INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 27

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 27SUN GRANADOS GARCIAR1 MEDICINA FAMILIAR

ENFERMEDADES TIROIDEASTIJUANA BAJA CALIFORNIA. OCTUBRE 2016

ENFERMEDADES TIROIDEASBOCIO SIMPLEBOCIO MULTINODULARHIPOTIROIDISMOHIPERTIRODISMO

BOCIO SIMPLEINCREMENTO DEL VOLUMEN DE LA GLANDULA TIROIDEA DE CUALQUIER ETIOLOGIA.UNO O MAS FACTORES ALTERAN LA PRODUCCION DE HORMONAS TIROIDEAS HACIENDO MAS SENSIBLE LA TIROIDES AL EFECTO ESTIMULADOR DE LA TSHFUNCION TIROIDEA NORMAL, SIN NODULOS Y CUYA ETIOLOGIA NO SEA INFLAMATORIA O TUMORALCAUSAS> DEFICIT DE YODO, INGESTA DE BOCIGENOS O DEFECTOS EN LA ORGANIFICACION Y SINTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS.

Se define comoEn cuanto a su etiologa.....Se caracteriza por presentar una.3

SINTOMAS COMPRESIVOS PRODUCIDOS A NIVEL LOCAL POR AUMENTO DE TAMANO DE LA GLANDULA TIROIDEADISFAGIA, DISNEA.SIGNO DE PEMBERTONRARA VEZ DISFONIA POR AFECTACIN DE LOS NN LARINEGOS RECURRENTES

DX> EXPLORACION FISICATECNICAS DE IMAGEN: ECOGRAFIA CERVICAL, GAMMAGRAFAAUTOCANTICUERPOS ANTITIROIDEOS> DESCARTAR PROCESOS AUTOINMUNITARIOS EN FASE DE EUTIROIDISMO

En cuanto a su cuadro clnico., se presentan..Congestion facial al mantener los brazos levantados, pudiendo llegar a producirse un sincopeGammagrafa> normocaptante o levemente hipercaptante.La determinacin de autoanticuerpos antitiroideos

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TX> QX SI EXISTEN SINTOMAS COMPRESIVOS> TIROIDECTOMIA SUBTOTAL O CASI TOTAL.ADMINISTRACION DE I-131 PUDIENDO DISMINUIR EL TAMANO DEL BOCIO EN UN 50% DE LOS CASOS. RIESGO DE HIPOTIROIDISMO IATROGENICO.

BOCIO MULTINODULAREXISTENCIA DE UN BOCIO SIMPLE QUE PROGRESA A LA FORMACION DE MULTIPLES NODULOS QUE PUEDEN ALTERAR LA AUTONOMIA FUNCIONAL.DX> PERFIL TIROIDEO Y AUTOANTICUERPOS ANTITIROIDEOSLA MAYORIA SON BENIGNOS.LOS NODULOS MENORES DE 1-1.5cm NO REQUIEREN PAAF5% PRESENTAN MALIGNIDADTX> I-131

Se define como la existencia de un bocioEl dx de realiza mediante.. Y la determinacin de autoanticuerpos..Puncion por aspiracin con aguja fina

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HIPOTIROIDISMOTRASTORNO PRODUCIDO POR UNA INADECUADA ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL ORGANISMO, CAUSA PRINCIPAL ES LA FALTA DE PRODUCCION POR LA GLANDULA TIROIDESPREDOMINANTE EN MUJERES CON INCIDENCIA DE 3.5 X 1000. Y DE 0.6 X 1000 HOMBRES.95% DE LOS CASOS SON DE TIPO PRIMARIO

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO: DATOS NULOS O INESPECIFICOS DE SINTOMAS Y SIGNOS. ELEVACIN DE TSH SOBRE EL PARAMETRO NORMAL, MANTENIENDO T3, T4, Y T4L NORMALES.

La gpc lo define como.Su epidemiologa..EXISTE UNA VARIANTE DEL HIPOTIROIDISMO CONOCIDO COMO. Caracterizado por7

H. CENTRAL: TRASTORNOS DEL EJE HIPOTLAMO HIPOFISIARIO DE ORIGEN NEOPLASICO, INFILTRTATIVO, INFLAMATORIO, INFECCIOSO, ISQUEMICO O TRAUMATICAS EN EL EJE.

