concept richtlijn en bipolair), adhd en schizofrenie/psychose...klinische handelen te ondersteunen....

Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (uni- en bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

1

Concept richtlijn

Rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (uni- 5

en bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

10

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

In samenwerking met

Centraal Bureau voor de Rijvaardigheid (CBR) 15

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

Met ondersteuning van

Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten 20

Financiering

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)


2

Colofon

© 2011 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

E-mail: [email protected]

Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die 5 nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Waar dit mogelijk was is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit document opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever. Alle rechten 10 voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk en uitsluitend bij de 15 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aanvragen. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stbl. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit 20 deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen mag in individuele gevallen, mits beredeneerd, afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen. 25

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft als doel om de wetenschappelijke en beroepsmatige belangen te behartigen van psychiaters. Tevens bevordert de NVvP de opleiding en scholing en bevordert en bewaakt de kwaliteit van de psychiatrie. 30

De afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit adviseert de wetenschappelijke verenigingen op het gebied van kwaliteitsbeleid, de ontwikkeling van richtlijnen, indicatoren en visitatiemethodiek.


3


4

Inhoudsopgave

Intentieverklaring en verantwoording ...................................................................................... 5

Samenstelling werkgroep ........................................................................................................ 6

Samenvatting ......................................................................................................................... 7 5

Inleiding .............................................................................................................................. 11

Inhoudelijke inleiding ........................................................................................................... 18

Hoofdstuk 1 Stemmingsstoornissen .................................................................................... 24

Hoofdstuk 2 ADHD .......................................................................................................... 46

Hoofdstuk 3 Schizofrenie/psychose .................................................................................... 62 10

Lacunes in de kennis ............................................................................................................ 69

Appendix 1 Voorstel advies regeling eisen rijgeschiktheid ....................................................... 72

Appendix 2 Systematische zoekstrategie ................................................................................ 79

Appendix 3 Evidence Tabellen ........................................................................................... 80 15

Appendix 4 Belangenverstrengeling ..................................................................................... 105

Appendix 5 Afkortingenlijst ................................................................................................ 106

Appendix 6 Rijgeschiktheidsanamnese (O’Hanlon, Haslam) ................................................. 108

Appendix 7 Stemmingsstoornissen: Internationale classificatie van beloop en behandelfasen . 109

20


5

Intentieverklaring en verantwoording

Deze richtlijn is niet gemaakt om te dienen als de standaard voor medisch psychiatrische zorg die in alle omstandigheden en behandelomgevingen van toepassing kan worden verklaard. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen mag 5 in individuele gevallen beredeneerd afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om het rationele klinische handelen te ondersteunen. De term protocol dient in dezen vermeden te worden, omdat deze term, in vergelijking met de term richtlijn, meer van toepassing is op handelingen, dwingend is en niet altijd gebaseerd is op klinisch wetenschappelijk onderzoek. Doorgaans houdt dit ook geen appreciatie in van individuele verschillen tussen patiënten voor wat betreft de 10 wenselijkheid van de mogelijke uitkomsten van klinisch handelen. De hier beschreven richtlijn is een binnen de psychiatrische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepaste zorg, die gebaseerd is op actueel klinisch wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid van beschikbare alternatieven, rekening houdend met de situatie van de patiënt. Zich houden aan richtlijnen is geen garantie voor een succesvolle behandeling, noch omvatten de richtlijnen alle 15 werkzame behandelingen of sluiten ze andere succesvol gebleken behandelingen uit. Een behandelingsplan wordt uiteindelijk vastgesteld door de behandelend psychiater in samenspraak met de patiënt, uitgaande van de klinische informatie gegeven door de patiënt, de beschikbare diagnostische mogelijkheden en behandelmogelijkheden. Deze richtlijn is ontwikkeld door klinisch werkzame psychiaters en anderen, deskundig in het betreffende onderwerp. 20


6

Samenstelling werkgroep - Dhr. dr. H. de Beer, epidemioloog - Mw. drs. M. Brons, apotheker - Dhr. drs. J.K. van Driel, bedrijfsarts 5 - Dhr. dr. J.J.E. van Everdingen, senior adviseur - Mw. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur - Dhr. dr. E. Hartong, psychiater - Mw. drs. M.J. Hoek, psychiater - Dhr. drs. M. Koenen, basisarts 10 - Mw. dr. J.J.S. Kooij, psychiater - Dhr. dr. A. Korzec, psychiater - Dhr. P. Niesink, voorzitter, directeur NVvP 15 Samenstelling Klankbordgroep

- Prof. dr. H. de Gier, apotheker - Dhr. dr. C.J. Slooff, psychiater 20 - Dhr. dr. K.R.M. Wettstein, psychiater


7

Samenvatting

Hierna volgt een overzicht van de aanbevelingen uit deze richtlijn. Deze zijn per uitgangsvraag weergegeven.

5 Uitgangsvraag 1 Stemmingsstoornissen

In welke fase van een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis is een persoon rijongeschikt en wanneer niet?

- acute fase van de bipolaire en unipolaire depressie - acute fase van de manie 10 - acute fase van de hypomanie - depressive en hypomane restsymptomen - co-morbiditeit bij depresieve en bipolaire stoornissen - euthymie bij remissie gedurende de voortgezette behandeling - euthymie bij remissie gedurende onderhoudsbehandeling 15 - euthymie zonder behandeling

Het is aan te bevelen om de beoordeling van rijgeschiktheid onder invloed van stemmingsstoornissen te koppelen aan de internationaal geaccepteerde fasen in de behandeling.

Tijdens de fase van de onderhoudsbehandeling is de patiënt met een depressieve stoornis of bipolaire stoornis in beginsel te beschouwen als rijgeschikt, tenzij individuele factoren de rijgeschiktheid klaarblijkelijk of waarschijnlijk negatief beïnvloeden.

20

In de acute (behandel)fase van een depressieve stoornis of bipolaire stoornis, alsmede in de aanvangsfase van de voortgezette behandeling van een bipolaire stoornis, is de patiënt in beginsel rijongeschikt.

De volgende individuele factoren zijn medebepalend voor de mate van rijgeschiktheid: ziekteinzicht en ziektebesef, therapietrouw, bijkomend alcoholmisbruik, de verwachte duur van de onderhoudsbehandeling, een complex beloop, de aanwezigheid van psychotische ontregeling, en – eventueel – ook de bevindingen die neuropsychologisch testonderzoek oplevert en de complexiteit van de medicamenteuze behandeling.

Het is aan te bevelen om de beoordeling en advisering rond rijgeschiktheid te laten plaatsvinden in gespecialiseerde behandelcentra op het terrein van de bipolaire stoornis. In dit kader is een


8

gecertificeerde procedure in de toekomst wenselijk.

Het is aan te bevelen om de bekendheid met de beoordeling en advisering rond rijgeschiktheid te faciliteren, bijvoorbeeld door het benutten van de naamsbekendheid van organisaties die zich met de problematiek bezighouden, en het vergroten van de toegankelijkheid van relevante informatie. Denk in dit verband aan een een website als www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl, en aan meer informatie over de regelingen die neergelgd zijn in de Eisen Geschiktheid van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu. Eventueel aangevuld met nascholing voor relevante beroepsgroepen. Hierbij is zowel een rol weggelegd voor de beroepsgroep, als voor het CBR en ter zake kundige farmacologen.

Mensen met een bipolaire stoornis met groep 2-rijbewijs en groep 1-rijbewijs die beroepsmatig chaufferen zijn niet rijgeschikt, tenzij de bedrijfsarts anders oordeelt.

Uitgangsvraag 2 ADHD

Kan bij volwassen personen met een gediagnosticeerde ADHD een maat worden bepaald die 5 aangeeft of de persoon in kwestie verantwoord kan deelnemen aan het verkeer?

Uitgangsvraag 2.1

Wat is het risico van de stoornis ADHD voor het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen? Welke mogelijke oorzaken liggen bij ADHD aan dit risico ten grondslag?

Een verplichte standaardkeuring voor rijgeschiktheid bij alle volwassenen met ADHD is niet zinvol.

10

Voorlichting aan volwassenen met ADHD, zeker aan de groep jongvolwassenen, over een slechtere rijvaardigheid met een verhoogd risico op ongelukken bij ADHD is aangewezen, zodat zij daarmee rekening kunnen houden en maatregelen kunnen treffen, waaronder het inwinnen van rijadviezen en het gebruik van medicatie (zie ook uitgangsvraag 2.2).

Volwassenen die meerdere verkeersovertredingen hebben begaan en/of auto-ongelukken hebben veroorzaakt, dienen door een ter zake kundig medicus op ADHD te worden onderzocht. Indien deze stoornis wordt vastgesteld dienen zij hiervoor medicamenteus te worden behandeld om herhaling te voorkomen (zie ook uitgangsvraag 2.2).

Volwassenen met ADHD zou geadviseerd moeten worden geen alcohol te gebruiken in het


9

verkeer, omdat het risico op ongelukken bij hen daardoor cumulatief toeneemt. Een volwassene met ADHD heeft immers zonder alcoholgebruik reeds een geschat risico op ongelukken dat vergelijkbaar is met een promillage (BAC) van 0,5.

Er is meer onderzoek nodig naar de subtypen van ADHD naar de invloed van omstandigheden, risicofactoren en comorbiditeit, die bij ADHD leiden tot een verhoogd risico op ongelukken.

Uitgangsvraag 2.2

Wat is het effect van behandeling met medicatie voor ADHD (stimulantia/atomoxetine) op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Is er verschil in het effect van 5 behandeling met kort- en langwerkende stimulantia op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD?

Methylfenidaat bevordert het rijgedrag van volwassenen met ADHD, waarbij langwerkend methylfenidaat de voorkeur verdient boven de kortwerkende variant. Een verplichte standaardkeuring voor het gebruik van medicatie voor ADHD is daardoor overbodig geworden.

