consenso practall y uso de antileucotrienos. · diapositiva 4. el grupo. practall 44 . 44expertos...
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CONSENSO PRACTALL Y CONSENSO PRACTALL Y USO DE USO DE
ANTILEUCOTRIENOS.ANTILEUCOTRIENOS.
DR. JORGE BOLADR. JORGE BOLAÑÑOS OS ANCONAANCONA
Diapositiva
2
DiagnDiagnóósticostico y y tratamientotratamiento del del asmaasma en en la la infanciainfancia
Informe
del consensoPRACTALL EAACI / AAAAI
PRACTALL=Practicing Allergology; EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology; AAAAI=American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.
Diapositiva
3
FundamentoFundamento
Asma: enfermedad crAsma: enfermedad cróónica de la infancia mnica de la infancia máás s comcomúún en pan en paííses industrializadosses industrializados
Evidencia limitada con base en aspectos Evidencia limitada con base en aspectos especespecííficos del asma pedificos del asma pediáátricatrica
FisiopatologFisiopatologíía especa especíífica de la edad/fenotiposfica de la edad/fenotipos
Ninguna directriz internacional reciente Ninguna directriz internacional reciente enfocada exclusivamente en el asma pedienfocada exclusivamente en el asma pediáátricatrica
Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
El Informe de consenso PRACTALL EAACI / AAAAI es el primer diagnóstico amplio y guía de tratamiento desarrollado por
especialistas pediátricos para
médicos que tratan a niños
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
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4
El El grupogrupo PRACTALLPRACTALL
4444 expertos en asma pediexpertos en asma pediáátricatrica2020 PaPaíísesses
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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DescripciDescripcióónn
HistoriaHistoria naturalnatural
FisiopatologFisiopatologííaa
DiagnDiagnóósticostico
ManejoManejo
MonitoreoMonitoreo
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
G IN A
G IN A
lobal
itiative for
sthma
lobal
itiative for
sthma
Tratamiento escalonado del Tratamiento escalonado del asmaasma pautas de GINA 1998 pautas de GINA 1998
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
2
GINA, REVISION 1998
123
4
2
Pautas de GINA 1998 (adultos y niPautas de GINA 1998 (adultos y niñños > 5 aos > 5 añños)os) Paso 1Paso 1-- Asma leve intermitenteAsma leve intermitente
SSÍÍNTOMASNTOMAS
Síntomas ocasionales <2x por semana
Exacerbaciones ocasionales
Síntomas nocturnos <2x por mes
Asintomático con función pulmonar normal entre exacerbaciones
VEF1
>
80%
PEF variabilidad <20%
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Agonistas ß
corta duración -
prn
GINA, REVISION 1998
Pautas de GINA 1998 (adultos y niPautas de GINA 1998 (adultos y niñños > de 5 aos > de 5 añños) os)
Paso 2Paso 2-- Asma leve persistenteAsma leve persistenteSSÍÍNTOMASNTOMAS
Sx >2x semana pero <1x por día
Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño
Sx nocturnos > 2x al mes
VEF1
>
80% pronosticado
PEF variabilidad 20 -30%
TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS
Agonista ß
-
prn
Esteroide inhalado (dosis baja)
Modificador de leucotrienos
Teofilina LL
Cromonas
123
4
2
GINA, REVISION 1998
Pautas de GINA 1998 (adultos y niPautas de GINA 1998 (adultos y niñños >5 aos >5 añños)os) Paso 3Paso 3-- Asma moderada persistenteAsma moderada persistente
SINTOMASSINTOMAS
Síntomas diarios
Exacerbaciones afectan actividad
Exacerbaciones >2x/semana pueden durar días
Sx nocturnos > 1x/semana
Uso diario de agonistas beta de corta duración
VEF1
>60% y <80% pronosticado
PEF -
variabilidad> 30%
TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS
Agonistas ß-prn
Esteroide inhalado
Broncodilatador de acción prolongada,
Teofilina LL
Modificador de leucotrienos (BIPE).
123
4
2
GINA, REVISION 1998
Pautas de GINA 1998 (adultos y niPautas de GINA 1998 (adultos y niñños >5 aos >5 añños)os) Paso 4 Paso 4 --Asma grave Asma grave
persistente persistente SSÍÍNTOMASNTOMAS
Síntomas continuos día y noche
Actividades físicas limitadas por síntomas
Exacerbaciones frecuentes
VEF1
<
60%pronosticado
PEF variabilidad >30%
TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS
Agonistas ß
-
prn
Anticolinérgicos
Agonistas ß
orales
Esteroides inhalados dosis altas
Esteroides orales
Modificador de leucotrienos (Reducción de uso de esteroides)
123
4
2GINA, REVISION 1998
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GINA=Global Initiative for Asthma.
Actualización de las Guías GINA 2007
Ausencia de síntomas en ausencia de enfermedad.
Control
Ausencia de síntomas en presencia de enfermedad
El control no es una decisión binaria
Cura
¿¿CCóómo Debermo Deberíía definirse el Controla definirse el Control del Asma?del Asma?
Puede ser pobre excelente
Clinical Control of Asthma
No (o mínimos)* síntomas durante el día
No limitaciones a las actividades
No síntomas nocturnos
No (o mínimo) uso medicación de rescate
Función pulmonar normal
No exacerbaciones o crisis _________* Minimo = dos o menos por semana
Levels of Asthma Levels of Asthma ControlControl
Características Controlada(todos
los siguientes)
Parcialmente controlada
(Cualquiera
persente
en cualquier
semana)
No controlada
Síntomas
diarios Ninguno
(2 o menos
/ semana)
Más
de 2 veces/ semana
3 o más características
de asma parcialmente
controlada presente
en
cualquier semana
Limitación actividades Ninguna Cualquiera
Síntomas Noctrunos/
despertaresNinguno Cualquiera
Trat
rescate
o aliviador
Ninguno
(2 o menos
/ semana)
Más
de 2 veces/ semana
Función
Pulmonar (PEF or FEV1
) Normal< 80% predecida
o mejor
personal (si
se conoce) en cualquier
día
Exacerbación Ninguna Una
o más/año
1 en 1 semana
controlado
parcialmente
controlado
descontrolado
exacerbación
NIVEL DE CONTROLNIVEL DE CONTROL
Mantena
y encuentre
el paso más
bajo
de control
considere
escalar
un paso para
obtener
control
escale
hasta
obtener
control
trate
como
una
exacerbación
ACCIACCIÓÓN DE TRATAMIENTON DE TRATAMIENTO
PASOS DE TRATAMIENTOREDUCIR AUMENTAR
PASO
1PASO
2PASO
3PASO
4PASO
5
RED
UC
IRA
UM
ENTA
R
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Resumen de cambios principales
Adaptado
de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc, 2006.
Guías GINA
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19
ResumenResumen de los de los cambioscambios
principalesprincipales ((continuacicontinuacióónn))
1.
El documento completo remarca ahora el control del asma. En la actualidad hay buena evidencia de que las manifestaciones clínicas (síntomas, perturbaciones del sueño, limitaciones de la actividad diaria, deterioro de la función pulmonar y el uso de medicaciones de rescate) se pueden controlar con el tratamiento apropiado.
