construção da relação terapêutica no contexto da análise ... · o segundo capítulo descreve...
TRANSCRIPT
IBAC
Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento
Construção da Relação Terapêutica no
Contexto da Análise Comportamental Clínica
Silvana Pereira dos Santos
Brasília
Setembro de 2017
IBAC
Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento
Construção da Relação Terapêutica no
Contexto da Análise Comportamental Clínica
Silvana Pereira dos Santos
Monografia apresentada ao Instituto Brasiliense
de Análise do Comportamento, como requisito
parcial para obtenção do Título de Especialista
em Análise Comportamental Clínica.
Orientadora: Ana Karina C. R. de-Farias
Brasília
Setembro de 2017
i
IBAC
Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento
Folha de Avaliação
Autora: Silvana Pereira dos Santos
Título: Construção da Relação Terapêutica no Contexto da Análise
Comportamental Clínica
Data da Avaliação: 01 de setembro de 2017
Banca Examinadora:
___________________________________________
Orientadora: Prof.ª Me. Ana Karina C. R. de-Farias
___________________________________________
Membro: Prof.ª Me. Flávia Nunes Fonseca
___________________________________________
Membro: Prof.ª Me. Lorena Bezerra Nery
Brasília
Setembro de 2017
ii
A Deus em primeiro lugar, e à minha
família por sempre me apoiar e me
impulsionar para a realização dos meus
sonhos, por toda motivação e paciência.
iii
Agradecimentos
Agradeço à minha filha Luisa, pela sua força nas horas mais difíceis,
principalmente na realização deste trabalho, por ter sido mãe/irmã do Eduardo. Ao
meu marido Adivar, por seu apoio, sua paciência, seu companheirismo, por acreditar
em mim, mesmo quando eu desacreditava.
Agradeço a todos os professores do IBAC, posso dizer que fui uma privilegiada
por ter tido a oportunidade de conviver com profissionais brilhantes e pessoas com
um diferencial único – por meio dessas interações, me tornei uma profissional muito
mais humana. Principalmente, à minha orientadora Ana Karina que, com sua ajuda e
seu reforço positivo, facilitou todo o processo, tornando o caminho mais leve, uma
inspiração em como conciliar maternidade e trabalho, sem perder o profissionalismo
e a competência. Por último, agradeço à Lorena Nery, uma professora que, com toda
a sua doçura e dedicação, é um exemplo que seguirei em minha vida profissional.
iv
Sumário
Folha de Avaliação ------------------------------------------------------------------------- i
Dedicatória ---------------------------------------------------------------------------------- ii
Agradecimentos ---------------------------------------------------------------------------- iii
Sumário -------------------------------------------------------------------------------------- iv
Resumo -------------------------------------------------------------------------------------- v
Introdução ----------------------------------------------------------------------------------- 1
1. Terapia e Psicoterapia ---------------------------------------------------------------- 4
2. O Papel da Relação Terapêutica na Terapia Comportamental ------------------ 11
2.1. Os Comportamentos do Terapeuta ao Longo do Processo Terapêutico ---- 16
3. A Importância da Relação Terapeuta-Cliente para a Adesão ao Tratamento e
a Mudança Comportamental ----------------------------------------------------------
21
Considerações Finais ----------------------------------------------------------------------- 30
Referências ---------------------------------------------------------------------------------- 33
Anexos --------------------------------------------------------------------------------------- 39
Anexo 1. Termo de Autorização, modelo disponibilizado pelo IBAC------- 40
v
Resumo
A Análise Comportamental Clínica, ou Terapia Analítico-comportamental, tem como
objetivo possibilitar que o cliente adquira autoconhecimento e administre, da melhor
forma possível, as contingências ambientais a que está exposto. A relação entre
terapeuta e cliente é de suma importância para que se obtenha resultados positivos
para ambos os lados. Inicialmente, é a principal ferramenta para se formar a
confiança necessária para que o processo terapêutico ocorra de forma satisfatória.
Este trabalho teve como objetivo analisar, brevemente, de que modo essa relação
influencia na mudança comportamental, ou seja, como a interação entre cliente e
terapeuta permite uma evolução maior tanto para o cliente, que se sente mais
confortável ao expor assuntos pessoais, quanto para o terapeuta, que conquista um
maior espaço para intervir nas contingências em vigor. Para tanto, são apresentadas
diferentes visões sobre a relação terapêutica. Apresenta-se também uma breve análise
do comportamento de uma cliente de 47 anos, com queixa inicial de depressão, em
que se verificou que a relação terapêutica exerceu uma função fundamental ao longo
de todo processo, facilitando a formação do vínculo e a aplicação de técnicas
comportamentais.
Palavras-chave: Terapia Comportamental; Análise Comportamental Clínica; Relação
Terapêutica; Mudança Comportamental.
A relação terapêutica, como o próprio nome diz, consiste na interação entre
terapeuta e cliente, e tem como objetivo principal ajudar o cliente a organizar suas
ações, pensamentos e sentimentos, isso acontece através da formação do vínculo, o
cliente passa a revelar informações importantes para o processo terapêutico, emitir
comportamentos que são emitidos fora do consultório e que normalmente lhe causam
algum tipo de transtorno, com isso o terapeuta tem a oportunidade de fazer
intervenções de acordo com os fatos trazidos pelo cliente e organizar melhor os
comportamentos do cliente citados acima. Esta relação interpessoal influencia
diretamente a evolução da terapia para o cliente e para o terapeuta. Nesta troca
mútua, o cliente se vê confortável e confiante para detalhar aspectos importantes de
suas experiências pessoais. Por sua vez, o terapeuta consegue observar melhor os
padrões comportamentais do indivíduo e, assim, agir de acordo com a necessidade
imposta em tempo real. Desse modo, o bom funcionamento, ou seja, um
comportamento que não lhe cause problemas, torna a sessão de terapia mais
dinâmica e mais eficaz (Sousa & Vandenberghe, 2007). Durante todo esse processo,
a relação estará em constante modificação, devido à interação entre a história passada
do indivíduo e o surgimento de novas contingências (Alves & Isidro-Marinho, 2010;
Ruas, Albuquerque & Natalino, 2010).
Segundo Vandenberghe e Pereira (2005), os clientes, ao chegarem ao consultório,
trazem consigo um histórico de punições de seus comportamentos. Muitos deles
encontram-se depressivos, angustiados e/ou rígidos (i.e., apresentam pouca
variabilidade comportamental), por conta das consequências aversivas que
vivenciaram ao longo de sua vida. O que buscam em um processo terapêutico é
2
exatamente o contrário do que vivenciaram, ou seja, uma audiência não punitiva, um
espaço acolhedor (Skinner, 1953/2003). No setting terapêutico, sendo expostos a
outro tipo de situação, na qual possam sentir-se valorizados, acolhidos, e com o
mínimo possível de controle aversivo, a depressão, a rigidez e a angústia podem
diminuir e, até mesmo, desaparecer. O mais importante é o cliente assumir o controle
da sua vida, experimentar novos caminhos, buscar autoconhecimento que permita
prever seus comportamentos e, caso necessário, modificá-los.
Delitti (2005) afirma que, quando o cliente percebe que a sua relação com o
terapeuta é de apoio e cuidado, os laços de confiança se fortalecem. Com isso, sente-
se à vontade para revelar mais informações e percebe que a relação dos dois é única e
especial. Como consequência, novas respostas são emitidas e se generalizam para
outros contextos, sob controle de contingências naturais.
O presente estudo discute a relevância da relação terapêutica de um ponto de
vista analítico-comportamental. Tem por objetivo defender a importância da
construção de uma relação terapêutica capaz de promover a mudança no
comportamento do indivíduo, proporcionando maior qualidade em suas interações
intra e extraconsultório. Assim, o cliente passa a exercer um maior controle em seu
meio e em sua forma de agir. Trata-se de um processo de influência mútua, no qual o
terapeuta também se modifica.
A arte de cuidar, dar atenção, se importar, pode ser considerada um fator comum
em todas as áreas da saúde. A preocupação em torno do tema vem crescendo, visto o
número de pesquisas existentes (os artigos de Pereira, 2015, e Miranda, 1999, citados
mais à frente, são exemplos de tais pesquisas). A presente monografia apresenta
algumas variáveis relevantes para essa arte de cuidar.
