hipertiroidismo consenso

GUIAS PARA EL MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO Y OTRAS CAUSAS DE TIROTOXICOSIS.

ATA/AACE 2011

Dra. Mariela RavíaDra. Valeria GraffignaDra. Beatriz Mendoza

INTRODUCCION.

• Tirotoxicosis• Definición: estado clínico que resulta de la

exposición inapropiadamente elevada de hormonas tiroideas en los tejidos periféricos.

• Condición que tiene múltiples etiologías, manifestaciones y potenciales tratamientos.

INTRODUCCION

• Hipertiroidismo: forma de tirotoxicosis

producida por niveles inapropiadamente elevados de síntesis y secreción de hormonas tiroideas.

• Prevalencia de hipertiroidismo: 1.2%.• 0.5% manifiesto.• 0.7% subclínico.

• Etiologías más frecuentes:Enfermedad de Graves Basedow.BMN tóxico.Adenoma tóxico.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN.

1 = fuerte recomendación (a favor o en contra)Se aplica a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias.Beneficios superan claramente los riesgos (o viceversa).

2 = recomendación débil (a favor o en contra)La mejor acción puede variar dependiendo de las circunstancias o los valores del paciente.Los beneficios y los riesgos están muy equilibradas, o son inciertos.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA.

+ + + = Alta calidad, calidad de la evidencia en el bajo riesgo de sesgo, ensayos aleatorizados muestran resultados consistentes directamente aplicables a larecomendación.

+ + = De calidad moderada, los estudios con defectos metodológicos, que muestra pruebas inconsistentes o indirecta.

+ = Baja calidad, series de casos o las observaciones clínicas.

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DE TIROTOXICOSIS.

EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD SEVERA.• Grado de tirotoxicosis.• Potenciales complicaciones: CV y

neuromusculares.• La gravedad de los signos y síntomas se

relaciona proporcionalmente con los niveles de T3 y T4.

• Edad importante factor determinante de la severidad de los síntomas.

EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD SEVERA.

• Tamaño del bocio, síntoma obstructivos, severidad de la oftalmopatía, pueden ser discordantes con el grado de hipertiroidismo.

EVALUACIÓN CV.Especialmente en ancianos.ECG, Ecocardiograma, Holter o estudios de

perfusión miocárdica.

DEBE REALIZARSE :

• Adecuada HC y examen físico especialmente:FCPAFRPESOFUNCIÓN PULMONAR Y CVSIGNOS OCULARESMIXEDEMA PRETIBIAL

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA:

• TSH: mayor especificidad y sensibilidad para el diagnóstico.

• Pequeñas variaciones de T4 producen grandes cambios en la TSH.

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA:

• T3 y T4 elevadas con TSH indetectable HIPERTIROIDISMO MANIFIESTO.

• T4 normales, T3 elevada con TSH < 0.01 mU/l T3 TOXICOSIS.

• T4 y T3 normales con TSH baja HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO.

BÚSQUEDA ETIOLÓGICA:

• RECOMENDACIÓN Nº 1

Centellograma tiroideo cuando la clínica de tirotoxicosis no es diagnóstica para EGB.

Ecografía tiroidea en presencia de nódulos.

1/+00.


• Bocio difuso + oftalmopatía + HT moderado a severo EGB.

• Por lo que no es necesario búsqueda etiológica.

• Centellograma tiroideo esta indicado cuando el diagnóstico esta en duda (excepto durante el embarazo).


• Centellograma distingue etiologías con:

normal o alta captación (EGB, BMN tóxico).

baja o nula captación (tiroiditis subaguda, posparto, reciente ingesta excesiva de yodo).

Captación focal con supresión del tejido tiroideo circundante y contralateral (ADENOMA TÓXICO).


• Cuando el centellograma esta contraindicado o no es útil (embarazo, lactancia, alta ingesta de yodo, etc): ecografía con doppler que muestra aumento del flujo puede ser de utilidad para valorar la hiperactividad tiroidea.


• Dosificación de Ac TSI: útiles cuando centellograma no esta disponible o contraindicado.

• Relación T3/T4 T > 20 ng/ug: EGB o BMN tóxico.

• Relación T3/T4 T < 20 ng/ug: Tiroiditis indolora o posparto.