Naar de effecten van andere medicamenten (o.a. dexamfetamine, atomoxetine, bupropion en modafinil) op de rijgeschiktheid bij ADHD dient verder onderzoek te worden gedaan.

Volwassenen die meerdere verkeersovertredingen hebben begaan en/of auto-ongelukken hebben veroorzaakt, dienen door een ter zake kundig medicus op ADHD te worden onderzocht. Indien deze stoornis wordt vastgesteld dienen zij hiervoor medicamenteus te worden behandeld om herhaling te voorkomen. 10

Uitgangsvraag 3 Schizofrenie /Psychose

Welke overwegingen en diagnostische testen dienen bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose te worden gehanteerd ten einde een uitspraak te kunnen doen over rijgeschiktheid? 15 Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose dient rekening te worden gehouden met co-morbiditeit, medicatie en therapietrouw , de voorgeschiedenis met betrekking tot recidieven, de mate van sociale controle, zelfinschatting en persoonlijkheidskenmerken.

Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte


10

psychose dient zo mogelijk externe informatie te worden ingewonnen. Is dit niet mogelijk dan is een 2e consult geïndiceerd.

Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose is de PANSS een geschikt instrument om de ernst van positieve en negatieve symptomen te meten. Hierbij verdienen vooral de negatieve symptomen de aandacht.

In de eerste 6 maanden na klinisch herstel van een psychotische episode dient het rijden te worden ontraden.

In de eerste 4 weken van het gebruik van een antipsychoticum dient het rijden te worden ontraden.

Mensen met schizofrenie of een doorgemaakte psychose met groep 2-rijbewijs en groep 1-rijbewijs die beroepsmatig chaufferen zijn niet rijgeschikt, tenzij de bedrijfsarts anders oordeelt.

5


11

Inleiding

De NVvP heeft van haar leden vragen ontvangen over de rijgeschiktheid van mensen met een psychiatrische stoornis. Daarnaast is het thema rijgeschiktheid van mensen met een 5 psychiatrische stoornis in de Tweede kamer ter sprake gekomen en via het CBR heeft de NVvP het verzoek ontvangen om een advies te formuleren over de rijgeschiktheid bij een aantal psychiatrische stoornissen. De NVvP heeft het als haar taak gezien, om een richtlijn te maken op het punt van rijgeschiktheid voor mensen met een psychiatrische stoornis zodat haar leden de juiste middelen kunnen inzetten bij het beoordelen van rijgeschiktheid bij behandelde en 10 onbehandelde mensen met een psychiatrische stoornis. Er werd een commissie samengesteld met psychiaters en andere deskundigen, die zich hebben verdiept in de wetenschappelijke bewijsvoering rond het thema rijgeschiktheid bij psychiatrische stoornissen. De bevindingen zoals gepresenteerd in deze richtlijn werden gebundeld in een advies voor herformulering van het Regeling eisen geschiktheid 2000 van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu op het vlak 15 van de stemmingsstoornissen (unipolaire en bipolaire), ADHD en schizofrenie/psychose (zie Appendix 1).

Het CBR beoordeelt de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorrijtuigen (rijgeschiktheid) aan de hand van bij ministeriële regeling vastgestelde eisen. Deze eisen zijn volgens vaste jurisprudentie van de Raad van State bindend voor het CBR. De door de 20 Minister van Infrastructuur en Milieu vastgestelde eisen zijn neergelegd in de bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000. Deze regeling is gepubliceerd in de Staatscourant 99 van 23 mei 2000 en is nog steeds van kracht, hoewel nadien meerdere malen op onderdelen gewijzigd.

Doelstelling van het advies en de richtlijn 25

Doel voor de NVvP is enerzijds om haar leden vanuit gedegen wetenschappelijk onderzoek te kunnen adviseren. Deze richtlijn is geautoriseerd door de wetenschappelijke verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen. De leden op hun beurt kunnen door onderliggend advies hun praktijkvoering waar het gaat om het vaststellen van de 30 rijgeschiktheid actualiseren en aanpassen. Anderzijds is het een advies om de regeling eisen geschiktheid aan te passen zodat het de algemene verkeersveiligheid en in het bijzonder de veiligheid van psychiatrische patiënten ten goede komt.

35


12

Richtlijngebruikers en gebruikers van het advies

De richtlijn is geschreven voor alle artsen, die met psychiatrische patiënten en rijgeschiktheid te maken krijgen.

Het advies is bedoeld voor volkvertegenwoordigers, het Ministerie van Infrastructuur en Milieu, het CBR en allen die met rijgeschiktheid te maken hebben. 5

Uitgangsvragen

Door nieuwe inzichten, vanuit de praktijk en de wetenschap, rondom de invloed van depressie, bipolaire stemmingstoornissen, ADHD en schizofrenie/psychose op rijgeschiktheid is besloten om deze richtlijn te ontwikkelen. Deze richtlijn vormt de onderbouwing van het advies van de 10 herformulering van de Regeling eisen geschiktheid 2000 zodat de wettelijke regelgeving op dit gebied wordt aangepast op basis van de laatste stand van de wetenschap. In de richtlijn worden de volgende uitgangsvragen beantwoord:

Uitgangsvraag 1 Stemmingsstoornissen 15

In welke fase van een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis is een persoon rijongeschikt en wanneer niet?

- acute fase van de bipolaire en unipolaire depressie - acute fase van de manie - acute fase van de hypomanie 20 - depressive en hypomane restsymptomen - co-morbiditeit bij depresieve en bipolaire stoornissen - euthymie bij remissie gedurende de voortgezette behandeling - euthymie bij remissie gedurende onderhoudsbehandeling - euthymie zonder behandeling 25

Uitgangsvraag 2 ADHD

Kan bij volwassen personen met een gediagnosticeerde ADHD een maat worden bepaald die aangeeft of de persoon in kwestie verantwoord kan deelnemen aan het verkeer? 30

Uitgangsvraag 2.1

Wat is het risico van de stoornis ADHD voor het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen? Welke mogelijke oorzaken liggen bij ADHD aan dit risico ten grondslag?


13

Uitgangsvraag 2.2

Wat is het effect van behandeling met medicatie voor ADHD (stimulantia/atomoxetine) op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Is er verschil in het effect van behandeling met kort- en langwerkende stimulantia op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? 5

Uitgangsvraag 3 Schizofrenie /Psychose

Welke overwegingen en diagnostische testen dienen bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose te worden gehanteerd ten einde een uitspraak te kunnen doen over rijgeschiktheid? 10

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2008 een werkgroep ingesteld, bestaande uit psychiaters en farmacologen met expertise op het vlak van de psychiatrische stoornissen, 15 medicatie en rijgeschiktheid. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP en de werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.

Werkwijze werkgroep

De werkgroep heeft drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. Binnen de 20 werkgroep was een schrijverscollectief ingesteld. De leden van het schrijverscollectief zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een concepttekst waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe aan de overige leden van de werkgroep, die kritische opmerkingen hebben geplaatst. De conceptrichtlijn is in mei 2011 schriftelijk aan een aantal relevante verenigingen aangeboden. 25 De ontvangen commentaren zijn waar relevant bevonden verwerkt in de definitieve richtlijn.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is ontwikkeld door gebruik te maken van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) systematiek. De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd 30 wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht tussen 1998 en 2009 in Medline, Psychinfo, Embase en Cochrane Library. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit


14

leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten. Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 2.

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op de kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd op basis van de validiteit en betrouwbaarheid van de bewijsvoering. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de 5 verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog 10 andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. 15

Voor de uitgangsvragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3.

In Appendix 5 is een afkortingenlijst opgenomen waarin alle gehanteerde afkortingen volledig zijn uitgeschreven.

20


15

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Interventie Diagnostische accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen,

etiologie, prognose*

A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C Niet-vergelijkend onderzoek

D Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet

mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

5


16

Tabel 2: Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2 Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 Eén onderzoek van niveau B of C

4 Mening van deskundigen

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is gesproken over de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de 5 richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is in de vorm van een artikel aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVvP. De richtlijn is tevens in boekvorm uitgebracht. 10

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Aanbevelingen passen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor 15 optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Als van deze richtlijn wordt afgeweken, is het aan te bevelen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. 20

Financiële belangenverstrengeling/onafhankelijkheid werkgroepleden

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de NVvP en een overzicht is opgenomen in Appendix 4. Er zijn geen relevante vormen van belangenverstrengeling gemeld. 25


17

Herziening

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn 5 te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen en/of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun 10 vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Noot

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit 15 van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

20


18

Inhoudelijke inleiding

De laatste jaren is sprake van een toenemende belangstelling over de hele wereld voor de verkeersveiligheid, om zodoende het aantal slachtoffers in het verkeer te verminderen. De World Health Organization (WHO) heeft van dit onderwerp een speerpunt gemaakt. Ook binnen de 5 Europese Commissie wordt veel onderzoek gedaan naar het veiliger maken van het verkeer. In Nederland zijn verschillende instituten die zich bezig houden met wetenschappelijk onderzoek rond het veiliger maken van het verkeer (onder meer Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) in Leidschendam en universiteiten van Delft, Groningen, Maastricht en Utrecht). 10

Proces van autorijden

Bij autorijden wordt optimaal gebruik gemaakt van het menselijke brein met al zijn kwaliteiten. Autorijden vraagt een complexe samenwerking tussen cognitieve en perceptuele mogelijkheden en motorische vaardigheden. Veel neuro-cognitieve taken moeten tegelijkertijd worden verricht. 15 De geoefende automobilist kan, schijnbaar zonder enige moeite, deze ingewikkelde taak verrichten en zal er eveneens zonder moeite nog een aantal taken bij kunnen doen, bv. naar de radio luisteren en iets eten.