3
No primeiro capítulo, serão abordadas inicialmente questões sobre terapia,
psicoterapia e suas definições, bem como a importância da relação terapêutica para
profissionais da saúde. O profissional percebe que, ao priorizar a relação terapêutica,
ambos saem ganhando, o cliente/paciente sente-se motivado para o tratamento e todo
o processo terapêutico. A melhora deste cliente/paciente está diretamente ligada à
forma como ele é “cuidado” e, por sua vez, fortalece o comportamento do
profissional de saúde envolvido no caso. Trata-se de uma relação de transformação,
de desenvolvimento de repertórios, na qual, no final, todos saem modificados.
O segundo capítulo descreve o papel que a relação terapêutica exerce dentro da
Terapia Comportamental, a partir de suas três grandes “ondas”. Além disso, explicita
como o comportamento do terapeuta é uma variável relevante para o estabelecimento
desta relação. No terceiro e último capítulo, será brevemente descrito um caso
clínico, com a finalidade de ilustrar como uma boa relação terapêutica, defendida nos
capítulos anteriores, facilitou o processo de intervenção e foi considerada o fator
principal para o cumprimento de tarefas propostas pelo terapeuta e,
consequentemente, para o progresso do cliente.
4
1. Terapia e Psicoterapia
A palavra terapêutica pode adquirir inúmeros significados e definições, as quais
geralmente se aproximam de uma perspectiva “curativa” de doenças psicopatológicas
ou à resolução de problemas psicológicos que afligem os indivíduos. Um recurso ou
procedimento terapêutico parece implicar em possibilidades de amenização da dor
física ou psicológica e, nesse contexto, merecem destaque as influências culturais às
quais os indivíduos estão submetidos (Abreu-Motta, de-Farias & Coelho, 2010).
Em Psicoterapia, defende-se que o relacionamento terapêutico necessita de, no
mínimo, duas pessoas para acontecer, as quais precisam estar próximas de tal
maneira que uma possa falar sobre a outra e, ao fazê-lo, sentem-se confortáveis e
seguras, sendo possível visualizar o grau de interação, proximidade, intimidade e
confiança que ambas compartilham. A Psicoterapia se constitui num processo
complexo, envolvendo a interação entre as particularidades do terapeuta e do cliente,
as quais foram adquiridas por meio de suas histórias de aprendizagem e de seus
objetivos no processo terapêutico (Rodrigues, 2005).
Sobre as diferentes terminologias utilizadas para se referir à relação estabelecida
entre o terapeuta e cliente, em Psicologia, Silveira (2003, p. 142) ressalta que “é
prudente notar que as expressões ‘interação terapeuta-cliente’ e ‘relação terapêutica’
somente merecem ser tratadas como sinônimas quando a interação terapeuta-cliente
enfraquecer ou fortalecer os comportamentos do cliente consistentemente com as
metas de tratamento adotadas pela díade”.
As avaliações profissionais em saúde realizadas, por exemplo, por médicos e
enfermeiros partem dos aspectos fisiológicos, sem, entretanto, deixar de enfocar os
aspectos psicológicos, sociais e ambientais que influenciam o problema. Assim, a
5
preocupação em investigar estas vivências tem revelado os aspectos humanos
daqueles profissionais que precisam ser considerados para a humanização da
assistência, tendo em vista que esses aspectos caracterizam os tipos de relações que
podem ser estabelecidas entre um profissional de saúde e seus pacientes.
Estudantes de Medicina da Universidade de Campinas (UniCamp) já têm em sua
grade curricular a disciplina “empatia”. A necessidade surgiu devido à forma como a
relação médico e paciente vem, ao longo dos anos, demonstrando-se como distante e,
em muitos casos, fria. De acordo com Schweller (2014), a empatia se destaca como
um dos fatores mais importantes para o sucesso do tratamento do paciente, existem
comprovações que ligam a atitude empática do médico com o comportamento do
paciente, que se sente mais feliz e acolhido, ocorrendo maior adesão ao tratamento e
aumentando a probabilidade de ocorrerem melhores desfechos clínicos.
Em Enfermagem, compreende-se que a relação terapêutica se trata de um
processo em que profissional de saúde e paciente influenciam um ao outro, conforme
a citação de Pereira (2015):
“Cuidar em enfermagem é sobretudo uma resposta pessoal em que a ênfase é
colocada na relação interpessoal. A relação interpessoal enfermeiro-paciente é
uma relação de âmbito profissional, isto é, uma relação terapêutica que visa
responder às necessidades do outro, com o objetivo de manter ou restabelecer a
saúde e o bem-estar. Assim, a relação terapêutica é o desenvolvimento de uma
relação dual que acontece no encontro entre o enfermeiro e o paciente e tem um
potencial reparador e nutritivo para a pessoa cuidada, constituindo-se como
favorecedora do potencial humano”.
O encontro terapêutico deve ser uma relação de cuidado em que se harmonizam
o componente técnico e o componente humanista da assistência. Esta inter-relação
6
entre o técnico e o humano transcende a concepção da “normalidade
morfofuncional” para a ideia de projeto de felicidade do sujeito (Cordioli, 2008).
Em razão da importância desse tema para uma mais coerente compreensão do
que acontece no processo terapêutico, pesquisadores de diferentes abordagens
teóricas e de diferentes áreas do conhecimento têm buscado identificar e avaliar
aspectos específicos da relação terapêutica, desenvolvendo metodologias para
estudar a interação terapêutica, classificando comportamentos diretamente
observados em sessões de terapia gravadas em áudio ou vídeo (Zamignani, 2007).
Dessa maneira, observa-se que a relação terapêutica diz respeito às interações
entre as características comportamentais do terapeuta e do cliente e, dada à
singularidade e relevância dessas interações, foi também amplamente estudada por
diferentes abordagens psicológicas como a Psicanálise, o Humanismo e o
Existencialismo (Vieira, 2007).
Gomes, Ceitlin, Hauck e Terra (2008), por exemplo, apontam que uma série de
estudos têm sido realizados para caracterizar os fatores associados ao
desenvolvimento da psicoterapia psicanalítica, por meio dos quais foi possível
identificar os problemas psicológicos mais indicados para esse tipo de psicoterapia,
facilitando o aprimoramento de técnicas. Esses autores acentuam que a aliança
terapêutica desempenha um papel central na terapia, na medida em que está
relacionada com os resultados positivos gerados pelo processo terapêutico. Peres
(2009) aponta que a aliança terapêutica na psicoterapia de orientação psicanalítica se
desenvolve quando o psicoterapeuta emprega intervenções seguras e reconhece o
crescimento do paciente.
A esse respeito é importante pontuar que Horvath e Symonds (1991, citado por
Prado & Meyer, 2004), por meio da análise de 24 estudos que relacionavam a
7
qualidade da aliança terapêutica com resultados em terapia, observaram correlação
moderada, mas confiável, entre boa aliança terapêutica e resultados.
As bases humanistas de compreensão do processo terapêutico salientam ser a
relação terapêutica a motivadora para o restabelecimento do acordo perdido entre a
experiência total da pessoa e a experiência consciente do self, criando condições para
o amadurecimento e desenvolvimento normais do cliente (Santos, 2004).
Essa descrição demonstra que os efeitos da relação entre o terapeuta e o cliente
possibilitam a este a observação de suas experiências, de modo que consiga entrar
em contato com alguns fatores que influenciam suas ações. A autora, ao descrever a
perspectiva humanista do relacionamento terapêutico, salienta que:
“A relação terapêutica que se estabelece com base em tal conjunto de premissas
implica numa importante redefinição do papel do terapeuta. Mais do que pelas
técnicas ou instrumentos que utiliza, o terapeuta define-se pelas atitudes que
transporta para a relação e que constituem o verdadeiro fator impulsionador da
mudança” (Santos, 2004, p. 23).
No repertório de atitudes do terapeuta, de acordo com Santos (2004), devem
existir três comportamentos que criam as condições necessárias para o
estabelecimento da relação terapêutica e potencializam a mudança construtiva do
cliente, as quais são: compreensão empática, olhar positivo incondicional e
congruência.
Compreensão empática se refere à capacidade do terapeuta de “penetrar” o
mundo do cliente e estar sensível aos sentimentos e significados das vivências para
ele. Olhar positivo e incondicional pode ser compreendido como a condição básica
para as mudanças do cliente em terapia, pois enfraquece ou dilui os juízos de valor
8
do terapeuta, aumentando suas condições de compreensão a respeito das experiências
do cliente.
Enquanto a terceira atitude, congruência, diz respeito às condições psicológicas
do terapeuta no espaço da relação com o cliente, o qual se refere à preparação do
terapeuta para experimentar as atitudes de compreensão empática e o olhar
incondicional.
