Desconhecidamedicaçãoatual

24


SpO2 (aa):

99%

FC110bpm

TA148/60mmHg

ECG: Taquicardia

Sinusal

Agitada

Glasgow9(2O2V5M)

Glicemia143mg/dL

Tº (aur)

36,0ºC

Reavaliação _________

FC100bpm

TA135/72mmHg

CCO

Glasgow15

__________

Atuação Acessovenoso


TabelaXXV:5ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação

Feminino,72anos,IntoxicaçãoMedicamentosa+Alteraçãodoestado

daconsciência–pedidodeapoiodiferenciado

HDA Ingestãomedicamentosavoluntáriaqueterátidoinícionodiaanterior.

Ingestão suspeita de inúmeros comprimidos de Mirtazapina,

VenlafaxinaeOlanzapina,semserpossívelprecisaronúmero.

Antecedentes Doençapsiquiátrica

Medicação

Habitual

Mirtazapina,VenlafaxinaeOlanzapina

Avaliação Respiração

ruidosa

Tolera

tubo de

Guedel

Bradipneica

(FR 12cpm),

respiração

superficial

SpO2 (aa):

92%

FC88bpm

TA

96/46mmHg

ECG:RS

Glasgow 7

(2O1V4M)

Glicemia

125mg/dL

Pupilas

mióticas

Tº (aur)

36,3ºC

Reavaliação IOT +

ventilação

mecânica

SpO2 (FiO2 a

40%):97%

FC96bpm

TA

112/63mmHg

Glasgow 3

(1O1V1M)

________

Meios no

local

VMER+AEM+MEM

Atuação Intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica; Acesso venoso;

Fluidoterapia(500mLNaCl0,9%)

25

Resultado TransporteaoHSJcomacompanhamentoVMER

TabelaXXVI:6ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação


HDA Dortorácicadecaracterísticaspleuríticasassociadaalipotimia.


Medicação

Habitual

________________


SpO2 (aa):

99%

FC112bpm

TA145/78mmHg

ECG: Taquicardia

Sinusal, sem sinais

deisquemia

Glasgow15

Glicemia120mg/dL

Tº (aur)

36,2ºC



TabelaXXVII:7ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação

Masculino,71anos,AneurismadaAorta

HDA Assintomático,comaneurismadissecantedaaortaabdominaldetetado

acidentalmenteporTAC.


Medicação

Habitual

SinvastatinaeCarvedilol


SpO2(aa):99%

FC80bpm

TA135/82mmHg

ECG:RS

Glasgow15 Tº (aur)

36,1ºC


Resultado TransportedocentrodesaúdeparaHSJcomacompanhamentoVMER

26

Turno3e4

TabelaXXVIII:8ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação


HDA Dortoráciaretroestrenal,emaperto,8/10,semirradiação,quesurgiu

emrepouso,comduraçãosuperiora30minutos.

Refereepisódiosemelhanteháumasemana,tendosidotransportada

aoCHP.NotadealtarelataSupra-ST,masTroponinasnegativas.

Antecedentes HTA,DMtipoII,CardiopatiaisquémicaeDislipidémia

Medicação

Habitual

Polimedicada


SpO2 (aa):

99%

FC79bpm

TA157/82mmHg

ECG:FAdenovo+Supra-

ST (segmento ST

sobreponível aoECGda

semanaanterior)

Glasgow15

Glicemia

143mg/dL

Tº (aur)

36,2ºC

Atuação Acessovenoso;Morfina2mg(EV)


TabelaXXIX:9ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação


HDA Ficou inconsciente cerca de 1 minuto, enquanto tomava o pequeno

almoçonocentrodedia.

ÀnossachegadaCCO.Nãoserecordadoepisódio.

Antecedentes FA,DMtipoIIsobinsulinoterapia,Hipocoagulada

Medicação

Habitual

Polimedicada


SpO2(aa):99%

FC83bpm Glasgow15 Tº (aur)

36,6ºC

27

TA 136/75mmHg

ECG: FA com

resposta

ventricular

controlada

Sem alterações ao

exame neurológico

sumário

Glicemia132mg/dL



TabelaXXX:10ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação


HDA Doente acamada, anquilosadae totalmentedependente. Segundoos

familiares,hojemaisprostrada.

