contribuições da fisioterapia no osoperatório da lesão do
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UVA
Universidade Veiga de Almeida
Curso de Fisioterapia
FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO
CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO POS-OPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR
RIO DE JANEIRO 2009
FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO
CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO POS-OPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
ORIENTADOR: Prof José Gabriel Euzébio Werneck
RIO DE JANEIRO 2009
FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO
CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para conclusão de curso.
Aprovada em: ____/____/2009. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Aos meus Pais pelo incentivo e carinho, pois as palavras nunca serão suficientes para expressar a gratidão e o respeito que tenho para com aqueles qu e não só me deram a vida, como também orientaram meus passos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais pelo apoio e por nunca me deixar desistir, por sempre acreditar em mim ; a toda minha família e amigos pelo carinho e apoio. A São Jorge por me amparar nos momentos mais difíceis e sempre guiar o meu caminho.
Ainda que eu fale a língua dos homens e dos anjos, Se não tiver amor, sou como o bronze que soa ou com o o címbalo que tine. E ainda que tenha o dom de profecia, e conheça todo s os mistérios e toda ciência, E ainda que tenha toda a fé, de tal forma que transportasse os montes, Se não tenho amor, nada sou. E ainda que distribuísse toda minha riqueza para o sustento dos pobres, E ainda que desse meu corpo para ser queimado, Se não tenho amor, nada me valeria.( I Coríntios 13 :1-3)
7
RESUMO
A lesão do ligamento cruzado anterior é atualmente uma das lesões ortopédicas
mais frequentes em indivíduos atletas ou não atletas, devido a complexidade anatómica
da articulação do joelho. A reabilitação funcional do joelho é um dos principais fatores
que contribui para o sucesso da cirurgia de reconstrução do LCA; Com a evolução das
técnicas cirúrgicas houve um aprimoramento das técnicas fisioterápicas, tornando
possível uma reabilitação mais precoce e segura que possibilita ao paciente um retorno
mais rápido e eficiente às atividades esportivas e lazer, sem as complicações
comumente associadas aos longos períodos de imobilização. O presente estudo tem
como principal objetivo enfatizar o tratamento fisioterápico na lesão do LCA. No capítulo
II, realizamos uma revisão anatomo-funcional da articulação do joelho. No capítulo III,
conceituamos o quadro clínico da lesão do LCA, incluindo diagnóstico e correção
cirúrgica. No capítulo IV, realizamos abordagem fisioterapêutica no pós-operatório. Na
conclusão desejamos enfatizar a importância da fisioterapia no pós-operatório.
Palavras-chave: Ligamento cruzado anterior, Fisioterapia Ortopédica.
8
ABSTRACT
The injury of the crossed ligament previous is currently one of the more frequent
orthopedic injuries in individuais athlete or not who had athlete, the anatomical complexity of the
joint of the knee. The functional whitewashing of the knee is one of the main factors that
contribute for the success of the surgery of reconstruction of the LCA. With the evolution of the
surgical techniques it had an improvement of the physiotherapic techniques, becoming possible a
precocious whitewashing and insurance that makes possible to the patient efficient a faster
return e to the esportivas activities and leisure, without the complications associates the long
periods of immobilization. The present study it hás as main objective to emphasize the
physiotherapic treatment in the injury of the LCA. In chapter II, we carry through a revision
anatomo-functionary of the joint of the knee. In chapter Ul, we appraise the clinicai picture of íhe
injury of the LCA, including disgnostic and surgical correction. In chapter IV, we carry through
fisioterápica boarding in the postoperative one. In the conctusron we desíre to emphastze the
importance of the physiotherapic in the postoperative one.
Key-Words: Crossed ligament previous, physiotherapy orthopedic
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LISTA DE SIGLAS
ADM – AMPLITUDE DE MOVIMENTO
AP – ANTERO-POSTERIO
BIT – BORDA ILIOTIBIAL
LCA – LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
LCP – LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
MMII – MEMBROS INFERIORES
MPC – MOVIMENTO PASSIVO CONTÍNUO
TFL – TENSOR DA FÁSCIA LATA
VMO – VASTO MEDIAL OBLÍQUO
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
1.1 OBJETlVOS 13
1.1.1 Objetivo geral 13
1.1.2 Objetivos Específicos 13
2 REVISÃO ANÁTOMO-FUNCIONAL DA ARTICULAÇÃO 14
2.1 COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO 14
2.2 ESTRUTURAS LIGAMENTARES 15
2.3 ESTRUTURAS MUSCULARES 18
3 BIOMECÂNICA DO JOELHO E MECANISMO DE LESÃO DO
LCA 23
3.1 FISIOPATOLOGIA 26
3.4 TESTES PARA AVALIAÇÃO DO LCA 27
3.3 EXAMES COMPLEMENTARES 35
3.4 TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES DO
LCA 36
4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-O PERATÓRIO 38
4.1 PROTOCOLO DOMICILIAR PARA REABILITAÇÃO DO JOELHO APÓS
RECONSTRUÇÃO DO LCA 45
4.2 PROGRAMA DE REABILITAÇÃO DOMICILIAR
(MELLO;MARCHETTO;TELINI;PRADO, 2007) 46
11
CONCLUSÃO 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53
ANEXO 1 (Ilustrativo da anatomia do joelho e imagem do LCA e LCP) 56
ANEXO 2 (Ilustrativo de procedimento cirúrgico) 57
12
1. INTRODUÇÃO
O joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionadas do corpo, pois
é uma articulação de carga, que é influenciada por alterações na coluna, bacia e pé,
como por exemplo, uma escoliose ou um pé cavo ou plano. (SOARES, 2000 ).
O ligamento cruzado anterior é um dos ligamentos mais lesionados no joelho e
seu tratamento gera muita controvérsia. No passado uma lesão no ligamento cruzado
anterior (LCA) poderia encerrar com a carreira de um atleta ou o faria passar por uma
cirurgia que poderia ter uma reabilitação de um ano ou mais e todo esse tempo de
inatividade fez dessa lesão um "castigo" para os atletas. A ruptura do LCA pode resultar
em uma incapacidade significativa pois, impossibilita a movimentação, gera dor,
instabilidade, falta de equilíbrio e a coordenação é precária. E por isso profissionais da
área de saúde procuram dedicar-se muito mais na eficácia de um tratamento e
atualmente a lesão do LCA passou a ser mais bem compreendida e mais bem tratada
(CARRIE, 2000).
Quando a lesão é acompanhada por um rompimento de fibras (lesões de grau III
e algumas vezes, grau II ) são refeitas com reconstrução cirúrgica. A finalidade da
técnica cirúrgica que será comentada, posteriormente, é substituir o ligamento rompido
pelo enxerto do tendão patelar. A cirurgia pode melhorar bastante a estabilidade do
joelho. Esse tipo de lesão pode envolver o reparo de outras lesões associadas
(menisco medial e/ou ligamento colateral medial). (RODRIGUES, 1993).
13
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
- Aprofundar estudos fisioterapicos sobre o conceito da lesão do ligamento cruzado
anterior e os recursos fisioterapicos normalmente usados.
1.1.2 Objetivos Específicos
- Revisão Anátomo- Fisiológica da articulação do Joelho
- Descrição da lesão do Ligamento Cruzado Anterior, complicações e terapêutica
- Abordagem fisioterápica da lesão do LCA
14
2 REVISÃO ANÁTOMO-FUNCIONAL DA ARTICULAÇÃO DO JO ELHO
2.1 COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO
Segundo DÂNGELO E FATTINI (2007), o joelho é composto por três
articulações, são elas: articulação femoro-tibial, femoro tibial lateral e femoro-patelar
Segundo ANDREWS (2000) na articulação tibiofemoral os conditos são
convexos em sua articulação com a tíbia e possuem um raio decrescente da curvatura
da frente para trás. Foi sugerido que essa mudança é responsável pelo desvio do eixo
de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e superior durante a
flexão. N a extensão, o eixo segue o mesmo trajeto, no sentido inverso. O desvio
normal na posição do eixo é constantemente afetado quando são lesadas as
contenções da articulação. Isso pode resultar em desgaste anormal da cartilagem
articular.
A superfície articular do côndilo femoral medial é mais longa que a superfície
articular lateral. Em compensação a superfície articular tibial medial é maior que a
superfície articular tibial lateral. Essa assimetria entre os compartimentos medial e
lateral da articulação tibiofemoral é um fator de menor importância que atua no
mecanismo de trava do joelho. Esse mecanismo representa a rotação automática que
ocorre no joelho durante os 30° finais de sua exten são. A principal influência óssea em
relação a esse mecanismo é a curvatura da área semilunar pelo lado medial da
chanfradura intercondiliana femoral ( ANDREWS , 2000).