E a esse respeito, Meyer e Vermes (2001) também salientam que existem
elementos que são comuns a todas as terapias, são eles: empatia, calor humano, apoio
e autenticidade. As autoras destacam que esses elementos são inerentes a qualquer
relação humana de boa qualidade e são denominados de “fatores inespecíficos”
importantes no processo terapêutico, na medida em que interferem nos resultados
positivos da terapia.
Ocorre que muitos dos problemas e relatos dos clientes podem produzir outros
comportamentos públicos e privados no terapeuta que não àqueles relacionados à
empatia e ao olhar incondicional, podendo o terapeuta agir de modo não terapêutico
em relação ao cliente. A esse respeito, Santos (2004) e Banaco (2003) salientam que
o terapeuta poderá ser confrontado com experiências que lhe são ameaçadoras e, caso
ele esteja “preso” aos próprios valores, encontrará dificuldades em se abrir à
diversidade e complexidade do cliente. Nessa situação, se questiona a autora, como o
terapeuta poderia “manter o seu poder de escuta e de compreensão, ou mesmo a sua
capacidade em discernir os seus sentimentos dos do cliente?” (Santos, 2004, p. 22).
Ela ainda destaca que:
“O genuíno interesse e valorização da pessoa e da experiência do cliente, a
confiança na sua capacidade em superar as incongruências, o respeito pelo seu
direito de ser livre em qualquer escolha que faça, não são susceptíveis de serem
9
reduzidas a fórmulas prontas a aplicar de forma mecânica e impessoal. A
autenticidade do terapeuta é fundamental numa relação que é, deste modo,
sobretudo humana” (p. 23).
Terapeuta e cliente precisam experimentar sensações e sentimentos autênticos no
relacionamento que estabelecem na terapia, precisam se relacionar “genuinamente”,
de modo que ambos se engajem em ações que possam, de alguma maneira, promover
mudanças que sejam significativas e esperadas. O terapeuta, por meio desse
relacionamento, tem por objetivo a investigação de comportamentos e a compreensão
deles, já que eles não surgem do nada, assim como a relação, eles são construídos.
Uma boa intervenção dessas demandas comportamentais com os clientes colabora
para a construção do vínculo (Marçal, 2010).
Discutir e refletir sobre essas questões parece permitir o refinamento conceitual
dos conhecimentos acerca da relação terapêutica, viabilizando novas maneiras de
percebê-la e utilizá-la na prática clínica. Em direção a esse refinamento conceitual da
relação terapêutica e de sua importância para o processo terapêutico, deve-se
evidenciar que são diversos os termos utilizados para descrever ou discutir a relação
entre terapeuta e cliente na sessão de terapia, sendo “relação terapêutica” um deles.
Outros termos possíveis são “aliança terapêutica” e “vínculo terapêutico” (Peres,
2009).
Em todas as áreas citadas neste capítulo, defende-se a necessidade de olhar para
o outro, e o fato de que ambos (profissional e paciente/cliente) são afetados neste
processo que promove transformações. Espera-se que o muro que separa o
profissional do cliente/paciente seja descontruído e, no lugar surja uma ponte, ou
uma via de mão dupla, onde um influencie o outro de forma positiva e significativa.
10
No capítulo seguinte, serão apresentados a importância e o papel da relação
terapêutica na visão da Terapia Comportamental, em suas diferentes “ondas”.
Aborda-se a visão de seus principais precursores e comportamentos do terapeuta que
seriam necessários para que esta relação seja construída.
11
2. O Papel da Relação Terapêutica na Terapia Comportamental
Skinner (1953/2003) é incisivo ao pontuar que, na terapia, as relações
estabelecidas entre o terapeuta e o cliente devem se diferenciar das relações que este
último tem estabelecido fora do contexto clínico, uma vez que o terapeuta deve se
constituir numa “audiência não punitiva” para os comportamentos do cliente.
No que se refere à Terapia Comportamental, nem sempre a relação terapêutica
recebeu a devida importância. Ela passou a assumir um papel de destaque a partir da
necessidade de fugir do modelo mecanicista vigente.
Vandenberghe (2007) salienta que a história de desenvolvimento da Terapia
Comportamental pode ser dividida em três grandes ondas. A primeira delas estava
interessada nas respostas emocionais subjacentes aos comportamentos depressivos e
aos problemas de relacionamento, objetivando eliminar respostas tidas como
inadequadas por meio dos princípios de extinção pavloviana1, que consiste na
diminuição progressiva da força de um reflexo, pela exposição repetida ao estímulo
condicionado na ausência do estímulo incondicionado (Moreira & Medeiros, 2007).
No entanto, a busca por uma tecnologia que possibilitasse a aquisição de novos
comportamentos ainda parecia necessária. Nesse contexto, as contribuições da
aprendizagem operante (investigada por Skinner) e da Modificação do
Comportamento não foram poucas, embora sua aceitação dentro do movimento não
fosse geral, na medida em que os terapeutas de base pavloviana questionavam a
validade do paradigma operante para o tratamento dos problemas que atendiam em
consultório.
1 O termo “pavloviana” (ou pavloviano) refere-se ao comportamento reflexo ou respondente, estudado
pelo fisiologista Ivan Pavlov. Aqui, o comportamento é a relação direta na qual estímulos
antecedentes eliciam/produzem a resposta. É esquematizado por S R. Os respondentes podem ser
inatos (incondicionados) ou condicionados (aprendidos por emparelhamento entre estímulos).
12
A segunda onda da terapia comportamental emergiu com o surgimento dos
modelos cognitivistas, os quais defendiam a existência de processos cognitivos que
mediavam comportamentos interpessoais e emoções. Vandenberghe (2007) ainda
destaca que essa onda foi promovida por uma nova geração de clínicos, os quais
permaneceram com o posicionamento crítico em relação a temas que não tinham sido
estudados empiricamente. Embora as inovações técnicas da Terapia Cognitivo-
comportamental tenham tido um desempenho marcante no que diz respeito ao
tratamento de transtornos de humor e transtornos de ansiedade – estes dominados por
décadas pelo modelo pavloviano – autores skinnerianos lançaram críticas de natureza
paradigmática e epistemológica contra o movimento.
A terceira onda da terapia comportamental teve como ponto central o resgate do
“processo psicoterápico vivencial, no intuito de superar as limitações impostas pela
noção, cultivada pelas terapias comportamentais clássicas e cognitivas, de que o
tratamento se restringe à aplicação de técnicas” (Vandenberghe, 2007, p. 91).
Esse posicionamento a respeito do processo psicoterápico significaria uma ênfase
no relacionamento interpessoal estabelecido entre o terapeuta e o cliente. Na
perspectiva desse autor, a Terapia Comportamental de terceira onda, ou Análise
Comportamental Clínica, é representada por quatro abordagens principais:
Psicoterapia Analítica Funcional (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001); Terapia de
Aceitação e Compromisso (Hayes, Strosahl e Wilson, 1999, citado por Barbosa &
Murta, 2015); Terapia Integrativa de Casal (Jacobson & Christensen, 2000, citado
por Vandenberghe, 2007) e Terapia Comportamental Dialética (Linehan, 1993,
citado por Vandenberghe, 2007).
A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP), que exerce um destaque considerável
em se tratando de relação terapêutica no contexto clínico comportamental, envolve
13
uma descrição dos comportamentos clinicamente relevantes (do inglês, clinically
relevant behaviors, CRBs) do cliente que ocorrem no contexto terapêutico, os quais
podem ser: CRBs 1 – comportamentos problemáticos do cliente que ocorrem na
sessão; CRBs 2 – progressos do cliente que ocorrem na sessão; e CRBs 3 –
interpretações do cliente a respeito das variáveis controladoras de seu
comportamento (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001).
Kohlenberg e Tsai (1991/2001) argumentam que a FAP se difere de outras
terapias comportamentais, em especial no que diz respeito à compreensão de certos
aspectos da relação terapêutica, pois afirma que o relacionamento terapêutico é um
contexto que pode provocar e imediatamente iniciar o CRB do cliente, sendo esse
aspecto do relacionamento raramente evidenciado por terapeutas comportamentais
(ver também Braga & Vandenberghe, 2006). Os autores supracitados fazem menção
a algumas exceções como Goldfried e Davison (1976) e Goldfried (1982), os quais
reconheceram que os comportamentos que ocorriam dentro da sessão poderiam ser
úteis no processo terapêutico comportamental. Embora Goldfried e Davison (1976) e
Goldfried (1982) reconhecessem a ocorrência dos “comportamentos-problema” do
cliente na sessão e acreditassem em sua potencial contribuição para o tratamento,
“eles também os entendiam como desempenhando um papel relativamente menor
dentro dos métodos da terapia comportamental” (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001, p.
