conforto e atenção centrada no paciente sem sedação ... · conforto e atenÇÃo centrada no...
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CONFORTO E ATENÇÃO
CENTRADA NO PACIENTE
CRÍTICO, SEM SEDAÇÃO
EXCESSIVA.
CONCEITO e CASH
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Trabalho orientado por:
Prof. Dra Onélia Llanos Loy, especialista de 1º e 2º grau em
Anestesiologia e Reanimação. Mestre em Urgências Médicas.
Trabalho elaborado por:
Victória A. S. Congo, M.I.C. 2 em Anestesiologia e Reanimação
Hospital Américo Boavida
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Proposta de uma abordagem integrada e adaptável
para melhorar, não só o atendimento ao paciente,
mas também os seus desfechos clínicos, através
de analgesia e sedação leve, e de início precoce
durante o internamento na Unidade de Cuidados
Intensivos - UCI.
Objectivos
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É uma mnemónica em inglês que se traduz em: E – early
C – Comfort, using
A – Analgesia, minimal
S – Sedatives and maximal
H – Humane care.
Conforto prévio (do doente crítico), usando analgesia, mínima sedação e máximos cuidados humanos.
O que significa eCASH?
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Dor, ansiedade, agitação delírio,
imobilização
Confortável, calmo e
cooperativo
Iniciar com analgesia
Minimizar sedativos
Humanização centrada no
doente, familiares
Conceito e-CASH
Implementação
precoce
• Opióides
• Multimodal e
usando
coadjuvantes
• Evitar sedação
profunda injustificada
• Em bolus com
objectivos específicos
• Mobilização
• Promoção do sono
• Modulação do
ambiente
• Envolvimento da
família
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• Ênfase na implementação precoce
“quanto mais cedo nos preocuparmos com o conforto
do paciente, melhores serão os desfechos”;
• Generalização
Um protocolo aplicável a todos pacientes críticos;
• Promoção e facilitação do cuidado centrado no
paciente.
Princípios de eCASH
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• Efectividade da analgesia;
• Sedação profunda;
• Componentes do cuidado centrado no
paciente crítico.
Preocupações apresentadas
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Iniciar com analgesia.
Dor, ansiedade,
agitação delírio,
imobilização
Confortável, calmo e
cooperativo
Iniciar com analgesia
Minimizar sedativos
Humanização centrada no
doente, familiares
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• É a abolição da sensibilidade à dor sem supressão
das outras propriedades sensitivas, nem perda de
consciência;
• O tratamento da dor com analgesia eficaz é a
prioridade na implementação do conceito eCASH.
Analgesia
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• Avaliação regular e reavaliação dos requisitos de
analgesia são, portanto, essenciais durante toda a
permanência na UCI.
Analgesia
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• Em pacientes conscientes e orientados - Escala de Classificação Numérica (ECN)
• Em pacientes com sedação profunda ou disfunção cerebral
• Escala de Dor Comportamental
• Ferramenta de Observação de Dor de Cuidados Críticos – CPOT
Escalas de avaliação da dor
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Escala de Dor Comportamental
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CPOT
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• Os opióides permanecem como os agentes de
preferência na analgesia;
• As necessidades dos pacientes podem estar
satisfeitas com o uso de baixa dose;
• A estratégia multimodal respeitando
a escala da OMS
Manejo da dor
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• Depressão respiratória;
• Intolerância à alimentação;
• Constipação e íleo paralítico;
• Tolerância ;
• Hiperalgesia;
• Dependência física;
• Depressão do sistema imunológico.
Problemática do uso de
opióides
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Abordagem da dor segundo
eCASH
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Abordagem da dor segundo eCASH
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Dor, ansiedade,
agitação delírio,
imobilização
Confortável, calmo e
cooperativo
Iniciar com analgesia
Minimizar sedativos
Humanização centrada no
doente, familiares
Minimizar sedativos
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• É um ato médico realizado mediante a utilização de
medicamentos, com o objectivo de proporcionar
conforto ao paciente, através da diminuição do nível
de consciência.
• Leve
• Moderada
• Profunda
Sedação
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Sedação profunda tem sido a mais
usada para controlo da agitação dos doentes
em UCI, porém é uma abordagem
desactualizada.
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– Depressão da consciência;
– Difícil resposta á comandos verbais, mas
responde a estímulos dolorosos;
– Ventilação espontânea - comprometida e
insuficiente.
Sedação Profunda
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• Perda de contacto humano;
• Depressão respiratória;
• Disfunção do diafragma por sua inactividade induzida;
• Depressão cardíaca e instabilidadehemodinâmica;
• Alterações microvasculares;
• Disfunção do trato digestivo;
Problemas associados à sedação
profunda
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• Micro aspiração ( bronco - aspiração);
• Aumenta o risco de Pneumonia;
• Aumenta o risco de tromboflebite;
• Risco de úlceras de decúbito;
• Delírio;
• Risco de desenvolver S. de Fraqueza adquirida na UCI;
• Fraqueza muscular;
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• Imunossupressão;
• Ventilação mecânica prolongada;
• Estadia prolongada hospitalar e naUCI;
• Risco de défice cognitivo permanente;
• Doença psicológica crónica;
• Custos.
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• Deve obedecer à regra dos 3C:
Calmo, Confortável e Cooperativo.
• Uso de benzodiazepínicos e sedativos de curta
duração (Propofol e Dexmedetomidine).
• Sedação leve, administrada em bolus.