RECOMENDACIÓN Nº 2

• DEBE ADMINISTRARSE β BLOQUEANTES A:

Pacientes de edad avanzada con HT sintomático.

Pacientes con FC en reposo > 90 cpm.

Pacientes con enfermedad CV.

1/++0.


• BETA BLOQUEANTES SE DEBE CONSIDERAR:En todos los pacientes con HT sintomático.1/+00.

El tratamiento conduce a una disminución de:

FC, PAS, debilidad muscular y temblores.Contraindicados en pacientes con asma.Otra opción: Calcio antagonistas: verapamil o

diltiazem.


• COMO DEBE TRATARSE EL HT POR EGB:

Terapia con I131.Cirugía.Antitiroideos de síntesis (ATS).

1/++0.


• En Estados Unidos: preferencia por radio yodo.

• En Japón: preferencia por ATS y/o cirugía.

• Se debe discutir con el paciente las distintas opciones terapéuticas.

RECOMENDACIÓN Nº 4• CONSIDERACIONES SOBRE LOS TTO:

I 131:

Pacientes con morbilidades que aumente

el riesgo quirúrgico.

Contraindicaciones para ATS.

No contar con cirujano experimentado.


• CONSIDERACIONES SOBRE LOS TTO:

I131:

Pacientes con cirugía previa o Rd externa de cuello.

Mujeres que deseen embarazarse (luego de 4 a 6 meses post radio yodo, siempre que estén en eutiroidismo).

RECOMENDACIÓN Nº 4• CONSIDERACIONES SOBRE LOS TTO:

ATS.

Pacientes con alta probabilidad de remisión (mujeres con HT leve, con bocio pequeño, Ac negativos o títulos bajos).

Ancianos.


• CONSIDERACIONES SOBRE LOS TTO:ATS.

Pacientes con morbilidades que aumentan el riesgo quirúrgico.

Pacientes con cirugía previa o irradiación de cuello.

Pac. con moderada- severa oftalmopatía activa.


• CONSIDERACIONES SOBRE LOS TTO:CIRUGÍA:Síntomas locorregionales.

Grandes bocios.

Malignidad documentada o sospecha de la misma por PAAF.


• CONSIDERACIONES SOBRE LOS TTO:CIRUGÍA:Zona hipocaptante en centellograma.

Mujeres que planean embarazarse antes de los 4-6 meses en los que lograrían normalizar función tiroidea con radio yodo.

Pac. con moderada- severa oftalmopatía activa.

RECOMENDACIÓN Nº 4• CONTRAINDICACIONES DE LOS TTOS: I131:

Embarazo.

Mujeres que planean embarazo antes de 4-6 meses.

Lactancia (se administra 6m después de finalizada).

Cáncer de tiroides o sospecha del mismo.

Pac. incapaces de cumplir con normas de radioprotección.


• CONTRAINDICACIONES DE LOS TTOS:

ATS: Efectos adversos previos.

CIRUGÍA: Comorbilidades severa.

Embarazo es una contraindicación relativa, esta indicada la cirugía cuando no se pueden realizar ATS y es necesario un rápido control del HT.


• CONTRAINDICACIONES DE LOS TTOS:

CIRUGÍA: Se prefiere evitar la cirugía en el 1º trimestre (RIESGO DE ABORTO) y en el 3º trimestre (RIESGO DE PP).

• De preferencia: Tiroidectomía en el final del 2º trimestre, tampoco esta exento de riesgos (4.5-5.5% de PP).


• PREPARACIÓN DE LOS PTES PARA TTO CON RADIO YODO:

Ptes. con EGB que tienen mayor riesgo de empeorar los síntomas de HT (muy sintomáticos, niveles de T4 2 a 3 veces por encima del valor normal) DEBEN TRATARSE CON BETA BLOQUEANTES.

1/+00.



Tto. previo con Metimazol (MMI) debe considerarse en ptes. que están en mayor riesgo de empeorar su HT.

2/+00.



Tto. previo de cualquier comorbilidad debe ser optimizado previo al radio yodo.

1/+00.


I131: Bien tolerado.

Complicaciones son raras, excepto las relacionadas con la oftalmopatía.

