complexidade do relacionamento com o doente critico

A Complexidade do Relacionamento com o Doente Critico

1

Complexidade do Relacionamento com o doente critico

A perspectiva da cidadania


2

A lógica da técnica não se pode sobrepor à lógica da vida na sua complexidade e plenitude (Corrêa, 1998)

3

Cuidados centrados na pessoa

• Sistema que incorpora por um lado a

experiência vivida da doença (valores)e o

CONHECIMENTO CIENTIFICO (factos) (Fulford,

1996) ao mesmo tempo que respeita os direitos

dos doentes à autodeterminação, baseado na

confiança mutua , compreendendo e

partilhando conhecimento (McCormack, 2003, in O’Connell, 2008)A Complexidade do Relacionamento

com o Doente Critico


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Doente critico

• Doente grave, mais vulneravel • Complexidade técnica dos tratamentos

(informação).• Expectativa de resultados incerta (Combater doenças

potencialmente mortais )

• Respeito pela dignidade e autonomía. (Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) 2006)


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Aspectos do Relacionamento(Titchen)

A- conhecer bem o doente

1- As respostas do doente, funcionamento fisico/fisiologico e tipologia de

corpo (a excelencia tecnica é essencial para a prestação de bons cuidados de enf na Uci (proovide effective nursing

care in ICU (Little, 2000)

2- Os sentimentos do doente, percepções, crenças, imaginações, memorias,

atitudes, significados, autoconhecimento, conhecimento e interpretações sobre

saúde /doença, experiências de doença e sobre o que está acontecendo,

resposta à doença, preocupações e relações sociais significativas, eventos da

vida, experiências e familia (Titchen, 2001, in O’Connell, 2008)


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B- Reciprocidade

Um intercâmbio de preocupações, conhecimento e de cuidado que ocorre numa relação interpessoal estreita entre enfermeira e doente

Há uma partilha de conhecimento técnico relativo aos cuidados e a resposta da pessoa aos mesmos, ao mesmo tempo que se descobre as suas necessidades (inclui as necessidades dos familiares) (O’Connell, 2008)


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C- Mutualidade

• Consiste em o doente e o profissional de saúde trabalharem em conjunto numa relação genuina. (comum aos dois)

• Não se trata de uma parceria, pois os profissionais pelo seu conhecimento estão sempre numa posição de poder e de controle.(Henderson, in O’Connell, 2008)


8

Mutualidade 2

• O conhecimento profissional torna-se um

recurso negociável para os doentes, para

ser usado por eles no governo da sua

doença • (Titchen, in O’Connell, 2008).


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Cuidados virtuosos (graceful)

• O enfermeiro usa todas as suas capacidades fiscas, humanisticas e espirituais para promover a cura e o crescimento pessoal.

• Na UCI os enfermeiros usam processos afectivos cognitivos, emocionais e de acção (Bush and Barr, in O’Connell, 2008)


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A tomada de decisão 1

• O doente pode recusar toda e qualquer terapia

incluindo a que mantêm a vida . (Truog, et al, 2008).

• Na UCI, onde 95% dos doentes podem não estar em

condições de tomar decisões por si próprios, devido à

doença ou à sedação. ( Truog, et al, 2008).


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A tomada de decisão 2

• O consentimento pode ser presumido em situações de

emergência e, em caso de incapacidade, deve este direito ser

exercido pelo representante legal do doente. (carta dos

direitos doentes )

• Opções: testamento vital e directrizes antecipadas de vontade

ou familia/ representante legal


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Cuidados centrados na familia

• O doente é pessoa envolvido numa estrutura social e numa teia de relaçionamentos.

• Tem implicações importantes na tomada de decisão e na comunicação (Truog, et al, 2008)

• Cuidados centrados na familia é baseado nos valores , objectivos, e necessidades do doente e familia,(…), expectativas e suas preferências para tratamento… (Truog, et al, 2008)


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Decisão delegada e familia 1

• Deve ser dado tempo suficiente para a decisão, especialmente se for

relativa ao fim de vida.

• A informação deve ser dada de forma a ter em conta a necessidades

culturais religiosas e de linguagem do doente/ familia

• Os medicos (profissionais ) devem fazer recomendações e guiar as

familias indo de encontro às suas preferencias na tomada de

decisão. (Truog, et al, 2008)


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Decisão delegada e familia 2

• O fornecer somente a informação equivale a abandono.