A articulação patelofemoral é uma importante fonte de dor e de disfunção da
articulação do joelho. As funções primárias da patela consistem em aumentar a
eficiência dos músculos do quadríceps e proporcionar proteção óssea anterior ao
fémur. A superfície posterior da patela articula-se com o sulco femoral. A superfície
articular da patela possui uma crista vertical que a divide em facetas medial e lateral.
Cada faceta pode ser subdividida em três facetas na parte lateral e em quatro no lado
15
medial. A crista vertical da patela se encaixa na ranhura do sulco femoral. ( DÂNGELO,
2007 )
2.2 ESTRUTURAS LIGAMENTARES
Fonte: CASTRO 2003 (posicionamento do ligamento cruzado anterior)
Segundo DÂNGELO E FATTINI (2007), A cápsula articular é delgada e membranosa
posteriormente enquanto que anteriormente ela é reforçada em quase toda a sua extensão por
vários ligamentos, intimamente a eles unidos. Abaixo do tendão do quadríceps femoral, a
cápsula é representada apenas pela membrana sinovial, constituindo a bolsa suprapatelar.
16
Conforme Gray’s (2005) o ligamento patelar basicamente é a continuação do tendão do
quadríceps femoral inferior à patela. Ele se prende, acima, às margens e ao ápice da patela, e
abaixo, à tuberosidades da tíbia.
Segundo Tria (2002), os quatro ligamentos importantes no joelho são os dois
colaterais e os dois cruzados. Os colaterais são particularmente importantes para
estabilidade medial e lateral do joelho, e os ligamentos cruzados são estão localizados
no centro da articulação do joelho e são importantes para a estabilidade antero-
posterior(AP) e rotacional do joelho.
O ligamento colateral medial é o principal estabilizador da face medial do joelho.
Este se origina do côndilo femoral medial no tubérculo adutor.
STROBEL escreve no ano de 2000, que o ligamento colateral lateral é um cordão
redondo de cinco a sete centímetros de comprimento, que corre do côndilo femoral
lateral em direção obliqua, caudal e posteriormente para a cabeça da fíbula. O
ligamento colateral lateral tem exatamente a mesma orientação que o ligamento
cruzado posterior, enquanto o trajeto ligamento colateral medial correspondente ao do
ligamento cruzado anterior. Os ligamentos cruzados estão localizados no centro da
articulação do joelho e são importantes para estabilidade AP e rotacional do joelho.
Conforme TRIA (2002), o ligamento colateral lateral é muito menor e mais curto
que o medial. Origina-se do côndilo femoral lateral na linha média do plano coronal dois
e meio centímetro da linha articular e se dirige distal e posteriormente para a face
posterior da porção proximal da cabeça da fíbula.
Para JAMES (1993), os ligamentos cruzados anterior e posterior são cordões
arredondados de tecido conjuntivo localizados dentro da cápsula articular do joelho
entre os côndilos femorais, repousando na parte externa da cavidade sinovial articular.
Estão posicionados entre os compartimentos sinovial medial lateral e atrás da parede
posterior da cavidade sinovial anterior.
17
O ligamento cruzado posterior LCP origina-se em uma depressão na área
intercondiliana posterior da tíbia. O (LCP) passa anterior medial e proximalmente do
lado do LCA para inserir-se na parte anterior da superfície lateral do côndilo femoral
medial (PALASTANGA, 2000).
Segundo TRIA (2002), o LCP é responsável por cerca de noventa e quatro por
cento da restrição do deslizamento posterior da tíbia sobre o fêmur, além de trinta e seis
por cento do desvio lateral e trinta por cento da resistência do desvio medial. Uma
ruptura do LCP provoca um arrasto posterior da tíbia de até vinte e cinco milímetros.
Conforme STROBEL (2000), o LCA origina-se de uma área elíptica, com
aproximadamente quinze a vinte milímetros de comprimento na superfície póstero-
medial do côndilo femoral lateral. Passa ventral, caudal e medialmente á área
intercondilar anterior da tíbia onde se insere entre as fixações anteriores dos meniscos.
Os meniscos são duas lâminas de fibrocartilagens que servem para tornar mais
profundas as superfícies das faces articulares da cabeça da tíbia que recebem os
conditos de fémur. O menisco medial tem forma semi-circular, um pouco alongado e
mais largo posteriormente. O menisco lateral è quase circular e recobre uma extensão
da face articular maior do que a recoberta pelo menisco medial.(SMITH et al ,1997).
Conforme PALASTANGA (2000), histologicamente, os meniscos são descritos
como estruturas fibrocartilaginosas, compostos por uma substância que está entre a
cartilagem fibrosa densa e a cartilagem hialina, contendo grandes feixes colagenosos
em uma matriz.
Segundo AMATUZZI (2004), menisco medial é em forma de “C”, seu corno
anterior é firmemente ancorado a tíbia, na frente da eminência condilar e do ligamento
cruzado anterior (LCA); atrás, se fixa na tíbia imediatamente à frente da inserção do
ligamento cruzado posterior (LCP). Toda a sua periferia é fixa a cápsula e a tíbia
proximal, através dos ligamentos coronários. Já o menisco lateral é mais circular, em
forma de “O”, e cobre dois terços do planalto tibial lateral. Seu corno anterior se fixa a
tíbia em frente à eminência intercondilar. O corno posterior se fixa na região posterior a
18
eminência intercondilar, adjacente a inserção do corno posterior do menisco medial. O
corno posterior também é fico ao côndilo femoral medial pelos ligamentos
meniscofemorais anterior (ligamento de Humphrey) e posterior (ligamento de Wrisberg),
respectivamente, anterior e posterior ao LCP.
Por JACOB (1990), há duas cartilagens semilunares (meniscos) envolvidas na
articulação do joelho:a medial e a lateral. A cartilagem semilunar medial,
aproximadamente semicircular, liga-se por fibras curtas a tíbia e esta relativamente
fixada nesta posição. Funciona para aprofundar a suporte para o côndilo medial
femoral. A cartilagem semilunar lateral aproximadamente um circulo completo, esta
ligada a tíbia, com suas fibras longas, permitindo o deslizamento da cartilagem.
Funciona para assegurar uma articulação macia.
O ligamento transverso une a parte convexa do menisco lateral, à extremidade
anterior do menisco medial (une os cornos anteriores dos dois meniscos). A membrana
sinovial do joelho é a maior de todo o corpo. Iniciando-se na borda proximal da patela,
forma um grande fundo de saco, abaixo do quadríceps femoral, na parte distai da face
anterior do fémur; frequentemente comunica-se com uma bolsa sinovial, que se
encontra entre o tendão do músculo e osso.(SMITH el at ,1997)
2.3 ESTRUTURAS MUSCULARES
Segundo LAURA et ai (1997), o quadríceps femoral é um grupo muscular que tem como
função estender o joelho e é formado por quatro músculos: reto femoral, vasto lateral, vasto medial
e vasto intermédio. Sendo a força do músculo reto femoral, responsável pela flexão do quadril.
Segundo AMATUZZI (2004), o músculo reto femoral é longo e fusiforme, sendo o
único feixe biarticular do quadríceps. Origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e no
19
rebordo do acetábulo. Suas fibras continuam sobre a patela e formam o ligamento
patelar.
Conforme PALASTANGA (2002) trata-se de um músculo que se salienta na
frente da coxa. Suas origens ocorrem na espinha ilíaca ântero-superior e em uma área
rugosa imediatamente acima do acetábulo. A partir desta origem em comum, as duas
porções encontram-se e segue em sentido caudal, para fixar-se no bordo superior da
patela. Daqui partem algumas fibras ajudando a formar o ligamento patelar (tendão
infrapatelar).
Segundo HEBERT (1998), o músculo vasto lateral tem origem nos três quartos
superiores da face externa do fêmur e sua inserção é formada por três fascículos
distintos: sobre o bordo externo da rótula, sobre o bordo lateral do tendão rotuliano e
sobre a face interna da rotula, após cruzar sua face anterior.
De acordo LAURA et al (1997), o mesmo, é inervado pelos ramos do nervo femoral. E a
ação deste músculo é de extensão do joelho.
Segundo AMATUZZI (2004), o músculo vasto medial é considerado um
estabilizador medial da patela.
Conforme HEBERT (1998) o músculo vasto medial origina-se sobre a linha
áspera nos três quartos superiores do fêmur e participará do tendão quadriciptal, sendo
que nesse sitio suas fibras tem uma inclinação aproximadamente de cinqüenta graus
em relação ao eixo do fêmur.
Por LAURA et al (1997) insere na porção medial da borda superior da patela, retináculo
patelar medial e através do tendão patelar, tuberosidade da tíbia. É inervado por ramos do nervo
femoral. E a ação deste músculo é de extensão do joelho.