Antecedentes IC,HTA,Dislipidémia,Demência,TotalmentedependenteparaasAVDs

Medicação

Habitual

Polimedicada


SpO2(aa):90%

FC76bpm

TA153/82mmHg

ECG:RS+HVE

Glasgow 10

(3O2V5M)

Glicemia113mg/dL

Tº (aur)

35,9ºC

Reavaliação Eupneica

SpO2 (FiO2 a

28%):95%

FC70bpm

TA145/80mmHg

______________

_________

Atuação OxigenoterapiapormáscaradeVenturicomFiO2a28%


28

Turno5

TabelaXXXI:11ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação

Masculino,38anos,Quedanasescadas(6degraus)–pedidodeajuda

diferenciada

HDA Dor intensa, 10/10, na região dorso-lateral direita, que agrava com a

respiração,movimentoepalpação.Semfatoresaliviantes.

Negaalteraçõesdoestadodeconsciência.


Medicação

Habitual

__________________

Avaliação Taquipneico,

respiração

superficial

SpO2(aa):96%

Doredeformidadeà

palpação da região

dorso-lateraldireita

AP:MVdiminuídona

base direita,

restantes campos

pulmonares

simétricos. Sem

ruídosadventícios

FC105bpm

TA

120/80mmHg

ECG:Taquicardia

Sinusal

Glasgow15

Semalterações

ao exame

neurológico

sumário

Glicemia114

Dor10/10

Tº (aur)

36,2ºC

Reavaliação Eupneico,respiração

com amplitude

normal

SpO2(aa):97%

FC72bpm

TA

125/85mmHg

Dor5/10

Atuação Imobilizaçãoemplanoduroecolarcervical.Acessovenoso;Fentanil+

Ondaserton(EV);Fluidoterapia(500mLNaCl0,9%)


29

TabelaXXXII:12ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação


HDA Dortorácica,emaperto,6/10,associadaalipotimia.

DesdeontemcomdorciáticaparaqualseautomedicoucomTramadol

50mg.Referequetemandadomaisnervosanasúltimassemanas.

Antecedentes HérniaDiscal(nãosabeespecificaronível)

Medicação

Habitual

Tramadol50mg(emSOS)

Avaliação Taquipneica

SpO2 (aa):

99%

FC105bpm

TA113/76mmHg

ECG:RS,semsinais

deisquemia

Glasgow15

Glicemia126mg/dL

Tº (aur)

36,1ºC

Atuação Paracetamol1g(oral)


TabelaXXXIII:13ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação

Masculino,82anos,Hemateméses

HDA Vómitoscontendosanguedigerido,tipo“borradecafé”(sic),cominício

nanoiteanterior.Negaoutrotipodesintomatologia.

Antecedentes DoençaRenalCrónicasobhemodiálise,DoençaDiverticular

Medicação

Habitual

Polimedicado


SpO2(aa):100%

FC73bpm

TA115/93mmHg

ECG:RS

Glasgow15

Glicemia145mg/dL

Tº (aur)

36,7ºC


Resultado TransporteaoHSJsemacompanhamentoVMER

30

III. Discussão

Gráfico1:TipodeOcorrência

Aolongodoestágiotiveoportunidadedecontactarcomsituaçõesbastantesdiversificados,

que,naminhaopinião,traduzemdeformaadequadaotrabalhodoINEM.

Relativamente ao turno no CODU, infelizmente não tive oportunidade de contactar

diretamentecomotrabalhodomédicoedopsicólogo,oque,nomeupontodevista,seria

opontomaisenriquecedordesteturno,atendendoque,comoestudantedemedicinaque

sou, a perspetiva domédico e do impacto da sua atuação, seriamos fatores demaior

preponderânciaparaestemeuestágio.

