contoh surat rujukan
TRANSCRIPT
RS. Setia Harapan Bunda
Jl. Kesehatan Ibu Anak no 12 – Telp. 0281- 7127127
Purwokerto
SURAT RUJUKAN
RS/Radiologi/Lab
Yth. TS Dokter ahli: ……………………...
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih
lanjut:
Nama pasien : …………………………….
Usia : ……………………………
Anamnesa : ……………………………
Px. Fisik : …………………………….
Diagnosis sementara :
…………………………………………..
Terapi yang sudah diberikan :
……………………………………………
……………………………………………
Purwokerto, 29-11-2013
Salam sejawat,
(…………………………)
JAWABAN RUJUKAN
Keterangan (diisi oleh konsulen)
Konsul Selesai
Perlu Kontrol Kembali
Perlu Kontrol Poli Lain
Perlu Tindakan Medis
Perlu Perawatan
Diagnosa :
………………………………………
Terapi yang sudah dilakukan :
………………………………………
………………………………………
…………………………………........
Anjuran:
Salam sejawat,
(…………………..…..)
RS.