2.
Se resumen los datos epidemiológicos actualizados, en particular los tomados del informe Global Burden of Asthma. Aunque desde la perspectiva del paciente y la sociedad, el costo
para controlar el
asma
parece alto, el costo de no tratar
el asma de manera correcta es incluso mayor.
Adaptado
de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Guías GINA
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ResumenResumen de los de los cambioscambios
principalesprincipales ((continuacicontinuacióónn))
3.
El concepto de asma difícil de tratar se introdujo y desarrolló
en varios puntos en el informe. Los pacientes con asma difícil de tratar son con frecuencia relativamente insensibles
a los efectos de
medicaciones glucocorticosteroideas
y podrían a veces ser incapaces de lograr el mismo nivel de control que otros pacientes con asma.
4.
La prueba
de función pulmonar mediante espirometría o flujo espiratorio máximo
(peak expiratory flow, PEF) continúa
recomendándose como una ayuda para diagnóstico y monitoreo. Se da mayor importancia a la medición de la variabilidad de la limitación del flujo de aire, ya que es la clave para el diagnóstico de asma y la evaluación del control del asma.
Adaptado
de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Guías GINA
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ResumenResumen
de los de los cambioscambios
principalesprincipales
((continuacicontinuacióónn))
5.
La clasificación previa del asma por gravedad
en intermitente, persistente leve, persistente moderada o persistente grave se recomienda ahora sólo para fines de investigación.
6.
En cambio, el documento recomienda ahora una clasificación del asma por nivel de control: controlada, controlada
parcialmente
o no controlada. Esto refleja un entendimiento de que la gravedad del asma tiene que ver no sólo con la gravedad de la enfermedad subyacente sino también con su respuesta al tratamiento, y que la gravedad no es sólo una característica invariable del asma de un paciente individual sino que podría cambiar durante meses o años.
7.
Se da énfasis al concepto de que el uso incrementado, en particular el uso diario, de medicación paliativa
es una
advertencia del deterioro del control del asma
e indica la necesidad de reevaluar el tratamiento.
Adaptado
de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
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ResumenResumen
de de cambioscambios
principalesprincipales
((continuacicontinuacióónn))
8. Los roles en la terapia de varios medicamentos
han evolucionado desde versiones previas del informe:
•
Los datos recientes que indican un posible mayor riesgo de muerte relacionada con el asma asociado con el uso de agonistas
β2
de acción prolongada
en un grupo pequeño de individuos ha producido mayor
énfasis en el mensaje de que los agonistas
β2
de acción prolongada no
se deben usar como monoterapia.
•
Los modificadores de leucotrieno
tienen ahora un rol más sobresaliente
como tratamiento controlador en el asma. Los agonistas
β2
orales de acción prolongada solos
ya no son presentados como una opción para el tratamiento complementario en ningún paso de la terapia, a menos
que vayan acompañados de glucocorticosteroides
inhalados.•
La monoterapia
con cromonas
ya no se da como una alternativa
a la
monoterapia
con una dosis baja de glucocorticosteroides
inhalados en adultos.
•
Se han hecho algunos cambios a las tabletas de dosis diarias equipotentes
de glucocorticosteroides
inhalados para niños y adultos.
Adaptado
de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Guías GINA
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ResumenResumen
de de cambioscambios
principalesprincipales
((continuacicontinuacióónn))
9.
El concepto global para el tratamiento del asma
se orienta en torno al nuevo enfoque en el control del asma. El tratamiento se inicia y ajusta en un ciclo continuo (evaluar el control del asma, tratar para lograr el control y vigilar para mantener el control) impulsado por el nivel de control del asma del paciente.
Adaptado
de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Guías GINA
CONSENSO CONSENSO PRACTALLPRACTALL
Retos en el Tratamiento Retos en el Tratamiento del Asma Infantildel Asma Infantil
AntecedentesAntecedentes
FFíísicossicos FunciFuncióónnPulmonarPulmonar
Impacto de la Impacto de la enfermedad viralenfermedad viral
ClasificaciClasificacióónnSSííntomasntomas
Factores de RiesgoFactores de RiesgoTratamiento Tratamiento
AdherenciaAdherencia
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26
La La identificaciidentificacióónn
de los de los fenotiposfenotipos
del del asmaasma
eses
crcrííticaticaInforme del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
¿Está
el niño
completamente
bien entre
periodos
sintomáticos?
Sí No
¿Los resfriados
son el factor precipitante
más
común?
¿El ejercicio
es
el factor precipitante
más
común
o el único
¿El niño
tiene
sensibilización
alérgica
clínicamente
importante?
Sí Sí Sí No
Asma
inducida
por
virusa
Asma
inducida
por
ejercicioa
Asma
inducida
por
alergenosAsma
no resueltaa,b
No No
aLos
niños
podrían
ser atópicos.bCausas
diferentes, aquí
se podrían
incluir
entre
otras
cosas
exposición
a irritantes
y alergias
hasta
ahora
no evidentes.Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
ALERGIA E INFECCIONALERGIA E INFECCION
Infecciones por virus (Infecciones por virus (RinovirusRinovirus--Asma)Asma)
Otros virus: Otros virus: CoronavirusCoronavirus, , AdenovirusAdenovirus e e Influenza, menos importantesInfluenza, menos importantes
El Virus El Virus SincicialSincicial Respiratorio provoca Respiratorio provoca sibilanciassibilancias en los lactantes, solo un en los lactantes, solo un porcentaje desencadena asma (valor porcentaje desencadena asma (valor predictivopredictivo asma en la madre)asma en la madre)
El 60% de las exacerbaciones de asma va El 60% de las exacerbaciones de asma va precedida de infecciprecedida de infeccióón viral en nin viral en niññosos
ALERGIA E INFECCIONALERGIA E INFECCION
Existe disminuciExiste disminucióón brusca en el valor n brusca en el valor de Flujode Flujo--Pico a los 2 dPico a los 2 díías del inicio de as del inicio de los slos sííntomas catarrales virales, ntomas catarrales virales, seguidas de una recuperaciseguidas de una recuperacióón n progresiva que se completa a las 2progresiva que se completa a las 2--3 3 semanas.semanas.
ALERGIA E INFECCIONALERGIA E INFECCION
En niEn niñños, se detecta una os, se detecta una ííntima ntima relacirelacióón entre un n entre un testtest de PCR viral de PCR viral positivo y la presencia de positivo y la presencia de eosineosinóófilosfilos o proteo proteíína na caticatióónicanica en las en las secreciones nasales. secreciones nasales.
