RS. Setia Harapan Bunda

Jl. Kesehatan Ibu Anak no 12 – Telp. 0281- 7127127

Purwokerto

SURAT RUJUKAN

RS/Radiologi/Lab

Yth. TS Dokter ahli: ……………………...

Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih

lanjut:

Nama pasien : …………………………….

Usia : ……………………………

Anamnesa : ……………………………

Px. Fisik : …………………………….

Diagnosis sementara :

…………………………………………..

Terapi yang sudah diberikan :

……………………………………………

……………………………………………

Purwokerto, 29-11-2013

Salam sejawat,

(…………………………)

JAWABAN RUJUKAN

Keterangan (diisi oleh konsulen)

Konsul Selesai

Perlu Kontrol Kembali

Perlu Kontrol Poli Lain

Perlu Tindakan Medis

Perlu Perawatan

Diagnosa :

………………………………………

Terapi yang sudah dilakukan :

………………………………………

………………………………………

…………………………………........

Anjuran:

Salam sejawat,

(…………………..…..)

RS.