De acordo HEBERT (1998), origina-se nos três quartos superiores da face externa
20
ântero- externa do fêmur e tem sua inserção na base do pólo superior da rotula,
constituindo o plano mais posterior do tendão quadriciptal.
Pela citação de ELLEBECKER (2002), o vasto intermédio tem origem na diáfise
femoral anterior e lateral.
Conforme LAURA et al (1997) ele é inervado por ramos do nervo femoral. E sua
ação é de extensão do joelho.
Segundo SMITH, WEISS e LEHMKUHL (1997), a face posterior do joelho é
formada pêlos seguintes músculos: Semitendinoso, semimernbranoso e bíceps da
coxa. Estes músculos são responsáveis pelo movimento de flexão do joelho.
Segundo PALASTANGA (2000), a fixação superior deste músculo é da faceta
medial inferior da seção lateral da tuberosidade isquiática, tendo inserção no côndilo
medial da tíbia, imediatamente atrás da inserção do sartório e atrás da fixação do grácil.
A contração deste músculo gera extensão da articulação do quadril, flexão articulação
do joelho, rotação medial do joelho e rotação lateral do fêmur e da pelve sobre a tíbia,
quando o pé apresenta-se fixo.
Segundo AMATUZZI (2004), o músculo semimembranáceo é um flexor do joelho,
que se insere na tíbia através de dois cabos. Um, o curto, dá origem ao ligamento
obliquo posterior, que é inserido no epicôndilo medial do fêmur; outro, o longo, insere-
se anteriormente na tíbia.
Conforme PALASTANGA (2000) deriva seu nome do aspecto achatado, longo e
espesso de seu tendão proximal. Por meio desse tendão, o semimembranoso origina-
se na tuberosidade isquiática, próximo medialmente ao bíceps femoral e ao
semitendíneo.
Segundo ELLENBECKER (2002), a parte principal do tendão divide-se em torno
do ligamento colateral fibular e insere-se no aspecto lateral da cabeça da fíbula.
21
Conforme PALASTANGA (2000), o músculo bíceps femoral encontra-se situado
na porção pôstero lateral da coxa, sendo originado de duas cabeças. A cabeça longa
fixa-se na faceta medial inferior, na tuberosidade isquiática, com o tendão do
semitendinoso, espalhando-se para o ligamento sacrotuberoso.a cabeça curta origina-
se na metade inferior do lábio lateral do fêmur.
Por AMATUZZI (2004), o bíceps femoral é uma estrutura muito usada como
reforço dinâmico das reconstruções para instabilidade, principalmente as antero-
laterais. Este é um flexor da perna e extensor do joelho quando o pé está apoiado no
solo.
Segundo AMATUZZI (2004), o músculo gastrocnêmio se origina na região
posterior dos côndilos femorais através das cabeças medial e lateral. Estas agem no
joelho puxando o fêmur para trás e no sentindo de estender o joelho quando a perna
está apoiada.
Conforme ELLENBERCKER (2002) origina-se por duas cabeças: a cabeça
medial que é maior origina-se de uma depressão no aspecto posterior do côndilo medial
do fêmur, por trás do tubérculo do adutor, e de uma área minimizada elevada na
superfície poplítea do fêmur, acima do côndilo medial. A cabeça lateral surge da
superfície lateral do côndilo lateral e do aspecto inferior da linha supracondilar.
Segundo HEBERT (1998),o músculo vasto medial oblíquo tem sua origem na
parte inferior da linha áspera, no terço distal do fêmur, passando sobre o tubérculo dos
adutores e inserindo-se no bordo interno e superior da patela, formando uma angulação
de aproximadamente sessenta e cinco graus de suas fibras com o eixo do tendão do
quadríceps.
Segundo PALASTANGA (2000), o músculo poplíteo é de forma triangular
situado profundo na fossa poplítea, abaixo e lateral a articulação do joelho. Origina-se
dentro da cápsula articular, de uma fixação tendinosa a partir da face anterior do sulco
na superfície externa do côndilo lateral do fêmur, abaixo do epicôndilo lateral e da
fixação do ligamento colateral fibular.
22
Conforme AMATUZZI (2004), sua principal função é a de rotador interno da
pena no inicio da flexão. O músculo poplíteo é o único músculo do corpo humano que
se contrai da inserção para a origem. Em virtude desta situação mais estática do
tendão, Kaplan atribuiu a ele uma função mais estabilizadora do que dinâmica. A
contração do músculo poplíteo provocaria uma tração posterior do menisco externo e
uma rotação interna da tíbia durante os estágios iniciais de flexão. Por esta função
pode-se dizer que ele destrava o joelho, permitindo assim então a flexão.
Segundo SMITH et ai (1997), na região medial, a pata de ganso (semitendinoso,
sartòrio e grâcil) é o único estabilizador dinâmico, sendo portando, esta área desprovida
de uma maior estabilização. Já na região lateral temos a banda iliotibial (BIT) e tensor
da fáscia-lata (TFL), o qual tem sua origem na crista ilíaca e inserção no tubérculo de
Gerdy, sendo portanto um flexor do joelho após os primeiros graus de flexão e extensão
quando o membro inferior está apoiado em extensão. É o principal estabilizador do
joelho. Trabalha especificamente nos movimentos de flexão, rotação interna e abdução
do quadril.
23
3 BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO
De acordo com DIONIÍSIO E PINI (1996) o ligamento cruzado anterior (LCA)
possui, dentro da biomecânica importante papel na estabilidade do joelho. Auxiliado
pelo ligamento cruzado posterior (LCP), ele mantém o contato da superfícies articulares
do fêmur e da tíbia, nos movimentos de flexo- extensão.
Segundo ANDREWS (2000), o LCA é um dos ligamentos intracapsulares e
extrasinoviais do joelho. Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e
na face póstero-medial do côndilo femoral lateral. Quando se dirige posteriormente
através da chanfradura intercondiliana femoral, enrosca-se sobre si mesmo. O
ligamento é constituído por dois feixes distintos, um feixe antero-medial menor e um
feixe póstero-lateral mais calibroso. Apesar de existir tensão no LCA através de toda a
amplitude de movimento tibiofemoral, o feixe antero-medial fica mais tenso em flexão,
enquanto o feixe póstero-lateral toma-se mais tenso em extensão.
Conforme DIONÍSIO E PINI (1996), durante a flexão do joelho entre 90° e 120°,
por exemplo, as fibras antero-inferiores do LCA estão afrouxadas e as postero-
superiores estão tensionadas. Nas extensão completa, o LCA como um todo está
tenso,sendo, por isso, um dos “freios” da hiperextensão. Os movimentos de rotação,
também tensionam o LCA. A ritaçãointerna provoca um contato mútuo entre os
ligamentos cruzadosque se enrolam, tensionando-se mutuamente. Apatir dos 15°- 20°
de rotação externa o LCA começa a tesnisonar-se cada vez mais, enrolando-se sobre a
face axial do côndilo femural externo, quando a rotação externa prossegue .
As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais freqüência em
indivíduos jovens que praticam algum tipo de esporte, principalmente em pacientes do
sexo masculino. A força causadora frequentemente é a hiperextensão com estresse
forçando a rotação lateral na tíbia, estando o pé fixo, segundo KISNER (1998).
Para KISNER (1998), após o trauma, geralmente leva algumas horas para haver
derrame articular. Quando este ocorre, o movimento fica restrito. A articulação assume uma
24
posição de mínima sobrecarga, geralmente por volta de vinte e cinco graus de flexão.
Se for testado antes do derrame articular, o paciente sente dor quando o ligamento
lesado é tensionado. Se ocorrer uma ruptura completa, a instabilidade é detectada
quando o ligamento rompido é testado.
Segundo AMATUZZI (2004), a lesão do ligamento cruzado anterior é a lesão do
jovem quer pratica esporte. Nas crianças, pelo mesmo tipo de trauma, ocorrem os
deslocamentos epifisários; no adulto mais velho, as fraturas do planalto tibial. O
mecanismo mais freqüente desta lesão é o trauma torcional. Nesses casos, o corpo gira
em rotação externa sobre o membro inferior apoiado no solo. Outro mecanismo da
lesão do ligamento cruzado anterior, mais raro, é a hiperextensão do joelho sem apoio,
chamado chute no ar, que pode determinar o aparecimento da lesão isolada do
ligamento.
A lesão do ligamento cruzado anterior determina uma frouxidão no joelho. Esse
joelho frouxo torna-se instável e essa instabilidade inicialmente se faz presente na
atividade esportiva e, depois, nas atividades da vida diária. (DIONÍSIO E PINI, 1996)
No entendimento de CAILLEET(2001), a lesão do ligamento cruzado anterior
ocorre comumente pela lesão rotacional forçada externa em valgo. Uma lesão ao
ligamento cruzado anterior que ocorra por esse mecanismo está muitas vezes
associada com lesões a outras estruturas mediais de suporte, tais como os ligamentos
colaterais mediais. Pode ocorrer uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior
devido à rotação interna forçada do fêmur com ou sem extensão significativa.