Detodasasocorrênciasquetiveaoportunidadedeacompanharumapartesignificativa

nãoconstituíamverdadeirasemergênciasmédicas,nemtãopoucourgênciasmédicas.De

facto,váriasdeveriamserabordadasnoscuidadosdesaúdeprimários.Domesmomodo,

outrasnãonecessitavamdesertransportadasnumveículodeemergênciaacompanhadas

porprofissionaiscredenciados,podendodeslocar-seaohospitalpormeiospróprios.De

forma semelhante, embora em menor amplitude, pude assistir à utilização de meios

diferenciados em situações que não os exigiriam. Por conseguinte, verifica-se uma

utilizaçãoineficientedosrecursos,queparaalémdeestaremaserutilizadosemsituações

inapropriadas,tornam-seindisponíveisparaasverdadeirasemergênciasmédicas.Assim,

Trauma14%

Abortadas6%

DorTorácica19%

PCR11%

Alteraçãodoestadodeconsciência

22%

Dispneia11%Outros

17%DoençaSúbita80%

TIPODEOCORRÊNCIA

31

existe uma duplicação de custos, quer com o transporte inadequado, quer com o,

consequente,atendimentohospitalar.Assimsendo,éfundamentalumatriagemadequada

das chamadas, acompanhada de um acionamento apropriado dos meios para cada

situação,utilizandoosrecursosdeformaeficiente.

TabelaXXXIV:14ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Masculino,40anos,Atropelamento+PCR

HDA AtropeladoenquantotentavaatravessaraVCI.Foiprojetadocercade

5metros,tendoentradoemparagemcardio-respiratóriadeimediato.

DoisbombeirosquepassavamnolocaliniciarammanobrasSBVantes

dachegadadosmeiosdesocorro.

Antecedentes Desconhecidos

Medicação

Habitual

___________

Avaliação Deformidadesaparentesdacaixatorácicaemembrosinferiores.Saída

desanguepelaboca,narinaseouvidos.

ECG:AssistoliaàFibrilhaçãoVentricular(Desfibrilhado)àAssistolia

Meiosnolocal AEM+VMER+UMIPE+PSP

Atuação SBV+SAV



Emquatrodasocorrências,odoenteencontrava-seemparagemcardio-respiratória,oque

me permitiu realizar suporte básico de vida, assim como aprender noções de suporte

avançadodevida,queemnenhumapartedocursotiveoportunidadedecontactar.Do

mesmo modo, assisti à comunicação da notícia da morte aos familiares, que é uma

competênciaquetodososmédicosdevemter,masquenuncatinhatidoaoportunidade

devivenciar,equeemnadaseassemelhaaosroleplayingondeabordamosestatemática.

A verdade é uma: a teoria está longe da realidade, e estas comunicações foram, sem

dúvida,dosmomentosmaiscomplicados,nãosópelo factodacomunicaçãodoóbitoà

32

família, mas também, e neste caso em particular, pela comunicação ao condutor

responsávelpeloatropelamento.

Apesardesetratardeumavítimajovem,emquefoiiniciadorapidamenteSBV,asinúmeras

lesõesevidenteseaelevadacinéticaenvolvidatraduziamumaelevadaprobabilidadede

lesões graves, tornando as hipóteses de recuperação da PCR bastante reduzidas. Aqui

tornou-seevidenteoquenateorianosédito:ummédicodevesabertudooquepodefazer

parasalvarumavida,mastambémdevesaberquandonadamaisépossívelfazerparaa

poderperpetuar,ouseja,saberquandoparar.

Numambientenãocontrolado,comoéomeioextra-hospitalar,asegurançaéumdosmais

importantespilares.Estaocorrênciafoitambémparticularmenteimportantenatemática

dasegurança,umavezqueestivemosarealizarSBVeSAVdurantelongosminutosnafaixa

domeio de uma via rápida antes da chegada das forças policiais e comuma faixa em

seguimento.Paragarantirmosasegurançadetodaaequipaedodoentefoinecessárioo

auxíliodeummotoristadeumcamiãoqueemconjuntocomosveículosdeemergência

criouumabarreirae“cortou”otrânsitoemduasdastrêsfaixas.Outroaspetoimportante

daemergênciamédicanomeioextra-hospitalaréanecessidadedeimprovisação,talcomo

aconteceu nesta ocorrência. Estas situações enriqueceram o meu estágio, porque há

conhecimentosessenciaisque sãoapreendidosatravésdas vivênciasenãoatravésdos

livros.

