conduite à tenir devant un prurit · 2016. 9. 16. · •eczéma atopique : prick tests •eczéma...
TRANSCRIPT
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Conduite à tenir devant un prurit
Drs. G. Dupire, A. Kolivras, S. Tas, J. André
Département de DermatologieCHU Brugmann, HUDERF, CHU Saint-Pierre,
Clinique d’immuno-allergologie CHU Brugmann
50e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Session DERMATOLOGIE
Modérateurs :
Drs J. André, M. Hanset, P.J. Schellens
Jeudi 08 septembre 2016
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Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation
• Aucun
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Introduction
PRURIT
Motif fréquent mais double problème :
• Pour le patient : retentissement sur la vie sociale
• Pour le médecin : signe d’appel pour des pathologies
nombreuses de nature et de gravité variables
Double challenge :
• Traitement soulageant rapidement le patient
• Savoir reconnaître la maladie causale
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Epidémiologie
• Prévalence dans la population générale: 13,5%
• Dermatoses
Urticaire : 100%
Psoriasis : 80%
Eczéma atopique : 87%
• Maladies internes :
Cirrhose biliaire primitive : 80-100%
Insuffisance rénale chronique : 40-70%
Maladie de Hodgkin : 30%
Weisshar, Acta Derm Venereol 2012
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Définitions
• Prurit: sensation spécifique de la peau, de la conjonctive et de certaines muqueuses; désagréable qui provoque le désir de se gratter
• Prurit «sine materia» : prurit sans lésion élémentaire, sans lésion cutanée visible
• Pas de prurit d’organes internes
• Prurit chronique: > 6 semaines
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Classification selon le type de lésion
• Les prurits sine materia Localisés
Diffus
• Les prurits avec lésions dermatologiques Localisées
Diffuses
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Physiopathologie• Stimulation des terminaisons nerveuses libres épidermiques et
sous épidermiques
• L’influx suit ensuite les fibres C puis les voies habituelles de la sensibilité
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Physiopathologie
• Médiateurs responsables Histamine
Substance P
Sérotonine
Prostaglandines
Morphiniques endogènes
Cytokines (IL12, IFN alpha), kinines (kallicréines, bradykinines)
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Prise en charge du prurit
PruritAnamnèse et examen
clinique
Origine déterminée
Affection cutanée
Affection systémique
Origine non-déterminée
Prise de sang
Examens complémentaires
Origine détermi
née
Affection cutanée
Affection systémique
Origine psychogène
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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1. Affirmer la réalité du prurit : facile?
• Prurit physiologique : discret, inconscient, sans désagrément, le soir
• Prurit pathologique délétère : gênant, invalidant, insomniant et aboutissant à des lésions de grattage
• Données d’interrogatoire– Plus délicat chez sujets difficilement interrogeables :
enfants ou sujets âgés
• Collection de l'histoire du patient et examen clinique approfondi
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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Evaluation d’un prurit
• schema
Provost, Rev Med Brux, 2008
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2. Définir la topographie du prurit
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Fille de 8 ans, prurit cuir chevelu et haut du dos depuis 2 semaines
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Homme de 49 ans se plaint de prurit scapulaire droit depuis près de 3 ans
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
• Date d'apparition du prurit
– Les prurits aigus : plutôt cause infectieuse
– Les prurits chroniques : plutôt une maladie chronique
• Evolution périodique ou par poussées
– Par poussées : peut être compatible avec une origine allergique
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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4. Rechercher un contexte de contagiosité
• Devant tout prurit, demander si l’entourage du malade présente les mêmes symptômes oriente vers une cause infectieuse
Pédiculoses et oxyuroses se propagent dans les collectivités
Prurit du partenaire : gale
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La gale
• 4-6 semaines après infestation• Lésions cutanées
– Spécifiques : sillons, vésicules perlées – Non spécifiques : excoriations et grattage,
eczématisation, prurigo – Siège localisé : face latérale doigts, poignets,
scrotum, aisselles, seins, fesses• Pas toujours de signes pathognomoniques chez sujet
propre• Anamnèse : 3 questions
1.Prédominance nocturne2.Tête épargnée3.Contexte familial
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Gale
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou apaisants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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5. Facteurs déclenchants
• Moustiques, poux, puces, ...
• Eau
• Prise médicamenteuse
• Substances irritantes à usage cosmétique ou professionnel
• Survenue après une prise alimentaire ou après effort
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Prurit induit par contact avec l’eau !
