consulta dos 12-13 anos (início da puberdade) · pré-frontal, responsável pelas funções...
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Consulta dos 12-13 anos (início da puberdade)
Introdução
A Saúde do adolescente resulta da interação e influência das vivências dos primeiros anos de
vida e das mudanças biológicas, psíquicas, emocionais, familiares e sociais que acompanham
a puberdade (1-4). A primeira infância e a adolescência são os dois períodos sensíveis à
influência dos factores de risco ou protectores, tanto pela elevada plasticidade do SNC, como
pela sua vulnerabilidade excessiva. A adolescência é o último período onde o retorno do
investimento na redução de factores de risco e a promoção de factores protetores se traduz
em ganhos efectivos em saúde. A partir daí o investimento só permite diminuir as
consequências da doença (5-7). Calcula-se que 1% da despesa gasta nas consequências dos
comportamentos de risco a curto e longo prazo dariam para sustentar um programa nacional
de prevenção e promoção da saúde aos nossos adolescentes (9-10)
As recentes investigações sobre a adolescência permitiram demonstrar:
Experiências traumáticas e a exposição a factores de” stress tóxico” continuado desde os
primeiros anos alteram a arquitectura definitiva do sistema nervoso central e influenciam
o desenvolvimento e o comportamento futuro dos nossos adolescentes (11,12)
Os fatores ambientais e as experiências traumáticas influenciam a estruturação do SNC,
nomeadamente nos adolescentes. (13)
A maturidade plena do SNC só se atinge cerca dos 25 anos com a maturação do córtex
pré-frontal, responsável pelas funções executivas, pelo controle dos impulsos,
ponderação dos riscos, capacidade de decisão e antecipação das consequências dos actos.
Até lá os adolescentes são movidos pelo sistema límbico, centro do controle emocional,
despertando-os para a acção muitas vezes sem preverem as consequências. Esta
imaturidade biológica e o desfasamento entre os dois centros, justifica a impulsividade, a
pouca capacidade de julgamento, a dificuldade em regular as emoções, a maior atracção
pelo risco, o desejo de satisfação imediata e a menor capacidade para planear e decidir.
(13)
Os pais devem-se preparar e preparar os jovens para o processo gradual de autonomia
facilitando a comunicação, antecipando cenários, treinando a capacidade de decisão,
conquistando confiança, com disponibilidade e concedendo a liberdade merecida, mas
com supervisão contínua dos comportamentos de risco (14,15).
A promoção do suporte familiar, a qualidade da relação familiar e a garantia de que
alguém se disponha a ouvir e a supervisionar a evolução do adolescente (Adulto de
Referência), são os factores que mais contribuem para prevenir comportamentos de risco,
de acordo com a OMS. (14,19,)
A identificação de adolescentes sem fatores protetores, submetidos a factores de risco,
integrados em famílias com estilos parentais críticos e sem adulto de referência é de vital
importância. A referenciação destes adolescentes para escolas ou comunidades em que
sejam acolhidos e integrados em programas que lhes permitam dar oportunidade de
expressar as suas capacidades, atenua o risco para uma adolescência mal sucedida. (20)
Face a estes dados cientificamente demonstrados, as sociedades científicas internacionais
recomendam o investimento em serviços preventivos e de promoção para a saúde. (14,16-
19)
Na consulta dos 12- 13 anos podem-se concretizar estes objectivos.
Se Portugal tem capacidade para vigiar 90% das crianças até aos 10 anos, pode manter esta
taxa de cobertura a partir dos 10 anos. A estrutura necessária é a mesma.
É essencial melhorar o acesso e divulgar as consultas. Mas antes, é indispensável formar os
prestadores, para que a ida ao Centro Saúde não seja uma oportunidade perdida.
Deve ser aproveitada para o início de uma longa caminhada, assente num TRIPÉ constituído
no vértice pelo profissional de saúde e na base pela família ou adulto de referência e o jovem,
sempre em ligação com a Escola e a Comunidade. A criação de espaços próprios, que
garantam confidencialidade, privacidade, um ambiente “Amigo dos Adolescentes”, a
gratuitidade dos serviços e que acolham o adolescente na sua individualidade, são
fundamentais para consolidar o acesso aos Serviços de Saúde e a Vigilância Longitudinal.