Estas observaciones implican que la Estas observaciones implican que la inflamaciinflamacióón aln aléérgica rgica eosinofeosinofíílicalica estestáá influida por las infecciones influida por las infecciones respiratoriasrespiratorias
VIRUSVIRUS--ASMAASMA
Los virus inducen asma por Los virus inducen asma por diferentes mecanismos:diferentes mecanismos:•• DaDañño epitelialo epitelial•• GeneraciGeneracióón local de n local de citocinascitocinas
proinflamatoriasproinflamatorias•• Reclutamiento aumentado de cReclutamiento aumentado de céélulas lulas
inflamatorias a la vinflamatorias a la víía aa aéérearea•• LiberaciLiberacióón aumentada de mediadores n aumentada de mediadores
inflamatoriosinflamatorios•• GeneraciGeneracióón de anticuerpos n de anticuerpos IgEIgE
especespecííficos para el virusficos para el virus
VIRUSVIRUS--ASMAASMA
Cuando los Cuando los RinovirusRinovirus interactuaninteractuan con con los macrlos macróófagosfagos•• Los macrLos macróófagos secretan TNFfagos secretan TNF--a e ILa e IL--1b1b•• Que incrementan la expresiQue incrementan la expresióón de la n de la
molmoléécula de adhesicula de adhesióón ICAMn ICAM--1 1 (en la c(en la céélula lula epitelial)epitelial)
•• Ya que es el receptor principal de los Ya que es el receptor principal de los RinovirusRinovirus, , ééstos tiene mayor stos tiene mayor probabilidad de infectar y de perpetuar probabilidad de infectar y de perpetuar el proceso.el proceso.
Diapositiva
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La La identificaciidentificacióónn
de los de los fenotiposfenotipos
del del asmaasma
eses
crcrííticaticaInforme del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
¿Está
el niño
completamente
bien entre
periodos
sintomáticos?
Sí No
¿Los resfriados
son el factor precipitante
más
común?
¿El ejercicio
es
el factor precipitante
más
común
o el único
¿El niño
tiene
sensibilización
alérgica
clínicamente
importante?
Sí Sí Sí No
Asma
inducida
por
virusa
Asma
inducida
por
ejercicioa
Asma
inducida
por
alergenosAsma
no resueltaa,b
No No
aLos
niños
podrían
ser atópicos.bCausas
diferentes, aquí
se podrían
incluir
entre
otras
cosas
exposición
a irritantes
y alergias
hasta
ahora
no evidentes.Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
HERENCIA Y ALERGIAHERENCIA Y ALERGIA
Madre alMadre aléérgica tiene 40% de rgica tiene 40% de probabilidad de heredar la alergia a probabilidad de heredar la alergia a sus hijossus hijos
El padre un 20%El padre un 20%
Ambos hasta 60% de probabilidadAmbos hasta 60% de probabilidad
MARCHA ATOPICAMARCHA ATOPICA
DesviaciDesviacióón feton feto--placentaria del placentaria del linfocito linfocito ThTh hacia el fenotipo Th2 con hacia el fenotipo Th2 con producciproduccióón aumentada de n aumentada de citocinascitocinas IL4, IL5, IL 10, e IL13 IL4, IL5, IL 10, e IL13
DisminuciDisminucióón del n del IFgammaIFgamma, (el cual , (el cual tiene un efecto nocivo sobre la tiene un efecto nocivo sobre la implantaciimplantacióón y desarrollo del n y desarrollo del embriembrióón.)n.)
Respuesta Inmune Específica
CMH IITH
TH 1
TH 2
Cel B
Cel B Cel. Plasm.
Cel. Plasm.
CD4+, CD8-CD2+, CD3+
CD4+, CD8-CD2+, CD3+
IL2 IF
Inhibe a TH2
IL2-5 IL10
Inhibe TH1
Maduración Ig`s
Ig E
Ig M
Cambio de switch
Ig G
Cel. cebada
No son liberados, pero se adhieren a
la memb.
Al entrer en contacto con un
alergeno se desgranula
Factores mediadores de la inflamación
Reacción alérgica
TH c
TH s
CD4-CD8+
Opsonización
IL12
mac
rófa
go
MARCHA ATOPICAMARCHA ATOPICA
El INF g procedente de cEl INF g procedente de céélulas del lulas del cordcordóón umbilical se halla n umbilical se halla significativamente disminuido en el significativamente disminuido en el recireciéén nacido n nacido
Niveles altos de IL5, Niveles altos de IL5, eosineosinóófilosfilos y MBP y MBP (prote(proteíína bna báásica mayor del sica mayor del eosineosinóófilofilo) ) se hallan en placentas humanas. La se hallan en placentas humanas. La MBP aumenta durante el embarazo y su MBP aumenta durante el embarazo y su nivel puede predecir la puesta en nivel puede predecir la puesta en marcha del parto.marcha del parto.
MARCHA ATOPICAMARCHA ATOPICA
El El alergenoalergeno puede ser puede ser transmitidotransmitido de la madre de la madre al feto bien sea a traval feto bien sea a travéés del s del llííquido amniquido amnióóticotico o o por por vvíía a transplacentariatransplacentaria. .
En En madres sensibilizadas a los madres sensibilizadas a los áácaroscaros del polvo del polvo domdomééstico (stico (teststests cutcutááneos de neos de IgEIgE especespecíífica) hay fica) hay presencia de dicho presencia de dicho antantíígeno en lgeno en lííquido quido amniamnióóticotico, en mayor o menor proporci, en mayor o menor proporcióón, en n, en funcifuncióón del grado de sensibilizacin del grado de sensibilizacióón; esta presencia n; esta presencia es detectable a partir de la 16es detectable a partir de la 16ªª semana de semana de embarazo.embarazo.
Puede ser Puede ser ingerido por el fetoingerido por el feto y una vez en el y una vez en el tubo digestivo va a tubo digestivo va a interactuar con el tejido interactuar con el tejido linfoidelinfoide (placas de (placas de PeyerPeyer) que ya se hallan bien ) que ya se hallan bien diferenciadas a partir de la 19diferenciadas a partir de la 19ªª semana de semana de gestacigestacióón.n.
MARCHA ATOPICAMARCHA ATOPICA
Es evidente que si la Es evidente que si la diferenciacidiferenciacióónn tiene lugar hacia el tiene lugar hacia el segundo segundo trimestre de embarazotrimestre de embarazo, debemos , debemos plantearnos la idea de recomendar?? plantearnos la idea de recomendar?? dietas restrictivas??dietas restrictivas?? desde el desde el sexto mes, con el fin de prevenir la sexto mes, con el fin de prevenir la alergia en el recialergia en el reciéén nacido de riesgon nacido de riesgo
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La La identificaciidentificacióónn
de los de los fenotiposfenotipos
del del asmaasma
eses
crcrííticaticaInforme del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
¿Está
el niño
completamente
bien entre
periodos
sintomáticos?
Sí No
¿Los resfriados
son el factor precipitante
más
común?
¿El ejercicio
es
el factor precipitante
más
común
o el único
¿El niño
tiene
sensibilización
alérgica
clínicamente
importante?