• Lymphome de Hodgkin
• Mastocytose
• Syndrome hyper-éosinophilique
• Hémochromatose
• Sarcoïdose
• Aquagénique
• Prurit aquagénique du sujet agé (xérose cutanée)
• SMP: thrombocytémie essentielle, polyglobulie essentielle
• SMD
• Urticaire
- Froid
- Cholinergique
- Aquagénique
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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6. Rechercher l’existence de lésions cutanées 7. Rechercher des signes extra-cutanés
Dermatologique
a) Examiner peau, ongles, cuir chevelu, muqueuses
b) Décrire lésions primaires et secondaires
c) Dermographisme, xérose cutanée
Général : T°, ganglions, foie, rate
a) Signes de carence martiale: pâleur, asthénie, chute cheveux
b) Signe de cholestase
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Examen cliniqueExamen clinique Message
1. Lésions cutanées primaires Affection cutanée (voir tableau)
2. Lésions cutanées secondaires ExcoriationsLichenificationUlcérationImpetiginisation
GrattageGrattage chroniqueGrattage, origine psychogène? Pathomimie? Surinfection
Disposition linéaire Prurigo: piqures arthropodes (regroupés 2-3)Ulcérations: Pathomimie
Localisation prurigo (papules excoriées) Dos supérieur: pédiculose cuir chevelu Disséminée: pédiculose vêtements Pubis: pédiculose inguinale (morpions) Avant bras et jambes: atopie
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Excoriations
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Excoriations et ulcérations
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Lichénification
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Lichénification avec excoriations
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Ulcération (pathomimie)
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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8. Examens complémentaires : prise de sang
oNFS, VS, CRP
oUrée, créatinine, TGO, TGP, GT, Pal, Bilirubine
oGlycémie à jeun, hémoglobine glycosylée
o Ionogramme, Ca, P, PTH, vit D
oBilan martial et fonction thyroïdienne
oAnticorps anti-nucléaires et complément
o IgE et RAST
oElectrophorèse des protéines
o Sérologies VIH, HAV, HBV, HCV
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8. Examens complémentaires : Compléter si nécessaire
• Biopsie cutanée : Microscopie optique (formol)
– Dermatite herpétiforme, maladie bulleuse, lupus : ajouter immunofluorescence directe (milieu de Mitchel)
– Selon anamnèse et examen clinique : radio thorax, scanner thoracique, échographie abdominale
• Eosinophilie, prurigo : recherche parasites dans selles, sérologies parasitaires
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8. Examens complémentaires: Compléter si nécessaire
• Eczéma atopique : prick tests
• Eczéma de contact : patch tests
• Cirrhose biliaire primitive : anticorps anti-mitochondries
• Dermatite herpétiforme : anticorps anti-transglutaminase
• Mastocytose : tryptase sérique, Ckit, biopsie moelle osseuse
• Marqueurs tumoraux
• Prurit aquagénique : recherche mutation JAK2
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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9. Etiologies du prurit
1. Dermatoses prurigineuses
2. Origine systémique
3. Origine médicamenteuse
4. Origine neurogène
5. Origine psychogène
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Yosipovitch NEJM 2013
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Causes dermatologiques
• Eczéma atopique
• Psoriasis
• Xérose
• Gale
• Urticaire
• Piqures d’insecte
• Lichen plan
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Causes dermatologiques
• Eczema atopique
• Psoriasis
• Xérose
• Gale
• Urticaire
• Piqures d’insecte
• Lichen plan
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Causes dermatologiques
• Eczema atopique
• Psoriasis
• Xérose
• Gale
• Urticaire
• Piqures d’insecte
• Lichen plan
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Pediculose
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Causes dermatologiques
• Eczema atopique
• Psoriasis
• Xérose
• Gale
• Urticaire
• Piqures d’insecte
• Lichen plan
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Causes dermatologiques
• Eczema atopique
• Psoriasis
• Xérose
• Gale
• Urticaire
• Piqures d’insecte
• Lichen plan
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Causes dermatologiques
• Eczema atopique
• Psoriasis
• Xérose
• Gale
• Urticaire
• Piqures d’insecte
• Lichen plan
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Pemphigoïde bulleuse
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Prurit et médecine interne
Troubles endocriniens et
métaboliques
• IRC
• Maladies hépatiques avec ou sans
choléstase
• Carence en fer
• Dysthyroidies
• Hyper PTH