A Entrevista Clínica é uma oportunidade para responsabilizar o Adolescente pela sua saúde,
sendo sempre este o interlocutor principal.
Objectivos da Consulta
1- Construir o TRIPÉ assistencial, fundamental para a vigilância longitudinal entre o profissional de saúde, a família e o Adolescente.
2- Informar o Adolescente e a família sobre as mudanças que ocorrem na adolescência: biológicas/ fisiológicas, cognitivas, emocionais, sociais, morais e as relacionadas com a identidade.
3- Avaliar a dimensão bio-psico-social através do Triângulo: DEVER-PRAZER-FAMÍLIA segundo as variáveis do (HEADSSS) ( ver anexos 1 e 2): H E
E
A
D
S H A A,D,S,S
S
3.1. FAMÍLIA:
Preparar o Adulto de Referência: Informar e promover a comunicação, confiança, supervisão.
Promover o Suporte Familiar, evitando o conflito.
Papel do reforço positivo, do afeto, do apoio, incentivo, disponibilidade e da negociação.
Identificar estilos parentais de risco (ausência de adulto de referência. E também doenças familiares nomeadamente psiquiátricas, consumos, violência…
Papel dos modelos. Educar pelo exemplo.
Fomentar a autonomia com responsabilidade /Responsabilização e necessidade de supervisão.
Respeitar a Intimidade/ Individualidade
Participação activa,( não intrusiva), na vida do Adolescente: Escola, amigos, actividades…
3.2. DEVER/ ESCOLA:
Estudar para ser, não para satisfazer as projecções dos pais.
Promover a autonomia, a responsabilidade e a capacidade de decisão e resolução de problemas com vista ao futuro.
Promover a auto- motivação e a auto- valorização.
Procurar desenvolver capacidades, muitas vezes desconhecidas ou não valorizadas.
DEVER / ESCOLA
PRAZER / AMIGOS FAMÍLIA
EU
Facilitar a integração nas actividades extracurriculares (sobretudo se ausência de adulto de referência capaz). Estabelecer as conexões (Escola, Comunidade).
3.3. PRAZER/ AMIGOS:
Investigar a capacidade de decisão. Necessidade de supervisão e confiança por parte do adulto de referência.
Antecipação de cenários e preparação para decisões adequadas.
Preparar líderes de sinal contrário. Ensinar a dizer NÃO
Promover a Resiliência.
Abordar significado da amizade/grupo/partilha/ afetos
Abordar os cuidados com o corpo/Sexualidade
4- Prevenção/Promoção da saúde (física, mental, comportamental)
Rastreios da Saúde física. Exame Físico – Importância do consentimento e da manutenção da privacidade.
Avaliar e prevenir o equilíbrio emocional.
Promover estilos de vida saudáveis.
5- Verificação e atualização do calendário vacinal.
6- Rastrear, sinalizar e referenciar as situações de risco
Avaliação bio-psico-social
Fundamentos para o Guião de Entrevista na Abordagem longitudinal ao
Adolescente
A construção de um Guião de Entrevista na Abordagem longitudinal ao Adolescente tem por
objetivo fornecer ao profissional de saúde e à equipa multidisciplinar uma grelha de recolha de
informação bio-psico-social. Parte do objetivo visa a prevenção e a promoção da saúde física,
emocional, psicológica e relacional da vida dos adolescentes e, por outro lado, a recolha de
informação para a identificação de sinais de alerta.
O guião de entrevista (cf. Anexo 1) baseia-se na conceção de desenvolvimento positivo da
juventude1, na entrevista psicossocial HEEADSSS2 para adolescentes e nas recomendações da
1 Lerner, R., Lerner, J., Almerigi, J., Theokas, C., Phelps, E., Gestsdottir, S. et al. (2005). Positive youth
development, participation in community younth development programs, and community contributions of fifth-grade adolescents: Finding from the first wave of 4-h study of positive younth development. Journal of Early Adolescence, (25)1, 17-71.
