ASKEP POST SC

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2013

Nama Pengkaji :

1.      WINDRA BANGUN S.

2.      UMIATI

3.      HENI A.

4.      RIAN Y.

Ruang : BOUGENVILLE

Waktu Pengkajian : jam 02.00 WIB

A.    Identitas Klien

Nama : Ny. R

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ukirsari ½ kec. Grabag, Kab. Purworejo

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Jawa

B.     Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Ukirsari ½ kec. Grabag, kab. Purworejo

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku : Jawa

C.    Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu

No Tahun Tipe Persalinan Penolong Jenis

Kelamin

BB Lahir Keadaan Bayi

Waktu

1 2013/bersalin ini SC Dokter Laki-laki 2700 gram Baik, normal

Pengalaman menyusui : Tidak berapa lama : -

D.    Riwayat Kehamilan Saat Ini

1.      Berapa kali periksa saat hamil : 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester ke dua, dan 3x

pada trimester ke 3)

2.      Masalah kehamilan : Perdarahan antepartum

E.     Riwayat Persalinan

1.      Jenis persalinan : SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)

2.      Jenis kelamin bayi : Laki-laki

3.      BB / PB : 2700 gram / 47 cm

4.      APGAR Score : 7-8-9

5.      Perdarahan : ±150 cc

6.      Masalah dalam persalinan : Perdarahan

F.     Riwayat Ginekologi

1.      Masalah ginekologi :

a.       Menarche umur : 12 tahun

b.      Siklus : 28 hari

c.       Lama : 7-8 hari

d.      Volume : ± 60 cc

e.       Konsistensi : cair

f.       Warna : merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari ke dua

g.      Disminore : kadang-kadang

2.      Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB apapun

G.    Data Umum Kesehatan Saat Ini

1.      Status obstetric : P1 A0

2.      Bayi rawat gabung : Ya / Tidak

Alasannya bayi lahir post SC

3.      Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

BB / TB : 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm

4.      Pemerisaan fisik

a.       Tanda vital

TD : 122/74 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Suhu : 35,7 0C

RR : 25 x / menit

b.      Kepala

Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi

Mata : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata, tidak ada

edema

Hidung : Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip

Mulut : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi, tidak

ada stomatitis

Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan

Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis

c.       Dada

Jantung :

Inspeksi : tak tampak retraksi dinding dada

Perkusi : bunyi pekak

Palpasi : tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis

Auskultasi : S1-S2 reguler

Paru :

Inspeksi : expansi dada tidak optimal

Perkusi : bunyi sonor

Palpasi : tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri

Auskultasi : vesikuler

Payudara :

Kesan umum : Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola

Puting susu : menonjol dan besar

Pengeluaran ASI : - (belum ada pengeluaran)

d.      Abdomen

Keadaan : distensi

Diastasis rektus abdominalis : panjang 10 cm, lebar 8 cm

Fundus uterus

Tinggi : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : baik(keras)

e.       Perineum dan genital

Vagina : terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada perdarahan pervagina ±

30cc

Intergitas kulit : baik

Edema : tidak ada

Memar : tidak ada

Ruptur : tidak ada

Hematom : tidak ada

Perineum : utuh

Tanda REEDA :

Rednees : tidak ada kemerahan

Echomosis : tidak ada kebiruan

Edema : tidak ada pembengkakan

Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar

Approksimity : ada jahitan luka post SC

Kebersihan : bersih

Lokhea : Rubra

Jumlah : ±40cc

Jenis/warna : merah segar

Konsistensi : cair

Bau : khas

Hemorrhoid : tidak ada

Derajat : -

Lokasi : -

Berapa lama : -

Nyeri :Tidak

f.       Ekstremitas

Ekstremitas atas :

Edema : tidak ada edema, rentang gerak ±300, terpasang infus RL ditangan kanan

Ekstremitas bawah:

Edema : -(tidak ada)

Varises : -(tidak ada)

Tanda Homan : -(negatif)

g.      Eliminasi

Kebiasaan BAK : normal (5-6 x/hari)

BAK saat ini : di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri

Kebiasaan BAB : ± 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.

BAB saat ini : belum BAB sejak masuk rumah sakit

h.      Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : baik

Kebiasaan tidur :

Lama : 7-8 jam / hari

Frekuensi : 2x (malam dan siang).

Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi

Keluhan ketidaknyamanan : Ya

-          P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat

-          Q : nyeri seperti di iris-iris

-          R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain

-          S : skala nyeri 7

-          T : nyeri muncul ± 5 menit sekali

Lokasi : luka jahit post SC

Sifat : jarang

Intensitas : -

i.        Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas

Latihan / senam : tidak pernah.

j.        Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai pasien flatus

Nafsu makan : kurang

Asupan cairan : klien masih di puasakan

k.      Keadaan mental

Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in

Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien membutuhkan

nutrisi dan istirahat yang cukup

Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak pertamanya.

Masalah khusus : masih bingung cara merawat bayinya

l.        Kemampuan menyusui : klien belum mampu menyusui

m.    Obat-obatan :

-          Metronidazol 2 x 500 mg

-          Inj. Ceftriaxone 1 x 2000 mg

-          Inj. Alinamine 1 x 10 ml

-          Inj. sohobion 1 x 5000

-          Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

-          Inj dexamethason 2 x 10 mg/ml

Oral :

-          Cefadroxil 2 x 500 mg

-          Vit c 3 x 50 mg

-          SF/sulfaferosus 1 x 60 mg