• Alguns doentes e familias preferem que sejam os

medicos (profissionais) a tomar a decisão

• Perguntar aos doentes e suas familias como é que

preferem que a decisão seja tomada ( Truog, et al,

2008)


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Cuidar e família

• Os medicos (outros tecnicos )não são obrigados a oferecer terapias que acreditam não poderem atingir os objectivos do cuidado,

• Cuidar dos familiares é uma parte

importante do cuidar do doente critico.


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O cuidar da família 2

• Si es voluntad del paciente, el representante o las personas vinculadas al enfermo, por

razones familiares o de hecho, pueden participar en el proceso asistencial. (codigo

etica sociedade espanhola de medicina intensiva)


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Atitude geral face ao envolvimento com familiares dos doentes da UCI (Ågård e Maindal, 2009)

%

Discordo M concordo Eu gosto do meu trabalho que implica

envolvimento com familiares dos doentes

1 2 4 3 72

Eu julgo esta tarefa emocionalmente

desafiadora, envolver-me com familiares que

precisam de cuidados e de apoio.

1 5 5 3 77

Quando os cuidados ao doente o justificam, é

responsabilidade do enfermeiro tomar conta

dos seus familiares.

1 3 3 89

Eu procuro não me envolver nas necessidades

psicosociais dos familiares.

7 2 9 2 2 1 60


18

Sentido de autoeficácia das enfermeiras na interacção com os

familiares: conhecimentos e capacidades pessoais. (Ågård e Maindal, 2009)

discordo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 concordo

Eu penso que tenho o conhecimento acerca

das necessidades dos famílias que preciso

para o meu trabalho

2 5 5 5 11 2 12

Eu penso que sou bom a comunicar com os

outros profissionais.

(medicos/enfermeiros/fisioterapeutas, etc.)

2 1 6

Penso que sou bom a comunicar com

familiares

1 3 4 11

Acredito que sou capaz de ganhar a

confiança dos familiares.

3 3 6

Sinto-me competente a prestar cuidados de

enfermagem no meu serviço

5 5


19

Expectativas de resultados por parte dos enfermeiros na sua

interacção com as familiares. (Ågård e Maindal, 2009)

Discordo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 concordo As informações dos familiares podem

melhorar os cuidados ao doente

1 1

Cooperar com os familiares tira tempo

dos cuidados ao doente.

2 5 4 6 5 11 5 8

Quanto mais confortaveis os familiares

se sentirem no serviço suporte dão ao

doente

5

Os familiares podem beneficiar se

falarem comigo sobre o que sentem

1 4 1 6

Eu obtenho o apoio que preciso se me

sentir tenso na cooperação familiares.

2 2 2 7 11 8 7

Perturba-me o meu trabalho a

presença de familiares na enfermaria

8 8 13 3 4 2 1

Pode beneficiar os familiares assistirem

procedimentos mais leves quando estão

na enfermaria

1 9 4

Pode beneficiar o doente se os

familiares assistirem a procedimentos

mais leves quando estão na enfermaria

1 13 1 5


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Envolvimento dos familiares pelos enfermeiros em actividades

selecionadas. (Ågård e Maindal, 2009)

discordo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 concordo Ajudar a lavar a cara , braços e pernas do

doente

1 7 3 3 19 4 8 33

Ajudar o doente a comer e beber 1 11 5 6

Colocar balsamo nos lábios 2 8 2 5

Fazer cuidados de higiene à boca 2 2 3 7 2 7

Colocar um pano frio na testa do paciente 3 1 3

Aplicar crema na pele do doente 1 3 9 2 8

Apoiar e encorajar o doente. 1

Estar presente e apoiar o dte durante

procedimentos dolorosos ex: remover dreno

7 4 6 2 1 14 7 4 33

Ajudar a enfermeira no posicionamento do

dte.

4 6 6 2 4 19 4 5 26

Sentar-se a beira da cama do doente 1

Ler alto para o doente 2 3

Lavar os dentes do doente. 4 5 4 2 20 7 8 26

Massajar mãos, pés braços e pernas 1 1 1 11 3 6

Estar presente durante as passagens de

turno

4 4 4 3 1 12 2 7 44


21

O cidadão, centro do sistema de saúde (fev 2011 DGS)

• As necessidades, pedidos, expectativas são

objectivos primordiais.

• informação necessária para poderem participar

na tomada de decisões


22

Manual de acreditação de unidades de saúde (fev 2011 DGS)

• Standard S 01.07• Promover a tomada de decisão activa

(….)proporcionando-lhe para tal ferramentas de ajuda à tomada de decisão devidamente aferidas.