Tormenta tiroidea ocurre en raras ocasiones.


En un estudio en ptes. con cardiopatía tirotóxica tratadas con radio yodo como único tto., no se observó agravamiento de los síntomas de HT.


El uso de ATS antes y después del tto con radio yodo puede ser considerado en ptes con HT severo.

Ptes. con complicaciones CV, IC, FA, HTP.

DM mal controladas, IRC, infecciones, traumatismos, ECV o pulmonar.


Un miembro del comité estimó que no es necesario la preparación con MMI previa, ya que no hay suficientes pruebas que demuestren que el uso del radio yodo empeore los síntomas ni la bioquímica de la tirotoxicosis y que solo retrasa el tto con yodo.

Además hay pruebas de que el MMI pude disminuir la eficacia del radio yodo.


• MMI:Se debe suspender 3-5 días antes de la

administración del radio yodo.

Se reinicia 3-7 días después de la administración.

Se continua durante 4-6 semanas luego del eutiroidismo.


• LITIO:

No es ampliamente utilizado y no hay pruebas

suficientes para recomendar su uso.


Se debe administrar una única dosis suficiente de radio yodo (10-15 mCi) para lograr que el pte. con EGB llegue al hipotiroidismo.

1/++0.


Realizar en las 48 h previas a la administración radio yodo test de embarazo a toda mujer en edad fértil.

1/+00.


• El tto con radio yodo se puede realizar con dosis fijas o calculando la misma según el tamaño del bocio y la captación del mismo.

• Dosis fijas: método sencillo.10 mCi producen hipotiroidismo en el 69% de los

ptes. al año.15 mCi hipotiroidismo en el 75% a los 6 meses.


• Cálculo de dosis:

Dosis calculada (Ci) = glándula peso (g) x 150 uCi / g [captación 1/24 horas en% de la dosis].


Médico que administra la dosis debe informar por escrito las medidas de radioprotección.

Si estas no se pueden cumplir, es mejor optar por otro tratamiento.

1/+00.


• SEGUIMIENTO DE LO PTES CON EGB LUEGO DE TTO CON RADIO YODO.

1- 2 meses luego de la dosis evaluar con T4 y T3.

Si persiste en tirotoxicosis debe evaluarse cada 4-6 meses.

1/+00.

RECOMENDACIÓN Nº 11• SEGUIMIENTO DE LO PTES CON EGB LUEGO DE TTO

CON RADIO YODO.

La mayoría de los ptes. responden al tto. con radio yodo con normalización de la función tiroidea y mejoría clínica en 4-8 semanas.

El hipotiroidismo puede ocurrir a partir de las 4 semanas (es mas frecuente entre los 2 y 6 meses).

RECOMENDACIÓN Nº 11• SEGUIMIENTO DE LO PTES CON EGB LUEGO DE TTO CON RADIO

YODO.

Cuando se inicia reemplazo con levotiroxina debe ajustarse la dosis en base a T4 libre, dado que TSH permanece suprimida por un mes o mas luego de resuelto el HT.

Debe evitarse el hipotiroidismo especialmente en ptes. con oftalmopatía activa.

Una vez logrado el eutiroidismo se realiza control anual.


• TTO DE EGB PERSISTENTE LUEGO DE RADIO YODO.

Si luego de 3 meses del tto no hay respuesta o persiste el HT luego de 6 meses, se sugiere realizar otra dosis.

2/+00.


• TTO DE EGB PERSISTENTE LUEGO DE RADIO YODO.

Ptes. que persisten con TSH suprimida con T4 y T3 normales deben ser seguidos de cerca y no requieren una nueva dosis en forma inmediata.

En ptes con HT refractario a varias dosis, la cirugía podría ser el tto definitivo.


• INICIO DE TTO CON ATS PARA EGB.Se prefiere el uso de MMI en casi todos los

ptes. excepto: 1º mes de gestación.Tormenta tiroidea.Ptes. con reacciones leves al MMI que se niegan al

tto. quirúrgico o radio yodo.Se usa PTU.

1/++0.


Debe informarse a los ptes sobre efectos adversos de los ATS y de concurrir a la consulta si presentan:

erupción cutánea pruriginosa, ictericia, coluria, hipocolia, artralgias, dolor abd, náuseas, fatiga, fiebre u odinofagia.