203).
Essa perspectiva demonstra ainda nuances de uma compreensão do processo
terapêutico que eleva a importância da aplicação de técnicas contraposta à função e
relevância da relação terapêutica e, a esse respeito, Kohlenberg e Tsai (1991/2001, p.
203) salientam que:
14
“quando terapeutas comportamentais falam a respeito da relação terapêutica e
reconhecem a sua importância, eles tipicamente se referem a tais fatores como
‘efeitos não específicos’, o uso de um ‘bom relacionamento como base para se
obter cooperação durante o tratamento’ ou ‘usar o valor do reforçamento social
do terapeuta para motivar ou manter mudanças na vida diária’”.
A FAP segue a premissa analítico-comportamental de que todo o comportamento
é modelado por contingências e, quanto mais perto, em termos de espaço e tempo, o
reforçamento estiver da resposta esperada, maior e melhor será o seu efeito ou
probabilidade de aumentar de frequência. Para facilitar que as mudanças
comportamentais do cliente ocorram, é importante que o terapeuta possa observar em
“tempo real” o comportamento do cliente. É a partir dessa perspectiva que a FAP
defende a importância da relação terapêutica como mecanismo por meio do qual as
mudanças comportamentais do cliente devem ser promovidas (Brandão, 1999).
Kohlenberg e Tsai (1991/2001) destacam que, para o behaviorista radical, os
comportamentos do terapeuta afetam o cliente por meio de três funções de estímulos,
a saber: discriminativa, eliciadora e reforçadora. A primeira função se refere às
circunstâncias externas nas quais alguns comportamentos foram reforçados e onde,
dessa forma, são mais prováveis de serem emitidos; dessa maneira, o terapeuta pode
evocar tais comportamentos. A segunda diz respeito ao comportamento que é
eliciado, ou seja, produzido de modo reflexo, sendo costumeiramente chamado de
involuntário. E, por fim, a função reforçadora, que está relacionada às consequências
que afetam o comportamento. Dessa maneira, no contexto terapêutico, cada
ação/reação do terapeuta possui uma ou mais destes três efeitos descritos (Braga &
Vandenberghe, 2006; Kohlenberg e Tsai, 1991/2001).
15
Sentimentos de tristeza, dor e angústia, repetidas vezes, são subprodutos de
contingências aversivas geradas em diferentes contextos sociais e relacionamentos
interpessoais aos quais o cliente foi e/ou está exposto. Desta forma, é importante que
o terapeuta, ao procurar entender qualquer padrão de resposta do cliente, o faça sem
julgamento ou atribuição de culpa e, por conseguinte, não se constitua numa
audiência punitiva para ele, mas sim em um agente reforçador (Skinner, 1953/2003).
Skinner (1953/2003) ressalta que o terapeuta tem a tarefa de se colocar em
situação diferente das outras pessoas com as quais o cliente tem se relacionado no dia
a dia. Assim, esse profissional deveria evitar vigorosamente o uso da punição, nas
sessões iniciais que tem como objetivo, a formação do vínculo, ou seja, não criticar
ou fazer objeções ao comportamento do cliente e, inclusive, não deveria apontar
erros de pronúncia, gramática ou lógica dele. Observa-se que dizer o que não deve
ser feito – não ser audiência punitiva – não diz, por conseguinte, o que então deveria
ser feito.
Defender a importância do terapeuta enquanto fonte de reforçadores para o
cliente também tem algumas implicações, visto que os clientes e os comportamentos
por eles emitidos são idiossincráticos, com funções próprias relacionadas a uma
história de aprendizagem singular. Assim considerando, como um terapeuta poderia
ser uma audiência não punitiva e, por conseguinte, fonte de reforçadores para os
clientes nas sessões iniciais da terapia, visto que o conhecimento a respeito dos
repertórios comportamentais deles nesse momento inicial é extremamente limitado?
Como garantir que certos comportamentos assumam função reforçadora para os
comportamentos do cliente em sessão?
16
2.1. Os Comportamentos do Terapeuta ao longo do Processo Terapêutico
É importante introduzir nesse momento uma discussão acerca de certos
comportamentos e/ou “atitudes terapêuticas”, os quais devem ser emitidos pelo
terapeuta no decorrer do processo terapêutico, mais especificamente no momento em
que a relação terapêutica já estiver estabelecida. A esse respeito, Rogers (1967) e
Carkhuff (1969, citados por Miranda & Miranda, 1999) fazem importantes
considerações acerca do momento e frequência de utilização das atitudes terapêuticas
pelo terapeuta. As dimensões empatia, aceitação incondicional e coerência,
apresentadas pelo primeiro autor, foram indicadas para a fase inicial do processo
terapêutico.
A empatia, segundo as autoras comportamentais Meyer e Vermes (2001), diz
respeito à capacidade do terapeuta de se colocar no lugar do cliente, ou seja, tentar
sentir as sensações experimentadas por ele na situação descrita. A aceitação
incondicional ou respeito se caracteriza pela capacidade do terapeuta de acolher
integralmente o cliente, sem lhe colocar quaisquer condições ou julgar seus
sentimentos, pensamentos ou ações. A coerência envolve a capacidade do terapeuta
de ser real, de se mostrar ao cliente de maneira real e genuína e ter condições de
expressar por ações ou palavras seus verdadeiros sentimentos (Miranda & Miranda,
1999).
Essas posturas terapêuticas propostas por Rogers podem ser analisadas do ponto
de vista da Análise do Comportamento, sendo compreendidas como um conjunto de
habilidades necessárias ao terapeuta para que conduza com sucesso o
estabelecimento da relação terapêutica com o cliente, contribuindo para a evolução
da terapia. Nesse contexto, empatia, por exemplo, pode ser compreendida como um
conjunto de comportamentos – verbais e/ou gestuais, incluindo expressões do rosto –
17
que objetivam a aproximação e demonstração de compreensão (Meyer & Vermes,
2001).
Meyer e Vermer (2001) ainda salientam que ser empático inclui: (a) adoção de
perspectiva (disposição para se colocar no lugar da outra pessoa, podendo ou não
experimentar os mesmos sentimentos dessa pessoa); (b) neutralidade e
imparcialidade (disposição para ouvir, sem julgar, os pensamentos e sentimentos de
outra pessoa); e (c) comportamento pró-social (preocupação genuína com o bem-
estar da outra pessoa). Assim, observa-se que a empatia, a aceitação e a coerência,
embora sejam conceituadas a partir de uma abordagem psicológica com
compromissos ontológicos e epistemológicos distintos da Análise do
Comportamento, podem ser compreendidas como termos relacionados a repertórios
comportamentais necessários para o terapeuta se relacionar com o cliente e criar
condições para que intervenções possam ser conduzidas com sucesso.
Comportamentos como “ser empático”, “aceitar” e “ser coerente” estão presentes
em um relacionamento interpessoal de “boa” qualidade e devem ser emitidos para
que uma relação terapêutica significativa possa ser estabelecida com o cliente. É
interessante salientar que a relação terapêutica, embora seja uma relação entre
prestador de serviço (terapeuta) e um consumidor de serviço (cliente), não deixa de
ser um relacionamento interpessoal, entre duas pessoas que, em última instância, são
humanas.
Carkhuff (1963, citado por Miranda & Miranda, 1999) indica as dimensões
confrontação, imediaticidade e concreticidade para as fases mais avançadas da
terapia. A primeira está relacionada às habilidades do terapeuta de perceber e
comunicar ao cliente certas contradições ou incoerências em seu comportamento. A
segunda diz respeito às habilidades do terapeuta para trabalhar a própria relação
18
terapeuta-cliente, analisando as ações e sentimentos imediatos do cliente em relação
ao terapeuta. E, por fim, a concretude envolve as habilidades do terapeuta para
decodificar a experiência do cliente em elementos específicos, objetivos e concretos.
Essas três dimensões, quando colocadas em termos de habilidades necessárias ao
terapeuta para conduzir efetivamente o processo terapêutico, aproximam-se
consideravelmente do que defende a Análise Comportamental Clínica.