H. PRIMARIO: DAO FUNCIONAL DE LA GLANDULA TIROIDES YA SEA DE TIPO AUTOINMUNE, INFLAMATORIO, IATROGENICO, FARMACOLGICO O DEFICIENCIA DE YODO.

El hipotiroidismo central se produce por trastornos.

CENTRAL: NEOPLAS: gliomas, adenomas, craneofaringeomas. INFILTRATIVOS: histiocitosis, sarcoidosis, INFLAMATORIAS: hipofisis linfoc[iticas, INFECCIOSAS: tb. ISQUEMICAS: sx Sheehan.PRIMARIO: INMUNE: Hashimoto, INFLAMAT: tiroiditis viral o subaguda. IATROGENICAS: posquirurgicas: radioyodoterapia. FARMA: amiodarona, tionamidas, litio.8

FACTORES DE RIESGO PARA HIPOTIROIDSMO PRIMARIO.MUJER DE 50 AOS Y MASHOMBRE 60 AOS Y MASMUJER POSTMENOPAUSICAANTEC FAMILIAR DE ENFERMEDAD TIROIDEASER FAMILIAR O RESIDENTE DE ZONAS BOCIOGENASOTRA ENF AUTOINMUNE: DMI, AR, LES, VASCULITISQX TIROIDEATERAPIA CON RADIACION PREVIA O ACTUAL, I-131MEDICAMENTOS

Medicamentos> yodo, litio, amiodarona, carbimazol, metimazol, propiltiuracilo, interferon, talidomida. Sunitib, rifampicina. 9

RECOMENDACIONESASOCIACION AMERICANA DE TIROIDES: PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA EN TODOS LOS ADULTOS DESPUES DE LOS 35 ANOS Y CADA 5 ANOS EN POBLACIONES DE ALTO RIESGOCOLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS: TAMIZ EN MUJERES MAYORES DE 50 ANOS CON UNO O MAS SINTOMAS QUE PUDIERAN SER DEBIDOS A ENFEREMDAD TIROIDEA.INDIVIDUOS CON HIPERCOLESTEROLEMIA, ELEVACION DE LDL O DISMINUCION DE HDL < 40 SE HA DEMOSTRADO QUE PUEDEN CURSAR CON HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO.REALIZAR PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA EN FORMA ANUAL EN PACIENTES CON DM1

Las recomendaciones que hace la gpc segn la aatEstudios mencionan que individuos con hipercolesterolemia.La gpc recomienda..10

INGESTA DE 150g DE YODO EN EL ADULTO. EMBARAZO 250g / DIA.

INDIVIDUOS CON ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE QUE NO HAN PRESENTADO HIPOTIROIDISMO DEBE VIGILARSE CADA 6 MESES POR CLINICA Y ANUALMENTE CON PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA

La oms recomienda la ingesta de 15011

DIAGNOSTICO CLINICO

FORMA INSIDIOSA Y CON SINTOMATOLOGIA INESPECIFICA, DEPENDE DEL TIEMPO Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, EDAD, GENERO, TIEMPO DE APARICION, VELOCIDAD DE INSTAURACION Y CAUSA.

Fatiga, letargia, estrenimiento, intolerancia al frio, rigidez, contracture muscular, sx tunel carp, trastornos menstruales, deterioro progresivo de las actividades intelectuales y motoras, prdida de apetito y aumento de peso. Piel seca y spera, voz profunda.

El cuadro clnico se presenta de forma insidiosa12

DETERMINACION DE TSH Y T4L

SI TSH ES 10mUI/mL y T4L NORMAL: LA MEDICION SE REPITE DE 3-6 MESES DESPUES, SI LA T4L BAJA ES EVIDENCIA DE HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO PRIMARIOHIPOTIROIDISMO SECUNDARIOHIPOTIROIDISMO SUBCLINICOTSH > 10mUI/mL TSH < 1mUI/mLTSH 4.5 10mUI/mLT4L < 0.9ng/dLT4L < 0.9ng/dLT4L NORMAL 0.9-1.9ng/dL

ENVIO A ENDOCRINOLOGIA PARA LA BUSQUEDA DE OTRAS DEFICIENCIAS HORMONALES.

DETERMINACION DE AcTPO

El diagnostic se confirma con con la determinacin de tsh y t4LEl diagnostico se complementa con la determinacion de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea para el segumiento de enfermedad autoinmune.