Sí Sí Sí No
Asma
inducida
por
virusa
Asma
inducida
por
ejercicioa
Asma
inducida
por
alergenosAsma
no resueltaa,b
No No
aLos
niños
podrían
ser atópicos.bCausas
diferentes, aquí
se podrían
incluir
entre
otras
cosas
exposición
a irritantes
y alergias
hasta
ahora
no evidentes.Adaptado
de Bacharier
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Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
MARCHA ATOPICAMARCHA ATOPICA
El El inicio del fenotipo inicio del fenotipo atatóópicopico debemos situarlo en edades debemos situarlo en edades comprendidas entre los comprendidas entre los 2 y 5 2 y 5 aaññosos, si bien la , si bien la disregulacidisregulacióónn inmunolinmunolóógicagica acontece ya en acontece ya en la la éépoca poca fetalfetal
TEORIA DE LA HIGIENETEORIA DE LA HIGIENE
Todo reciTodo reciéén nacido expresa una respuesta n nacido expresa una respuesta inmunolinmunolóógica orientada hacia el fenotipo gica orientada hacia el fenotipo Th2, y es a lo largo de los primeros 5 aTh2, y es a lo largo de los primeros 5 añños os cuando la mayorcuando la mayoríía de nia de niñños tenderos tenderáán a n a modificar este fenotipo hacia el definitivo modificar este fenotipo hacia el definitivo Th1. Esto parece ser que es consecuencia Th1. Esto parece ser que es consecuencia de la maduracide la maduracióón en el tiempo de las n en el tiempo de las ccéélulas presentadoras de antlulas presentadoras de antíígeno, las geno, las cuales son capaces de producir cuales son capaces de producir citocinascitocinas tipo IL12 que estimulan la respuesta Th1 .tipo IL12 que estimulan la respuesta Th1 .
En la maduraciEn la maduracióón de estas cn de estas céélulas lulas presentadoras de antpresentadoras de antíígeno parece que geno parece que juegan un papel muy importante los juegan un papel muy importante los distintos agentes microbianos, y es aqudistintos agentes microbianos, y es aquíí donde la microflora intestinal juega un donde la microflora intestinal juega un papel bpapel báásico.sico.
TEORIA DE LA HIGIENETEORIA DE LA HIGIENE
Anteriormente los reciAnteriormente los reciéén nacidos eran n nacidos eran colonizados en los primeros dcolonizados en los primeros díías de vida por as de vida por E. E. colicoli y otras y otras enterobacteriasenterobacterias
Actualmente esta colonizaciActualmente esta colonizacióón es mucho mn es mucho máás s lenta por bacterias como lenta por bacterias como StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus, , grampositivasgrampositivas con menor capacidad de con menor capacidad de estimular respuestas Th1.estimular respuestas Th1.
Los Los lactobaciluslactobacilus se observan con mse observan con máás s frecuencia en nifrecuencia en niñños no alos no aléérgicos que en los rgicos que en los alaléérgicosrgicos
Se han propuesto como beneficiosos sobre todo Se han propuesto como beneficiosos sobre todo en el tratamiento de la dermatitis en el tratamiento de la dermatitis atatóópicapica. Los . Los probiprobióóticosticos son potentes inductores de IL12, son potentes inductores de IL12, bbáásica en la inmunidad Th1.sica en la inmunidad Th1.
TEORIA DE LA HIGIENETEORIA DE LA HIGIENE
Las infecciones virales mLas infecciones virales máás s frecuentes: (sarampifrecuentes: (sarampióón, hepatitis A y n, hepatitis A y otros otros enterovirusenterovirus) son inductores de ) son inductores de INF g, equilibrarINF g, equilibraríían el sistema an el sistema inmune hacia un patrinmune hacia un patróón Th1n Th1
El virus respiratorio El virus respiratorio sincitialsincitial (VRS) (VRS) puede estimular el desarrollo de puede estimular el desarrollo de enfermedades alenfermedades aléérgicas y de asmargicas y de asma
TEORIA DE LA HIGIENETEORIA DE LA HIGIENE
La La atopiaatopia tambitambiéén se correlaciona n se correlaciona positivamente con la vacunacipositivamente con la vacunacióón n triple vtriple víírica y el uso temprano de rica y el uso temprano de antibiantibióóticosticos
Otros estudios son contrarios cuando Otros estudios son contrarios cuando se demuestra el efecto se demuestra el efecto inmunomoduladorinmunomodulador Th1 de las Th1 de las vacunas vacunas P e r t u s s i s P e r t u s s i s y BCG,y BCG,
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
TH1 TH1 ““respuesta natural contra respuesta natural contra infeccionesinfecciones””
TH2 TH2 ““respuesta respuesta atatóópicapica””
Nacemos con un patrNacemos con un patróón TH2n TH2
En 5 aEn 5 añños, nuestras CPA, deben os, nuestras CPA, deben madurar, producir IL12 y regular la madurar, producir IL12 y regular la respuesta inmune hacia un patrrespuesta inmune hacia un patróón n TH1TH1
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
La inmadurez inmunolLa inmadurez inmunolóógica gica ((hipogamaglobulinemiahipogamaglobulinemia transitoria) y transitoria) y las infecciones virales (VSR) las infecciones virales (VSR) causantes de causantes de sibilanciassibilancias en el en el lactante retrasan hasta los 2 alactante retrasan hasta los 2 añños la os la definicidefinicióón del fenotipo n del fenotipo atatóópicopico
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Factores que favorecen el patrFactores que favorecen el patróón n TH1:TH1:•• Dieta restrictiva en la embarazada???Dieta restrictiva en la embarazada???•• Lactancia materna con dieta???Lactancia materna con dieta???•• ExposiciExposicióón microbianan microbiana•• Suplemento de Suplemento de lactobaciloslactobacilos•• Infecciones virales (SarampiInfecciones virales (Sarampióón, n,
Hepatitis A)Hepatitis A)•• AplicaciAplicacióón de BCG en el recin de BCG en el reciéén nacidon nacido
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Factores que inducen persistencia Factores que inducen persistencia de patrde patróón TH2:n TH2:•• Herencia maternaHerencia materna•• TabaquismoTabaquismo•• Buena higieneBuena higiene•• ExposiciExposicióón a alergenosn a alergenos•• Infecciones virales (Infecciones virales (RinovirusRinovirus))•• Uso temprano de antibiUso temprano de antibióóticosticos
Diapositiva
52
DiagnDiagnóósticostico
Historial clHistorial clííniconico
Examen fExamen fíísicosico
Alergia mediada por Alergia mediada por IgEIgE
Otras pruebasOtras pruebas•• RadiografRadiografíía de ta de tóórax, rax, eNOeNO, ,
condensados de respiracicondensados de respiracióón n exhalada, exhalada, etcetc
Evaluar la funciEvaluar la funcióón pulmonarn pulmonar
Respuesta a broncodilatadorRespuesta a broncodilatador
DiagnDiagnóóstico diferencial y stico diferencial y comorbilidadescomorbilidades
IgE=inmunoglobina
E; eNO=óxido
nítrico
exhalado.Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Diapositiva
53
ManejoManejo
MedidasMedidas de de prevenciprevencióónn
FarmacoterapiaFarmacoterapia
InmunoterapiaInmunoterapia
EducaciEducacióónn
Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Diapositiva
54
MedidasMedidas de de prevenciprevencióónn
RecomendadasRecomendadas con con sensibilizacisensibilizacióónn y y relacirelacióónn claraclara entreentre exposiciexposicióónn a a alergenosalergenos y y ssííntomasntomas
Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Prueba
de alergenos
(en todas
las
edades)
Evitar
la exposición
al humo
del tabaco
Dieta
balanceada
y prevenir
la obesidad
No se debe
evitar
el ejercicio
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Diapositiva
55
Recomendaciones de farmacoterapia para Recomendaciones de farmacoterapia para niniñños de 0 a 2 aos de 0 a 2 aññosos
Agonistas
β2
intermitentes Primera elección a pesar de evidencia contradictoriaLTRA Terapia controladora diaria para sibilancia
viral
(tratamiento de largo o corto plazo)Corticosteroides
nebulizados o inhalados
Terapia controladora diaria para asma persistentea
Tratamiento de primera línea cuando hay evidencia de atopia
o alergia
Corticosteroides oralesb Episodios obstructivos agudos y muy recurrentes
aEn
particular si
es
grave o requiere
terapia
frecuente
con corticosteroides
orales; bp. ej., 1 a 2 mg/kg/día
de prednisona
por
3 a 5 días
durante
los episodios
obstructivos
agudos
y muy
recurrentes.Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Diagnóstico de asma: >3 episodios de obstrucción bronquial reversible dentro de 6 meses
Diapositiva
56
CONTROL INSUFICIENTEb
Tratamiento farmacolTratamiento farmacolóógico gico (ni(niñños >2 aos >2 añños)os)
CSI(equivalentes
a 200 µg de BDP)
LTRAa
(La dosis
depende
de la edad)
CONTROL INSUFICIENTEc
Incrementar
la dosis
de CSI (equivalente
a 800 µg de BDP)
OAñadir
LTRA a CSIO
Añadir
LABACONTROL INSUFICIENTEcIn
crem
ento
de T
xpa
ralo
grar
el c
ontr
ol
Dis
min
uya
sies
apro
piad
oD
ism
inuy
asi
esap
ropi
ado
Considere
otras
opciones• Teofilina• Corticosteroides
oralesaLos
LTRA podrían ser particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; bCompruebe
la conformidad, prevención de alergia y reevalúe el diagnóstico;cCompruebe
la conformidad y considere enviar al paciente al especialista.CSI=corticosteroides
inhalados; LTRA=antagonista receptor de leucotrieno; BDP=dipropionato
de beclometasona; LABA=agonista β.