Autorijden is voor het menselijke brein een ingewikkelde taak, waarbij verschillende signalen moeten worden omgezet in adequate handelingen. Om überhaupt in staat te zijn tot het 20 verrichten van complexe taken, is het noodzakelijk om voldoende mate van aandacht en concentratie op te kunnen brengen, en vlot genoeg te kunnen denken en te handelen. (Visuele) signalen moeten razendsnel worden verwerkt om vervolgens in het brein te worden omgezet in een overdachte adequate actie, die op dat zelfde moment moet worden uitgevoerd. Hoewel veel activiteiten automatisch verlopen, vragen andere processen de nodige aandacht en concentratie. 25 Dit proces gaat gedurende het autorijden voortdurend door, op ieder moment van de rit. Een klein moment van onoplettendheid kan al lijden tot een ongeval.

Autorijden als proces wordt door Michon (1989) onderverdeeld in drie niveau’s, te weten het operationele, tactische en strategische niveau. Het operationele niveau is het basisniveau, op dat niveau spelen spelen aandacht en concentratie een rol, evenals reactietijd, visueel overzicht, 30 ruimtelijke oriëntatie en de integratie van visuele en motorische prikkels.. Het tactische niveau is het niveau waarop de integratie van de waargenomen informatie met het nemen van beslissingen tot stand komt, zoals bijvoorbeeld het geval is bij de aanpassing van de snelheid aan de context, het onsteken van het licht, een beslissing over al dan niet passeren etc. Het strategische niveau heeft betrekking op het overzicht van de bestuurder over de route en het doel van de reis. Dit 35 analytische model van de hersenactiviteit die vereist is voor het besturen van een auto wordt gebruikt in onderzoeken naar rijvaardigheid.


19

Neuro-cognitief functioneren

Het is evident dat psychiatrische stoornissen de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, aangezien psychiatrische stoornissen van invloed zijn op het neuro-cognitief functioneren. Voor de verschillende stoornissen geldt echter dat het problematisch is te bepalen welk neuro-cognitief disfunctioneren leidt tot vermindering van de rijgeschiktheid. Is hierbij de aandacht cruciaal, of 5 gaat het om een juist - en kritisch - beoordeelsvermogen bij het inschatten van een gevaarlijke verkeerssituatie? Of is het vooral de snelheid van het denken die een essentiële schakel vormt in dit proces? Juist omdat het een veelzijdige en complexe taak betreft, is het niet altijd eenvoudig om aan te geven welke schakel in de keten het verschil maakt. Om die reden is het dan ooke niet eenduidig en eenvoudig om rijgeschiktheid te meten. 10

Rijvaardigheid en rijgeschiktheid

Rijvaardigheid en rijgeschiktheid zijn verschillende begrippen, die nauw met elkaar verbonden zijn. Rijvaardigheid wordt getoetst op het theoretische en praktische examen en kan worden gemeten met uiteenlopende testen. Die hebben betrekking op het kennen van de verkeersregels 15 en het kunnen toepassen daarvan in het voertuig.

Rijgeschiktheid is een discreet (i.e. niet continu) oordeel met wettelijke implicaties, dat stand komt op basis van en een intepretatie is van de eerder genoemde testen voor de rijvaardigheid. Rijgeschiktheid is dus de optelsom van de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen. Rijgeschiktheid wordt beoordeeld aan de hand van criteria als 20 reactiesnelheid, concentratievermogen, risico-inschatting en het vermogen van de bestuurder om zich tijdens het rijden niet te laten afleiden.

Het effect van geneesmiddelen op het rijgedrag wordt traditioneel benoemd als ‘invloed op de rijvaardigheid’ (Faber et al., 2008).

25 30

De invloed op de rijvaardigheid kan worden vergeleken met het slingergedrag dat hoort bij een bepaalde bloedalcoholconcentratie. Dit slingergedrag wordt gemeten door de slingering van de auto binnen de rijbaan vast te leggen met behulp van een standaardtest, waarbij gebruik gemaakt wordt van een speciaal daartoe uitgeruste testauto op een 100 km snelwegtraject. De deelnemers aan deze test krijgen de instructie om met een constante snelheid van 95 km per uur en in een laterale positie op de rechterrijstrook te rijden. De slingering binnen de rijbaan geeft een indruk van de mate van controle over het voertuig en wordt uitgedrukt in de slingermaat SDLP (standaarddeviatie van de laterale positie) gemeten in centimeters. SDLP wordt beschouwd als een standaardmaat voor het meten van de invloed van psychoactieve stoffen op de rijvaardigheid. De metingen van de SDLP zijn in 1987 gekalibreerd voor verschillende alcoholpromillages (0,5‰: SDLP + 2,6 cm, 0,8‰: SDLP + 4,1 cm, 1,0‰: SDLP + 5.3 cm) (Faber 2008). Deze informatie komt uit 2 artikelen van O’Hanlon et al.: - O’Hanlon JF, Haak TW, Blaauw GJ, RiemersmaJB (1982) Diazepam impairs lateral position control in highway driving. Science 217: 79–81 – O’Hanlon JF. Driving performance under the influence of drugs: rationale for, and application of, a new test. Br J Clin Pharmacol 1984; 18: 121S-129S.


20

Het testen van rijgeschiktheid

Op verschillende manieren is getracht om de rijgeschiktheid te meten. Testen die worden gebruikt voor het evalueren van de invloed van psychiatrische stoornissen en geneesmiddelen op de rijvaardigheid zijn: laboratoriumtesten, testen op simulatoren, reële rijtesten en (hetero)anamnestische vragenlijsten. 5

Aan de hand van Laboratoriumtesten worden de effecten van geneesmiddelen op psychomotorische prestaties, zicht, gehoor, evenwicht, bewustzijnsniveau geëvalueerd, alsmede de invloed die zij hebben op aandacht en waakzaamheid. De geldigheid van een test wordt gedefinieerd als de nauwkeurigheid waarmee zij de effecten van een geneesmiddel op de rijvaardigheid van een bestuurder bepaalt. De volgende methodes worden toegepast: meten van 10 de aandacht (gewone versus verdeelde aandacht), studie van de waakzaamheid, optometrische en audiometrische testen, studie van reactietijden (onder andere ‘simple reaction test’, ‘choice reaction test’), cognitieve testen (informatieverwerking, geheugentest, letter cancellation test of annulatietest, test op redeneringsvermogen, hoofdrekenen, digit/symbol substitution test, stroop word/color test, identiteitstest), ‘Flicker fusion test’ (meten van de waaktoestand van het centrale 15 zenuwstelsel en evaluatie van sedatie), testen van coördinatie en motoriek ( onder andere ‘tracking test’, ‘pursuit rotor test’, ‘pegboard test’, ‘tapping rate’, ‘symbol copying test’) , evenwichtstesten, fysiologische metingen (met behulp van EEG, ‘sleep latency test’, oogbewegingen, cardiovasculaire parameters, etc.), subjectieve evaluaties (prestaties op verschillende testen; neveneffecten zoals bijvoorbeeld vermoeidheid, slaperigheid–schaal van 20 Stanford, concentratiestoornissen, vertigo, trillen etc.. Er worden eveneens tests gebruikt die tot doel hebben om de effecten op het gedrag te meten van depressiviteit, agressiviteit, nervositeit; slaapkwaliteit en dergelijke. Alhoewel laboratoriumtesten de functies die onontbeerlijk zijn voor het besturen van een voertuig afzonderlijk kunnen meten, kunnen ze niet aan de waargenomen feiten gecorreleerd worden. 25

Eind jaren 70 is er een autosimulatortest ontwikkeld. De oefeningen op de simulator omvatten het volgende: het aanhouden van een bepaalde rijrichting en een geschikte snelheid, het volgen van een ander voertuig, het nemen van bochten, het herkennen van verkeersborden, het inhalen van een ander voertuig en het nemen van dringende beslissingen. De simulatoren zijn echter geen betrouwbare voorspellers van gevaarlijk rijgedrag. 30

De standaard rijtest op de weg werd begin jaren 80 ontwikkeld door het Onderzoekscentrum voor Verkeer, waarbij proefpersonen gedurende 100 km en bij normale weersomstandigheden een constante snelheid (95 km/uur) en een laterale positie (SDLP) op de rechter rijstrook moeten proberen aan te houden. Deze twee parameters worden constant vastgelegd met behulp van meetaparatuur. Nadeel van deze werkwijze is dat het besturen van een voertuig in rechte lijn 35 minder inspanning vraagt en niet is te vergelijken met de rijomstandigheden in een stad en/of in de spits. Vandaar dat bij deze test voor een andere benadering is gekozen, namelijk om de


21

rijvaardigheid van de bestuurder te laten beoordelen door een waarnemer die zich eveneens in de auto bevindt.

De conclusie lijkt gewettigd dat een reële rijtest te verkiezen is boven een simulator, omdat eerstgenoemde dichter bij de werkelijkheid staat. Slaperigheid en sedatie kunnen gemakkelijker worden opgespoord door langere en monotone testen, waarbij niet zo’n intense waakzaamheid is 5 vereist, zoals bijvoorbeeld op de snelweg. Laboratoriumtesten hebben het voordeel dat ze snel zijn, weinig kosten en reproduceerbaar zijn. Ze kunnen afzonderlijk verschillende effecten meten. Anderzijds staan ze ver af van de werkelijkheid. Rijtesten op de weg benaderen de reële rijomstandigheden en meten eerder een combinatie van effecten. Het besturen van een voertuig berust grotendeels op automatismen. Zelfs wanneer men personen toestaat de testen te ‘leren’ of 10 eerst aan de auto te laten wennen, totdat er een bevredigend niveau is bereikt, blijft het bezwaar van kracht dat men op die manier nooit gedrag zal kunnen waarnemen of meten dat volledig vergelijkbaar is met het routineuze rijgedrag in de alledaagse werkelijkheid (Grenez, 1999).