Conforme JAMES (1993), as lesões no ligamento cruzado anterior são causadas
por uma variedade de mecanismos: esses incluem: rotação externa, abdução e forças
anteriores aplicadas na tíbia, rotação interna do fêmur sobre a tíbia e hiperextensão do
joelho. As lesões ocorrem mais comumente em situações onde não houve contato.
Nas lesões isoladas do LCA os mecanismos mais comuns são: hiperflexão forçada do
joelho; flexão forçada e rotação da tíbia sobre o fêmur; hiperextensão forçada do joelho.
Na hiperflexão o mecanismo é o da hiperflexão forçada do joelho; Na flexão, a
25
lesão ocorre no joelho fletido acompanhado de rotação externa da tíbia sobre o fêmur,
outro mecanismo é uma força anteriormente dirigida e aplicada sobre a região posterior
da tíbia proximal, isto pode ocorrer quando o joelho está em flexão, ou em completa
extensão;Na hiperextensão a lesão pode ocorrer com ou sem rotação da tíbia .(
TUREK, 1991 ).
Segundo SEGELOV (1990), nas lesões ligamentares, o joelho pode colapsar e
tornar-se dolorido. No momento da lesão, pode-se experimentar uma sensação de
estouro, ou pode não ceder, causando um desconforto inicial não muito grave, levando
o atleta a continuar a sua atividade física. Em poucas horas pode-se observar
hemartrose do joelho, seguida de espasmo reflexo da musculatura. O ligamento
cruzado anterior auxilia diretamente no controle dos seis graus de movimento do joelho,
por isso, é mais vulnerável a lesão a partir dos múltiplos mecanismos que envolvem
forças externas excessivas aplicadas ao joelho.
Os fatores que contribuem para essa lesão do ligamento cruzado anterior
podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos. Fatores intrínsecos
compreendem: alteração do ângulo, lassidão articular, influencia hormonal e alteração
do tamanho do arco intercondilar do fêmur. Já os fatores extrínsecos incluem: forças
biomecânicas anormais, padrão de ativação neuromuscular alterado e fraqueza
muscular. A desaceleração é um mecanismo principal responsável por grandes
números de lesões no ligamento cruzado anterior. Lesões causadas por contrações
fortes do quadríceps com o joelho em extensão. (TRIA, 2002)
Geralmente é devido à ruptura do menisco medial, que se desloca para o
centro da articulação, produzindo uma obstrução da rotação externa da tíbia e extensão
completa. Ocorrendo, portanto distensão e ruptura do ligamento cruzado anterior.
(SMILLE, 1980).
Segundo RASCH (1991), as entorses do joelho resultam de movimentos que
ultrapassam os limites normais da articulação. Quando forçados além dessa restrição
natural, os ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior o seu limite
elástico (o ponto depois do qual ocorre a lesão, ou deformação, permanente),
26
colocando-os na região plástica de sua curva de carga extensão. O resultado é uma
deformação permanente dos ligamentos cuja magnitude depende da força aplicada. No
joelho, a entorse ligamentosa pode ocorrer em qualquer direção de movimento. No tipo
mais comum de lesão do joelho, freqüentemente visto no campo de futebol, o pé é
fixado e o fêmur gira medialmente com referencia a tíbia, que ao mesmo tempo gira
lateralmente. Todo o joelho é deslocado medialmente, resultando em tensão
ligamentosa medial. Quando a força é continuada, o ligamento cruzado anterior e, por
fim o cruzado posterior são submetidos à tensão.
Segundo THOMPSON (1998), as características clínicas no momento da lesão:
dor: há uma dor súbita e sensação de náusea no momento da lesão. A intensidade da
dor diminui, (mas pode ser reproduzida se o movimento causador for repetido); edema
(surge rapidamente e é devido ao escape de ligamento tecidual nos espaços fasciais ao
redor do ligamento. Mais tarde, o exsudato inflamatório é um componente da
tumefação. Se a cápsula articular for lesada, o ligamento sinovial pode estar presente
na área edemaciada); equimose (o sangue escapa dos vasos sanguíneos lesados para
os tecidos vizinhos); perda do movimento (espasmo muscular de proteção e movimento
articular limitado pela dor); perda da função (uma lesão ligamentar no membro inferior
irá impedir o uso desse membro especialmente para andar e correr).
3.1 FISIOPATOLOGIA
Segundo CAILLIET (2001), os ligamentos são tecidos de natureza fibrosa,
dispostos sobre uma articulação, afim de impedir uma movimentação excessiva ou
anormal desta articulação.
Para NABARRETE ( 2003 ), as lesões do LCA podem ser graduadas em graus: I
onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de
27
alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte
dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação, não
demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III lesão do tipo grave,
havendo rompimento completo das fibras ligamentares.
Conforme CAILLIET (2001) a inflamação promove mudanças químicas,
metabólicas e vasculares com alteração na permeabilidade seguidas de um certo
modelo de reparação. E é em cima dessas mudanças que se deve organizar a conduta
terapêutica.
3.2 TESTES PARA AVALIAÇÃO DO LCA
Segundo SIZÍNIO et al (2003), os testes usados com mais frequência para
avaliar a deficiência do LCA, são: teste de Lachman, teste de abdução (valgo), teste de
adução, teste de gaveta anterior, teste de gaveta posteior, Jerk test, Pivot-shift,
rotação externa da perna em 30° e 90° de flexão e o Pivot-shift reverso de Jacob.
Segundo GARRICK et al. (2001), o teste que nos dá a maior certeza de uma
lesão no ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman que se diferencia do teste de
gaveta apenas na angulação da flexão do joelho, neste deve estar com a flexão entre
20 graus e 30 graus, como no teste de gaveta, deve se observar o deslocamento
anterior realizado entre o fêmur e a tíbia, devendo ser considerado durante o
deslocamento a firmeza do ponto final deste deslocamento o que vai ser muito
importante para determinar a gravidade da lesão ocorrida no ligamento cruzado
anterior. Nos dizem ainda que o primeiro joelho a ser examinado deve ser o não
lesionado, par obter a calma do paciente e estabelecer qual o normal de deslocamento
da articulação deste paciente.
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De acordo com SNIDER (2000), o teste de Lachman pode ser feito de uma
maneira alternativa, o paciente deve estar decúbito dorsal com a perna fletida de 15
graus a 20 graus o examinador deve colocar seu joelho embaixo do joelho do paciente
pressionando a parte proximal da coxa, estabilizando assim o fêmur. Com a outra mão
deve se envolver a parte proximal da tíbia, que será tracionada no sentido anterior, este
método é muito utilizado quando a perna do paciente for volumosa, pois da uma maior
segurança para o fisioterapeuta na hora de examina-la. Se ocorrer o deslizamento
anterior da tíbia o resultado do teste é considerado positivo.
Para CIPRIANO (2005), no teste de Lachman o paciente deve estar em
decúbito dorsal com a perna em flexão de 30 graus, o fisioterapeuta deve com uma
mão estabilizar a coxa e com a outra mão puxar a tíbia em sentido anterior, os sinais
positivos apresentados são amolecimento e rotação anterior da tíbia sobre o fêmur. É
um teste mais confortável, pois o paciente estará com o joelho semi fletido o que evitará
espasmos na musculatura durante a realização do teste.
Fonte: SIZÍNIO et al (2003)
Conforme SIZÍNIO et al (2003) o teste da abdução (valgo) é muito importante que o
paciente esteja totalmente relaxado, que o quadril esteja em 0° de extensão e que a coxa do
29
paciente esteja totalmente apoiada na mesa de exame. È pesquisado em extensão máxima do
joelho, em O e em 30°, com o paciente deitado em ma ca ou mesa de exame, com a coxa apoiada
na mesa e alinhada com o tronco. O examinador, com uma das mãos segurando o pé ou o
tornozelo, tendo a outra apoiada na face lateral do joelho sobre o côndilo femoral lateral, força a
abdução da perna e avalia a abertura da interlinha articular medial, que , se positiva, determinará
uma deformidade em valgo.
Fonte: SIZÍNIO et al (2003)
Os mesmos autores ainda, nos descrevem o teste de abdução é pesquisado de forma
análoga ao anterior, em extensão máxima, em O e em 30° de flexão do joelho. O examinador,
segurando com uma das o pé ou o tornozelo, e com a outra apoiada na face medial do joelho sobre
o côndilo femoral medial, força a adução da perna e do pé e avalia a abertura da interlinha articular
lateral, que, se positiva, determinará uma deformidade em varo.( SIZÍNIO et al, 2003 )
30
Fonte: SIZÍNIO et al (2003)
De acordo com HOPPENFELD (2001), para se testar a instabilidade do joelho e
integridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decúbito dorsal,
com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O fisioterapeuta deve fixar os
pés do paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser posicionadas de modo
que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e
lateral), os outros dedos apóiam-se nas inserções dos tendões. Em seguida deve-se
deslocar a tíbia anteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento
anterior significa que há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Este teste é
conhecido com testes de gaveta anterior.