A primeira dimensão, por exemplo, pode ser interpretada como a habilidade do
terapeuta de descrever os determinantes do comportamento do cliente, identificando
relações funcionais entre os antecedentes e os consequentes das ações dele. Assim, o
terapeuta comportamental, ao atentar para a importância dessa dimensão, pode
recorrer à formulação comportamental para atendê-la, a qual é descrita como a
segunda etapa do processo terapêutico analítico-comportamental, correspondendo ao
momento no qual o terapeuta pode apresentar ao cliente todas as análises funcionais
daquelas informações e queixas trazidas pelo cliente. A formulação comportamental
proporciona uma melhor organização das queixas trazidas pelos clientes e das
demandas identificadas pelo terapeuta, detectando variáveis ambientais que podem
ser as responsáveis pela manutenção dos comportamentos sob análise. As
informações ficam mais claras, o cliente sente-se com esperança, aprende a ter mais
compreensão do seu problema, os laços se fortalecem, todos ganham. A formulação é
dinâmica: uma vez que o cliente retorna ao consultório com novas informações, a
mesma se modifica (Moraes, 2010; Ribeiro, 2001; Ruas, Albuquerque & Natalino,
2010). Estas ocasiões podem colocar o comportamento verbal autodescritivo do
cliente sob controle das variáveis relacionadas aos problemas comportamentais que
ele apresenta.
19
A segunda dimensão, imediaticidade, se aproxima muito dos pressupostos da
FAP, uma vez que eles sugerem que os CRBs do cliente devem ocorrer na interação
entre terapeuta-cliente e ser analisados no momento em que ocorrem, criando
condições para o terapeuta consequenciá-lo, tornando possível a aprendizagem de
comportamentos novos. Carkhuff, (1969, citado por Miranda & Miranda, 1999)
enfatiza que os sentimentos do terapeuta em relação ao cliente ou vice-versa que
ocorrem na sessão devem ser analisados e compreendidos. De acordo com Abreu-
Motta e cols. (2010), não apenas os sentimentos e emoções, mas outros
comportamentos como por exemplo, estar seguro de si, ser diretivo, usar de forma
criteriosa o humor, dentre outros, não só podem, como devem ser trabalhados na
relação terapêutica em tempo hábil, ou seja, no momento em que aparecem.
A terceira dimensão, concreticidade, envolve basicamente a habilidade do
terapeuta de observar e analisar as contingências sob as quais o cliente aprendeu a
responder e sob as quais responde no momento atual em que vive. O terapeuta, ao
realizar uma análise de contingências dos CRBs do cliente, atenderia às pretensões
dessa dimensão, pois tal análise possibilitaria compreender e descrever as variáveis
mantenedoras de tais comportamentos. Por meio dessa ferramenta, o terapeuta
identificaria dois grandes grupos de variáveis relacionadas aos comportamentos do
cliente: as variáveis que no passado participaram da aquisição desses
comportamentos e as variáveis que os mantêm no presente. Ressalta-se que essas
variáveis podem ter propriedades e funções muito diferentes daquelas e esse
esclarecimento é imprescindível para que as intervenções sejam cuidadosamente
planejadas (Assunção & Vandenberghe, 2010).
Humanizar este atendimento, formar vínculo, deveria ser fundamental em todas
as áreas em que envolva relação terapêutica. Somente o conhecimento técnico e
20
teórico, não seria o suficiente para que este profissional mantivesse uma boa relação
com o seu paciente/cliente.
No capítulo seguinte, será apresentado um caso clínico, no qual a terapeuta, ao se
deparar com a cliente, não depositou sua atenção no diagnóstico de depressão trazido
por ela, rotulando-a. Sua preocupação girou em torno da construção de uma boa
relação terapêutica, visando bom acolhimento, com uma audiência não punitiva para
possibilitar o bem-estar emocional da cliente e mudanças comportamentais
almejadas.
21
3. A Importância da Relação Terapeuta-Cliente para a
Adesão ao Tratamento e a Mudança Comportamental
Maria (nome fictício), uma senhora de 47 anos, dona-de-casa, chegou à terapia
com queixa inicial de depressão e transtorno de pânico, caracterizada pela presença
de choro constante, medo de sair de casa sozinha, fortes dores no peito, sudorese,
medo de morrer e uma dor ao urinar sem causa específica2. Casada há 25 anos, mãe
de três filhos e avó dois netos. Os filhos e o marido diziam que a depressão dela era
“frescura” e que ela era uma pessoa muito fraca.
Na primeira sessão, a cliente apresentou comportamento de choro excessivo,
relato de muito medo de morrer por conta dos sintomas citados e que se sentia um
peso para família, principalmente para o marido. Inicialmente, manteve uma postura
de submissão, respondendo apenas “sim, doutora”, “não, doutora”, cabeça baixa e
mostrava-se nitidamente constrangida. Levantou-se a hipótese de que esses
comportamentos eram decorrentes de um histórico de punições em relações sociais.
Foi uma criança pobre, vítima de um abuso sexual aos 6 anos cometido pelo
irmão, seus pais eram extremamente negligentes, a mãe agressiva, deixando a cliente
sozinha em casa em várias ocasiões. Casou-se aos 17 anos, em grande parte por
esquiva do ambiente familiar original.
A terapeuta passou esta sessão acolhendo o relato, demonstrando muita empatia e
validando os seus sentimentos, já que era necessário se posicionar de forma
diferente, mostrando à cliente que não se comportaria de forma crítica/aversiva como
aquelas pessoas com quem ela teve acesso ao longo da sua vida (Skinner, 1953/2003;
Vandenberghe & Pereira, 2005).
2 O presente relato foi autorizado pela cliente, com base no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, cujo modelo está apresentado no Anexo 1. Todos os dados que poderiam identificar a
cliente foram suprimidos ou alterados.
22
A relação terapêutica começa a se formar, a partir da emissão de alguns
comportamentos por parte do terapeuta, tais como: utilizar o nome do cliente ao se
dirigir a ele, manter sempre contato visual e uma fisionomia receptiva, balançar com
a cabeça, indicando que está atento à sua fala, e não interromper sua fala (Banaco,
1993).
Maria apresentou algumas reações emocionais, como choro, rubor e suor nas
mãos, mas disse que tudo estava muito bem. Segundo Banaco (1993), alguns
comportamentos privados do cliente podem ser hipotetizados pelo terapeuta ao longo
da sessão. Ou seja, reações do cliente a determinadas perguntas, como desviar o
olhar, suar, ruborizar ou tremer, nos dão pistas da relevância daquele assunto e nos
permitem pressupor a existência de sentimentos, emoções e pensamentos
relacionados. A terapeuta sinalizou que percebeu as reações de Maria. A cliente
continuou afirmando que estava tudo ótimo e passou a falar da sua relação com os
filhos. A terapeuta percebeu a esquiva3 da cliente e validou seus sentimentos. Disse
imaginar como estava sendo difícil ir à terapia, falar de situações que poderiam ser
extremamente aversivas para ela. Juntas, chegaram a discutir como essa dificuldade
em se colocar perante as pessoas poderia trazer prejuízos em seu ambiente familiar e
em seu meio social.
Perceber a esquiva da cliente e validar seus sentimentos demonstra empatia, por
parte da terapeuta, e uma preocupação com a cliente e a tentativa de compreensão
daquele assunto que, ao menos aparentemente, lhe causava bastante desconforto.
Diante desta postura empática, a cliente percebeu uma relação nova, de
preocupação, de cuidado e de confiança, com a qual ela não havia tido contato em
seu histórico de vida, conforme dito por Delitti (2005):
3 Esquiva refere-se à evitação ou adiamento de determinado estímulo/situação (Fugioka & de-Farias,
2010; Skinner 1953/2003).
23
“Quando o cliente entende a relação terapêutica como uma relação onde é
cuidado e apoiado, ele começa a revelar informações, sente-se protegido, confia
no terapeuta; identifica este relacionamento como especial, diferente do que tem
com outras pessoas. Como conseqüência, as respostas adquiridas e reforçadas
nesta interação freqüentemente se generalizam para outros ambientes, ficando
sob controle das contingências naturais” (p. 3).
A terapeuta, então, mostrou-se calorosa e empática, visando acolher o relato
verbal e os comportamentos não-verbais de Maria. Uma boa relação terapêutica, de
confiança e proximidade, surgiu quase que de imediato, tendo em vista que a
terapeuta era a maior fonte de reforçadores para a cliente naquele momento.