Debe alertarse al pte previo al inicio del tto y en cada consulta al abandono del fármaco y consulta inmediata si presenta síntomas sugestivos de agranulocitosis o lesión hepática.

1/+00.

RECOMENDACIÓN Nº15

Antes de iniciar el tratamiento con ATS realizar hemograma y funcional y enzimograma hepático.

2/+00


Leucopenia es común en ptes con enfermedades autoinmunes y afroamericanos.

Elevación de enzimas hepáticas se ve con frecuencia en pacientes con tirotoxicosis


Neutrófilos <500/mm3. contraindica Transaminasas hepáticas >5 v el límite inicio de ATS. superior.

La combinación de ATS con levotiroxina no es recomendable por el mayor riesgo de efectos secundarios a los ATS.


SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN TTO CON ATS.Clínica.Bioquímica: T4L cada 4-8 sem hasta lograr el eutiroidismo. Luego del eutiroidismo c/2-3 meses.

TSH permanece suprimida por varios meses.

No es útil para monitorizar el tto.


Recuento de leucocitos debe realizarse durante enfermedades febriles y faringitis en pacientes tratados con ATS.

El control de rutina no es recomendado.

1/+00.


En un pte que desarrolla efectos adversos graves o agranulocitosis mientras está tomando MMI o PTU, el uso del otro fármaco está absolutamente contraindicada debido al riesgo de reactividad cruzada entre ambos.

RECOMENDACIÓN Nº17• La función del hígado y la integridad hepatocelular deben

ser evaluados en pacientes tratados con PTU que experimentan:

erupción cutánea pruriginosa. ictericia. hipocolia. coluria. artralgias. dolor abdominal o distensión abdominal. anorexia. náuseas. fatiga.

1 / +00


PTU debe suspenderse si los niveles de transaminasas > 2-3 veces el límite superior de lo normal y no mejoran en 1 semana.

Después de descontinuar el fármaco, deben realizarse pruebas de función hepática semanalmente hasta que haya evidencia de resolución.


Si la resolución no es evidente, derivar en forma inmediata a gastroenterólogo.

Salvo en casos graves de hepatotoxicidad inducida por PTU, MMI se puede utilizar para controlar la tirotoxicosis.


• TRATAMIENTO DE REACCIONES ALERGICAS:

Reacciones cutáneas leves pueden manejarse con antihistamínicos sin suspender los ATS.

Si persisten los efectos secundarios puede cambiarse a otro ATS o realizarse radio yodo o cirugía.

En caso de reacciones alérgicas graves no es recomendable cambiar a otro ATS.

1/+00.


• DURACIÓN DEL TRATAMIENTO CON ATS.

MMI: 12-18 meses, disminuir o suspender con TSH normal.

1/+++.


Se sugiere medir Ac anti receptor de TSH previo a la suspensión de ATS.

Niveles normales indican altas posibilidades de remisión.

2/+00.


Si luego de finalizado el tto con MMI, regresa el hipertiroidismo considerar tto con radio yodo o cirugía.

Bajas dosis de MMI >18 meses puede usarse en ptes que no prefieran estas opciones.

2/+00.


Un paciente se considera en remisión si:

TSH, T4L y T3L normal por 1 año luego de discontinuar el ATS (20-30%).

Cuando se suspende el MMI, realizar pruebas de función tiroidea en intervalos de 1 a 3 meses durante 6-12 meses para el diagnóstico de recidiva precoz.


• SI SE ELIGE TIROIDECTOMIA:

Siempre que sea posible los ptes sometidos a tiroidectomía deben llevarse al eutiroidismo con MMI.

Yoduro de potasio se debe dar en el período preoperatorio inmediato.

1 / +00.


Cuando no es posible lograr el eutiroidismo antes de la tiroidectomía ( tiroidectomía de urgencia, alergia a los ATS) el paciente debe ser adecuadamente tratados con β-bloqueantes y yoduro de potasio en el período preoperatorio inmediato.

El cirujano y el anestesista deben tener experiencia en esta situación.

1 / +00.


Yoduro de potasio: 5-7 gotas (0,25-0,35 ml) de solución de lugol (8 mg yoduro / gota) tres veces al día mezclado con agua o jugo por 10 días antes de la cirugía.