OMS3 para a intervenção com crianças, adolescentes e suas famílias. Não há obrigatoriedade
de passar por todos os pontos de forma exaustiva numa só consulta.
Toda a recolha de informação é feita através de um triângulo equilátero, por este permitir
explorar 4 dimensões de análise: “Eu Adolescente” (como constitui o âmago da avaliação está
no centro do triângulo); Família, Amigos, Escola/Comunidade (cada uma destas dimensões
situada nos respetivos vértices do triângulo).
As questões contempladas no guião (cf. Anexo 2) servem de exemplo de como abordar as
várias temáticas numa perspetiva longitudinal. Na aplicação do guião é pressuposto que
inicialmente o adolescente se faça acompanhar pelos pais ou outro educador e que as
primeiras questões sejam abordadas conjuntamente (cf. pontos 1,2 e 3 do Anexo 1). Ou seja,
há um período em que o adolescente se acompanha e depois a sós.
Posteriormente, os pais serão convidados a sair e a restante informação será tratada de
forma individual com o adolescente (cf. pontos 4,5 e 6 do Anexo 1). Mas depois também se
deve trabalhar com eles.
Tendo em conta o período de desenvolvimento a que se destina, é da máxima importância
que o profissional de saúde, explique e garanta ao adolescente, na presença dos pais, a
confidencialidade de toda a informação recolhida.
Os comportamentos do adolescente, analisados e observados no decorrer da entrevista,
deverão ser enquadrados na história de vida e no contexto do qual ele faz parte. Os sinais de
alerta ganham significado e importância do ponto de vista da patologia quando:
são intensos e frequentes,
persistem ao longo do desenvolvimento,
estão associados a outros sintomas concomitantes,
causam restrições significativas na vida do adolescente e de outros
o meio envolvente se mostra disfuncional.
2 Goldenring, J. & Rosen, D. (2004). Getting into adolescent heads: an essential update. Contemporary
Pediatrics, 21-64. 3 McIntyre, P. (2002). Adolescent Friendly Health Services. Geneva: WHO Picture Library.
Anexo 1:
Guião de Entrevista na Abordagem longitudinal ao Adolescente
1. Acolhimento da família e do adolescente:
Apresentação do médico. Cumprimentar o adolescente em 1º lugar. Conhecer o nome pelo qual o Adolescente prefere ser tratado. Reforçar que o Adolescente é o protagonista. Direito ao sigilo (Conhecer as situações de quebra de confidencialidade). Explicar as regras da consulta.
2. Compreensão empática do motivo da consulta
Escutar com Empatia,
Observar interacção do adolescente com a família,
Mostrar Disponibilidade,
Criar Comunicação,
Estabelecer Confiança,
Assumir Compromisso.
3. Enquadrar o desenvolvimento positivo da adolescência
Dar Informação sobre as Principais modificações
Promover a compreensão mútua e o equilíbrio emocional do Adolescente e da sua família.
3.1 No “Eu Adolescente” – Mensagens chave:
Desenvolvimento do SNC,
Alterações Hormonais,
Alterações Cognitivas e emocionais,
Alterações Sociais e valores,
Sexualidade.
3.2 Na família – Mensagens chave:
Pais: adultos de referência
Evitar o Conflito Familiar
Afecto
Respeito pela Intimidade/ Individualidade
Necessidade de abertura ao grupo de pares
Antecipação de cenários
Regras/Limite/Negociação
Controlo/Supervisão
Reforço Positivo
Proteção
Disponibilidade
Comunicação
Confiança
3.3 AMIGOS/ PRAZER – Mensagens chave:
Significado da Amizade
Partilha de experiências
Autoafirmação
Significado da “pressão dos pares”
Tribos urbanas
Prática desportiva,música, dança, ou outras de expressão, escutismo,
religião/espiritualidade.