Já na segunda sessão, com a terapeuta mantendo a postura de audiência não-
punitiva, agindo como um agente reforçador, a cliente passou a ter um contato visual
mais frequente, acalmou-se e substituiu o choro pelo relato da sua queixa, uma
história muito triste de um casamento com um homem alcoolista e violento. Nunca
teve o apoio da sua família nuclear. Após sofrer a primeira agressão do marido, foi
buscar apoio em casa e ouviu da mãe: “casamento é assim mesmo”. Seguindo essa
regra, a cliente permaneceu neste casamento e teve três filhos, que passaram a vida
toda vendo o pai espancar a mãe. Ao ser questionada por eles, ela respondia que “é
assim mesmo”. Desenvolveram um comportamento agressivo com a mãe, copiando o
modelo do pai, e a tratavam de forma ríspida e grosseira.
Foram 25 anos de muitas agressões físicas e psicológicas, havia 5 anos que o
marido não a agredia fisicamente, mas a agressão psicológica permanecia,
principalmente por conta do estado emocional da cliente. O marido falava que ela era
fraca, que estava gorda, era uma doente.
24
Comportamentos de contar acontecimentos ruins sem se esquivar e de olhar nos
olhos da terapeuta, dentre outros, sugerem proximidade e confiança na terapeuta. A
postura de audiência não punitiva e de empatia, por parte da terapeuta, favoreceu a
relação entre ambas.
A cliente sempre vinha à sessão com algum familiar. O marido compareceu
somente no primeiro dia; nas sessões seguintes, ela estava sempre acompanhada com
uma das filhas, por este motivo sentia-se um peso na vida de todos.
Conforme a relação terapêutica foi estabelecendo e se fortalecendo, algumas
tarefas de casa eram solicitadas e prontamente cumpridas. A cliente passou a se
comunicar fora da sessão com a terapeuta, utilizando o WhatsApp, para mostrar que
havia cumprido as tarefas, por meio do envio de fotos e áudios.
A terapeuta reforçava todos esses comportamentos, por meio de elogios e de
atenção. Outros ganhos surgiram com o passar do tempo. Na 9ª sessão, a terapeuta
sugeriu, como tarefa de casa, que a cliente passasse a fazer caminhadas na sua
quadra, aumentando o percurso um pouco a cada dia. A tarefa foi cumprida e a
cliente, na 11ª sessão, já conseguia ir sozinha e de ônibus para terapia, relatando que,
no dia anterior, tinha ido ao supermercado e à casa de uma amiga, desacompanhada.
A terapeuta disponibilizou vários reforçadores (e.g., sorrisos, elogios) para esse
aumento de autonomia da cliente. Continuaram sendo discutidas formas de se expor
às contingências, estratégias para lidar com a ansiedade que essa exposição eliciava,
e ressaltados os reforçadores presentes nas situações. Foi observada rápida
generalização para outros contextos, como ir ao psiquiatra e ao ginecologista, sem a
presença de nenhum familiar, gerando uma sensação agradável de autonomia e a
extinção das reclamações dos familiares (Reforço natural).
25
Juntas, terapeuta e cliente comemoravam cada vitória, cada pequeno passo dado.
Uma relação genuína começou a nascer, uma cumplicidade entre ambas, uma
necessidade de ajudar a cliente a se descobrir e ressignificar sua história atual, com
mais assertividade e autonomia.
A cliente precisava aprender a se colocar, a dizer não. O seu discurso inicial era
que se sentia um “capacho” (palavras da cliente), todos a pisavam. Nem a roupa, nem
um móvel em casa ela tinha o direito de escolher. Era humilhada pelo marido, que a
chamava de doente o tempo todo. Ela tinha que cozinhar, lavar a louça, para todos,
filhos, genros e marido. Ainda ouvia críticas em relação à comida, não podia tirar um
cochilo depois do almoço, o marido a chamava de preguiçosa e, quando ia assistir a
um programa de televisão que gostava, ele mudava o canal, chamando-a de inútil.
Durante esses relatos, nos quais reações emocionais como taquicardias e choros
intensos estavam presentes, a terapeuta segurava a sua mão, acolhendo-a, mantinha
uma postura de aproximação física, oferecia lenços e água. No final desses relatos,
Maria sempre se aproximava da terapeuta, dando um abraço forte e lhe agradecendo
pela escuta, e a terapeuta respondia que elas estavam juntas na caminhada.
A terapeuta realizou no consultório alguns treinos (role-playing, modelagem e
ensaios comportamentais) para estimular a assertividade da cliente com os filhos e,
principalmente, com o marido. Por exemplo, foram simuladas situações nas quais a
cliente gostaria de dizer “não”, o que lhe causava bastante incômodo. A terapeuta
fazia o papel do marido e dos filhos, seguindo descrições ou imitações realizadas
anteriormente pela cliente. A exposição a essas situações, em consultório, envolvia
menos estimulação aversiva do que em seu ambiente natural. Após os treinos, Maria
relatava que havia ficado ansiosa inicialmente e que as sensações desagradáveis
diminuíam com o andamento da simulação. Com o passar das sessões, sua ansiedade
26
estava bastante reduzida e houve generalização de respostas assertivas treinadas para
fora do consultório.
Durante uma sessão, quando Maria chegou queixando-se de uma briga que teve
com o marido, a terapeuta decepcionou-se e acabou desagradando à cliente, ao
comentar que todo trabalho que havia sido feito não parecia ter adiantado, já que ela
voltara a repetir o comportamento inassertivo. A cliente disse, na sessão seguinte,
que ficou muito chateada com a terapeuta, que estava se esforçando muito, mas era
muito difícil quando estava na frente do marido, que a opinião dela era muito
importante, que sentiu uma tristeza muito grande ao sair do consultório, e que passou
a semana toda treinando como deveria falar sobre o que estava sentindo. O terapeuta
possui, assim como o cliente, uma história de exposição a contingências de
reforçamento e punição. Em alguns casos, essas contingências são muito parecidas
com as vividas pelo cliente, e o terapeuta pode se comportar devido a este histórico, e
não de acordo com as contingências da relação terapêutica específica. Nesse sentido,
deve-se tomar muito cuidado para não prejudicar o trabalho com o cliente, para não
os transformar em nossos “clones” morais, respeitando sua subjetividade e a sua
história de vida, o que envolve respeitar seu ritmo de mudanças comportamentais e
suas dificuldades pessoais (Banaco, 2003; Santos, 2004).
A terapeuta reforçou o comportamento assertivo da cliente. Disse que, por
estarem em uma relação na qual uma influencia a outra, acabou se colocando no
lugar da cliente, respondendo à situação da forma como agiria em sua vida fora do
setting terapêutico. Pediu desculpas e reafirmou que o fato de ela ter exposto sua
tristeza foi muito importante, já que a cliente não tinha o repertório de falar o que
sentia. Por fim, a terapeuta disse que, assim como a cliente, estava sujeita a erros e
sentia muito por isso. Sugeriu que ela generalizasse esse comportamento assertivo
27
para outras situações. A cliente respondeu que já estava fazendo isso, e citou uma
situação que vivenciou com a neta. Todas as vezes que a neta ia à sua casa, riscava as
paredes e derrubava tudo. A cliente não reclamava com receio de a filha proibir a
criança de ir lá. A cliente chamou a atenção da neta e, quando a filha veio reclamar,
disse que não iria mais admitir as malcriações, que a amava, mas não aceitava as
bagunças.
Após esse episódio, a cliente sentiu-se mais aliviada e percebeu que também
poderia falar o que sente, da mesma forma que os outros falavam. Além disso,
passou a aceitar e a entender melhor, por meio das análises funcionais, seus
sentimentos, suas dores. Percebeu que se comportava desta forma (privada e
publicamente) devido ao seu histórico de vida.
A terapeuta solicitou a presença dos filhos e do marido para uma sessão em
família. Somente uma filha compareceu e disse que entendia o pai, um homem criado
em um ambiente agressivo, que aprendeu a expressar suas emoções de outra forma.
Em relação à mãe, disse que era uma mulher fraca, que não entendia o pai, que suas
constantes crises de depressão prejudicavam o casamento e que, atualmente, estava
muito agressiva, já que “eu não posso falar nada que a mãe já se irrita”.
A terapeuta questionou quais eram as causas deste comportamento. A filha citou
o exemplo da última discussão que ocorreu entre elas. Estavam em uma loja
comprando uma calça, Maria disse que não gostou da calça e a filha a chamou de
gorda. A terapeuta discutiu esta interação com a intenção de a filha procurar entender
o motivo que levou Maria a responder com agressividade, desenvolvendo empatia. A
sessão inteira transcorreu em torno desses comportamentos da filha em relação à
mãe.