TabelaXXXV:10ªOcorrênciaAEM

Motivo de

ativação

Acidentemultivítimasentreumcarroligeiroeumacarrinhaligeirade

transportedecrianças

HDA Oito feridos ligeiros (Triagem primária – prioridade 3), seis crianças

entreos6e7anosedoisadultosentreos50eos60anos.

Carrinha de transporte de crianças tombada lateralmente. Todas as

criançaseramtransportadascomsistemasderetençãoadequados.

Ànossachegada,todososocupantesseencontravamforadosveículos.

33

Criançatransportada:Masculinode7anoscomdoreescoriaçõesna

mão esquerda, sem deformidades aparentes. Dor agravava com o

movimentopassivoeativo.Semalteraçãodoestadodaconsciência.


Medicação

Habitual

_____________


SpO2(aa):99%

FC110bpm

TA97/58mmHg

Glasgow15

Sem alterações ao exame

neurológicosumário

Meiosnolocal VMER+3AEM+PSP

Atuação Triagemmultivítimas

Imobilizaçãodomembrosuperioresquerdo

Resultado Transporte à Urgência Pediátrica Integrada do Porto (UPIP) sem

acompanhamentoVMER

Tive a oportunidade de contactar com uma situação de exceção, isto é, um acidente

multivítimas.

Quandorecebemosoalertaparaumacidentemultivítimasenvolvendoumacarrinhade

transporte de crianças, o desassossego invadiu-nos quanto ao cenário que poderíamos

encontrar. Nada nos prepara para este tipo de situações, e apenas vivenciando-as,

percebemosoquãoimportanteéocontrolodasnossasemoções,deformaaconseguirmo-

nosfocarnonossotrabalhoenãonocaosquenosrodeia.Felizmente,ocenárioeramelhor

queopreconizado,nãoexistindoferidosgraves,oquetornoutodaasituaçãomuitomais

fácil.

Dadooelevadonúmerodepessoasqueseencontravamnolocalquandochegámos,foi

essencialperceberquaisos indivíduosenvolvidosecriarumperímetrodesegurançade

formaasalvaguardarasvítimaseasegurançadetodosospresentes.

Durante esta ocorrência tive oportunidade de participar na triagem multivítimas e

perceber a importânciadepriorizar as vítimas consoante a sua gravidade, vistoqueos

recursossãolimitadoseéfundamentalutilizá-losdeformaeficiente.Étambémessencial

34

umaboaorganização,comunicaçãoearticulaçãoentretodososelementospresentesno

local,assimcomocomoCODUe,porconseguinte,todasasentidadesenvolvidas.

TabelaXXXVI:5ªOcorrênciaVMER

Motivo de

ativação

Feminino,72anos,IntoxicaçãoMedicamentosa+Alteraçãodoestado

daconsciência–pedidodeapoiodiferenciado

HDA Ingestãomedicamentosavoluntáriaqueterátidoinícionodiaanterior.

Ingestão suspeita de inúmeros comprimidos de Mirtazapina,

VenlafaxinaeOlanzapina,semserpossívelprecisaronúmero.