3.4 Escola/Comunidade/ Dever – Mensagens chave:
Professores de Referência
Integração no ambiente escolar
Responsabilidades acrescidas
Importância de ajustar expectativas: pais-adolescente
4. Análise com o adolescente sozinho:
Explorar com o adolescente questões que tenham surgido no motivo da consulta e/ou no decorrer da análise do triângulo (cf. Anexo 2: sugestões para aprofundar a avaliação bio-psico-social).
Quantificação da avaliação de 0-20 (Eu-Família-Escola-Amigos).
Auto-avaliação subjetiva das diferentes dimensões do triângulo
O que falta para o 20? (indicador das dimensões que necessitam de intervenção na perspetiva do adolescente)
Quantificação da avaliação de 0-20 (Eu-Família-Escola-Amigos).
Auto-avaliação subjetiva das diferentes dimensões do triângulo
O que falta para o 20? (indicador das dimensões que necessitam de intervenção na perspetiva do adolescente
Avaliação da consulta:
O que achou da Consulta? O que faltou? Quais as expectativas em relação às próximas consultas. Compromisso com a manutenção da Vigilância Longitudinal e definição de metas a cumprir até à próxima consulta
Anexo 2:
Questões para completar ou aprofundar a avaliação bio-psico-social com o
Adolescente
Sobre o “Eu Adolescente”
Questão
Objetivo
Sinais de Alerta
1. Como te
tens sentido? Escolhe duas ou três emoções que definam os últimos tempos?
Exploração da dimensão emocional e afetiva.
Predominância de emoções/sentimentos tóxicos (raiva, tristeza, solidão).
2. EU significa
Especial e Único, sabias? – O que tens tu de especial e único?
Avaliação da autoestima.
Não consegue identificar característica(s) que goste em si
3. Como sabes nem sempre as
coisas nos correm bem ou como gostávamos, o que fazes quando tens algum problema?
Avaliação da resiliência e autonomia na resolução de problemas.
Avaliação do suporte/adulto referência
Avaliação da tolerância à frustração.
Poucas competências na resolução de problemas individuais.
Mostra muita dependência dos adultos.
4. Como te sentes com o teu
corpo a crescer? Como vês o teu corpo?
Avaliação da autoestima.
Avaliação do auto-conceito físico.
Negação de crescimento.
Avaliação da imagem corporal distorcida.
5. É o corpo que idealizavas ter? O que gostavas de mudar nele?
Avaliação da autoestima.
Avaliação do Autoconceito corporal.
Avaliação da imagem corporal distorcida.
Acentuado desfasamento entre o real e o ideal.
6. Que tipo de
alimentação tens?
Avaliar se está a fazer a ingestão de alimentos nos intervalos adequados
Avaliar a qualidade nutricional dos alimentos ingeridos
Restrições alimentares
Ingestão compulsiva de alimentos e bebidas
7. Tens um
sono tranquilo? Demoras a adormecer? Quantas horas dormes?
Avaliação da qualidade do sono
Hábitos de higiene de sono
Insónia
Poucas horas de sono
8. Tens
alguém especial? Como se
Exploração da intimidade e sexualidade
Poucas competências relacionais.
relacionam?
Sinais de abuso e/ou violência.
Comportamentos sexuais de risco.
9. Tens alguma dúvida em
relação ao teu crescimento ou a algo que te está a acontecer?
Exploração de dúvidas sobre o desenvolvimento
Negação do crescimento
10. O que significa para ti ser
adolescente?
Avaliação do significado subjetivo de ser adolescente.
Não ser capaz de se sentir adaptado aos novos desafios da adolescência.
Sobre a Família
Questão
Objetivos
Sinais de Alerta
1. O que achas da tua família?
Avaliação do
auto-conceito familiar
Percepção
negativa do seu papel na família.
2. Tens irmão(s)? Se sim, como te
relacionas com ele(s)?
Avaliação da
relação com irmãos.
Competências
de resolução de conflitos e gestão
da frustração
Percepção de
desvalorização na dinâmica
familiar.
Sem estratégias
relacionais.
3. Como te relacionas com os teus
pais? Quem coloca as regras lá
em casa e como?
Avaliação das
relações familiares e estilo
parental
Existência
crispação.
Estilo parental
autoritário, indiferente,
permissivo.