• EMPODERAMENTO• Direito à autodeterminação (direitos dos doentes)


23

Manual de acreditação de unidades de saúde (fev 2011 DGS)

• Standard S 01.08• Informar o utente sobre o plano de cuidados

de saúde previsto (…).

• A informação de saúde, incluindo os dados clínicos registados, (….)é propriedade da pessoa,(lei 12/2005)


24

Manual de acreditação de unidades de saúde (fev

2011 DGS)

• Standard S 01.04• A Unidade de Gestão Clínica dispõe de

procedimentos para a “substituição na tomada de decisões” (exercida por familiar, tutor ou representante legal) perante situações de incapacidade de um utente (…)


25

Alternativas e informação

• Oferecer a melhor alternativa tratamento de eficácia demonstrada, (codigo etica sociedade espanhola de medicina intensiva)

• tratamentos a efectuar, possíveis riscos e eventuais tratamentos alternativos. (dtos do doente)


26

Principios bioeticos que norteiam o relacionamento

• Principio da autonomia• Principio da beneficência• Principio da não maleficência• Principio da justiça• o princípio da liberdade e da

responsabilidade,


27

o princípio da liberdade e da responsabilidade:

• Tanto doente como os profissionais são livres e responsáveis, não podendo o médico impor nenhum tratamento ao doente, nem podendo ser obrigado a aceitar pedidos do doente que considere eticamente inaceitáveis (Andorno, 1998).

• O exercício da liberdade ética individual é o único valor absoluto a respeitar no relacionamento entre pessoas de universos distintos (Paccini in Serrão & Nunes, 2001).


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Problemas com os princípios

• Tendência para se sobrepor o principio da beneficência em oposição ao de autonomia.

• Dificuldade em se definir o que é o bem do doente ; (Corrêa, 1998. p.)


29

Modelo de beneficência

Modelo de Negociação

parcial

Modelo deAutodeter-minação

Modelo negociação-

autodeterminação

Modelo de beneficência-

negociação

Dinâmica do relacionamento clínico entre o profissional de saúde e o doente

Modelo deBeneficência-

autodeterminação

Aspecto centralNível de competência do doente e familia

Estabilização da situação


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Ainda não

• Standard S 01.05• A Unidade de Gestão Clínica aplica o

procedimento legal estabelecido para que o utente manifeste a sua decisão de Vontade Vital Antecipada. (Não aplicável em Portugal)


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Manifestação antecipada de vontade

• Absoluta (testamento vital)

• Não absoluta (a decisão deve ter em conta essa vontade)

• Opta-se por por uma «liberdade responsável», em que a decisão final resulta da ponderação entre a vontade anteriormente manifestada e as circunstâncias actuais. (Parecer ordem dos enfermeiros)


32

vontade livre e esclarecida anteriormente manifestada

• Deve corresponder um conceito próximo de «vontade anteriormente manifestada para decisões de fim de vida» e não de «testamento vital».

• (Parecer ordem dos enfermeiros)


33

Referências bibliográficas• Ågård, A. S & Maindal, H. T. (2009). Interacting with relatives in intensive care unit.

Nurses’ perceptions of a challenging task. Nursing in Critical Care,14 (5), 264-272.• Direcção Geral de Saude.(2011). Manual de Acreditação de Unidades de Saúde:

Gestão clinica. Recuperado em 10 de Maio 2011 de www.dgs.pt.• Direcção Geral de Saude.(2011). Carta dos direitos dos doentes. Recuperado a 10

de Maio 2011 de www.dgs.pt.• O’Connell, E. (2008 ).Therapeutic relationships in criticalcare nursing: a reflection

on practice. Nursing in Critical Care, 13 (3), 138-143. • Ordem dos Enfermeiros (2010). PARECER do Conselho Jurisdicional nº 245: Vontade

anteriormente manifestada para decisões de fim de vida. Recuperado a 5 de maio de 2011 de www.ordemenfermeiros.pt

• Truog, R., Campbell, M., Curtis, J., Haas, E., Luce, J., Rubenfeld, G.D., Rushton, C.H. & Kaufman, D. C.,(2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American college of Critical Care Medicine. Crit Care Med, 36 (3), 264-272.

• SEMICYUC. (2006). Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Medicina Intensiva, 30 (2), 68-73

complexidade do relacionamento com o doente critico

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