Een andere mogelijkheid om de rijgeschiktheid in kaart te brengen wordt gevormd door de beantwoording van vragenlijsten: zowel zelfrapportage als hetero-anamnestische rapportage 15 worden in onderzoek gebruikt.

Maar hoezeer men tot nu toe ook gezocht heeft naar een goede en efficiënte test, toch moet geconstateerd worden dat alle testmethoden hun beperkingen kennen. Dit geldt dus ook voor het wetenschappelijk onderzoek, waarbij dezelfde testmethoden worden gebruikt voor het bepalen van de rijgeschiktheid. 20

Het CBR maakt geen gebruik van een specifiek model bij de rijtesten die zij uitvoeren.

Acceptabel risico

Bij het nadenken over een acceptabel risico is het belangrijk om te beseffen, dat rijgeschiktheid verspreid over de geslachten en over de leeftijdsgroepen enorm verschilt. Met name jonge, 25 mannen (18-23 jaar) zijn berucht om hun matige rijgeschiktheid, met een berekend RR oplopend tot 5! (zie VAA, 2003)". Leeftijd en geslacht moeten derhalve in het onderzoek worden meegenomen als confounders.

Bij het in kaart brengen van de gevolgen voor de rijgeschiktheid van zowel psychiatrische aandoeningen als van psychofarmaca, is het aan te bevelen om een referentiekader te hanteren 30 dat uitvoerig is onderzocht. Het meeste onderzoek over acceptabel risico en rijgeschiktheid is gedaan naar alcoholgebruik en rijgeschiktheid (Fell et al., 2006).

Het is aangetoond dat de kans op ongevallen exponentieel stijgt bij toename van de bloedalcoholconcentratie (BAC). Deze toegenomen kans wordt meestal uitgedrukt in het relatieve risico (RR). Het relatieve risico is de verhouding tussen 2 absolute risico’s, en is vooral 35


22

nuttig om een indruk te krijgen van de frequentie waarmee een bepaalde gebeurtenis plaatsvindt. Het absolute risico is vooral geschikt om een idee te krijgen van de daadwerkelijke omvang van het probleem. In de meeste Europese landen geldt een BAC van 0.5 promille als wettelijke limiet om nog te mogen rijden. Dit is ook de aanbeveling van de WHO (http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562609.pdf). 5

De voor de hand liggende vraag is wat het RR op verkeersongevallen is bij een BAC van 0.5 ten opzichte van een BAC van 0. In een review van 112 studies (Moskowitz et al., 2000), wordt gesteld dat bij een BAC van 0.5 er een significante vermindering optreedt van de rijvaardigheid, vastgesteld aan de hand van diverse parameters, zoals aandacht, psychomotorische vaardigheden en het verwerken van informatie. 10

Het RR om bij een verkeersongeval betrokken te raken bij een BAC van 0.5 ten opzichte van een BAC van 0 is geschat op 1,38. Bij een BAC van 0.6 is dat 1,63 en bij 0.7 is dat 2,1 (Compton et al., 2002 ). Andere onderzoekers rapporteren nog hogere kansen op verkeersongevallen, die voor een belangrijk deel aan jonge automobilisten kunnen worden toegeschreven (Zador et al., 2000).

Verscheidene onderzoekers drukken de kans op ongevallen uit in de kans op ongevallen bij een 15 bepaalde BAC (bijvoorbeeld door de kans op ongevallen te meten bij een verhoging van de snelheid (WHO, 2004), of door na te gaan of de kans op ongevallen groter wordt na het gebruik van slaapmiddelen (Wolschrijn et al., 1991).

In de Nederlandse wetgeving is bepaald dat een BAC van 0.5 promille met een RR van 1,38 is toegestaan, terwijl een BAC van 0.6 promille met een RR van 1,63 niet is toegestaan. Op basis 20 daarvan kan geconcludeerd worden dat een aanvaardbare grenswaarde voor het RR 1,5 is. In de uitwerking van de verschillende hoofdstukken is getracht om naar analogie daarvan ook een acceptabele grens bij psychiatrische aandoeningen vast te stellen.

In 2008 zijn in Nederland 750 mensen omgekomen in het verkeer. Na berekening gaat men er van uit dat 15% van deze doden gerelateerd is aan een psychische stoornis, met inbegrip van 25 alcoholmisbruik. Dat komt voor de Nederlandse situatie neer op in totaal 112-113 doden per jaar. Binnen deze richtlijn is getracht om de gevaren van psychiatrische ziekten op de rijgeschiktheid te identificeren, zodat het risico verder beperkt kan worden.

Literatuur 30

- Barkley R.A. Psychiatr Clin N. Am 27 (2004) 233-260 : Driving impairment in teens and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder.

- Barkley en Cox, a review of driving risks and impairments, Journal of Safety Research, 2007 vol. 38, 1 , 113-128

- Compton, R.P., Blomberg, R.D., Moskowitz, H., Burns, M., Peck, R.C. & Fiorentino, D. (2002) Crash rate of 35 alcohol impaired driving. Proceedings of the sixteenth International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety ICADTS, Montreal

- Faber E et al. LESA Geneesmiddelen en Verkeersveiligheid. Huisarts en Wetenschap 2008, 51: S1.


23

- Fell JC, Voas RB. The effectiveness of reducing illegal blood alcohol concentration (BAC) limits for driving: evidence for lowering the limit to .05 BAC. J Safety Res. 2006;37(3):233-43.

- Grenez O. E. Invloed van geneesmiddelen op de rijvaardigheid. Literatuurstudie. Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid (BIVV) 1999.

- Michon, J.A. (1989). Modellen van bestuurdersgedrag. In: C.W.F. Knippenberg, J.A. Rothengatter, J.A. 5 Michon (red.), Handboek sociale verkeerskunde, Van Gorcum, Assen, p. 207-231.

- Moskowitz, H., and Fiorentino, D. A Review of the Literature on the Effects of Low Doses of Alcohol on Driving Related Skills. Pub. No. DOT HS–809–028. Springfield, VA: U.S. Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration, 2000.

- O’Hanlon JF, Haak TW, Blaauw GJ, Riemersma JB (1982) Diazepam impairs lateral position control in 10 highway driving. Science 217: 79–81

- O’Hanlon JF. Driving performance under the influence of drugs: rationale for, and application of, a new test. Br J Clin Pharmacol 1984; 18: 121S-129S.

- Wolschrijn H, De Gier JJ, De Smet PAGM. Drugs and driving. Maastricht: Universiteit Limburg, 1991 - Zador PL, Krawchuk SA, Voas RB Alcohol-related relative risk of driver fatalities and driver involvement in 15

fatal crashes in relation to driver age and gender: an update using 1996 data. J Stud Alcohol. 2000 May;61(3):387-95.

- http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562609.pdf - www. SWOV.nl

20


24

Hoofdstuk 1 Stemmingsstoornissen

Uitgangsvraag 1

In welke fase van een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis is een persoon rijongeschikt en wanneer niet? 5

- acute fase van de bipolaire en unipolaire depressie - acute fase van de manie - acute fase van de hypomanie - depressieve en hypomane restsymptomen - co-morbiditeit bij depresieve en bipolaire stoornissen 10 - euthymie bij remissie gedurende de voortgezette behandeling - euthymie bij remissie gedurende onderhoudsbehandeling - euthymie zonder behandeling

15 Inleiding

De depressieve stemmingsstoornis of unipolaire stemmingsstoornis is een hoog prevalente aandoening die op alle leeftijden kan beginnen, maar die eerder na het 30 e jaar optreedt. Vrouwen vertonen dit ziektebeeld vaker dan mannen (ca 2:1). Depressieve episoden gaan vaak binnen een jaar vanzelf voorbij(mediaan 3 – 12 maanden), maar 20% van de episoden kan langer 20 dan 24 maanden duren. (Spijker et al., 2002) Eenmalige episodes komen voor, maar ongeveer 50% van de patiënten ontwikkelt een recidiverende depressieve stoornis. Bij een flink deel van de patienten wordt, wanneer zich een (hypo)manie voordoet, de diagnose gewijzigd van een unipolaire naar een bipolaire stoornis.

Bipolaire of manisch depressieve stoornis is een complexe, poligenetisch bepaalde aandoening 25 die op alle leeftijden kan beginnen, maar die zich vaak tussen het 15 en 30 ste levensjaar openbaart. Vrouwen en mannen vertonen dit ziektebeeld even vaak. De aandoening houdt in dat de stemming ontregeld raakt en schommelt tussen (hypo)manie en depressie, waarbij zich eventueel ook een psychose kan voordoen. Afgewisseld door perioden die gekenmerkt worden door een mildere vorm van (rest)pathologie, of zelfs compleet herstel. Perioden van ontregeling 30 worden episoden genoemd. Na een eerste episode blijft later het risico bestaan op een nieuwe episode, zelfs tot op hoge leeftijd. Episoden kunnen dagen duren, maar ook vele maanden. De tijd die verstrijkt tussen de episoden neemt in het begin van de aandoening vaak af. Bij gecompliceerd verlopende aandoeningen van deze aard kunnen (hypo)manieën, depressies en gemengde episoden elkaar snel afwisselen, variërend van meerdere malen per jaar tot - in 35 zeldzame gevallen - zelfs meerdere malen per dag.