Para CIPRIANO (2005), o teste de gaveta deve ser realizado com o paciente em
decúbito dorsal com a perna fletida e pé repousando sobre a maca o fisioterapeuta
deve colocar a mão por trás do joelho flexionado e puxar a tíbia exercendo uma tração
no sentido anterior. Conforme o movimento apresentado determina-se se há lesão do
31
ligamento cruzado anterior e o grau desta lesão.
Fonte: SIZÍNIO et al (2003)
Conforme WEINSTEIN et al. (2000), o teste do deslocamento do pivô (pivot shift)
demonstra subluxação anterior e redução da tíbia com redução da tíbia com a flexão e
extensão do joelho de 10 graus a 40 graus, em decorrência de ruptura do ligamento
cruzado anterior.
Para LOUDON et al. (1999), o teste de desvio do pivô, o paciente deve
permanecer em decúbito dorsal com a perna relaxada e quadril fletido a 30 graus com
uma discreta rotação interna o fisioterapeuta deve estabilizar o pé do paciente com
uma mão, enquanto a outra deve permanecer perto da cabeça da fíbula, deve-se
aplicar uma força em valgo sobre o joelho, enquanto é mantida uma rotação interna da
tíbia, os achados positivos são que em aproximadamente 30 graus a 40 graus a tíbia
sofrerá uma subluxação seguida de um som surdo.
De acordo SIZÍNIO et al (2003) O teste gaveta posterior é realizado de maneira
análoga ao de gaveta anterior, porém com a força de deslocamento aplicada no sentido
posterior. Nesse caso, não há necessidade de mudar a rotação da perna, visto que nos
interessa apenas a observação de deslocamento posterior da tíbia em relação ao fémur. Como
nessa posição a tíbia pode já se apresentar posteriorizada, é importante que se assegure que,
32
ao iniciarmos a manobra o joelho esteja em posição neutra. Outro cuidado que deve ser tomado
é o de não confundir uma redução de gaveta posterior com uma falsa gaveta anterior.
fonte: SIZÍNIO et al (2003)
Segundo ROCKWOOD et al. (1994), existe ainda o teste de Losee que é feito
pelo fisioterapeuta segurando com uma mão o pé da perna lesionada e com a outra
mão deve estar sobre a patela e o polegar deve estar posicionado sob a cabeça da
fíbula. No inicio do teste o joelho deve estar flexionado a 40 graus, durante o teste a
perna deve ser estendida e o pé rodado internamente, criando assim um valgismo que
ira empurrar a cabeça da fíbula anteriormente, podemos então sentir o platô tibial
subluxando e o teste nos indicando um sinal positivo.
Conforme CIPRIANO (2005), no teste de Losee o paciente deve estar em
decúbito dorsal o fisioterapeuta deve segurar a perna do paciente com uma mão
realizando rotação externa flexionando-a no sentido do abdômen até 30 graus, com a
mão oposta segurar o joelho estando o polegar atrás da cabeça da fíbula e seus dedos
em cima da patela, será então realizado o estresse em valgo e uma pressão para frente
33
ao mesmo tempo em que o joelho é estendido. O teste estará positivo quando o
fisioterapeuta sentir a subluxação anterior da tíbia.
Segundo SIZÍNIO et al (2003) o Jerk test é um dos testes dinâmicos de observação
do fenómeno de subluxação planalto tibial e é usado para lesões do LCA. Na sua pesquisa,
produz-se uma subluxação anterior da extremidade proximal e lateral da tíbia ao redor de 20 a
30° de flexão, que se reduz imediatamente pela forç a de tração das estruturas periféricas
laterais, que puxam a tíbia para trás ao final da extensão. O paciente deverá estar deitado em
decúbito dorsal horizontal, com seu menbro inferior colocado em 45° de flexão do quadril e 90°
de flexão do joelho. O examinador, com uma das mãos, segura o pé ou a perna em rotação
interna e, com a outra, pressiona o terço superior da perna para frente, fazendo um discreto
valgo do joelho. Nessa posição, o joelho é estendido lenta e progressivamente, quando é
notado um repentino ressalto articular, a representação da subluxação ântero-lateral do joelho,
e se mantém subluxado ate a extensão total da articulação, quando então volta a se reduzir.
Fonte: SIZÍNIO et al (2003)
Os mesmos autores ainda, nos descrevem, O teste de rotação externa da perna
em 30 e 90° de flexão é feito com o paciente em decúbito ventral horizontal e os joelhos
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aproximados, segurando ambos os pés pela região plantar e realizamos rotação externa
máxima. Observamos eventuais assimetrias com aumento dessa rotação em30 e/ou 90° de
flexão. Quando ocorre seu aumento apenas a 30°, sig nifica que estamos frente a uma lesão do
ligamento cruzado posterior. Caso ocorra também a 90°, a hipótese diagnostica é de associação
dessas lesões. (SIZÍNIO et al, 2003)
O teste de Pivot-shift reverso de Jakob, investiga a ocorrência de redução de
subluxação póstero-lateral durante a extensão do joelho. Com o paciente em decúbito dorsal
horizontal, apóia-se o pé do paciente na região inguinal do examinador, com a perna em rotação
externa e flexão do joelho, e, com a palma da mão na face lateral do joelho, aplica-se ligeira
força em valgo e deixa-se o membro estender-se passivamente por ação da gravidade. Próximo
a extensão, nota-se um ressalto lateral, que corresponde à redução da subluxação. A
positividade dessa manobra nem sempre é evidente. Sua diferença com o pivot-shift é a posição
inicial da perna que está em rotação externa, impedindo a ocorrência de ressalto na vigência da
lesão do LCA. Ao contrário não se consegues positividade da manobra de Jacob quando se
mantém a perna em rotação interna como na manobra de pivot-shift.( SIZÍNIO et al, 2003).
Fonte: SIZÍNIO et al (2003)
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3.3 Exames Complementares
Segundo COHEN E ABDALLA (2003), as radiografias simples se mostram
normais, exceto nos casos em que ocorrem arrancamento ósseo, como nas fraturas do
tubérculo intercondiliar medial onde se insere o LCA ou nas fraturas por avulsão do
côndilo lateral da tíbia.
Conforme CAMANHO (1996), é fundamental para avaliação, pois demonstrará
a presença de fraturas associadas demonstrando assim a gravidade, geralmente é
realizada em perfil com o joelho em flexão ou ântero-posterior. Ao persistirem dúvidas
sobre presença de avulsões pode ser realizada ainda a radiografia em incidência
oblíqua.
De acordo com ROCKWOOD et al.(1994), ressonância magnética tem auxiliado
na avaliação da integridade dos ligamentos cruzados, porém o ligamento cruzado
anterior só é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efetuada. Para se
considerada uma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e sagitais.
Quando o ligamento cruzado anterior estiver integro será observado a estrutura
ligamentar escura e homogênea, com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o
trajeto para verificação da integridade do mesmo.
Segundo GARRICK et al.(2001), a ressonância permite a visualização do
ligamento, porém uma avaliação feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais
eficaz para a avaliação da estrutura funcional do joelho. Sendo assim a ressonância
magnética não é um exame rotineiramente solicitado. A Ressonância magnética é um
teste com alto custo financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia.
Conforme NABARRETE (2003), a artroscopia consiste em várias incisões de
tamanho pequeno pelas quais são inseridos os instrumentos que possuem um sistema
de lentes e iluminação o qual possibilita uma melhor visualização das estruturas de
dentro da articulação, acoplando esse artroscópio há uma câmara de televisão em
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miniatura, que transmite as imagens para uma tela maior, o qual permite uma
visualização dos meniscos, cartilagens e ligamentos, podendo em determinados casos,
diagnosticar tipo e grau da lesão e se necessário, a reparação ou correção da lesão. O
tempo de duração e recuperação depende da complexidade do problema. De forma
que cada artroscopia é única para cada paciente e o tempo de recuperação dependerá
do mesmo.
3.4 TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES DO LCA
Segundo HALL E LORI (2001), é difícil prever quais são as pessoas que
poderão necessitar de tratamento cirúrgico e quais são aquelas capazes de
continuar suas atividades normais sem instabilidade, pessoas envolvidas em
esportes com alta demanda tem mais dificuldade de voltar às atividades sem
sintoma e uma atividade vigirosa cintínua com o joelho intável pode gerar lacerações
meniscais.