4. Tens alguém na tua família em
que sintas que podes confiar e
com quem te sintas à vontade
para falares de ti?
Avaliação da
existência do Adulto de
Referência.
Ausência de abertura à
comunicação recíproca.
Ausência de adulto de referência.
5. Como consideras o teu ambiente
familiar? Quando há problemas
Avaliação de
conflitos familiares
Existência de
conflitos destrutivos.
como são resolvidos? Existência de
violência.
6. Sentes que podes confiar nos
teus pais haja o que houver?
Avaliação do
grau de confiança na família.
Falta de
confiança recíproca.
7. O que os teus pais esperam de
ti?
Avaliação de
expectativas.
Expectativas
desajustadas (da ausência ao
excesso).
8. Sentes que podes contribuir
mais para o funcionamento da
rotina familiar?
Avaliação do
grau de responsabilização e
dinâmica familiar
Ausência de
responsabilidade
9. Há troca/partilha de “mimos” em
tua casa?
Avaliação da
qualidade afetiva
Falta de afecto
Sobre os Amigos
Questão
Objetivos
Sinais de Alerta
1. O que gostas de fazer nos
tempos livres?
Avaliar actividades, hobbies, interesses Desinteresse por actividades extra-
curriculares
2.Então e quem são os teus
amigos? E melhores amigos?
Avaliação da
rede de amigos.
Avaliação de
competências de integração.
Sinais de
exclusão.
Ausência de
competências interpessoais.
3.Como te vês no teu grupo de
amigos?
Auto-conceito
grupal
Ausência de
grupo de amigos ou amigos
de referência.
Grupos com
comportamentos de risco.
4.O que costumam fazer?
Exploração de
eventuais comportamentos
de risco.
Figuras de referência
escolhidas de risco.
Comportamentos
desviantes/risco.
5.O que fazes se eles te
oferecem uma bebida ou algum
tipo de droga? Ou o que farias?
Antecipação de
situações de risco. Ao faze-lo
estamos já a promover
estratégias de proteção /
recusa
Comportamentos risco e/ou
desadaptativos
Aprender a
“dizer não” pode ser testado
6.Tens alguém dentro do grupo
com quem te identifiques mais?
Figuras de
referência
Figuras de referência
escolhidas de risco
7.O que pensam os teus pais do
teu grupo de amigos?
Avaliar a
capacidade da família integrar
o grupo de pares.
Presença de
crispação familiar
Sobre a Escola
Questão
Objetivos
Sinais de Alerta
1. Como te sentes na escola? O que
mais gostas nela?
Avaliação da percepção
escolar.
Acentuada falta de
interesse.
2. Sentes-te capaz de passar de
ano com bons resultados? Qual é
o teu horário de estudo?
Avaliação das capacidades
escolares percebidas e
expectativas
Acentuado desfasamento
entre resultados tidos VS
resultados esperados.
Falta de hábitos de estudo.
3. Como te relacionas com os teus
professores? Gostas mais ou
menos de algum?
Avaliação das relações
interpessoais.
Identificação de Adulto de
referência
Crispação com
professores.
4. Como te relacionas com os teus
colegas?
Avaliação da integração
grupal
Sinais de exclusão
5. O que costumam fazer nos
intervalos?
Avaliação da capacidade de
integração
Ausência de grupo
Atividades de risco
6.O que te imaginas a fazer daqui a 1
ano? E 5?
Posição do Eu no presente e futuro.
Grau de interesse no futuro.
Ausência ou excesso de objetivos.
7.Que profissão te tirava da cama
mesmo nos dias de frio e chuva?
Exploração de metas e
objetivos pessoais.
Exploração vocacional
Ausência de metas e
objetivos
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Autores
José Carlos Peixoto – Pediatra
Alzira Ferrão – Pediatra
Diana Gaspar Duarte – Psicóloga Clínica
Paula Jonas – Psicóloga do Desenvolvimento
Comissão Regional da Saúde da Mulher da Criança e do Adolescente
Secção de Medicina do Adolescente da Sociedade Portuguesa de Pediatria