28
Mostrou-se também necessário trabalhar a autonomia de Maria em relação à sua
vida financeira. Nas sessões iniciais, como a cliente adorava mexer com plantas, a
terapeuta sugeriu que ela passasse a cuidar das plantas de casa. Inicialmente, teriam a
função de comportamentos alternativos que produziriam leveza e bem-estar,
proporcionando alívio das crises de pânico, taquicardia, dor no peito, sudorese,
fraqueza nas pernas e a própria depressão. Essa estratégia foi altamente benéfica para
cliente, que triplicou o tamanho de seu jardim, enviando fotos de todas as plantas
para a terapeuta, chegando a levar para o consultório algumas flores plantadas por
ela.
Disso, surgiu a ideia de comercialização dessas plantas, a cliente expressou a
vontade de vendê-las em um comércio perto de sua casa. A terapeuta trouxe, na
sessão seguinte, uma das plantas que a cliente havia lhe presenteado com um vaso
novo e uma logomarca (com o intuito de reforçar o comportamento de autonomia
através de algo concreto), com o nome da cliente: “Flores da Maria”.
A partir daí, a cliente colocava suas plantas em um carrinho de compras e saía
para vendê-las. Passou a sentir-se mais útil, melhorou sua autoestima, chegava ao
consultório maquiada, comprou roupas novas e estava com planos de fazer um
trabalho voluntário em um asilo próximo de casa.
Quando este texto foi redigido, a relação com o marido continuava aversiva. No
entanto, Maria tinha menos medo e já reconhecia seus direitos. Já cogitava a
possibilidade de chamar a polícia, em caso de agressão. Com os filhos, ela afirmava:
“estamos tendo altos e baixos, mas com certeza a comunicação melhorou bastante”.
Segundo a cliente, a hierarquia entre mãe e filhos estava sendo mais respeitada.
Maria continua em terapia; ela e a terapeuta sabem que ainda falta um longo
caminho a ser percorrido, mas grandes passos foram dados.
29
A relação terapêutica neste caso foi de suma importância para o sucesso evidente
da terapia, pois apresentou à cliente a possibilidade de relações pessoais diferentes
daquelas com as quais teve contato ao longo dos anos. Essa nova relação, associada
aos ensaios comportamentais, possibilitou à Maria o estabelecimento de novos
comportamentos e o fortalecimento de comportamentos que estavam ocorrendo em
baixa frequência diante das contingências em vigor em sua vida.
30
Considerações Finais
Diversos autores de áreas e abordagens diferentes são unânimes quanto à
relevância da relação terapêutica, colocando-a no centro do processo terapêutico.
Investir nesta relação é ter a certeza que o terapeuta terá em mãos uma poderosa
ferramenta de intervenção.
Na Terapia Comportamental, ela passou a receber a sua devida importância a
partir da terceira onda, que teve como ponto central o resgate do processo
psicoterápico vivencial. O cliente passa a exercer um papel mais ativo (de-Farias,
2010) e o terapeuta, com a necessidade de fugir do modelo mecanicista ou apenas
baseado na aplicação de técnicas, adota um modelo mais humanizado,
proporcionando ao cliente uma audiência não punitiva e uma relação próxima e
calorosa, muitas vezes diferente daquelas às quais ele foi exposto ao longo de sua
vida.
Observa-se que, ao priorizar um bom relacionamento com o cliente, estimula-se
uma cooperação maior durante o tratamento (Hayes & Pistorello, 2015; Kohlenberg
& Tsai, 1991/2001; Vandenberghe, 2007).
Um exemplo de caso clínico ilustrou como a relação terapêutica influenciou
diretamente o comportamento da cliente e da terapeuta, que procurou reforçar
imediata e naturalmente mudanças da cliente no que se referia à autoexposição e
confiança no trabalho terapêutico. Além disso, utilizou treinos assertivos, ensaios
comportamentais, e validações de sentimentos, por meio de escuta não-punitiva e
muito acolhimento.
Como se tratava de uma cliente que trazia consigo um longo histórico de
desamparo, punições e um déficit de repertório social, suas interações se limitavam à
31
sua família nuclear. Ela não tinha contato com irmãos, primos, ou outros familiares.
A função da terapeuta foi extremamente reforçadora. Essa relação teve um efeito
emocional logo no início. Falar sobre os eventos aversivos eliciava inicialmente
muitas respostas emocionais (choro constante e sentimento de vergonha). Em um
ambiente permeado por escuta não-punitiva e muito acolhimento, sem novos
emparelhamentos com estímulos incondicionados ou condicionados aversivos (como
agressões verbais e físicas), as reações emocionais enfraqueceram. Os laços entre
terapeuta e cliente se formaram e uma relação genuína foi construída. A partir desta
construção, tudo transcorreu de forma satisfatória. A relação terapêutica, neste caso,
foi decisiva para o sucesso da terapia.
Utilizando uma metáfora para explicar melhor, pode-se dizer que, após a
descrição do caso, a relação terapêutica funcionou como a chave para a abertura de
todo processo. Ela foi responsável pela motivação da cliente na terapia, serviu de
base para a construção de novos repertórios comportamentais, como, por exemplo,
ter acesso a uma relação genuína, verdadeira, com muita cumplicidade, fazendo com
que tudo transcorresse de forma satisfatória. O ambiente com o qual ela interagia foi
transformado, por meio de sua mudança comportamental, favorecendo o diálogo e
mais “respeito” entre ela e familiares.
Sugerem-se debates com o objetivo de coletar dados, gerar trocas de ideias e
compartilhar experiências profissionais. Por exemplo, seriam bem-vindas a
publicação de mais trabalhos envolvendo descrições de atendimentos clínicos, a
investigação de fatores que contribuíram para o desenvolvimento do vínculo
terapêutico, a comparação da relação terapêutica entre profissionais mais experientes
(i.e., com maior exposição às contingências intraconsultório) e aqueles que estão
32
iniciando, quando ainda estão sob controle das regras aprendidas com livros e
supervisores (Abreu-Motta e cols., 2010; Banaco, 2003).
Deve-se ressaltar que a relação terapêutica funciona como uma via de mão-
dupla, na qual um comportamento exerce influência sobre o outro, todos os
envolvidos saem modificados. Objetiva-se que o cliente aprenda novos repertórios
para sua vida, ganhando mais qualidade. O terapeuta ganha experiência para futuros
casos clínicos, desenvolve seu repertório comportamental pessoal, e muita satisfação
pessoal em ver aquele cliente com muito mais entusiasmo, autonomia e produzindo
muitos reforços positivos em suas relações.
33
Referências
Abreu-Motta, H. O., de-Farias, A. K. C. R., & Coelho, C. (2010). Habilidades
Terapêuticas: É possível treiná-las? Em A. K. C. R. de-Farias (Org.), Análise
Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos de caso (pp. 49-65). Porto
Alegre: Artmed.
Alves, N. N. F. & Isidro-Marinho, G. (2010). Relação Terapêutica sob a Perspectiva
Analítico-Comportamental. Em A. K. C. R. de-Farias (Org.), Análise
Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos de caso (pp. 30-48). Porto
Alegre: Artmed.
Assunção, A.B.M. & Vandenberghe, L. M. A. (2010). Rupturas no Relacionamento
Terapêutico: Uma releitura analítica-funcional. Em A. K. C. R. de-Farias (Org.),
Análise Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos de caso (pp. 215-
229). Porto Alegre: Artmed.
Banaco, R. A. (1993). O impacto do atendimento sobre a pessoa do terapeuta. Temas
em Psicologia, 2, 71-79.
Barbosa, L. M., & Murta, S. G. (2014). Terapia de Aceitação e Compromisso:
História, fundamentos, modelo e evidências. Revista Brasileira de Terapia
Comportamental e Cognitiva, XVI(3), 34-39.
Braga, G. L. D. B., & Vandenberghe, L. (2006). Abrangência e função da relação
terapêutica na Terapia Comportamental. Estudos em Psicologia, 23(3), 307-314.
Brandão, M. Z. D. S. (1999). Terapia Comportamental e análise funcional da relação
terapêutica: Estratégias clínicas para lidar com comportamento de esquiva.
Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, I(2), 179-187.