Segundo COHEM E ABDALA (2003), a indicação da reconstrução ligamentar
está indicada para pacientes que pretendem continuar com a prática desportivas. A
cirurgia deve ser feita a partir do momento em que a articulação se encontre com uma
amplitude articular média de 90° realizada de forma ativa e indolor, o que corresponde à
um período aproximado de 3 semanas após a lesão, pois a reconstrução ligamentar
realizada na fase aguda aumenta a incidência de artrofibrose e retarda a reabilitação,
pois não houve retardo dos sinais inflamatórios.
Existem várias técnicas para reconstrução ligamentar, como: reconstrução com
os ligamentos da patela, com o tendão dos isquiostibiais, com aloenxerto, com o tendão
do quadríceps e com ligamentos sintéticos. ( HALL E LORI, 2001)
Segundo COHEM E ABDALLA (2003), Foi observado que um enxerto de 14mm
37
de largura do ligamento patelar (osso-ligamento -osso) necessita de força maior para
romper do que os outros substitutos do LCA testados separadamente. Essa técnica
consiste da retirada do 1/3 médio do tendão patelar com uma porção óssea da
tuberosidade tibial e outro da patela, que serão introduzidos através de túneis na tíbia e
no fémur, tentando reproduzir a localização do LCA. Essa técnica pode ser realizada
por via artroscópica, diminuindo a agressão cirúrgica e acelerando a recuperação.
A resistência do enxerto é maior no ato da reconstrução. Com o passar do
tempo, esse sofre necrose e remodelação. Na fase inicial, o enxerto é avascular e, até
a sexta semana é envolvido por uma bainha sinovial. (HALL E LORI, 2001)
38
4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS -OPERATÓRIO
Segundo ANDREWS (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado
anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva.
Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a
hemartrose e ao processo inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas,
sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não
ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral
medial. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados imediatamente,
concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na
chanfradura intercondiliana.
Segundo TRIA (2002), a reabilitação física constitui um campo em franco
crescimento e renovação. Os antigos programas de tratamento enfatizavam a
imobilização rígida, numa tentativa de manter a estabilidade, porém, a partir da década
de setenta, a mobilização imediata revolucionou o campo de reabilitação isto ocorreu
em função da maior compreensão dos efeitos do estresse aplicado no tecido mole e no
osso por intermédio dos avanços da pesquisas clínicas e científicas.
Segundo KISNER (1998), a movimentação precoce favorece uma cicatrização
melhor, no entanto, exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso,
podem estirar ou lesar as estruturas reparadas. A fisioterapia tem se encarregado de
realizar a reabilitação destes pacientes, com protocolos que visam restabelecer o
mesmo nível funcional.
Conforme ELLENBECKER (2002), a aplicação de órteses no pós-operatório do
ligamento cruzado anterior tem representado uma grande controversa. Com o avanço
das técnicas cirúrgicas, o uso de órteses vem se tornando cada vez menos importante
na fase pósoperatória imediata. A principal indicação do uso de um imobilizador após a
reconstrução do ligamento cruzado anterior é a proteção do paciente durante a
descarga de peso.
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Segundo TRIA (2002), as órteses funcionais oferecem uma alternativa para a
reconstrução cirúrgica. No pós-operatório do paciente de reconstrução usa-se uma
órtese funcional sob medida por um período de seis meses a um ano após a cirurgia. A
órtese é usada para os esportes que envolvem desaceleração, enquanto o enxerto do
ligamento cruzado anterior está em fase de remodelação. O uso de órtese aumentará a
estabilidade estática e, portanto, é recomendada em pacientes submetidos a tratamento
conservador ou que sofreram falhas na reconstrução do ligamento cruzado anterior. A
órtese é mais eficiente em indivíduos musculosos e mais magros.
Os pacientes fracos ou obesos e com joelho instável podem não se adaptar ao
programa com uma órtese funcional. Em resumo, as órteses funcionais e de
reabilitação dão estabilidade estática ao joelho, porém uma estabilidade dinâmica
efetiva varia entre os pacientes, qualquer prescrição de órtese deve estar associada a
um esforço educacional direcionado para a modificação da atividade a reabilitação da
musculatura do membro inferior (TRIA 2002).
Segundo ANDREWS (2000), os protocolos de reabilitação acelerada, que se
concentram nos exercícios de cadeia fechada conforme sugerido por SHELBORNE e
NITZ, tornam mais rápido o processo de reabilitação. É crucial a escolha dos exercícios
que produzem menor estresse sobre o ligamento cruzado anterior. HOWELL sugeriu
que as contrações isométricas ativas com quinze graus, trinta graus, quarenta e cinco
graus e sessenta graus não produzem mais estresse sobre o ligamento cruzado
anterior do que os testes instrumentais de frouxidão.
Segundo TRIA (2002) e ELLENBECKER (2002), a amplitude de movimento é
necessidade absoluta para se evitar complicações pós-operatórias. O objetivo da
primeira semana pósoperatória em um programa de reabilitação acelerado é a
obtenção de zero a noventa graus de flexão.
Conforme TRIA (2002) a amplitude de movimento de zero a cento e dez graus é
esperada nas três primeiras semanas, amplitude de zero a cento e trinta graus até a
sexta semana e amplitude total de movimento na décima semana. No entanto, para
FONSECA (1992), a amplitude de movimento entre zero e cento e dez graus só deve
40
ser alcançada entre um a dois meses pós-operatórios, devido ao processo cicatricial
que deve ser respeitado para se evitar complicações pós-operatórias.
Segundo FONSECA (1992), o treino específico para o esporte e retorno a
atividade esportiva só serão possíveis nove meses após a cirurgia, enquanto que para
Tria (2002) em um programa acelerado este retorno se dá por volta dos quatro a seis
meses pós-operatórios.
A extensão passiva completa deve ser conseguida imediatamente após a
cirurgia. A extensão ativa completa deve ser atingida por volta da segunda à terceira
semana do pós-operatório (ELLENBECKER, 2002).
Segundo ANDREWS (2000), o padrão temporal para a progressão na
reabilitação do ligamento cruzado anterior é bastante variável; entretanto, existem áreas
que devem ser enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta,
independentemente do fator tempo. Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado
o controle de inflamação, a manutenção de uma extensão passiva plena, a promoção
da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadriciptal ajudará a promover
maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome infrapatelar. No inicio do processo de
reabilitação, a área patelar pode ficar extremamente hipersensível, por causa da incisão
do local. A estimulação elétrica pode ser extremamente valiosa e facilitar a contração do
quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior da patela. Durante a
estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar, o joelho deve ser
colocado numa extensão confortável máxima. A estimulação elétrica de intensidade
mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser
usada ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena, pois com o joelho em
flexão e com limitações da ADM, poderá ser facilitada uma co-contraçao da
musculatura da coxa, em vez de uma contração isolada do quadríceps.
Segundo ELLENBECKER (2002), eletroestimulação neuromuscular para
facilitação do quadríceps também se faz presente no tratamento da reconstrução do
ligamento cruzado anterior e baseia-se na avaliação do tônus muscular do quadríceps e
vasto medial oblíquo (VMO).
41
Para TRIA (2002) o uso de estimulação elétrica após a cirurgia do joelho
somente pode ser justificado se o objetivo for à redução da atrofia após um período de
imobilização. A estimulação elétrica traz como benefício à contração do quadríceps
antes que o paciente consiga realizar a contração voluntária ou co-contração.
Exercícios de flexibilidade são realizados antes e depois da reconstrução do
ligamento cruzado anterior. Os alongamentos dos isquiotibiais e do gastrocnêmio/
solear são indicados no dia seguinte à cirurgia. O alongamento mais comum para os
isquiotibiais é o alongamento para corredores de barreiras (modificado) e, os
alongamentos ajudam a controlar a dor que ocorre por causa da resposta reflexa criado
nos isquiotibiais quando o joelho é mantido na posição flexionada. O exercício de tração
com toalha também pode ajudar a diminuir o desconforto na panturrilha, no tendão de
calcâneo e no tornozelo (ELLENBECKER, 2002 e TRIA 2002).
Segundo TRIA (2002), o movimento passivo contínuo (MPC), o imobilizador de
joelho em extensão para caminhar e a sustentação de peso na medida do tolerado sem
muletas, deve ser realizado ainda no primeiro dia pós-operatório. O papel do MPC após
as reconstruções dos ligamentos do joelho ainda é controverso. O MPC apresenta
algumas desvantagens para o paciente, além do alto custo. O MPC não estimula a
participação do paciente no movimento precoce; requer extrema atenção aos assentos
da amplitude de movimento, que podem ser afetados pelo movimento do paciente; e a
própria máquina pode provocar estresse indesejável sobre o enxerto. No entanto, o
MPC também produz possíveis benefícios para o paciente, tais como: maior nutrição da
cartilagem; maior absorção de hemartrose; redução das aderências; e ganho de
amplitude de movimento.