2
de acción prolongadaAdaptado de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Incrementar
la dosis
de CSI (equivalente
a 400 µg de BDP)
OAñadir
CSI a LTRA
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
O
AALGORRITMO DELGORRITMO DE
TTRATAMIENTORATAMIENTO
FFARMACOLARMACOLÓÓGICOGICO PPREVENTIVOREVENTIVO
PARA ELPARA EL
AASMA ENSMA EN
PPACIENTESACIENTES
>>
2 A2 AÑÑOSOS
CICI200ug 200ug BudesonideBudesonide óó AntiAnti LL
(dosis depende de edad)(dosis depende de edad)
Control InsuficienteControl Insuficiente
Aumentar dosis de Aumentar dosis de CICI
400ug 400ug BudesonideBudesonideóó AAññadir CI al adir CI al AntiAnti LL
Control InsuficienteControl Insuficiente
Aumentar Dosis de Aumentar Dosis de CICI
800ug800ug
ÓÓ
AAññadir adir AntiAnti L al CIL al CIÓÓ
AAññadir B2 larga duraciadir B2 larga duracióónn
Control InsuficienteControl Insuficiente
Consultar otras Opciones:Consultar otras Opciones:TeofilinaTeofilinaCorticoides oralesCorticoides orales
Dis
min
uir
si
mejo
raD
ism
inu
ir s
i mej
ora
Tratamiento del Asma Tratamiento del Asma en nien niñños 3os 3--5 a5 aññosos
Los Los corticosteroidescorticosteroides inhalados (CI) son la inhalados (CI) son la primera elecciprimera eleccióón inhalador dosificadorn inhalador dosificador•• BudesonidaBudesonida 100100--200 200 ugug x 2x 2•• FluticasonaFluticasona 5050--125 125 ugug x 2x 2
AgonistasAgonistas b2 accib2 accióón corta (0.1 n corta (0.1 mgmg/dosis) /dosis) con pulverizaciones c/4 horas a demandacon pulverizaciones c/4 horas a demanda
Se Se pudenpuden usar usar AntileucotrienoAntileucotrieno en en monoterapiamonoterapia en vez de CI si los sen vez de CI si los sííntomas ntomas son intermitentes o leves persistentesson intermitentes o leves persistentes
Tratamiento del Asma Tratamiento del Asma en nien niñños 3os 3--5 a5 añños os (continuaci(continuacióón)n)
Si no hay control total con CI aSi no hay control total con CI aññadir adir antileucotrienoantileucotrieno ((montelukastmontelukast) 4 ) 4 mgmg
Si continua sin control considere Si continua sin control considere secuencialmentesecuencialmente las siguientes las siguientes opciones:opciones:•• AAññadir agonista b2 de larga duraciadir agonista b2 de larga duracióón al n al
menos en forma intermitentemenos en forma intermitente•• Aumentar la dosis de CIAumentar la dosis de CI•• AAññadir adir teofilinasteofilinas
¿¿POR QUE RECOMENDAR EL POR QUE RECOMENDAR EL USO DE ANTILEUCOTRIENOS?USO DE ANTILEUCOTRIENOS?
Mucus Transport
Músculo liso de vías aéreas (asma) Células inflamatoriasCélulas inflamatorias(e.g. Mastocitos,(e.g. Mastocitos, Eosinófilos)Eosinófilos)
Epiteliovías aéreas
Nervios sensoriales(Fibras C)
LTD4sanguíneo
EdemaEdemaEdema
Vaso
Mayor Secreciónde Moco
Mayor SecreciónMayor Secreciónde Mocode Moco
Disminución del Transporte de MocoDisminución del Transporte de MocoDisminución del Transporte de Moco
Quimiotaxiseosinófilos
QuimiotaxisQuimiotaxiseosinófiloseosinófilos
Daño Celular EpitelialDaño Celular EpitelialLiberación Proteína Catiónica,
ContracciónContracciónContracción
Papel Central de los Leucotrienos en AsmaPapel Central de los Leucotrienos en Asma
Eos
Eos
Eos
Eos
Eos
Y ProliferaciónY Y ProliferaciónProliferación
Mastcell.Mast
cell.