Antecedentes Doençapsiquiátrica

Medicação

Habitual

Mirtazapina,VenlafaxinaeOlanzapina

Avaliação Respiração

ruidosa

Tolera

tubo de

Guedel

Bradipneica

(FR 12cpm),

respiração

superficial

SpO2 (aa):

92%

FC88bpm

TA

96/46mmHg

ECG:RS

Glasgow 7

(2O1V4M)

Glicemia

125mg/dL

Pupilas

mióticas

Tº (aur)

36,3ºC

Reavaliação IOT +

ventilação

mecânica

SpO2 (FiO2 a

40%):97%

FC96bpm

TA

112/63mmHg

Glasgow 3

(1O1V1M)

________

Meios no

local

VMER+AEM+MEM

Atuação Intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica; Acesso venoso;

Fluidoterapia(500mLNaCl0,9%)


Segundooalgoritmodeabordagemàvítima,oAdeAirwaytraduzapermeabilizaçãoda

viaaérea,queestavacomprometidonestavítima,devidoà suaalteraçãodoestadode

consciência. Por conseguinte, foi necessário intubar a vítima, demodo a garantir uma

35

ventilação eficaz. Assim, tive oportunidade de ver uma intubação em contexto pré-

hospitalar.

Esta ocorrência é um exemplo representativo das situações em que uma equipa

diferenciadafaztodaadiferençanasobrevivênciadodoente,vistoque,semapresençada

mesmanolocal,avítimapoderianãotersobrevividonotransporteatéàunidadedesaúde.

A vítima vivia no primeiro andar de umprédio semelevador e comescadas bastantes

estreitas,sendobastantedifícilasuaretirada.Esteexemplodemonstraoquãocomplicado

éretirarasvítimasdassuascasas,ilustrandoumadasmaioresdificuldadesencontradas

pelasequipasdosdiversosmeiosdeemergênciaequeocorrecomelevadafrequência.

36

IV. Conclusão

OestágionoINEMsuperoulargamenteasminhasexpectativasepermitiu-mecontactar

comumarealidadeque, infelizmente, seencontrabastantedistantedosestudantesde

medicina. Embora os estudantes aprendam, na teoria, como lidar com situações

emergentes, a situação real e a localização fora do ambiente hospitalar tornam a

Emergência Médica uma situação de elevada complexidade e com inúmeras

particularidadesquedeviamserdemonstradasaosestudantesaolongodocurso.

Paraalémdeaprofundarosmeusconhecimentosnaspatologiasquemaisfrequentemente

encontroanívelhospitalar,tiveaindaoportunidadedeadquiriroutrosconhecimentose

competências.

AssituaçõesdePCRforamsituaçõescompletamentenovas,quemeretiraramdaminha

zonadeconfortoe,aomesmotempo,permitiramaprendereconsolidarcompetênciasem

SBV, SAVe comunicaçãodemásnotícias.A comunicaçãodemásnotíciaséumaaérea

particularmentedifícilparaqualquermédico,porémfazê-loforadoambientehospitalar,

emcondições,porvezes,longedoideal,torna-aaindamaiscomplicada.Apenasavivência

dasmesmasnostornacapazdesermosmelhores interlocutorescomosdoenteseseus

familiares,elevoaexperiênciadesteestágioparaomeufuturoenquantomédica.

Odoentecríticoédassituaçõesmaisdesafiantesparaqualquermédico.Nestecontexto

nãocontrolado,torna-seaindamaisdesafiante,munindo-medeconhecimentosessenciais

paraaminhacarreiraenquantomédica.

Saber como abordar uma vitima em situação de trauma é uma valência que todos os

médicosdeveriamadquirir,contudosãomuitoescassasassituaçõesemquelidamoscom

estetipodevítimasaolongodetodoopercursoacadémico.Nesteestágio,utilizeitécnicas

deimobilizaçãoeaprendiparticularidadesimportantesquedevemosterematençãoneste

tipodedoentes.

Aorealizaresteestágio,apercebi-medealgumaslacunasexistentesnoprogramacurricular

do mestrado integrado em medicina que frequentei. Na minha opinião, de modo a

colmatarasmesmas,oprimeiroanodeveriaincluirocursodeSBVeoúltimoanoocurso

deSAV.Domesmomodo,asUCsdecirurgiadeviamensinaremtermospráticosastécnicas

37

deimobilizaçãoecriarcenáriosquepermitissemtreiná-las.Acomunicaçãodemásnotícias

deviaserrevisitadano6ºano,vistoquefoiabordadapelaúltimavezno3ºano.