Inmiddels wint de opvatting terrein dat zowel de ontregeling die tendeert naar depressie als de ontregeling die leidt tot een manische episode, zich op een continuüm bevinden dat zowel zeer


25

milde subklinische beelden te zien geeft als zeer ernstige ziektebeelden die gepasard gaan met een psychose. Men spreekt van een bipolaire spectrumstoornis om deze - in ernst varierende - vormen die het beloop van de ziekte kan aannemen toch onder één noemer te brengen (Angst & Cassano 2005). Bij de bipolaire I stoornis met manieën en de bipolaire II stoornis met hypomanieën doen zich dan ook beloopvormen met mildere episoden voor. De diagnose 5 bipolaire stoornis wordt daardoor frequenter dan voorheen gesteld. Men kan er dus niet zonder meer vanuit gaan dat een patiënt met een “bipolaire stoornis” een ernstige bipolaire I stoornis heeft. Er kan dan evengoed sprake zijn van een bipolaire II stoornis, of van een milder verlopende aandoening die in het bipolaire spectrum thuis hoort. Is dat het geval, dan ligt het in de lijn van de verwachting dat de aandoening minder vergaande gevolgen zal hebben voor de 10 rijgeschiktheid. Aanbevolen wordt om aansluiting te zoeken bij het gangbare diagnostische classificatiesysteem (thans DSM-IV-TR).

Het is inmiddels gebruikelijk het beloop van de stemmingsstoornissen in te delen aan de hand van de geoperationaliseerde fasen die zich tijdens het beloop en de behandeling voordoen. Het beloop wordt onderverdeeld in een acute fase (episode), herstel, remissie, terugval, switch en 15 recidief (Frank et al., 1991, Tohen et al., 2009). De behandeling wordt onderverdeeld in de behandeling tijdens de acute fase, de voortgezette behandeling en de onderhoudsbehandeling (Zie appendix 7).Bij manische episoden wordt een periode van vier weken na remissie aangehouden als voortgezette behandelingsfase, waarna de behandeling overgaat in een onderhoudsbehandeling. Gemiddeld zou dit tijdstip liggen rond de twee of drie maanden na het 20 begin van een acute episode (aangenomen dat de behandeling binnen één of twee maanden na het begin van de acute fase is ingezet). Voor bipolaire depressie geldt dat we spreken van een voortgezette behandeling in de eerste acht weken na een remissie. Gemiddeld zal die fase vier of zes maanden na het begin van een acute episode bereikt worden, als we er van uitgaan dat de behandeling binnen twee maanden na het begin van de acute fase is ingezet (Tohen et al., 2009). 25 Voor unipolaire depressie geldt dat de voortgezette behandeling nog 2 tot 6 maanden voortduurt, nadat het herstel van een depressieve stoornis zijn beslag heeft gekregen.

Hieronder zal van deze uitgangspunten gebruik worden gemaakt bij een inschatting van de rijgeschiktheid van personen met een stemmingsstoornis.

30

Samenvatting van de literatuur

A. Onderzoek naar risico op een ongeval bij stemmingsstoornissen

Patiënten met een bipolaire of unipolaire stemmingsstoornis hebben een hogere mortaliteit dan de normale populatie. Dit komt mede door ongelukken, naast bekendere oorzaken als suïcide en somatische aandoeningen (bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen). Het risico dat zulke 35 patiënten lopen blijkt volgens de verschillende onderzoeken te zijn verdubbeld of zelfs verviervoudigd. Het is vooralsnog niet duidelijk waar dat aan ligt.


26

Osby et al onderzochten een groep van 15.386 bipolaire en 39.182 unipolaire patiënten. De patiënten werden geselecteerd uit het Zweedse register voor opgenomen psychiatrische patiënten in de periode van 1973 - 1995. De doodsoorzaak van deze patiënten werd vergeleken met gegevens over de doodsoorzaak van de standaardpopulatie. Bipolaire en unipolaire patiënten liepen een verhoogd risico om te overlijden aan verkeersongelukken. (Standard mortality ratio 5 was voor bipolaire mannen 4,4; voor bipolaire vrouwen 3,2; en voor unipolaire patiënten respectievelijk 2,4 en 2,6.) (Osby et al., 2001).

Weeke en Vaeth onderzochten een groep van 417 bipolaire I patiënten en 658 unipolaire patiënten. Deze patiënten werden geselecteerd uit het Deense register voor opgenomen psychiatrische patiënten in de periode van 1971 - 1973 en ze werden gevolgd tot 1977. De 10 doodsoorzaak van de patienten werd vergeleken met gegevens over de doodsoorzaak van de standaardpopulatie. Bipolaire patiënten liepen een verhoogd risico om te overlijden aan verkeersongevallen en andere ongelukken. (Standard mortality ratio voor mannen 2,77, voor vrouwen 2,75.) De mortaliteit van unipolaire patiënten verschilde niet significant van die in de standaardpopulatie (Weeke et al., 2001). 15

Laursen et al onderzochten een op Deense registers gebaseerde cohort van 5.558.959 personen. Alle patiënten waren ooit opgenomen geweest en de doodsoorzaken in deze populatie werden onderzocht. Als referentiekader golden personen die nooit opgenomen waren geweest in verband met een psychiatrische aandoening. In de observatieperiode overleden in totaal 1.480.608 personen. In de groep die overleed ten gevolge van ongelukken bedroeg de mortality 20 rate ratio (95% CI) bij patiënten met een unipolaire stemmingsstoornis 2.60 (2.43 to 2.79) procent ; bij patienten met een bipolaire stemmingsstoornis was dat 2.93 (2.38 to 3.60) procent; bij patienten met een schizoaffectieve stoornis 3.21 (2.32 to 4.43) procent, en bij patiënten met schizofrenie 5.01 (4.14 to 6.05) procent. Een specificatie naar de aard van de ongelukken is niet opgenomen (Laursen et al., 2007). 25

Khalsa et al. volgden 216 patiënten met een ernstige DSM-IV bipolaire I stoornis in een periode van 4,2 jaar, die aansloot bij hun eerste opname. Veertien patiënten kregen een auto–ongeluk, volgens een persoonlijke mededeling van de auteurs op 23 januari 2010. Deze ongelukken waren geassocieerd met manie, hypomanie en alcoholgebruik. Het risico per jaar bleek dubbel zo groot te zijn als het risico op een auto-ongeluk in de algemene populatie (0,22 versus 0,11%) (Khalsa et 30 al., 2007).

B. Onderzoek naar rijgeschiktheid in de acute fase

Het ligt voor de hand dat tijdens de acute fase, tijdens een manie of depressie, negatieve gevolgen te verwachten zijn voor de vaardigheid om een auto te besturen. Dit zou een deel van het 35 hierboven genoemde verhoogde risico op een ongeval kunnen verklaren.


27

Er zijn vier methoden in gebruik om de rijgeschiktheid van groepen patiënten met een stemmingstoornis te onderzoeken: in vivo rijtesten, testmeting met behulp van een rijstimulator, neuropsychologisch onderzoek en epidemiologisch onderzoek naar de frequentie van verkeersongevallen in deze populatie.

Onderzoek naar de rijgeschiktheid van patiënten met een acute episode is schaars, en dat geldt 5 zowel voor rijtesten in vivo als voor testonderzoek met behulp van een rijsimulator en voor (neuro)psychologisch testonderzoek dat tot doel heeft om daar de rijgeschiktheid uit af te leiden.

Adequaat onderzoek naar het risico dat manische patiënten lopen als ze een auto besturen is nauwelijks beschikbaar. Manische patiënten worden in het algemeen wel beschouwd als een groep met een hoog risico en om die reden rijongeschikt (Menendez et al., 1994, Laux et al., 10 2002, Carter et al., 2006).

Over de invloed van depressieve episoden op de rijgeschiktheid en de kans op ongelukken is meer bekend.

Bulmash et al. Onderzochten de rijgeschiktheid bij 18 medicatievrije poliklinische patiënten met een depressie (DSM-IV-TR, BDI-score gemiddeld 27,4, SD 11.5, bereik 15 - 55) en 29 mensen 15 uit een controlegroep, aan de hand van hun prestaties in een rijsimulator. De uitkomst van deze test werd gespecificeerd op basis van variabelen als: de positie van de automobilist op de weg, de aangehouden snelheid, schommelingen in de snelheid, reactietijd bij het sturen en het aantal ongevallen waarbij de bestuurder betrokken raakte. Voorts werd de factor slaperigheid gemeten met behulp van de Epworth Seleepiness Scale (ESS). Depressieve patiënten hadden een tragere 20 reactietijd en raakten betrokken bij meer ongevallen, maar de verschillen waren klein. Er waren geen verschillen tussen depressieve personen en personen uit de controlegroep met betrekking tot de overige variabelen. De ernst van depressie correleerde niet significant met rijgeschiktheid. (Bulmash et al., 2006).

Shen et al onderzochten bij 28 patiënten met depressie (DSM-IV, BDI score ca 26) wat het 25 effect was van een behandeling met 30 mg mirtazapine daags op de rijgeschiktheid. De criteria die werden aangelegd om patienten van het onderzoek uit te sluiten, werden gevormd door het gebruik van fluoxetine gedurende vier weken voor het begin van het onderzoek, het gebruik van andere psychotrope farmaca gedurende twee weken voor het begin van het onderzoek, het draaien van nachtdiensten door patienten, het gebruik van 5 of meer koppen koffie per dag, een 30 bipolaire stoornis, psychotische kenmerken of stoornissen, en misbruik van alcohol of drugs. De patiënten werden verdeeld in een behandelde en onbehandelde groep. De meting van de rijgeschiktheid werd gedaan met behulp van een rijsimulator en een test voor slaperigheid. Bij baseline waren er flinke problemen in prestaties op de rijsimulator (Shen et al., 2009).