Retos del Asma InfantilRetos del Asma Infantil
SelecciSeleccióón del Medicamenton del Medicamento•• InformaciInformacióón de los padres y del n de los padres y del
pacientepaciente•• Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento•• DiscusiDiscusióón de ventajas y n de ventajas y
desventajas de cada uno de ellasdesventajas de cada uno de ellas
Tratamiento
Tratamiento
Retos en el Tratamiento del Asma InfantilRetos en el Tratamiento del Asma Infantil
Adherencia al tratamientoAdherencia al tratamiento
AntecedentesAntecedentes
FFíísicossicosFunciFuncióón n
PulmonarPulmonar
Impacto de Impacto de
enfermedad viral
enfermedad viral
ClasificaciClasificacióónn
SSííntomasntomas
F. de F. de RiesgoRiesgo
Tratamiento Tratamiento
AdherenciaAdherencia
Efectividad
= Eficacia
x Apego Efectividad
= Eficacia
x Apego
“¿Funciona?” “Puede funcionar?”(ejemplo, estudios
clínicos controlados)
Educaciónpaciente
Técnica deinhalación
Frecuenciadosificación
Efectoscolaterales
Oralcontra
Inhalado
Inicio de acción
Costo
Aspectos relacionados con el cumplimiento Aspectos relacionados con el cumplimiento del tratamiento para el control del asmadel tratamiento para el control del asma
Dificultades en la Administración de la terapia Inhalada en niños (2 a 5 años de edad)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Esteroides Inhalados Antagonistas deLeucotrienos
Agonistas Beta de AcciónProlongada Inhalados
12 a 34 a 56 a 7> 8
% a
dhee
renc
iaa
cont
rola
dore
s
JonesJones, , CraigCraig, et al.2003 , et al.2003 JourJour Asma 40 (1) 93Asma 40 (1) 93--101101
Apego al TratamientoApego al TratamientoEnvases por aEnvases por aññoo
RinitisRinitis alaléérgicargica
y y asmaasma unauna
mismamisma vvííaa, , unauna
sola sola enfermedadenfermedad
El El asmaasma eses la la inflamaciinflamacióónnde la de la vvííasas respiratoriasrespiratorias
inferioresinferiores
La RA La RA eses la la inflamaciinflamacióónnde la de la vvííasas respiratoriasrespiratorias
superioressuperiores
El El asmaasma y la RA y la RA tienentienen fisiopatologfisiopatologííasas similaressimilares•• HistopatologHistopatologííaa•• EventosEventos inmunolinmunolóógicosgicos•• MediadoresMediadores inflamatoriosinflamatorios
PatogPatogéénesisnesis comcomúúnn del del AsmaAsma y y RinitisRinitis AlAléérgicargica
El El asmaasma y la RA y la RA presentanpresentan histopatologhistopatologííasas similaressimilaresTejido bronquial en asmaFrotis nasal en RA
Eosinófilos en las víasrespiratorias superiores e inferiores
Reimpreso con autorización del Dr. E.O. Meltzer.
Reimpreso con autorización del Dr. R Jaffe.
Copyright 1996; Times Mirror International Publishers Limited, Atlas of Allergies. 2nd ed. London, UK: Mosby- Wolfe.
El El retoreto
bronquialbronquial
al al AlergenoAlergeno
IncrementaIncrementa
los los marcadoresmarcadores
de Inflamacide Inflamacióón en los n en los tejidostejidos
nasal y nasal y
bronquialbronquial
T0
= antes de reto; T24
=24 horas
post-reto*p<0.05; **p<0.01; ***p=0.001
Adaptado
de Braunstahl
G-J y cols Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057.
T0
100
80
60
40
20
0
Eosinófilos(No. cels/mm2)
Pacientes
en Control (n=8) Pacientes
Alérgicos
(n=8)T24
T24 T0
1600
1200
800
400
0Sin reto
pulmón
izq.Retado
al alergeno
lóbulo
medio
derecho
***
Tejido
Nasal Tejido
Bronquial
*
***
**
AsmaAsma y y RinitisRinitis, , unauna sola sola enfermedadenfermedad
AproximadamenteAproximadamente el 80% de el 80% de pacientespacientes asmasmááticosticos tienentienen rinitisrinitis alaléérgicargica
Adaptado de Leynaert
B y cols Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.
SoloAsma
(n=21)
Solo Rinitis Alérgica
(n=301)Rinitis
Alérgica
+ Asma
(n=77)
InfecciInfeccióónn porpor VSR VSR
ASMAASMA
La La InfecciInfeccióónn porpor VSR VSR disparadispara la la
CascadaCascada InflamatoriaInflamatoriaVSR
Cisteinil Leucotrienos
(CysLTs)
TNF RANTES
IL-1IL-6
Activación de células T
IFNTh1
IL-4, IL-5Th2
MacrófagosCélulas
NK
Neutrófilos
Adaptado
de van Schaik
SM y cols. Pediatr Pulmonol 2000;30:131-138
Basófilos Mastocitos Eosinófilos
Mediadores inflamatorios
Sibilancias
Montelukast Montelukast RedujoRedujo laslas ExacerbacionesExacerbaciones
de de BronquiolitisBronquiolitis InducidaInducida porpor VSRVSR
Pacientescon
exacerbaciones (%)
Bisgaard
H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383
Montelukast Montelukast redujoredujo
el el porcentajeporcentaje
de de pacientespacientes
con con exacerbacionesexacerbaciones**
0
5
10
15
20
25
PlaceboMontelukast
6.6%
18.2%
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
El uso de antihistamEl uso de antihistamíínicos de nueva nicos de nueva generacigeneracióón y n y antileucotrienosantileucotrienos pueden pueden favorecer la reduccifavorecer la reduccióón de infecciones n de infecciones virales en nivirales en niñños alos aléérgicos en la rgicos en la éépoca poca invernal invernal (inhibici(inhibicióón de ICAM)n de ICAM)
Diapositiva
77
O
PRACTALL PRACTALL recomiendarecomienda
yaya
sea CSI o LTRA sea CSI o LTRA comocomo
terapiaterapia
de control de control inicialinicial
parapara
asmaasma
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Un tratamiento de primera lUn tratamiento de primera líínea para nea para asma persistenteasma persistente
Se debe introducir como tratamiento de Se debe introducir como tratamiento de mantenimiento inicial cuando el control mantenimiento inicial cuando el control del asma es inadecuado del asma es inadecuado
La La atopiaatopia y la mala funciy la mala funcióón pulmonar n pulmonar predicen respuesta favorablepredicen respuesta favorable
Si el control es inadecuado con dosis Si el control es inadecuado con dosis bajas, identifique las razones. Si es bajas, identifique las razones. Si es indicado, debe considerarse una mayor indicado, debe considerarse una mayor dosis de CSI o terapia adicional con dosis de CSI o terapia adicional con LTRA o LABALTRA o LABA
El efecto en los niEl efecto en los niñños mayores comienza os mayores comienza a desaparecer tan pronto como se a desaparecer tan pronto como se descontindescontinúúa el tratamientoa el tratamiento
La nueva evidencia no apoya un rol La nueva evidencia no apoya un rol modificador de la enfermedad despumodificador de la enfermedad despuéés s de suspender el tratamiento en nide suspender el tratamiento en niñños os preescolarespreescolares
•
Tratamiento opcional de primera línea para asma persistente
•
Las pruebas apoyan a LTRA como terapia de control inicial para asma leve en niños
•
La edad menor (<10 años) y las altas concentraciones de leucotrienos
urinarios predicen respuesta favorable
•
Terapia para pacientes que no pueden usar CSI o no los usarán
•
Útil también como terapia adicional a CSI: mecanismos de acción diferentes y complementarios
•
Sugerido para sibilancia
viral inducida en niños jóvenes
•
Beneficio mostrado en niños tan jóvenes como 6 meses