Conforme ELLENBECKER (2002), a sustentação parcial do peso é permitida
assim que sejam mínimos a dor e o edema e que o tônus do quadríceps seja
satisfatório. É de extrema importância à descarga de peso por meio de uma marcha
normal, o que evita a posição de um joelho travado e incentiva a flexão normal do
joelho ao longo de todo o ciclo da marcha. O exercício e o apoio de peso podem ser
progredidos mais rapidamente após uma reconstrução artroscópica com enxerto do
42
tendão patelar. Assim que se inicia a sustentação parcial do peso, são iniciados os
exercícios de cadeia cinética fechada, que tem por objetivo facilitar um controle
adequado do quadríceps na marcha, durante a etapa de postura intermediária da
perna, para evitar a ocorrência de hiperextensão do joelho (TRIA 2002 e FONSECA,
1992).
Segundo TRIA (2002), os exercícios de cadeia cinética fechada permitem uma
reabilitação ideal do ligamento cruzado anterior reconstruído, minimizando forças
potencialmente danosas sobre o enxerto e a lesão da articulação patelofemoral. Os
exercícios de cadeia cinética fechada resultam em co-contração do quadríceps e dos
ísquios, pois, como esta sendo aplicada uma carga à tíbia através do pé, são
produzidos momentos de flexão do quadril e do joelho. O momento de flexão do joelho
é compensado pela contração do quadríceps e o quadril é estabilizado pela contração
dos ísquios. Os deslocamentos patelares são efetuados em todos os quatro planos
(superior, inferior, medial e lateral) com uma pressão contínua aplicada à margem
patelar apropriada, durante pelo menos dez segundos ELLENBECKER, 2002).
Conforme FONSECA (1992), para um programa de tratamento conservador a
utilização da crioterapia, mobilização passiva, eletroestimulação para quadríceps e
isquiotibiais, mobilização passiva de patela e exercícios para o tornozelo são essenciais
para os dois primeiros dias de tratamento pós-operatório.
Segundo TRIA (2002), a dor está diretamente relacionada ao grau de edema e
aumento da temperatura. Estes são mediados pela histamina, bradiquinina,
prostaglandina e leucotrienos, que se formam nos limites da membrana da célula e
unem os receptores dentro e ao redor do tecido lesionado. Além de causar dor, esses
mediadores causam vasodilatação e extravasamento de líquido nos tecidos lesionados.
O uso de crioterapia é eficaz porque reduz a velocidade de condução do nervo aferente
e a transmissão da fibra delta relacionada com a dor. A transmissão sináptica das fibras
sensoriais pode, também, ser impedida ou bloqueada, resultando numa
analgesia/anestesia transitória após dez a quinze minutos de aplicação constante. Os
fusos/células fusiformes dos músculos, que agem como aferentes da dor, também
43
reduzem a capacidade de resposta ao alongamento. A crioterapia no tecido lesionado
causa vasoconstrição, reduzindo o fluxo sanguíneo para a área lesionada. Esta
constrição não ocorre só localmente, mas também de forma sistêmica desde que a
temperatura do núcleo seja reduzida. A influência hipotalâmica pode aumentar a
atividade autônoma, a fim de manter a temperatura do corpo, através da vasoconstrição
periférica e da conseqüente redução do edema resultante do vazamento da membrana.
Além disso, o tratamento com frio desacelera o metabolismo celular local, diminuindo a
hipóxia e a morte das células na fase aguda. Este metabolismo reduzido diminui a
liberação de mediadores químicos e o subseqüente edema.
Segundo ELLENBECKER (2002), a crioterapia é uma modalidade amplamente
utilizada em seguida a uma reconstrução do ligamento cruzado anterior, tipicamente a
crioterapia é utilizada depois do exercício, ou quando se faz necessária para controlar a
dor e o edema, sendo mantida durante todo o protocolo de reabilitação pós-operatório.
Conforme TRIA (2002), os benefícios da aplicação do calor são secundários ao
aumento da extensibilidade do tecido colágeno. O calor da mesma forma que a terapia
com frio, tem efeito direto nas fibras gama das células fusiformes dos músculos. A
atividade e a sensibilidade do pulso muscular ao alongamento são reduzidas e, em
conseqüência, há alívio do espasmo muscular. Os aspectos básicos de comparação
entre as modalidades do calor e frio são: o calor aumenta o fluxo de sangue, produz
resposta inflamatória, aumenta a formação de edema, resulta em aumento da
hemorragia, após trauma ou cirurgia, e diminui a rigidez; o frio diminui o fluxo
sangüíneo, diminui a formação de edema e reduz o fluxo de sangue após o trauma
através da vasoconstrição, mas pode aumentar a rigidez. Ambos reduzem o espasmo
muscular e a dor. Não é aconselhável o uso de calor pelas razões anteriormente
mencionadas.
Segundo ELLENBECKER (2002), na fase de reabilitação pós-operatória aguda,
o início de bons exercícios de contrações isométricas do quadríceps estabelece o ritmo
para a progressão do programa de fortalecimento. As contrações isométricas do
quadríceps são realizadas de hora em hora, conforme as seguintes normas: repetição
44
das contrações durante dez segundos, dez repetições, dez vezes por dia.
Conforme TRIA (2002), os exercícios isométricos são realizados em zero grau
por segundo, ou seja, sem movimento articular visível. A velocidade é constante em
zero, de modo que a resistência varia para igualar a força aplicada, as elevações da
perna reta nos quatro planos do movimento do quadril são exemplos de exercícios de
contração isométrica. A elevação da perna em linha reta é um dos movimentos chaves
para a reabilitação na lesão do joelho. A desvantagem dos exercícios isométricos é que
eles somente são eficazes para o fortalecimento no ângulo usado, portanto, devem ser
efetuados em vários ângulos onde não haja dor. Os exercícios isotônicos são
realizados em velocidades variadas de (trinta a noventa graus/s). As contrações
excêntricas geram mais força, o que é útil durante o pós-operatório, o objetivo dos
exercícios isotônicos proporcionam vários graus de resistência em toda a amplitude de
movimento (TRIA 2002).
Segundo TRIA (2002), os exercícios isocinéticos proporcionam uma
acomodação à resistência, permitindo que o paciente trabalhe em seu nível
submáximo, com níveis de movimento dolorosos e, no nível máximo, nos arcos de
movimento sem dor. Os isocinéticos também preparam o paciente para contrações de
velocidade mais alta, que são usadas nas atividades esportivas.
Conforme ELLENBECKER (2002), quando o paciente progride para cinquenta a
setenta e cinco por cento da descarga de peso, são iniciadas elevações dos dedos do
pé para fortalecimento do gastrocnêmio/solear, exercícios isométricos com paciente
sentado. O treino de equilíbrio e propriocepção são iniciados assim que o paciente
começa a sustentar parcialmente o peso. A progressão do treinamento para a aquisição
de equilíbrio leva ao uso de sistemas mais sofisticados. Nas fases finais da reabilitação
são iniciados exercícios pliométricos, com o objetivo de dar maior base funcional para o
retorno à atividade.
De acordo com TRIA (2002), a propriocepção é iniciada depois que o paciente é
liberado das muletas, usando-se agachamento suave, elevações dos calcanhares e
prancha proprioceptiva cinestésica ou prancha de equilíbrio biomecânico para
45
tornozelo.
Segundo TRIA (2002), os exercícios pliométricos são concebidos de modo a
aumentar a força muscular através da contração excêntrica de um músculo previamente
alongado. A contração excêntrica inicial causa distensão muscular permitindo a
contração concêntrica mais vigorosa, o músculo é treinado para mudar de contração
excêntrica para concêntrica rapidamente, teoricamente aumentando a propriocepção
devido às contrações recíprocas do quadríceps e dos ísquios. O paciente pode
começar na bicicleta ergométrica assim que tem sustentação parcial de peso, e desde
que a amplitude de movimento seja adequada para que possa completar as repetições.
Um programa completo de exercícios cardiovasculares é um componente importante
das fases mais avançadas da reabilitação e deve enfatizar o sistema cardiovascular
sem comprometer a articulação. A maioria dos pacientes começa correndo em linha
reta entre o quarto e sexto mês pós-operatório. Depois de ter retornado as atividades
diárias e/ou esportivas o paciente é encorajado a continuar com o programa de
manutenção (TRIA 2002 e ELLENBECKER, 2002).
4.1 Protocolo domiciliar para reabilitação do joelh o após reconstrução do LCA
O programa domiciliar é discutido com o paciente já no período pré-operatório,
onde avaliamos se o paciente apresenta o perfil adequado para execução do protocolo.