• Paciente pode estar acordado e capaz de interagir
com técnicos e familiares.
Sedação em eCASH
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• A agitação no doente crítico é frequente.
Definir causas de Agitação
Causas principais Outras causas
• Dor• Delírio• Ansiedade• Síndromes de
abstinência à drogas • Desconforto resultante
de falta de sincronia ventilatória, disfunção intestinal ou áreas de pressão
• Diminuição da perfusão cerebral
• Hipoxemia grave• Septicemia• Hipertermia• Desequilíbrio electrolítico• Distúrbios do sono • Medicamentos
deliriogénicos
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• Benzodiazepínicos são os sedativos de 1ª linha,
contudo têm indicações específicas:
• Amnesia para procedimento invasivos;
• Convulsões;
• Abstinências alcoólica;
• Agitação intratável;
• Patologias cerebrais severas ou paliativas.
Em eCASH
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Será que chegou a altura de
afastarmos os benzodiazepínicos
na rotina da UCI?
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• Dexmedetomidina
–Baixas taxas de delírio e menor tempo de
ventilação mecânica, comparativamente ao
uso de Midazolam na sedação de doentes
críticos.
• Propofol
– Pode ser utilizado quando se requer sedação
leve e direccionada.
Sedativos de curta duração
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Quando é aplicável a sedação
profunda?
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• Pacientes com insuficiência respiratória e dissincronia paciente – ventilador;
• Pacientes em uso de RNM;
• “Status epilepticus”;
• Condições cirúrgicas que necessitem imobilização rigorosa;
• Algumas lesões intracranianas acompanhadas do aumento da PIC – pressão intracraniana .
Sedação profunda em eCASH
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• Uso de escalas para monitorizar o nível de sedação:
– Escala de Ramsay.
• Monitorização neurofisiológica:
– Electromiografia facial.
Evitar sedação profunda
injustificada
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1. Regra dos 3C;
2. Sedação leve e em bolus;
3. Doses baixas suficientes para a sedação esperada;
4. Sedativos e analgésicos podem ser acumulativos;
5. “O ventilador sempre deve ser adaptado ao
paciente, e não o paciente ao ventilador.”
Lembre-se…
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Dor, ansiedade,
agitação delírio,
imobilização
Confortável, calmo e
cooperativo
Iniciar com analgesia
Minimizar sedativos
Humanização centrada no
doente, familiares
Humanização
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• É a chave para a implementação do conceito em
Unidades de Cuidados Intensivos.
• Exige o cumprimento do programa desde a
admissão do paciente, até a sua alta.
• Requer constante identificação e correcção de
erros e obstáculos para o melhor atendimento
do doente crítico.
Cuidado centrado no paciente
crítico: Humanização
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• Comunicação frequente e adequada;
• Explicações dos componentes de cuidados;
• Orientação de tempo e espaço;
• Redução de ruído;
• Evitar restrições desnecessárias;
Componentes da Humanização
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• Promoção do sono à noite;
• Actividade física / mobilização precoce;
• Estímulo mental;
• Terapia ocupacional, incluindo treinamento
cognitivo;
• Envolvimento familiar;
• Promover um ambiente acolhedor.
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• Promoção do sono
– Melhorar o sono do paciente, o que pode ser justificado como um demostrador de qualidade de cuidados
• Estratégias de mobilização precoce
– Pode ajudar a evitar a agitação, o delírio e a debilidade adquirida na UCI
• Comunicação com o pessoal / parentes
– A atenção às necessidades dos familiares é também relevante por seus efeitos sobre os doentes com o objectivo de melhoria da qualidade.
Lembre-se…
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• Colaboração interdisciplinar e interprofissional e
prioridade dos especialistas participantes;
• Os enfermeiros de cabeceira devem passar por
programas de treinamento e educação apropriados;
eCASH:
Pacientes + Cuidadores + Famílias
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• Rotação excessiva do pessoal, a má moral do pessoal
( p.e, Síndrome de Burnout) e a falta de respeito
interdisciplinar são obstáculos à implementação do
eCASH.
eCASH:
Pacientes + Cuidadores + Famílias
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Algoritmo de
implementação eCASHApós a
Admissão na
UCI
Conforto?
Modificar,
controlar e
tratar
Cuidado centrado no
doente ( mobilidade,
sono, orientação e
envolvimento)
Analgesia
Multimodal e escalada
Sedação leve e em
bolus
Assegurar
comunicação
Dor
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Distresse?
Ansiedade?
Sinais de
agitação?
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• eCASH é uma proposta de optimização das UCIs, em
benefício clínico dos pacientes, tanto durante o seu
tempo de internamento e potencialmente além dele;
• A sedação profunda excessiva, está associada a mau
prognóstico para os pacientes em UCI;
• A realização plena dos objectivos preconizados exige
mudanças no processo e na cultura do cuidado do
paciente crítico.
Conclusão
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• Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH conceptJean-Louis
Vincent, Yahya Shehabi, Timothy S. Walsh, Pratik P. Pandharipande,Jonathan A. Ball, Peter Spronk, Dan
Longrois, Thomas Strøm, Giorgio Conti,Georg-Christian Funk, Rafael Badenes, Jean Mantz, Claudia
Spies, and Jukka Takala,13.04.2016
– www.ncbi.nlm.nih.gov• Como cuidar da família de um paciente na terapia intensiva? 09.02.2017
– http://pebmed.com.br baseado em American College of Critical Care
Medicine guidelines
Bibliografia
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Vale a pena tentar.
Obrigado!