RECOMENDACIÓN Nº24• PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.

Tiroidectomía casi total o total es el procedimiento de elección.

Tiroidectomía total tiene un riesgo casi 0% de recurrencia, tiroidectomía subtotal puede tener un 8% de persistencia o recurrencia del hipertiroidismo en 5 años.

1 /++0


El paciente debe derivarse a un cirujano experimentado (mínimo 30 cirugías de tiroides anuales).

1 /++0.


• CUIDADOS POST OPERATORIOS.

Luego de la cirugía por EGB se sugiere medir Ca++ sérico o PTH intacta, y que los suplementos de Ca++ y Calcitriol se administren en base a los resultados.

2/+00.


• CUIDADOS POSTOPERATORIOS.Los ptes pueden ser dados de alta si los

niveles de Ca++ son de 7.8 mg/dl o más y están asintomáticos.

Ca++ ionizado (es preferido por algunos autores) o Ca++ total corregido con los niveles de albumina.


• CUIDADOS POSTOPERATORIOS.Los niveles de PTH < 10-15 pg/ml predicen

hipocalcemia sintomática y el uso de suplementos de Ca++ y calcitriol.

El suplemento con Ca++ V/O y calcitriol disminuyen los síntomas de hipocalcemia y la necesidad de Ca++ I/V, permitiendo el alta mas precoz.


• CUIDADOS POSTOPERATORIOS.Gluconato de calcio intravenoso debe estar

disponible y se puede administrar si los pacientes tienen síntomas más graves de hipocalcemia a pesar del suplemento oral y/o sus niveles de calcio sérico concomitante están cayendo a pesar de la reposición oral.


• CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

Hipocalcemia persistente: debe medirse Mg++ sérico y realizar reposición del mismo de ser necesario.

Suplementos de Ca ++ V/O: Carbonato de Ca++ 1250-2500 mg 4 veces al día.



Calcitriol se puede empezar con una dosis de 0.5 mcg/día y se continúa durante 1-2 semanas, aumentando de acuerdo a Ca ++ y/o PTH.

Evaluación postoperatoria se realiza generalmente 1-2 semanas.



Los ATS deben suspenderse en el momento de la cirugía y los β- bloqueantes deben suspenderse luego de la misma.

1/+00.


• CUIDADOS POSTOPERATORIOS.Debe iniciarse Levotiroxina luego de la cirugía

por EGB a una dosis adecuada para el peso del pte: 0.8-1.7 mg/kg/día.

Se mide TSH 6-8 semanas del postoperatorio.

1/+00.


• MANEJO DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS EN PTES CON EGB.

La evaluación y el manejo en ptes con EGB y nódulos tiroideos es igual a los ptes eutiroideos.

1/++0.


Cáncer de tiroides se presenta en 2% o menos de ptes con EGB.

Nódulos tiroideos > 1-1.5 cm deben ser evaluados antes de tto con radio yodo.

Nódulos hipocaptantes debe realizarse PAAF (mayor riesgo de malignidad).


Si la citología es indeterminada sospechosa o maligna debe realizarse tto quirúrgico, después de normalizar la función tiroidea con ATS.

Supervivencia a los 20 años luego de tiroidectomía es de 99% para EGB con cáncer de tiroides < 1cm.


El uso de la ecografía ha demostrado diagnosticar más nódulos y cáncer de tiroides que la palpación y el centellograma.


• MANEJO DE LA TORMENTA TIROIDEA.Monitoreo en UCI.Asistencia respiratoria.Reposición de volumen.β adrenérgicos.ATS.Yodo inorgánico.Corticoides.Antitérmicos ( paracetamol).1/+00.


Tormenta tiroidea es una patología poco frecuente, con afectación multisistémica y una alta mortalidad si no se reconoce precozmente.


Yodo inorgánico (solución de lugol o contraste radiológico (ipodato o ácido iopanoico) conduce a una disminución rápida de los niveles de T4 y T3 y se asocia con ATS.


• MANEJO DEL HT POR BMN O NÓDULO TÓXICO.

Se sugiere tto con I131 o tiroidectomía.

En ocasiones tto con dosis bajas de MMI pueden ser apropiadas.