•
Los LTRA pueden ser particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante
CSI(equivalente
a 200 µg de BDP)LTRA
(La dosis
depende
de la edad)
Indicaciones de los Indicaciones de los AntileucotrienosAntileucotrienos
Como alternativa en pacientes con asma Como alternativa en pacientes con asma leve persistenteleve persistente
En la terapia combinada de pacientes con En la terapia combinada de pacientes con asma moderada o severa persistente no asma moderada o severa persistente no controlados con controlados con corticosteroidescorticosteroides inhaladosinhalados
Para reducir la dosis de Para reducir la dosis de corticosteroidescorticosteroides inhalados en pacientes que reciben altas inhalados en pacientes que reciben altas dosis de dosis de ééstosstos
Asma inducida por aspirinaAsma inducida por aspirina
Asma inducida por ejercicioAsma inducida por ejercicio
Diapositiva
79
AdicionalAdicional a CSI a CSI parapara asmaasma controladacontrolada o no o no contradadacontradada de de maneramanera parcialparcial
EficaciaEficacia no no bienbien documentadadocumentada en en niniññosos
DebidoDebido a a interesesintereses de de seguridadseguridad, el , el usouso se se debedebe restringirrestringir a la a la terapiaterapia adicionaladicional a CSI, a CSI, cuandocuando sea sea indicadoindicado
TerapiasTerapias de de combinacicombinacióónn LABA / CSILABA / CSI autorizadasautorizadas parapara usouso en en niniññosos >4 a 5 >4 a 5 aaññosos; ; sin embargo, los sin embargo, los efectosefectos de LABA o de LABA o combinacionescombinaciones de LABA no de LABA no hanhan sidosido estudiadosestudiados de de maneramanera adecuadaadecuada
en en niniññosos menoresmenores de 4 de 4 aaññosos
Recomendaciones
para
LABAInforme del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva
80
TeofilinaTeofilina oraloral
CromolinaCromolina ssóódicadica ((nedocromilnedocromil))
AnticuerposAnticuerpos de antide anti--IgEIgE
Otras
recomendaciones
de farmacoterapiaInforme del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva
81
RecomendacionesRecomendaciones
de de inmunoterapiainmunoterapia
Requiere alergenos apropiados para asma alRequiere alergenos apropiados para asma aléérgicargica
Uso ademUso ademáás del control ambiental y la s del control ambiental y la farmacoterapia apropiadosfarmacoterapia apropiados
No se recomienda cuando el asma es No se recomienda cuando el asma es inestableinestableaa
La sensibilidad a mLa sensibilidad a máás de un alergeno no es una s de un alergeno no es una contraindicacicontraindicacióónnbb
La edad no es una contraindicaciLa edad no es una contraindicacióón n absolutaabsolutacc
Los pacientes necesitan tambiLos pacientes necesitan tambiéén cumplir otros n cumplir otros tratamientostratamientos
aEn
el día de tratamiento, los pacientes deben tener, pocos, si es que hay alguno, síntomas y función pulmonar (FEV1
) de al menos 80% del valor predicho.bPero
puede reducir su eficacia debido a la necesidad de limitar la dosis de alergeno cuando están siendo administrados varios alergenos de manera concurrente.cSe
puede usar en pacientes desde la edad de tres años aunque esto está
muy por debajo del límite de edad autorizado actual.Adaptado de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Efectos de la InmunoterapiaEfectos de la Inmunoterapia
La regulaciLa regulacióón inmunitaria (inmunoterapia) n inmunitaria (inmunoterapia) es la es la úúnica forma de redirigir nica forma de redirigir permanentemente el proceso mpermanentemente el proceso móórbido del rbido del Asma AlAsma Aléérgicargica
Impide la sensibilizaciImpide la sensibilizacióón a otros alergenosn a otros alergenos
Mejora el Asma y evita la progresiMejora el Asma y evita la progresióón de la n de la rinitis alrinitis aléérgica al Asmargica al Asma
Reduce el desarrollo de Asma en niReduce el desarrollo de Asma en niñños con os con alergias alergias estacionalesestacionales
Control Clínico del Asma
No (o mínimos)* síntomas durante el día
No limitaciones a las actividades
No síntomas nocturnos
No (o mínimo) uso medicación de rescate
Función pulmonar normal
No exacerbaciones o crisis _________* Minimo = dos o menos por semana
Diapositiva
85
Personas afectadasPersonas afectadas•• NiNiññoo•• PadresPadres•• CuidadoresCuidadores
Profesionales del cuidado de la Profesionales del cuidado de la saludsalud•• MMéédicos de atencidicos de atencióón primarian primaria•• EnfermerasEnfermeras•• FarmacFarmacééuticosuticos•• Trabajadores de educaciTrabajadores de educacióón de la n de la
salud y grupos de apoyo al salud y grupos de apoyo al pacientepaciente
Autoridades de salud y polAutoridades de salud y polííticosticos
RecomendacionesRecomendaciones de de educacieducacióónn
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de Bacharier
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Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Diapositiva
86
ResumenResumen
de de recomendacionesrecomendaciones
claveclave
La identificaciLa identificacióón del fenotipo del asma es crn del fenotipo del asma es crííticatica
El manejo completo del asma debe incluir El manejo completo del asma debe incluir medidas de prevencimedidas de prevencióón y educacin y educacióónn
El tratamiento de la inflamaciEl tratamiento de la inflamacióón de las vn de las víías as respiratorias da lugar a un control respiratorias da lugar a un control óóptimo del ptimo del asmaasma
Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistentede control inicial para asma persistente
Hasta que haya mHasta que haya máás pruebas de la eficacia y la s pruebas de la eficacia y la seguridad a largo plazo, los seguridad a largo plazo, los LABAsLABAs no deben no deben usarse sin una dosis apropiada de CSIusarse sin una dosis apropiada de CSI
Inmunoterapia ademInmunoterapia ademáás del control ambiental ys del control ambiental y la farmacoterapiala farmacoterapia
Adaptado
de Bacharier
LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
¿¿QuQuéé
Reduce la AdministraciReduce la Administracióón del n del FFáármaco en Nirmaco en Niñños Pequeos Pequeñños?os?
Detener la cDetener la cáámara con la mascarilla facial mara con la mascarilla facial •• SSóólo la respiracilo la respiracióón terminal n terminal •• DepDepóósito nasal sito nasal •• Gritos, llanto y lucha Gritos, llanto y lucha
Inhaladores con Dosificador (MDIs) Inhaladores con Dosificador (MDIs) •• Requiere coordinaciRequiere coordinacióón de la activacin de la activacióón e n e
inhalaciinhalacióónn
Inhaladores de Polvo Seco (DPIs)Inhaladores de Polvo Seco (DPIs)•• NiNiñños pequeos pequeñños puede ser que no generen el os puede ser que no generen el
esfuerzo inspiratorio requerido para dispersar esfuerzo inspiratorio requerido para dispersar los polvos secoslos polvos secos
Powell and Everard. Disease M 1998;55:237-252.