Brunnauer et al onderzochten 40 patiënten met een volgens de DSM-IV gediagnosticeerde 35 depressieve episode (296.22 en 29623) De patiënten werden getest op baseline (voor de start van de medicatie) door middel van een erkende testbatterij (ART-90, Wiener testsysteem, in


28

Duitsland het gebruikelijke testsysteem als onderdeel van de beoordeling van de rijgeschiktheid) die gericht is op de visuele perceptie, selectieve aandacht, reactiesnelheid, vigilantie en stress tolerantie. De Hamilton depressiescores van de patiënten bedroegen gemiddeld 23 voor de behandelde groep. 65% van de patiënten was niet rijgeschikt volgens de Duitse criteria (Brunnauer et al., 2008). 5

Hilton et al interviewden 1.324 vrachtwagenchauffeurs met behulp van zelfbeoordelingschalen voor angst, depressie en stress. Depressie, angst en stress bleken nauwelijks effect te hebben op de eigen beoordeling van de rijgeschiktheid. 3,3% van de chauffeurs hadden depressiviteitscores die varieerden van ernstig tot zeer ernstig. Deze groep liep een verhoogd risico (OR 4,5 - 5,0) om betrokken te raken bij een zelfgerapporteerd ongeval of bijna-ongeval. (Hilton et al., 2009) 10

Tijdens acute manische of (unipolair en bipolair) depressieve episoden hebben patiënten te kampen met duidelijke problemen op de meeste cognitieve terreinen.

Veel onderzoek is verricht bij patiënten met een bipolaire I stoornis. Ernstig verlopende aandoeningen gaan waarschijnlijk gepaard met meer problemen in cognitieve functies (Kurtz et al., 2009, Balanza et al., 2009, Goldberg et al., 2009, Wingo et al., 2009, Arts et al., 2008, 15 Robinson et al., 2006a, Robinson et al., 2006b, Honig et al., 1999). Patiënten die opgenomen zijn presteren kort voor hun ontslag slechter op cognitieve taken (verbaal leren, interferentietaken, aandacht verplaatsen) wanneer zij tijdens de opname ook psychotisch zijn geweest (Levy et al., 2009b).

Holmes et al. onderzochten cognitieve functies bij depressieve bipolaire I en II patiënten, zowel 20 bij een groep medicamenteus behandelde patiënten als bij een groep onbehandelde patiënten, terwijl een controlegroep van gezonde personen diende als vergelijkingmateriaal. MADRS scores bedroegen respectievelijk 32.1 (bereik 14-44) en 25.7 (bereik 14 - 41). De medicamenteus behandelde patiënten waren tenminste vier weken stabiel op lithium of valproaat, terwijl alle andere medicatie gedurende tenminste vier weken werd gestaakt. Onbehandelde patiënten waren 25 tenminste drie tot zes weken vrij van medicatie op het moment dat ze getest werden. Medicamenteus behandelde patiënten bleken te verschillen van onbehandelde patiënten (Holmes et al., 2008).

Kurtz et al. verrichtten een meta-analyse van 42 studies bij euthyme patiënten, 13 studies bij patiënten die manische en gemengde episoden doormaakten en vijf studies bij patiënten met 30 depressie. De auteurs concludeerden dat de bipolaire stoornis gekenmerkt wordt door matig ernstige neuropsychologische beperkingen, met name op het vlak van verbaal leren en geheugenfuncties; beperkingen die deels verergerend tijdens episoden (Kurtz et al., 2009).

In een review beschrijven Austin et al dat een deel van de patiënten met een depressieve stemmingsstoornis persisterende executieve functiestoornissen lijkt te houden na hun herstel. De 35 relatie met de leeftijd van de patienten, hun behandeling, het beloop van de ziekte en het aantal doorgemaakte episoden was onvoldoende duidelijk (Austin et al., 2001)


29

C. Onderzoek naar rijgeschiktheid in de herstelfase, tussen de episoden.

Het is inmiddels duidelijk dat cognitieve problemen, ook na een volledige remissie, in de euthyme fasen kunnen voortduren. Cognitieve problemen die zich voordoen in het interval tussen onderscheiden episoden, kunnen interfereren met het sociaal en beroepsmatig functioneren, en kunnen de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. De vraag is of ook de 5 rijgeschiktheid hieronder kan lijden. Onderzoek naar dat aspect is schaars bij patiënten met een bipolaire stemmingsstoornis, en bij patiënten met een unipolaire stoornis is ons zelfs geen enkel onderzoek op dat terrein bekend.

De Las Cuevas et al. testten 208 poliklinische patiënten, die achtereenvolgens op het spreekuur kwamen, met een door de Spaanse overheid gebruikte testprocedure voor rijgeschiktheid. Van de 10 patiënten met een rijbewijs zoud 80% het rijbewijs niet kunnen vernieuwen op grond van deze testuitslag. Geen van de patiënten had de overheid geinformeerd over eventuele beperkingen. Geen enkele patiënt stopte met rijden, ofschoon 10% van de patiënten aangaf dat hun rijgeschiktheid verminderd zou kunnen zijn. Opmerkelijk genoeg kwamen de auteurs juist tot de conclusie dat de testprocedure niet valide bleek te zijn, aangezien het met de rijgeschiktheid 15 kennelijk minder erg gesteld was dan de procedure deed voorkomen. (De Las Cuevas et al., 2007).

De Raedt et al. vergeleken de testresultaten van 84 automobilisten, ouder dan 65 jaar, die verwezen waren voor een onderzoek naar hun rijgeschiktheid. De uitslag van de testprocedure voor problemen op cognitief gebied, vertoonde een matig tot sterke samenhang met de 20 problemen die zich voordeden bij de rijtest. De auteurs concludeerden dat neuropsychologische testprocedures ook gericht dienen te zijn op de meting van capaciteiten, als tegenwicht voor de overheersende nadruk op beperkingen. (De Raedt et al., 2000).

Hatcher et al. onderzochten 16 patiënten met bipolaire I stoornis die geen episode doormaakten, en vergeleken die met 20 personen uit een gezonde controlegroep, nadat alle betrokkenen getest 25 waren met behulp van een rijsimulator. Met lithium behandelde patiënten hadden een reactietijd van 0,72 s (bereik 0,5 – 1,01) en de personen uit de controlegroep hadden een reactiesnelheid van 0,58 s (bereik 0,46 – 0,82) (p < 0,05). De gemeten lithium spiegels varieerden van 0,27 tot 1,04 mmol/L. Een reactietijd van 0,14 s levert bij een snelheid van 50 km per uur een additionele 1,96 m afstand op (Hatcher et al., 1990). 30

Depp et al. verrichtten prospectief onderzoek (observatieperiode 1 - 3 jaar) naar de cognitieve functies bij ouderen, bij een groep patiënten met een schizofrene stoornis, bij een groep met een bipolaire stoornis en bij een groep gezonde controlepersonen. Bij baseline verschilden de patiënten met een bipolaire stoornis van de controlepersonen, maar niet van de personen met schizofrenie. Er was wel meer variabiliteit in de cognitieve functiestoornissen bij de bipolaire 35 groep dan bij de schizofrene patiënten (Depp et al., 2008).


30

Een probleem bij zulk onderzoek wordt gevormd door de subsyndromale depressieve restsymptomen die van belang kunnen zijn voor het niveau van functioneren.

Bonnin et al. vonden met name subsyndromale depressieve symptomatologie, maar ook cognitieve functieproblemen, die een voorspellende waarde hadden voor het functioneringsniveau op de lange termijn bij patienten met een bipolaire stoornis (Bonnin et al., 5 2010).

Inter-episodische cognitieve functiestoornissen kunnen mogelijk interfereren met *adherentie- en coping-strategieën (Balanza et al., 2009, Arts et al., 2008, Robinson et al., 2006a Robinson et al., 2006b).

In de hierboven vermelde meta-analyse van Kurtz et al. van 42 studies bij euthyme patiënten, 10 concludeerden de auteurs dat bipolaire stoornis gekenmerkt wordt door matig ernstige neuropsychologische beperkingen, met name op het vlak van verbaal leren en geheugenfuncties (Kurtz et al., 2009).

Een meta-analyse van 12 studies omvatte 276 lithiumgebruikers en 263 controlepersonen die geen lithium gebruikten. Zes van deze studies maakten gebruik van gezonde proefpersonen, en 15 de zes andere studies waren gericht op patiënten met een affectieve stoornis (n = 326: 171 lithium; 155 geen lithium; 73% bipolair; 19.6% recidiverend unipolair; 7.4% cycloïd of schizoaffectief). Bij de gezonde personen (met gemiddeld 2,5 weken lithiumgebruik) werd geen duidelijk effect van lithium gevonden. Bij de patiënten met een affectieve stoornis werd een klein effect gevonden op het vermogen om verbaal te leren (immediate verbal learning), op het 20 geheugen en op de creativiteit, en voorts een duidelijk effect op het psychomotorisch functioneren (psychmotor performance). Bij deze meta-analyse op basis van strenge selectiecriteria, bleek dus dat lithiumgebruik weinig of geen effect had op gezonde proefpersomen gedurende een periode van gemiddeld 2,5 weken. Bij patiënten met een affectieve stoornis bleek dat lithiumgebruik vooral effect had op de psychomotorische prestaties 25 en een gering effect op immediate verbal learning, geheugenfuncties en creativiteit. Lithium leek geen negatieve invloed te hebben op het visuele geheugen, gerichte aandacht, executieve functies of verwerkingssnelheid (mental processing speed) (Wingo 2009).

In een meta-analyse van 45 studies bij euthyme patiënten met een bipolaire stoornis, die er op gericht waren om cognitieve functiestoornissen op te sporen, waren ventrale prefrontale 30 problemen (respons inhibitie) het duidelijkst met bipolaire I stoornis verbonden. Verder leken zowel frontotemporale als frontolimbische cognitieve functies met bipolaire I stoornis verbonden. De verwerkingssnelheid was vooral te herleiden tot de gebruikte medicatie (Bora et al., 2009).

Arts et al. pasten een meta-analyse toe op 28 studies. De euthyme bipolaire I patiënten 35 vertoonden flinke beperkingen in executieve functies en verbaal geheugen, en matige


31

beperkingen in mentale flexibiliteit (concept shifting executive control), verwerkingssnelheid, visueel geheiugen en gerichte aandacht (sustained attention) (Arts et al., 2008).