34
Cordioli, A. V. (2008). Como atuam as psicoterapias. Em A. V. Cordioli (Org.),
Psicoterapias: Abordagens atuais (pp. 42-57). Porto Alegre: Artmed.
de-Farias, A. K. C. R., (2010). Por que “Análise Comportamental Clínica? Uma
introdução ao livro. Em A. K. C. R. de-Farias (Org.), Análise Comportamental
Clínica: Aspectos teóricos e estudos de caso (pp. 19-29). Porto Alegre: Artmed.
Delitti, M. (2005). A relação terapêutica na Terapia Comportamental. Em H. J.
Guilhardi, & N. C. Aguirre (Orgs.), Sobre comportamento e cognição: Vol. 15.
Expondo a variabilidade (pp. 360-369). Santo André: ESETec.
Dutra, A. (2010). Esquiva experiencial na relação terapêutica. Em A. K. C. R. de-
Farias (Org.), Análise Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos de
caso (pp. 201-214). Porto Alegre: Artmed.
Falcone, E. M. O. (2005). As bases teóricas e filosóficas das Abordagens Cognitivo-
comportamentais. Em A. M. Jacó-Vilela, & A. A. L. Ferreira, & F. T. Portugal
(Orgs.), História da Psicologia: Rumos e percursos (pp. 195-214). Rio de
Janeiro: Nau.
Gomes, F. G., & Ceitlin, L. H., & Hauck, S., & Terra, L. (2008). A relação entre os
mecanismos de defesa e a qualidade da aliança terapêutica em psicoterapia de
orientação analítica. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 30(2), 109-
114.
Hayes, S. C., & Pistorello, J., (2015). A terceira geração da Terapia Cognitiva e
comportamental no Brasil e nos demais Países da língua Portuguesa. Em Lucena-
Santos, P., Pinto-Gouveia, P., & Oliveira, M. S. (Orgs), Terapias
Comportamentais da Terceira Geração: Guia para profissionais (pp.21-27).
Novo Hamburgo: Sinopsys.
35
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991/2001). Psicoterapia Analítica Funcional:
criando relações intensas e curativas (F. Conte, M. Delliti, M. Z. Brandão, P. R.
Derdyk, R. R. Kerbauy, R. C. Wielenska, R. A. Banaco, R. Starling, trads.).
Santo André: ESETEc.
Mesquita, L. A., & César, P. M., & Monteiro, M. V. D. C., & Silva Filho, A. L. D.
(2010). Terapia comportamental na abordagem primária da hiperatividade do
detrusor. Femina, 38(1), 24-29.
Meyer, S. B., & Vermes, J. S. (2001). Relação Terapêutica. Em B. Rangé (Org.),
Psicoterapias Cognitivo-comportamentais: Um diálogo com a Psiquiatria, (pp.
101-110). Porto Alegre: Artmed.
Miranda, C. F., & Miranda, M. L. (1999). Construindo a relação de ajuda. Belo
Horizonte: Crescer.
Marçal, J. V. S. (2010). Behaviorismo Radical e prática clínica. Em A. K. C. R. de-
Farias (Org.), Análise Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos de
caso (pp. 30-48). Porto Alegre: Artmed.
Moraes, D. L. (2010). Caso clínico: Formulação comportamental. Em A. K. C. R. de-
Farias (Org.), Análise Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos de
caso (pp. 171-178). Porto Alegre: Artmed.
Moreira, M. B., & Medeiros, C. A. (2007). Princípios Básicos de Análise do
Comportamento. Porto Alegre: Artmed.
Neno, S. C. (2003). Análise funcional: Definição e aplicação na Terapia Analítico-
comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva,
5(2), 151-165.
36
Pereira, P. S. (2015). O amor na relação terapêutica em enfermagem: Experiência
vivida do enfermeiro de saúde mental. Tese de doutorado não publicada,
Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal.
Peres, R. S. (2009). Aliança terapêutica em psicoterapia de orientação psicanalítica:
Aspectos teóricos e manejo clínico. Estudos em Psicologia, 26(3), 383-389.
Prado, O. Z., & Meyer, S. B. (2004). Relação terapêutica: a perspectiva
comportamental, evidências e o inventário de aliança de trabalho (WAI). Revista
Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 6(2), 201-209.
Rangé, B. E., & Sousa, C. R. (2008). Terapia cognitiva. Em A. V. Cordioli (Org.),
Psicoterapias: Abordagens atuais (pp. 263-284). Porto Alegre: Artmed.
Rezende, J. M. (2010). Terapia, Terapêutica, Tratamento. Revista de Patologia
Tropical, 39(2), 149-150.
Ribeiro, M. R. (2001). Terapia Analítico-comportamental. Em H. J. Guilhardi, M. B.
B. P. Madi, P. P. Queiroz, & M. C. Scoz (Orgs.), Sobre comportamento e
cognição: Vol. 7. Expondo a variabilidade (pp. 88-93). Santo André: ESETec.
Rodrigues, A. G. (2005). O Ouvir na Relação Terapêutica: Um estudo exploratório.
Dissertação de Mestrado em Psicologia Experimental, não publicada. Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
Ruas, S. A., & Albuquerque, A. R., & Natalino, P. C. (2010). Um estudo de caso em
Terapia Analítico-comportamental: Construção do diagnóstico a partir do relato
verbal e da descrição da diversidade de estratégias interventivas. Em A. K. C. R.
de-Farias (Org.), Análise Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos
de caso (pp. 179-200). Porto Alegre: Artmed.
37
Santos, C. B. (2004). Abordagem Centrada na Pessoa: Relação Terapêutica e
Processo de Mudança. PsiLogos - Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital
Fernando Fonseca, 1(2), 18-23.
Silveira, J. M. S. (2003). Pesquisa da relação terapêutica em Psicologia Clínica
Comportamental. Em C. E. Costa, J. C. Luzia, & Sant’anna, H. H. N. (Orgs.),
Primeiros Passos em Análise do Comportamento e Cognição (pp. 139-148).
Santo André. ESETec.
Sousa, A. C. A., & Vandenberghe, L. (2007). Possibilidades da FAP como método
de supervisão de terapeutas com clientes borderlines. Revista Brasileira de
Terapia Comportamental e Cognitiva, IX(1). Recuperado em 01 de junho de
2017, de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-
55452007000100002&lng=pt&tlng=pt.
Schweller, M. (2014). O ensino de empatia no curso de graduação em medicina.
Tese de doutorado não publicada, Universidade Estadual de Campinas,
Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, SP, Brasil.
Skinner, B. F. (1953/2003). Ciência e Comportamento Humano (J. C. Todorov, & R.
Azzi, trads.). São Paulo: Martins Fontes.
Vandenberghe, L. (2007). Terapia Comportamental Construtiva: Uma outra face da
clínica comportamental. Psicologia USP, 18(4), 89-102.
Vandenberghe, L., & Pereira, M. B. (2005). O papel da intimidade na relação
terapêutica: uma revisão teórica à luz da Análise Clínica do Comportamento.
Psicologia: Teoria e Prática, 7(1), 127-136.
Vieira, M. F. J O. (2007). Campo e função da auto-revelação do terapeuta no
relacionamento terapêutico: A vivência do terapeuta. Dissertação de Mestrado,
não publicada. Universidade Católica de Goiás. Goiânia-Goiás.
38
Zamignani, D. R. (2007). O desenvolvimento de um sistema multidimensional para a
categorização de comportamentos na interação terapêutica. Dissertação de
Doutorado. Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
39
Anexos
40
Anexo 1. Termo de Autorização, modelo disponibilizado pelo IBAC.
AUTORIZAÇÃO PARA
COMUNICAÇÃO ORAL E PUBLICAÇÃO DE ESTUDO DE CASO.
Eu, ___________________________________________________________,
portador(a) da identidade nº __________________________ autorizo a publicação
escrita de estudo de caso e a comunicação oral, em Encontros de Psicologia, do
conteúdo das sessões de Terapia Analítico-Comportamental conduzidas pelo(a)
terapeuta ______________________________________________, com registro no
CRP nº:_______, com a finalidade de promover o conhecimento e o
desenvolvimento de tecnologias no campo da Psicologia. Foi-me assegurado que, em
todos os casos acima citados, minha identidade será mantida em sigilo, bem como
quaisquer dados que possam identificar a mim ou quaisquer pessoas citadas nas
sessões.
Brasília, ____ de _________________ de 20 ____ .
___________________________________
Cliente/Responsável
____________________ ____________________ ____________________
Aluno(a)/Terapeuta Supervisor(a) Coordenação Clínica