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EL RIESGO DE DESARROLLAR HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO ESTA ASOCIADO POSITIVAMENTE CON LOS NIVELES DE TSH Y PRESENCIA DE AcTPOLA PRESENCIA DE BOCIO Y ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS POSITIVOS EN EL 3-20% DE LOS PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO PROGRESAN A HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO.INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO ANTE LOS RESULTADOS DEL PERFIL TIROIDEO:THS ELEVADA Y T4L BAJATSH NORMAL Y T4L BAJA

Algunas evidencias de la gpc mencionan que anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea

Se recomienda iniciar ..14

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DEPRESIONESTADO POSTMENOPAUSICOTRASTORNOS MENSTRUALESINFERTILIDADTRATAMIENTO:

INDICADO EN TSH SUPERIOR A 10mUI/ml INDEPENDIENTEMENTE DE LOS VALORES DE T4LTSH SE ENCUENTRE SOBRE EL VALOR NORMAL Y T4L BAJA IINDICADO INICAR TRATAMIENTO POR HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO.

Por su gran variedad de sntomas y signos el dx diferencial del hipotiroidismo se realiza con 15

Interfieren con la absorcin de la levotiroxina. Colestiramina, anticidos que contienen aluminio, sulfato ferroso, calcio, 16

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MEDICAMENTOS QUE ALTERAN EL METABOLISMO DE LA LEVOTIROXINADISMINUYEN LA PRODUCCION DE TIROXINAINCREMENTO EL METABOLISMO DE TIROXINA LITIORIFAMPICINAAMIODARONAWARFARINAYODOFENOBARBITALCARBAMACEPINAHIPOGLUCEMIANTES ORALES

CRITERIOS DE REFERENCIA

INDIVIDUOS QUE EN LA PRIMERA CITA SE DETECTE CRECIMIENTO TIROIDEO SUGESTIVO DE CANCERPX CON HIPOTIROIDISMO SUSTITUIDO Y TENGAN CRECIMIENTO ABRUPTO DE LA GLANDULA TIROIDEA O ADENOMEGAILIAS DURAS SUGESTIVA DE NEOPLASIAPACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SUSTITUIDO Y QUE PRESENTAN AMBARAZO, FALLA AL TRATAMIENTO, FALLA CARDIACA INESTABLE, ENFERMEDADES DESCOMPENSADAS,

Los criterios de referencia a segundo nivel incluyen 20

HIPERTIROIDISMO

Se define como21

MEXICO NO SE CONOCE SU PREVALENCIA EXACTAESTADOS UNIDOS: 1.2%ESPAA 2%

TIROTOXICOSIS EN FUNCION DE LA PRESENCIA O NO DE HIPERTIROIDISMO ASOCIADOTRASTORNOS ASOCIADOS A HIPERFUNCION TIROIDEATRASTORNOS NO ASOCIADOS A HIPERFUNCION TIROIDEAENFERMEDAD DE GRAVESTUROIDITIS SUBAGUDABOCIO NODULAR TOXICOTIROIDITIS SILENTE Y POSPARTO, TIROIDITIS POR FARMACOSHIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR YODOTIROTOXICOSIS FACTICIARESISTENCIA HIPOFISIARIA A THSESTROMA OVARICO Y METASTASIS FUNCIONANTES DE CA DE TIROIDESTUMOR TROFOBLASTICO E HIPEREMESIS GRAVIDICA

CUADRO CLINICOPOR EXCESO DE HORMONA TIROIDEA CIRCULANTE, SON INESPECIFICOS, RESULTADO DE UN ESTADO HIPERMETABOLICO FUNCIONANTE.50% DE LOS PACIENTES CON EG NO PRESENTAN SINTOMATOLOGA OFTALMOLOGICA DETECTABLE.SUELE APRECER DE 3-12 MESES ANTES DE REALIZAR EL DX

AUMENTO DE APETITO, PERDIDA DE PESO, IRRITABILIDAD Y NERVIOSISMO, PALPITACIONES, TAQUICARDIA, TEMBLOR FINOINTOLERANCIA AL CALOR, AUMENTO DE SUDORACIONPIEL CALIENTE Y ENROJECIDA, NAUSEAS, VOMITOS, DIARREA,ALTERACIONES MENSTRUALES, FERTILIDAD DISMINUIDAPRURITO GENERALIZADO, INSOMNIO, ALTERACIONES DEL ESTADO DE ANIMO, PRDIDA DE CABELLO, AUMENTO DE LA TENSION ARTERIAL, FATIGA Y DEBILIDAD MUSCULAR, BOCIO, ALTERACIONES OCULARES. EXOFTALMIA, FOTOFOBIA, IRRITABILIDAD OCULAR

LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA EG SE ATRIBUYEN POR exceso.SU GRAVEDAD DEPENDE DE LA ENFERMEDAD, MAGNITUD DEL EXCESO HORMONAL Y EDAD DEL PACIENTE.24

DIAGNOSTICO

TSH BAJA O SUPRIMIDA: TIROIDES HIPERFUNCIONANTE

TSH BAJA Y T4L ELEVADA: HIPERTIROIDISMOPACIENTES CON TSH BAJA Y T4L NORMAL: REALIZAR NIVELES DE T3. SI ESTE SALE ELEVADO SE DEBE DESCARTAR LA PRESENCIA DE NODULO TIROIDEO HIPERFUNCIONAL

SE REALIZA MEDIANTE PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA MIDIENDO NIVELES DE TSH Y T4LTSH BAJA O SUPRIMIDA: SUGIERE TIROIDES HIPERFUNCIONANTEJOD-BASEDOW :Induccin de hipertiroidismo por administracin exgena de yodo, a travs de la alimentacin o de tratamientos farmacolgicos. Ocurre, con mayor frecuencia, en pacientes con bocio endmico.Struma ovarii: teratoma ovrico que contiene tejido tiroideo hiperfuncionante

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SUGIERE DETERMINACIONES DE TRAb PARA PREDECIR LA EVOLUCION DE EGSE OBSERVA UNA DISMINUCIN EN EL NIVEL DE TRAb EN PACIENTES HIPERTIROIDEOS EN REMISION CLINICA LUEGO DEL TRATAMIENTO CON FARMACOS ANTITIROIDEOS.

DX CON GAMMAGRAMA CON YODO RADIACTIVOCUANDO LA PRESENTACION CLINICA DE TIROTOXICOSIS NO ES DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD DE GRAVES, SOLO SE DEBE SOLICITAR SI SE TIENE LA PRESENCIA DE NODULOS TIROIDEOS PALPABLESLOS PACIENTES CON EG CUENTAN CON CAPTACION ELEVADA Y EL BOCIO MULTINODULAR CON CAPTACION NORMAL

LA GPC SUGIERE TRAb: ANTICUERPOS ANTIRECEPTORES DE TSH26

USG DOPPLER CONFIRMA EL DX DE HIPERTIROIDISMO CON NODULO TIROIDEO ASOCIADO EN LOS CASOS CUANDO EL I-131 ESTA CONTRAINDICADO

CONTRAINDICADO EN: EMBARAZO, LACTANCIA Y EXPOSICIONES RECIENTES A COMPUESTOS YODADOS.27

TRATAMIENTO

OPCIONES TERAPEUTICAS:TRATAMIENTO FARMACOLOFICO ANTITIROIDEOMETIMAZOLPROPILTIOURACILOCARBIMAZOL

BETABLOQUEADORES O CALCIOANTAGONISTASTERAPIA CON I-131TIROIDECTOMIA

EL TRATAMIENTO CONSISTE MEDICACION FARMACOLOGICA, TERAPIA RADIACTIVA O QUIRURGICA28

METIMAZOLPROPILTIOURACILODOSIS INICIAL: 10-20MG/DIADOSIS DE 50-150MG/8-12HRSMANTENIMIENTO 50MG/8HRSMANTENER AL PACIENTE EUTIROIDEO: LA DOSIS ES DE 5-10MG POR 12-24 MESESNO DISPONIBLE EN MEXICO

PACIENTES CON SOSPECHA DE TIROTOXICOSIS O CON CONFIRMACION DE PRUEBAS TIROIDEAS SE DEBE INICIAR TRATAMIENTO CON BETABLOQUEADORES.