In een meta-analyse van 26 studies bij 689 patiënten en 721 controlepersonen, werden bij de euthyme bipolaire patiënten duidelijke beperkingen op het vlak van verbaal geheugen en executieve functies gevonden (Robinson 2006b). 5

In een uitgebreide review komt het beeld naar voren dat bipolaire stoornis geassocieerd is met cognitieve beperkingen, zelfs tijdens euthyme fasen. Cognitieve functiestoornissen lijken tevens functionele beperkingen in te houden. Door medicatie geïnduceerde cognitieve problemen spelen een belangrijke rol, niet alleen als confounder in het onderzoek, maar ook als probleem in de praktijk van alledag (Balanza et al., 2009, 2010). 10

In strijd met de meeste studies vonden Honig et al. in een review dat lithium een negatief effect op het geheugen heeft, en ook op de verwerkingssnelheid, in veel gevallen zonder dat dit leidt tot klachten van de kant van de patiënt (Honig et al., 1999).

Anderen vonden overeenkomstige cognitieve functiestoornissen bij patiënten met en zonder lithium (Altshuler et al. 2004, Clark et al. 2002, El-Badri et al. 2001). Met het gegeven dat het hier 15 kleine populaties betrof, en de daaruit voortvloeiende verminderde bewijskracht, moet echter rekening worden gehouden.

Ernstiger verlopende stemmingsstoornissen geven meer kans op interepisodische problemen met betrekking tot het cognitief functioneren. Dit is mogelijk van belang voor een individuele beoordeling van de rijgeschiktheid van de patiënt met een stemmingsstoornis. 20

Bipolaire II patiënten hebben gemiddeld minder cognitieve stoornissen dan bipolaire I patiënten (Hsiao et al., 2009). Een ander onderzoek laat echter slechts geringe verschillen zien, die mogelijk zijn terug te voeren tot het effect van psychofarmaca en een – gemiddeld - langere ziekteduur bij de bipolaire II patiënten (Dittmann et al., 2008).

Patiënten met een psychotische voorgeschiedenis presteren slechter op tests die het verbaal 25 geheugen en het werkgeheugen in kaart brengen, dan patiënten zonder een of meer psychotische episoden in de voorgeschiedenis. Problemen met betrekking tot gerichte aandacht, psychomotorische snelheid en geheugenfuncties lijken bij de gehele groep te bestaan (Glahn et al., 2007).

Reichenberg et al onderzochten een groep patiënten die 24 maanden eerder voor het eerst waren 30 opgenomen in verband met een psychotische aandoening, en dat deden ze met behulp van een neuropsychologische testbatterij. Het betrof een gevarieerde groep patiënten (94 schizofrenie; 15 schizo-affectieve stoornis; 78 bipolaire stoornis; 48 depressie i.e.z.) Alle patiënten hadden problemen met hun geheugen, executieve functies, gerichte aandacht en verwerkingssnelheid. De schizofrene patiënten meer dan de andere groepen. Percentages die gevonden werden met 35 behulp van normaal neuropsychologische testonderzoek bij personen met schizofrenie, schizo-


32

affectieve stoornis, bipolaire stoornis en depressie bedroegen respectievelijk 45%, 33%, 64% en 77%. (Reichenberg et al., 2009).

Stefanopoulou et al verrichtten een meta-analyse van studies naar de cognitieve problemen bij bipolaire en unipolaire stemmingsstoornissen en schizofrenie. 53 studies werden daarin opgenomen, die tezamen 2.508 bipolaire patiënten omvatten, 1.067 schizofrene patiënten, en 197 5 unipolaire patiënten, alsmede 992 gezonde controlepersonen. Gegevens over unipolaire patiënten bleken schaars. Slechts acht studies waren gericht op unipolaire patiënten. DDe onderzoekers maken melding van functiestoornissen op diverse terreinen. Schizofrene patiënten presteerden systematisch slechter op de tests dan bipolaire en unipolaire patienten (Stefanopoulou et al., 2009). 10

Een belangrijk probleem bij de bestudering van stemmingsstoornissen is het optreden van co-morbiditeit. Co-morbide stoornissen kunnen namelijk eveneens van belang zijn voor de inschatting van de rijgeschiktheid. Men denke dan vooral aan psychiatrische aandoeningen zoals alcoholmisbruik/afhankelijkheid (Lapham et al., 2006) of aandachtsstoornissen (zie elders in de richtlijn). Maar ook aan somatische aandoeningen, zoals het obstructieve slaap-apnoe syndroom 15 (Schröder en O'Hara, 2005; Hartenbaum et al., 2006), of andere aandoeningen van somatische aard die eveneens gevolgen hebben voor de rijgeschiktheid (cardiovasculair, neurologisch).

Lapham et al interviewden herhaaldelijk personen die wegens rijden onder invloed veroordeeld waren met behulp van de CIDI. Van de psychiatrische diagnoses bij 459 veroordeelde rijders onder invloed (385 mannen en 74 vrouwen) vielen 142 (30,9%) in de groep van patiënten met 20 een depressieve stemmingsstoornis of dysthyme stoornis. 33 (7,2%) hadden een lifetime DSM-IV diagnose die aangaf dat ze aan een bipolaire stoornis leden. (Lapham et al., 2006) De gevonden prevalentie is dus hoger dan die van de algemene populatie (Bijl et al., 1997, Regeer et al., 2004 ).

In een soortgelijke setting als Lapham vonden McMillan et al. dat de diagnose bipolaire en 25 unipolaire stemmingsstoornis als co-morbide stoornis bij alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid zelden werd gesteld (McMillan et al., 2008).

Shaffer et al. vonden bij 729 deelnemers aan een behandelprogramma voor veroordeelden wegens rijden onder invloed bij 7,2% een bipolaire I stoornis. Recidivisten vertoonden vaker een bipolaire stoornis (Shaffer et al., 2007). 30

De vraag of alcoholmisbruik iets toevoegt aan bestaande cognitieve functionele problemen, of die verergert, is gezien de schaarse empirische gegevens niet te beantwoorden. De inschatting van de gevolgen voor de rijgeschiktheid bij de individuele patiënt is moeilijk (Levy et al., 2009a).

Personen met een stemmingsstoornis kunnen met beperkingen worden geconfronteerd die van invloed zijn op hun kwaliteit van leven. Het is van belang dat de mogelijkheid zich vrij te 35 bewegen tijdconform gehandhaafd blijft en geen onnodige beperkingen toevoegt. Daar hoort bij


33

dat zo min mogelijk beperkingen ten aanzien van hun deelname aan het verkeer moeten worden opgelegd. Wanneer ouderen moeten stoppen met autorijden kan dat bijvoorbeeld depressieve symptomen induceren of bestaande depressies verergeren.

Marottoli et al onderzochten in het EPESE (Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly) een cohort van 502 personen die waren gestopt met rijden. Stoppen met rijden 5 had een hoge voorspellende waarde met betrekking tot (de toename van) depressieve symptomen, ook nadat factoren als leeftijd en lichamelijke aandoeningen waren uitgeschakeld Marottoli et al., 1997).

D. Onderzoek naar rijgeschiktheid bij gebruik van medicatie 10

Stemmingsstoornissen lijken bij te dragen aan de kans om betrokken te raken bij een ongeval. Dit kan komen omdat patiënten in de acute fase verminderd rijgeschikt zijn. De voor de behandeling van de stemmingsstoornis gebruikte middelen worden – onder andere vanwege (hypno)sedatie en hun effect op de cognitieve functies – ook in verband te kunnen worden gebracht met een verhoogde kans op een ongeval. 15

Antidepressiva kunnen mogelijk de effecten van een depressie tegengaan. Naast de invloed die depressie zelf kan hebben op de rijgeschiktheid, kunnen middelen die bij de behandeling van een depressie veelvuldig worden gebruikt (zoals antidepressiva, benzodiazepines en antipsychotica) zowel een positieve als negatieve invloed hebben op de rijgeschiktheid.

Schmitt et al. onderzochten 24 medicatievrije (AD-) en 24 met een SSRI (citalopram 4, 20 paroxetine 8, sertraline 4, venlafaxine 8) behandelde patiënten (AD+) met depressie (DSM-IV, HAM-D > 17, 21 - 65 jaar oud ), en vergeleken die met 24 gematchte controlepersonen (CG) door middel van een rijtest. De uitkomst werd bepaald aan de hand van de standard deviation of lateral position (SDLP, een gestandaardiseerde maat voor slingeren tijdens het rijden). In de AD-, AD+ en CG groepen werden statistisch significante verschillen gevonden tussen de gemiddelde 25 SDLP-scores, die respectievelijk 24,0 , 20,47 en 17,95 cm bedroegen (p < 0,01). In de AD- groep gebruikten vier patiënten geen medicatie, de rest gebruikte benzodiazepines. Bij het merendeel van de patiënten had het medicijngebruik langer dan vier weken geduurd, hetgeen mogelijk van invloed is geweesr op de tolerantie voor de (acute) effecten die een rijtest met zich meebrengt. In de AD+ en CG groep werden geen benzodiazepines gebruikt (Schmitt et al., 30 2004). De betekenis van SDLP-waarden kan verduidelijkt worden aan de hand van datgene wat bekend is over het verband tussen SDLP en alcohol promillage (Louwerens 1986). De waarden in de AD-, AD+ groepen refereerden aan alcohol promillages van 1,25 en 0,7.