2/++0.


La decisión terapéutica debe tener en consideración una serie de factores clínicos y la preferencia del pte.

Objetivo del tto: mejoría rápida y duradera de los

síntomas de HT.


BMN: riesgo de fracaso del tto luego tiroidectomía total o subtotal es <1% vs. 20% con radio yodo.

Eutiroidismo sin necesidad de tto con ATS se logra pocos días después de la cirugía .

Eutiroidismo con Radio yodo:o 50-60% a los 3 meses.o 80% a los 6 meses.


Hipotiroiodismo: en el 100% de ptes con tiroidectomía total o subtotal.

Hipotiroidismo en ptes con radio yodo:o 3% al año.o 64% a los 24 años.o El hipotiroidismo es más común en < 50 años.


NÓDULO TÓXICO: riesgo de fracaso es <1% luego de lobectomía ipsilateral o ismectomía vs. 6-18% con radio yodo.

Eutiroidismo sin necesidad de ATS se logra en pocos días después de la cirugía.

Eutiroidismo en ptes con radioyodo:o 75% a los 3 mese de tto.


Hipotiroidismo: 2.3% para lobectomía.Hipotiroidismo en ptes con radio yodo:

progresivo y acelerado por la presencia de Ac antitiroideos y por la TSH no suprimida en el momento del tto. o 7.6% al año.o 28% a los 5 años.o 46% a los 10 años.o 60% a los 20 años.


Ptes con BMN o AT que tienen mayor riesgo de complicaciones, incluyendo ancianos, aquellos con patología CV o HT grave deben ser tratados con β-bloqueantes antes de la terapia con yodo radioactivo y hasta el eutiroidismo.

1/+00.


Tto previo con MMI en ptes con BMN debe ser considerado en ptes con alto riesgo de complicaciones, como ancianos, enfermedad CV o HT severo.

2/+00.


Opinión del grupo de trabajo no fue unánime, un miembro opinaba de que el tto previo con MMI en pacientes ya tratados con bloqueo adrenérgico beta no está indicado en estos casos.

Los pacientes jóvenes y de mediana edad con BMN o AT generalmente no requieren tto previo con MMI antes de recibir yodo radiactivo, pero pueden beneficiarse de los beta-bloqueantes, si justifican los síntomas y no existen contraindicaciones.


Si se utiliza MMI en la preparación para la terapia con yodo radiactivo en ptes con BMN, se debe tener cuidado de evitar la terapia con yodo radiactivo cuando la TSH es normal o elevada para evitar la captación de I131 por el tejido tiroideo perinodular normal, lo que aumenta el riesgo de desarrollar hipotiroidismo.


• EVALUACIÓN DE NÓDULOS TIROIDES ANTES DEL TTO CON I131.

Los nódulos hipocaptantes en el centellograma o con características ecográficas sospechosas deben ser evaluados de acuerdo con las guías recientemente publicados sobre nódulo tiroideo.

1/+00.


• TTO CON RADIOIODO EN EL BMN O ADENOMA TOXICO.

Debe administrarse una única dosis suficiente de radio yodo para tratar el hipertiroidismo.

1/++0.


Para el tratamiento del adenoma tóxico, debe administrarse suficiente radiación para tratar el hipertiroidismo, en una única dosis.

Puede administrarse una dosis fija (10-20 mCi) o calculada según el tamaño nodular.

1/++0.


• SEGUIMIENTO DEL PTE DESPUES DEL RADIO YODO.

Evaluación de T4 libre, T3 total y TSH.

Repetir a intervalos de 1-2 meses hasta que los resultados obtenidos sean estables, por lo menos una vez al año a partir de entonces, según la indicación clínica.

1 / +00.


La terapia con yodo radiactivo para BMN produce resolución de hipertiroidismo en aproximadamente el 55% de los ptes a los 3 meses y el 80% de los pacientes a los 6 meses, con un porcentaje medio de fracaso del 15%.

Riesgo de hipertiroidismo persistente o recurrente varió de 0% a 30%.


Si el tto con T4 es necesario, la dosis requerida puede ser menor que el reemplazo total debido a la persistencia de la función tiroidea subyacente autónoma.

hipertiroidismo consenso

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