É necessário que o paciente seja motivado, tenha interesse em seguir o programa sem
assistência direta do fisioterapeuta e tenha capacidade de aprender os exercícios. É
importante salientarmos que devemos sempre respeitar os limites fisiológicos de cada
indivíduo e quando ele não consegue atingir os objetivos estipulados em cada fase, o
programa deve ser modificado, através de visitas mais freqüentes e sessões de
fisioterapia assistida até que cumpram-se os objetivos dentro do prazo pré-
estabelecido.
O Programa de Reabilitação Domiciliar utilizado na cirurgia de reconstrução do
46
LCA é eficiente, prático, de fácil aplicação e de baixo custo. Sua utilização, contudo,
requer um bom relacionamento com o fisioterapeuta para que as avaliações e as
orientações sejam seguras e eficientes para o paciente (MELLO;MARCHETTO;TELINI;
PRADO, 2007)
4.2 Programa de Reabilitação Domiciliar (MELLO; MAR CHETTO;TELINI; PRADO,
2007)
Fase I (1º a 2° semana): objetivo – limitação dolorosa e funcional ( Proteção Máxima )
• Controle da dor
• Ganho de amplitude de movimento (ADM)
Nesta fase inicial, do 1° ao 15°dias pós-operatório (PO) , são dadas orientações
quanto a atividades da vida diária (AVDS), alongamentos, aplicação de gelo, é
realizada mobilização passiva patelar, alongamento e Eletroterapia.
Realiza-se os exercícios:
• Exercício isotônico de quadril (adução / abdução)
• Exercícios isométricos de quadríceps
• Exercícios ativo assistido
• Ganho de ADM
Também nesta fase, quando é possível, realiza-se a hidroterapia. As propriedades
hidráulicas da água auxiliam no controle do edema e favorecem que o paciente tenha
coragem de deambular e flexionar o membro operado.
Na água, realiza-se:
• Ganho de ADM
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• Mobilização patelar
• Descarga de peso precoce
• Treino de marcha (elevação MMII)
• Flexo-extensão e abdução-adução
Para a manutenção do estado cárdio-respiratório, recomenda-se o
cicloergometro de braço e natação com restritor de pernas.
Fase II (2º a 4º semana/ 1mês e ½): Proteção Máxima
Nesta fase, os objetivos são:
• Ganho de força muscular
• Retorno às AVDs.
Durante a reabilitação, realiza-se:
• Exercício abdução/adução isotônico em decúbito lateral
• Ganho de ADM
• Retirada da 2º muleta
• Propriocepção em solo estável (3ª semana)
• Miniagachamento 0 a 40º
• Ergométrica s/ carga
• ADM 0 a 120º
• Início de esteira
• Propriocepção moderada (solo instável)
• Início da Mecanoterapia
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• Exercício panturrilha em pé
Na hidroterapia, realiza-se:
• Leg Press (nº espaguete)
• Propriocepção apoio bilateral/unilateral (3ª sem.)
• Marcha com resistência (4ª sem.)
Nesta fase, para manutenção do estado cardio-respiratório, orienta-se:
• Ergométrica sem carga
• Corrida com resistência na água
Fase III (6ª a 12ª semana ): Proteção Moderada
Nesta fase, os objetivos são ganho de resistência, força e flexibilidade.
Realiza-se :
• Bicicleta ergométrica para aquecimento com carga (6ª sem.)
• Propriocepção intensificada (8ª sem.)
• CCF para mecanoterapia (9ª sem.)
• Trote no colchonete (10ª sem.)
• Início de saltos (pliometria)
Na hidroterapia:
• Trabalho de saltos bilateral (8ª sem.)
• Batimento de pernas c/ resistência
• Deslocamento c/ resistência
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• Salto unilateral (10ª sem.)
• Simulação do gesto esportivo
Para manutenção do estado cárdio-respiratório, orienta-se:
• Natação sem restritor de MMII
• Carga leve na bicicleta ergométrica
• Inicio do trabalho esteira
• Intesificação do trabalho de trote com resistência na água.
Fase IV (4º e 5º meses): Proteção Mínima
Os objetivos são o treino de força e do gesto esportivo.
Realiza-se:
• Leg Press para panturrilha
• Trote na esteira
• Simulação do gesto esportivo
• Mudança de direção
• Pliometria
Para manutenção e melhoria da performance cárdio-respiratória, orienta-se:
• Aumento de carga ergométrica
• Aumento trabalho esteira
• Intensificação do trabalho em piscina
Ao final desta fase, realiza-se a avaliação isocinética através do artrômero
50
(cybex). Este aparelho medirá força, potencia e resistência musculares e,
eventualmente, indicará defcit e desequilíbrios musculares entre flexores e extensores
do joelho. A análise é sempre comparativa ao lado contra-lateral e, de maneira geral, se
este defcit for menor que 20%, o indivíduo estará apto ao retorno gradual ao esporte.
Fase V (após 5° meses): Retorno ao Esporte
O objetivo é, obviamente o retorno ao desempenho físico aos níveis pré-
lesionais. Nesta fase, o paciente é “devolvido” ao meio esportivo, de volta ao treinador
e, para que isso ocorra, algumas normas devem ser obedecidas:
• ADM completo do joelho
• Ausência de dor ou edema articular
• Bom equilíbrio das cadeias musculares
• Boa estabilidade articular (sem falseios)
• Índice de Quadríceps de > ou = a 75%.
Ao contrário do que a maioria das pessoas imagina, nesta fase, a maior
complicação que se pode ter não é uma nova ruptura e re-lesão. Isso pode ocorrer sim
em pacientes indisciplinados ou por pura má sorte. Sendo assim, o incentivo do
treinamento esportivo sem competição.
Fase VI (após 9 meses): retorno ao esporte competitivo
Vantagens do Método:
1- Motivação dos pacientes: a maior parte dos exercícios é feito nas academias de
ginástica que são mais agradáveis e estimulantes do que as clínicas de fisioterapia.
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2- Menor custo para o paciente: as orientações são mais acessíveis economicamente.
3- Controle evolutivo preciso pelo Ortopedista, através de visitas programadas.
4- Desenvolvimento de conscientização e responsabilidade pelo paciente em relação à
recuperação funcional completa do joelho.
5- Cria o hábito de praticar exercícios regularmente.
52
CONCLUSÃO
No decorrer do estudo, verificamos que pacientes com traumatismos recentes do joelho
necessitam de um exame rigoroso a fim de detectar lesões ligamentares como também outras
lesões associadas. É deste diagnóstico inicial que serão traçadas as condutas terapêuticas e o
prognóstico.
Devido a grande incidência de acometimentos de reconstrução do LCA, buscou-se uma
reabilitação apropriada para que a função e atividades normais do indivíduo sejam recuperadas,
visando um rápido retorno as suas atividades de rotinas diárias. O trabalho conjunto entre a
equipe cirúrgica e fisioterapeutas é de suma importância para a qualidade da reabilitação.
Não há dúvida também da importância da mobilização precoce nos casos de
reconstrução do LCA. A cinesioterapia destaca-se cada vez mais, sobrepondo-se à imobilização
que, se antes reinava absoluta, atualmente vai ocupando espaço cada vez mais restrito.
Concluiu-se diante desses fatos que é fundamental que o tratamento a ser administrado
seja baseado nos conhecimentos científicos aliados ao bom senso e ao entendimento de que
não há um protocolo absoluto, até porque cada indivíduo é um ser único, dotado de
particularidades físicas e psicológicas que, sem dúvida, influenciam no resultado e evolução de
qualquer terapia, em especial a intervenção fisioterapêutica que de sobremaneira evidencia os
resultados positivos.
53
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56
ANEXO I Figura I
Anatomia do joelho (NABARRETE, 2003).
Figura II
Imagem através de artroscópia do ligamentos cruzados anterior e posterio
(http://img202.imageshack.us/img202/7297/img002i.jpg)
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ANEXO II Figura I
Reconstrução Clássica do Ligamento Cruzado Anterior
http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=27513
Esta mostra médica ilustra o caso clássico de cirurgia ortopédica para a reconstrução
do ligamento cruzado anterior (LCA). Os passos cirúrgicos descrevem os aspectos
importantes do procedimento, incluindo a inserção dos instrumentos artroscópicos,
incisão do joelho, perfuração da tíbia e do fêmur, e colocação do enxerto patelar. Uma
ilustração pós-cirurgia do joelho com uma visão em corte do fêmur mostra a posição
final do ligamento reconstruído e equipamento utilizado.
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Figura II
COHEM E ABDALLA (2003)
A - corresponde à incisão cirúrgica. B - mostra retirada do enxerto. C -mostra a retirada do bloco ósseo da patela. D - mostra o enxerto do ligamento patelar.