In het hierboven vermelde onderzoek van Shen et al werden de 28 patiënten met depressie 35 (DSM-IV, BDI score ca 26) verdeeld in een behandelde en een onbehandelde groep. De


34

behandeling bestond uit 30 mg mirtazapine daags. Rijvaardigheid werd gemeten met behulp van een rijsimulator en een test voor slaperigheid bij aanvang en dag 2, 9, 16 en 30. Terwijl de onbehandelde groep geen verbetering vertoonde, verbeterden de rijprestaties van de behandelde groep. De sederende effecten van mirtazapine kwamen in de eerste dagen tot uiting, waarna een verbetering van de alertheid optrad (Shen et al., 2009). 5

In het hierboven vermelde onderzoek van Brunnauer et al werd het effect van een antidepressivum (mirtazapine of reboxetine) op de rijprestaties onderzocht bij 40 patiënten met een DSM-IV diagnose depressieve episode (296.22 en 29623). Andere psychoactieve medicatie was niet toegestaan. Een controlegroep bestond uit 10 gezonde controlepersonen. Bij een tweede en derde test, respectievelijk na 7 en 14 dagen, waren patiënten beter in staat tot het geven van 10 selectieve aandacht, was de reactiesnelheid toegenomen, en het aantal ongelukken verminderd (Brunnauer et al., 2008).

Brunnauer et al onderzochten 64 patiënten met een ICD-10 diagnose depressie (clinical global impression, CGI = 3 gemiddeld), kort voor hun ontslag, en met behulp van een testbatterij (ART-90) die gericht was op de metging van visuele perceptie, selectieve aandacht, 15 reactiesnelheid, vigilantie en stress tolerantie. In de groep van met TCA's (amitryptiline, doxepine) behandelde patiënten kon 12,1% op grond van het testresultaat zonder meer als rijgeschikt beschouwd worden. In de groep recentere antidepressiva (citalopram fluoxetine, fluvoxamine, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine) bedroeg dit percentage 36,7%. Op basis van deze gegevens concludeerden de auteurs dat slechts een klein deel van de (partieel) herstelde 20 patiënten rijgeschikt was (Brunnauer et el, 2003).

Brunnauer et al onderzochten 100 patiënten (HAM-D rond 10) met een DSM-IV diagnose bipolaire stemmingsstoornis (12), recidiverende depressieve stemmingsstoornis (22) en depressieve episode (66), kort voor hun ontslag, met behulp van een testbatterij (ART-90, Wiener testsysteem) op visuele perceptie, selectieve aandacht, reactiesnelheid, vigilantie en stress 25 tolerantie. Zestig procent vertoonde milde tot matige beperkingen en 16% vertoonde ernstige beperkingen. Volgens de auteurs moest de groep met ernstige beperkingen als niet rijgeschikt worden beschouwd. Voor de groep met matige beperkingen was volgens de auteurs een individuele inschatting aangewezen. Patiënten die met SSRI's of mirtazapine werden behandeld presteerden 30 beter dan patiënten die met TCA's of venlafaxine werden behandeld. (Brunnauer et el, 2006) Ofschoon het duidelijk is dat antidepressiva de gevolgen van depressie voor de rijgeschiktheid kunnen doen verminderen. De vraag rijst wel of deze twee onderzoeken voldoende bruikbaar zijn voor het doen van meer algemene uitspraken over de rijgeschiktheid van depressieve patiënten, kort voor hun ontslag. Het tijdstip waarop patiënten ontslagen worden wisselt sterk en 35 is van tal van factoren afhankelijk. De toewijzing van de middelen was bovendien niet gerandomiseerd, zodat patiënten met ernstiger depressies mogelijk juist TCA’s toegediend kregen. Een CGI score van 3 wijst erop dat veel patiënten nog niet in remissie waren ten tijde van het onderzoek. Waar nog aan toegevoegd moet worden dat oudere patiënten vaker met


35

venlafaxine werden behandeld. Ook een gemiddelde Hamilton score van 10 wijst erop dat veel patiënten nog niet in remissie waren.

In registeronderzoek komt medicatiegebruik bij stemmingsstoornissen slechts zeer beperkt naar voren als een risicoverhogende factor. Ongelukken zijn vrij schaars en bovendien blijken de risico’s nauwelijks verhoogd te zijn, zodat een algemeen negatief oordeel omtrent rijgeschiktheid 5 niet gerechtvaardigd is.

Bramness et al en maakten studie van het aantal ongelukken in een periode van 30 maanden (2004 - 2006) in een registeronderzoek van een Noorse populatie van 3,1 miljoen personen (18 - 69 jaar, betrokken bij een ongeluk: 20.494), die tijdens het onderzoek lithium en valproaat gebruikten. Valproaat, op grond van psychiatrische en neurologische indicaties, kon (grofmazig) 10 worden geïdentificeerd. 36 van de 5567 lithium gebruikers, 9 van de 1748 valproaatgebruikers op psychiatrisch voorschrift, en 21 van de 4662 valproaatgebruikers op neurologischvoorschrift raakten betrokken bij een ongeluk. Standardized incidence ratios waren niet verhoogd als gevolg van het gebruik van lithium of valproaat (resp. 1,3 SI 0.9-1,8 en 0,9 0,6 - 1,3) Hernieuwde analyse, nadat de personen die antidepressiva of benzodiazepines gebruikten van het onderzoek 15 uitgesloten waren, leverden slechts marginale verschillen op. De auteurs concludeerden dat het gebruik van lithium en valproaat niet leidde tot een verhoging van het risico op ongevallen. Ofwel omdat de medicatie niet gepaard ging met een verhoogd risico’, ofwel omdat de gebruikers van deze medicatie van autorijden afzagen. De diagnoses en/of indicaties voor het gebruik van de middelen waren niet bekend. Omdat het gebruik van lithium vrijwel uitsluitend 20 beperkt blijft tot het indicatiegebied van de stemmingsstoornissen, en dan met name van de bipolaire stoornis, lijken deze resultaten van betekenis voor de groep behandelde patiënten met stemmingsstoornissen. Dit geldt waarschijnlijk ook voor het middel valproaat, bij psychiatrische toepassingen, aangezien het aannemelijk lijkt dat valproaat tijdens de onderzoeksperiode eveneens werd voorgeschreven aan patiënten met een bipolaire stoornis (Bramness et al, 2009). 25

Bramness et al verrichtten bij dezelfde populatie onderzoek naar personen die bij een ongeval betrokken raakten terwijl ze antidepressiva gebruikten. Het onderzoek betrof dus personen die antidepressiva gebruikten (zoals clomipramine, trimipramine, amitriptyline, nortriptyline, doxepine, mianserine, mirtazapine, fluoxetine, citalopram, paroxetine, sertraline, fluvoxamine, escitalopram, moclobemide, venlafaxine en reboxetine), en controlepersonen die niets 30 gebruikten. De antidepressiva werden ingedeeld in tricyclische sederende antidepressiva (TCA, tricyclische antidepressiva, mianserine, en mirtazapine) en meer recente, niet sederende antidepressiva (NA, SSRI selectieve serotonine heropname remmers, moclobemide, venlafaxine, en reboxetine). De incidentiedichtheid van ongevallen was in de TCA en NA groep respectievelijk 3,0 en 3,4 per 1000 persoonsjaren. De standardized incidence ratio was licht 35 verhoogd in de TCA en NA-groep, respectievelijk 1,4 en 1,6. Andere factoren, zoals het gelijktijdig gebruik van benzodiazepines, enkele dagen nadat een antidepressivum was voorgeschreven, het aantal dagen waarin de patient was blootgesteld aan een bepaald antidepressivum, en het tijdstip waarop het ongeval plaatsvond, bleken niet van invloed te zijn.


36

Noch de diagnoses, noch de indicaties die gehanteerd werden bij het voorschrijven van de antidepressiva waren bekend. Dit is een probleem bij de interpretatie van het onderzoeksresultaat, gezien het brede indicatiegebied en de ruime vderstrekking van antidepressiva. De invloed van alcoholgebruik werd niet bij het onderzoek betrokken. De auteurs wijzen op de mogelijkheid dat het gebruik van benzodiazepines het onderzoeksresultaat heeft 5 beïnvloed op een manier die niet na te gaan is (Bramness et al., 2008).

Barbone et al onderzochten 19386 personen die bij een verkeersongeluk betrokken raakten op het gebruik van psychofarmaca, in de periode van 1992 tot 1995. 1731 personen gebruikten psychofarmaca (TCA 189, SSRI 84, benzodiazepines 235 en andere middelen 47, waaronder met name sedativa). Bij de benzodiazepine-gebruikers bestond een positieve relatie tussen de hoogte 10 van de dosis en de kans op een ongeval, en hetzelfde gold voor de relatie tussen het doen van een ademtest in verband met alcohol en de kans op een ongeval. Er bestond een negatief verband tussen leeftijd en risico. Of deze gegevens gegeneraliseerd kunnen worden naar patiënten met een stemmingsstoornis is niet duidelijk (Barbone et al., 1998).

Etminan et al. maakten een analyse van de auto-ongelukken met persoonlijk letsel tot gevolg, die 15 zich voordeden bij een onderzoekspopulatie van 224.734 automobilisten in de leeftijd van 67 tot 84 jaar. Gemeten in een periode van drie jaar (1990 -1993). Ze vergeleken de groep die daadwerkelijk betrokken was geraakt bij een dergelijk ongeval met een steekproef van 13.300 personen uit de rest van de populatie. Van de 5.576 ouderen die een ongeval hadden gehad gebruikten 19 personen lithium in de 60 dagen die aan het ongeval vooraf gingen, tegen 22 van 20 13.300 personen uit de controlegroep. Bij het gebruik van carbamazepine bedroeg deze aantallen respectievelijk 18 en 48. De auteurs vermeldden een adjusted rate ratio van 2,08 (1,11 - 3,90) voor lithium en 0,83 (0,48 - 1,44) voor carbamazepine. Gecorrigeerd werd onder meer voor comedicatie, maar de aard van die comedicatie wordt niet gedetailleerd vermeld. Diagnoses waren niet bekend. De auteurs concludeerden dat ouderen die lithium gebruikten een tweemaal 2

concept richtlijn en bipolair), adhd en schizofrenie/psychose...klinische handelen te ondersteunen....

Documents