PROPANOLOL DE 10-40MG/8HRS

PACIENTES NO CANDIDATOS A MANEJO CON BETABLOQUEADOR SE DEBE INICAR CON BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTITIROIDEOS : RASH CUTANEO, INHBICION DE MIELOPOYESIS, AGRANULOCITOSIS, REACCIONES HEPATICAS SEVERAS.EN EMBARAZADAS: SE PUEDEN PRESENTAR: HIPOTIROIDISMO EN EL FETO, DEFECTOS CONGNITOS.Bloquadores de cananles de calcio: (VERAPAMIL, DILTIAZEM)

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TIROIDECTOMA

INDICADO EN PACIENTES CON ALERGIA A ANTITIROIDEOS

TOTAL: 0% DE RECURRENCIASUBTOTAL: 8% DE RECURRENCIACOMPLICACIONES POST TIROIDECTOMIA: INFECCION POSTOPERATORIA, DAO AL NERVIO LARIENGEO, DAO A GLANDULAS PAROTIDEAS

YODO RADIOACTIVOADMINISTRADO EN FORMA LIQUIDA O CAPSULA

DOSIS: 185 MBq O 5 Mci EN GLANDULAS PEQUEAS370 MBq O 10 MCi EN GLANDULAS MEDIANAS555MBq O 20 MCi EN GLANDULAS GRANDESEFECTOS ADVERSOS: ERUPCIONES CUTANEAS, FIEBRE FARMACOLOGICA, CONJUNTIVITIS, RINITIS VASCULITIS, GRANULOCITOSIS EOSINOFLICA

PUEDE EXISTIR UN PERIODO TRANSITORIO DE DIAS O SEMANAS DONDE SE PUEDEN EXACERVARSE LOS SINTOMASMBq: MILIBECQUERELMCi: MILLICURIE30

ENFERMEDAD OCULAR TIROIDEA

ACULUMULACION ORBITARIA DE GLUCOSAMINOGLUCANOS POR EFECTO DE LOS FIBROBLASTOS AL SER ESTIMULADOS POR CITOQUINAS QUE SE ACMPAA DE HIPERTROFIA DE TEJIDO ADIPOSO87% DE LOS PACIENTES CON EG LA PADECEN15% LA ORBITOPATA ES UNILATERALTRATAMIENTO ES CON RADIOTERAPIA RETROBULBAR: DISMINUYE EL EDEMA ORBITARIO MEJORANDO LA FUNCION DE LOS MUSCULOS EXTRA OCULARES.INMUNOSUPRESORES INTRAVENOSOSCIRUGIA ORBITAL DESCOMPRESIVA: OFTALMOPATA SEVERA MANIFESTADA CON NEUROPATIA OPTICA Y ULCERA

SE DEBE A 31

TORMENTA TIROIDEA:

GRADO EXTREMO DE TIROTOXICOSIS CON UNA MORTALIDAD DE 20-30%RARA PRESENTACINASOCIADA A TRATAMIENTOS IATROGENICOS, SE CARACTERIZA POR ALTERACIONES MULTISITEMICAS : IRRITABILIDAD, DELIRIUM, COMA, FIEBRE, TAQUICARDIA, HTA, DIARREA, VOMITO

ESCALA DE BURCH-WARTOFSCKYFACTORES PRECIPITANTES:INTERRUPCION DE LA INGESTA DE ANTITIROIDEOS DE FORMA SUBITATIROIDECTOMIA SIN TRATAMIENTO ANTITIROIDEO PREVIOINFECCIONES AGUDASTERAPIA CON YODO RADIOACTIVO

EL TRATAMIENTO VA DIRIGIDO A ASEGURAR LAS MEDIDAS SE SOPORTE, Y EN SEGUNDO LUGAR AL ALIVIO DE LA TIROTOXICOSIS EN FORMA RAPIDA.

ESCALA DE BURCH-WARTOFSCKY para la (EVALUACION DE TORMENTA TIROIDEA MIDE DISFUNCION TERMOREGULATORIA, EFECTOS SOBRE EL SNC, DISFUNCION GASTROINTESTINAL-HEPATICA, DISFUNCION CARDIOVASCULAR,) PUNTUACION DE 45 O MAS: ALTAMENTE SUGESTIVA DE TORMENTA TIROIDEA. PUNTUACION DE 25-45: TORMENTA TIROIDEA INMINENTE, MENOS DE 52 POCO PROBABLE DE TORMENTA TIROIDEA32

ABRAHAM P, AVENELL A, MCGEOCH SC, CLARK LF. ANTITHYROID DRUG REGIMEN FOR TREATING GRAVES HIYPERTYROIDISM. COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS 2010 JAN 20; (1): CD003420DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES EN MAYORES DE 18 AOS. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD, 2011. WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/INTERIOR/GPC.HTMLDIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EN ADULTOS. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD;2009 WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/INTERIOR/GPC.HTML