Tratamiento
Tratamiento
Pautas del Asma PediPautas del Asma Pediáátricatrica* * EvaluaciEvaluacióón y monitoreon y monitoreo
Evaluar las posibles razones Evaluar las posibles razones del control deficiente del del control deficiente del asma asma •• TTéécnica de inhalacicnica de inhalacióón n •• Adherencia Adherencia •• Exposiciones ambientalesExposiciones ambientales•• Factores que la complicanFactores que la complican
Antes de incrementar los Antes de incrementar los medicamentosmedicamentos,,
Tratamiento
Tratamiento
* American
Academy
of
Allergy, Asthma
& Immunology; American
Academy
of
Pediatrics;
NAEPP / NHLBI / NIH
Retos en el Tratamiento Retos en el Tratamiento del Asma Infantildel Asma Infantil
AntecedenteAntecedente ss
FFíísicossicos FunciFuncióónnPulmonarPulmonar
Impacto de la Impacto de la enfermedad viralenfermedad viral
ClasificaciClasificacióónnSSííntomasntomas
Factores de RiesgoFactores de RiesgoTratamiento Tratamiento
AdherenciaAdherencia
Respuesta InmuneInespecifica
*Ag
Opsonizacion
*
Fogocitos85%
Barreras Fisicas
Barreras quimicas
NK
Complemento ( via alterna )
Virus
THO
CD4+
LIC
LTS
CD8
CD8
ADCC
IgG
Ag
TH2
CD4
LB Cel. Plasm. Ig E
IgMGCel. Plasm.LBTH1
CD4
Respuesta Inmune Inespecífica
Fagocitosis
Complemento
Ag
Barreras Físicas Químicas
NKIgA
Tipos de Ag`s
CD8-CD56 CD16
Procesamiento y presentación
Ag. exógenos Ag. endógenos
CMH II CMHI
Presentación de Ag. a TH
Respuesta Inmune
Específica
CPA
Respuesta Inmune Específica
CMH IITH
TH 1
TH 2
Cel B
Cel B Cel. Plasm.
Cel. Plasm.
CD4+, CD8-CD2+, CD3+
CD4+, CD8-CD2+, CD3+
IL2 IF
Inhibe a TH2
IL2-5 IL10
Inhibe TH1
Maduración Ig`s
Ig E
Ig M
Cambio de switch
Ig G
Cel. cebada
No son liberados, pero se adhieren a
la memb.
Al entrer en contacto con un
alergeno se desgranula
Factores mediadores de la inflamación
Reacción alérgica
TH c
TH s
CD4-CD8+
Opsonización
IL12
mac
rófa
go
FisiopatologFisiopatologííaa de la de la sensibilizacisensibilizacióónn a a alergenosalergenos
Alergeno
CélulaPresentadorade antígeno
Alergenoprocesado
Anticuerpos IgECélula plasmática
Célula B
Célula CD4+
Th2
HLA = human leukocyte antigen (antígeno leucocitario humano); IgE = Inmunoglobulina E.Naclerio RM. N Engl J Med. 1991;325:860-869.
IL-4IL-13
Mastocito
Mastocito sensibilizado
HLA clase II
Procesamiento
ALGUNOS MEDIADORES IMPORTANTES DE LA CELULA CEBADA
CITOCINAS• FNT ALFA
• IL-4• IL-5• IL-6• IL-13
MEDIADORES LIPIDICOS
• LEUCOTRIENO C4• PROSTAGLANDINA D2
MEDIADORES GRANULARES
• HISTAMINA• HEPARINA• TRIPTASA• QUIMASA
• CARBOXIPEPSIDASA
1-5 min
5-30 min
min a horas
Vías de producción de losleucotrienos
cisteinil leucotrienos
BroncoespasmoEdemaMoco
5-LOCO
LTB4Quimiotaxis
de neutrófilos
FLAPACIDO ARAQUIDONICO
PG, TX
5 HPETE
LTE4
LTD4
LTA4
LTC4
Tratamiento del asma en niTratamiento del asma en niñños de os de 0 a 2 a0 a 2 aññosos
Hay que considerar del Hay que considerar del DxDx de Asmade Asma si se si se han documentado han documentado mmáás de 3 episodios s de 3 episodios de obstruccide obstruccióón bronquial reversiblen bronquial reversible en en los los 6 meses6 meses anterioresanteriores
A pesar de datos contradictorios los A pesar de datos contradictorios los agonistasagonistas b2b2 de forma de forma intermitenteintermitente son son la la 11ªª eleccieleccióónn (inhalados(inhalados--nebulizados)nebulizados)
Tratamiento controlador diario con Tratamiento controlador diario con antileucotrienoantileucotrieno para para sibilanciassibilancias de de origen origen viralviral (tratamiento a largo y corto (tratamiento a largo y corto plazo)plazo)
Tratamiento del asma en niTratamiento del asma en niñños de os de 0 a 2 a0 a 2 añños os (continuaci(continuacióón)n)
CorticosteroidesCorticosteroides nebulizados o nebulizados o inhaladosinhalados como como tratamiento controladortratamiento controlador para para asmaasma persistentepersistente, sobre todo si es grave o precisa , sobre todo si es grave o precisa tratamiento frecuente con tratamiento frecuente con corticosteroidescorticosteroides oralesorales
Los signos de Los signos de atopiaatopia/alergia/alergia disminuyendisminuyen el el umbralumbral para para usouso de de CICI estos festos fáármacos se rmacos se pueden utilizar como tratamiento de 1pueden utilizar como tratamiento de 1ªª llíínea en nea en tales casostales casos
Se deben emplear Se deben emplear corticosteroidescorticosteroides oralesorales ((ejej: :
prednisonaprednisona 11--2 2 mgmg//kgkg)) durante 3durante 3--5 d5 díías en los as en los episodios obstructivosepisodios obstructivos agudosagudos y y frecuentemente frecuentemente recurrentesrecurrentes
Asma ,Retos en el Tratamiento Asma ,Retos en el Tratamiento
Seleccionar los medicamentos apropiadosSeleccionar los medicamentos apropiados
Medicamentos de rápido alivio
Agonistas beta de corta acción
Anticolinérgicos inhalados
Medicamentos de control a largo plazo
Corticosteroides
cromoglicato sódico, nedocromil
Agonistas ß2
de acción prolongada
Teofilina
Modificadores de leucotrienos
Tratamiento
Tratamiento
Eficacia = Efectividad x AdherenciaEficacia = Efectividad x Adherencia“¿Funciona?”“Puede funcionar?”
(ejemplo, estudiosclínicos controlados)
Educaciónpaciente
Técnica deinhalación
Frecuenciadosificación
Efectoscolaterales
Oralcontra
Inhalado
Inicio de acción
Costo
Aspectos relacionados con el Tratamiento Aspectos relacionados con el Tratamiento Actual del Control del AsmaActual del Control del Asma
Mucus Transport
Músculo liso de vías aéreas (asma) Células inflamatoriasCélulas inflamatorias(e.g. Mastocitos,(e.g. Mastocitos, Eosinófilos)Eosinófilos)
Epiteliovías aéreas
Nervios sensoriales(Fibras C)
LTD4sanguíneo
EdemaEdemaEdema
Vaso
Mayor Secreciónde Moco
Mayor SecreciónMayor Secreciónde Mocode Moco
Disminución del Transporte de MocoDisminución del Transporte de MocoDisminución del Transporte de Moco
Quimiotaxiseosinófilos
QuimiotaxisQuimiotaxiseosinófiloseosinófilos
Daño Celular EpitelialDaño Celular EpitelialLiberación Proteína Catiónica,
ContracciónContracciónContracción
Papel Central de los Leucotrienos en AsmaPapel Central de los Leucotrienos en Asma
Eos
Eos
Eos
Eos
Eos
Y ProliferaciónY Y ProliferaciónProliferación
Mastcell.Mast
cell.