• Calcémie ou
• Diabète
Néoplasies
• Tumeurs solides col utérus,
prostate, colon
Médicaments
Maladies Infectieuses
• HIV
• Hépatites virales
• Parasitoses
Hémopathies
• Lymphome hodgkinin
• Mycosis fungoides
• LLC
• Gammapathie monoclonale
(MM et MGUS)
• Maladie de Vaquez
• Thrombocythèmie essentielle
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Médicaments inducteurs de pruritANTIBIOTIQUES
Beta-lactamines
Macrolides
Polymyxine B
Sulfamides
Métronidazole
Loméfloxacine
Nitrofurantoines
ANALGESIQUES &
ANTI-INFLAMMATOIRES
Opiacés
Anesthésiques
Aspirine
AINS
Sels d’or
DIVERS
Vitamines B
Rétinoïdes
Acide nicotinique
Produits de contraste iodés
Bléomycine
Cimétidine
Allopurinol
ANTI-COAGULANTS
Héparine
Warfarine
PSYCHOTROPES
Imipramine
Phénothiazines
DIURETIQUES
Furosémide
Thiazidique
Trt HORMONAUX
Oestro-progestatifs
Anti-thyroïdiens
ANTIPALUDEENS
Chloroquine
ANTIVIRAUX
Aciclovir
ANTIFONGIQUES
Kétoconazole
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Prurit neurogène et dysesthésies
• Arthropathies compressives
–Notalgie paresthésique
– Prurit brachioradial
• Anodynie, orodynie, vulvodynie, scrotodynie, douleur pénienne
• Trichodynie
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Prurit neurogène et dysesthésies
• Polynévrites, multinévrites
• Algoneurodystrophie
• Névralgie du trijumeau
• Syndrome trophique du trijumeau
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Prurit sénile
• Deux composantes : xérose et neurologique
• Desquamation et absence érythème
• Exclure pathologie sous-jacente
• Ne pas confondre avec prurit psychogène
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Prurit psychogène: 10 critères de la Société Française de Dermatologie
• 3 critères obligatoires et 3 critères optionnels sur 7
• 3 Critères obligatoires
oPrurit sine materia localisé ou généralisé
oDe plus de 6 semaines
oSans cause somatique décelée
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Prurit psychogène: 10 critères de la Société Française de Dermatologie
• 3 critères optionnels sur 7oRelation chronologique entre prurit et évènements
avec retentissement psychologique
oVariations d’intensité avec le stress
oVariations nycthémérales
oPrédominance pendant les périodes de repos ou d’inactivité
oTrouble psychique associé
oAmélioration par des psychotropes
oAmélioration par une psychothérapie
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Prurit psychogène
• Délire de parasitose
• Excoriations neurotiques
• Acné excoriée
• Prurigo nodularis – lichen simplex chronicus
• Dépression (10% patients souffrant de prurit chronique développent maladies dépressives)
• Trouble obsessionnel compulsif
• Schizophrénie
• Pathomimie
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Algorithme en 10 items (A. Mahr)
1. Affirmer la réalité du prurit
2. Définir la topographie du prurit
3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)
4. Rechercher un contexte de contagiosité
5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice
6. Rechercher l’existence de lésions cutanées
7. Rechercher des signes extracutanés
8. Examens complémentaires
9. Retenir un diagnostic étiologique
10. Prescrire un traitement
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10. Prescrire un traitement
• Etiologique
• TT anti scabieux si suspicion
• Eviction irritants et grattage
• Emollients, Huile de douche/bain
• Symptomatique : anti H1, dermocorticoïdes
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10. Prescrire un traitement
Origine inconnue/réfractaire : traitement symptomatique et/ou systémique :
• Anesthésiques locaux
– Prurit localisé : lidocaïne 2-2,5%
– Prurit étendu : polidocanol 2-10%
Capsaïcine 0,025% - 0,05% (patch)
Inhibiteurs topiques calcineurine
Zinc 10-50%, menthol 1-10%
Photothérapie
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10. Prescrire un traitement
Origine inconnue/réfractaire : traitement symptomatique et/ou systémique :
Gabapentine, prégaballine
Inhibiteurs sélectifs de recapture de sérotonine (paroxétine)
Tricycliques (doxépine)
Immunosuppresseurs (cyclosporine 2,5-4,5 mg/kg/j)
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En conclusion
Interrogatoire et examen physique:
• Personne de l’entourage?
• Facteurs provoquant/aggravant?
• Prurit nocturne?
• Prurit saisonnier?
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En conclusion
• Anti H1 : 1ère étape
• Photothérapie : prurit généralisé de la personne âgée ou CI tt systémique
• Anticonvulsivant : prurit neuropathique
• Anti-dépresseurs : réfractaire
• Corticoïdes systémiques : non recommandés sauf cas sévère et désespéré…
Weisshar, Acta Derm Venereol 2012
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MERCI!