Esta oportunidade permitiu-me compreender as dificuldades e adversidades que as

equipasdeemergênciapré-hospitalartêmdeultrapassar,enriquecendoaminhaformação

comomédicaecomocidadã.Tiveoportunidadedecontactarcompessoasextraordinárias,

quemetransmitiramosseusconhecimentos,mastambémasuapaixãopelaEmergência

Médica,equemoldaramaminhaperspetivadamedicina.

O sucesso da emergência médica começa em cada um de nós, cidadãos, com um

reconhecimentoprecoce,acompanhadodeumaboautilizaçãodosrecursosedeumaboa

articulaçãoentretodososintervenientes.

Este estágio representao culminar de seis anos e traduz naperfeiçãoumdosmaiores

ensinamentosdoICBAS:“Quemsósabemedicinanemmedicinasabe”.

38

V. Anexos

1. Declaraçãodarealizaçãodoestágiodeobservação

DECLARAÇÃO

Para os devidos efeitos se declara que Maria Bourbon de Aguiar Branco Ruão, com o Cartão do Cidadão

nº 14592787, realizou os estágios, em meios INEM, abaixo descriminados.

Tipo Meio Data Horário

Observação Ambulância de Emergência Médica 24.Novembro.2017 8:00 - 20:00

16.Fevereiro.2018 8:00 - 20:00

Observação Centro de Orientação de Doentes Urgentes 14.Novembro.2017 8:00 - 11:00

Observação Ambulância de Suporte Imediato de Vida 15.Novembro.2017 8:00 - 20:00

12.Fevereiro.2018 8:00 - 20:00

Observação Viatura Médica de Emergência e Reanimação 17.Novembro.2017 8:00 - 20:00

14.Fevereiro.2018 8:00 - 20:00

15.Fevereiro.2018 8:00 - 14:00

Total de Horas 81

Centro de Formação da DR do Norte, 16 de Maio de 2018

O Assistente Técnico

Mod. INEM 02/4 1/1

39

2. AlgoritmodeAbordagemdaVítima[3]

40

3. TriagemPrimária–MétodoSimpleTriageAndRapidTreatment(START)[10]

41

4. TriagemSecundária–MétodoTriageRevisedTraumaScore(TRTS)[10]

5. EscaladeComadeGlasgow[11]

42

VI. Bibliografia

[1]INEM.ManualSIEM:SistemaIntegradodeEmergênciaMédica.2013;1aEdição.�

[2]InstitutoNacionaldeEmergênciaMédica-www.inem.pt(Consultadoa20/04/2018)�

[3]INEM.ManualAbordagemàvítima.2012;1aEdição.

[4]INEM.ManualdeSuporteAvançadodeVida.2011;2aEdição.

[5]EuropeanResuscitationCouncilGuidelines forResuscitation2015–Section2.Adult

basiclifesupportandautomatedexternaldefibrillation.Resuscitation.2015;95:81–99

[6]AmericanHeartAssociation–cpr.heart.org(Consultadoa25/04/2018)

[7]Normanº015/2017:ViaVerdedoAcidenteVascularCerebralnoAdulto.Direção-Geral

deSaúde.2017

[8] 2017 European Society of Cardiology Guidelines for the management of acute

myocardial infarction inpatientspresentingwithST-segmentelevation.EuropeanHeart

Journal.2018;39:119–17

[9]INEM.ManualTASEmergênciasMédicas.2012;1aEdição

[10]INEM.ManualSituaçãodeExceção.2012;1aEdição

[11]GrupodeTrabalhodeTrauma–CompetênciaemEmergênciaMédica.NormasdeBoa

PráticaemTrauma.OrdemdosMédicos.2009

Decreto-Leinº234/81de03deAgostode1981publicadoemDiáriodaRepública,SérieI.

nº176:1983�

Todaasimagensreferentesaosmeiossãooriginais.

mestrado integrado em medicina emergência médica …com as emergências psiquiátricas. caso seja...

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