controverse implantation systématique dun dai si fe
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Controverse Controverse Implantation systématique d’un Implantation systématique d’un
DAI si FE <35%DAI si FE <35%
CONTRECONTRE
Dr Benoit LEQUEUXDr Benoit LEQUEUX19 septembre 200919 septembre 2009
CHU PoitiersCHU Poitiers
Questions à se poser ?Questions à se poser ?
1/ Un Pacemaker x3 chambre ne « suffit 1/ Un Pacemaker x3 chambre ne « suffit t’il » pas ?t’il » pas ?
2/ Rapport Cout / Bénéfice ?2/ Rapport Cout / Bénéfice ?
3/ Les complications de la défibrillation3/ Les complications de la défibrillation
Les études CRT/DAI dans Les études CRT/DAI dans l’insuffisance cardiaquel’insuffisance cardiaque
IRIS, 2009 - ICD vs no ICD REVERSE, 2008 - CRT vs no CRT RethinQ, 2007 - Combined CRT + ICD vs no CRT SCD-HeFT (ICD vs placebo), 2005 - ICD vs no ICD SCD-HeFT (ICD vs amiodarone), 2005 - ICD vs no ICD CARE-HF, 2005 - CRT vs no CRT COMPANION (CRT vs MT), 2004 - CRT vs no CRT MIRACLE-ICD-II, 2004 - Combined CRT + ICD vs no CRT *COMPANION (CRT+ICD vs CRT), 2004 - Combined CRT
+ ICD vs CRT *DEFINITE, 2004 - ICD vs no ICD *DINAMIT, 2004 - ICD vs no ICD *COMPANION (CRT+ICD vs MT), 2004 - Combined CRT
+ ICD vs no CRT no ICD
*Leclercq, 2003 - CRT vs no CRT *CONTAK-CD , 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT *AMIOVIRT, 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT no ICD *RD-CHF, 2003 - CRT vs no CRT *MIRACLE-ICD-I, 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT *MUSTIC AF, 2002 - CRT vs no CRT *MADIT-II, 2002 - ICD vs no ICD *PATH-CHF, 2002 - CRT vs no CRT Garrigue, 2002 - CRT vs no CRT *MIRACLE, 2002 - CRT vs no CRT *CAT, 2002 - ICD vs no ICD *MUSTIC-SR, 2001 - CRT vs no CRT *MUSIT, 1999 - ICD vs no ICD
Un point sur les Un point sur les recommandationsrecommandations
INDICATION PM X3 CHEZ LE PATIENT INSUFFISANT CARDIAQUE AVEC INDICATION DE
DEFIBRILLATEUR
NYHA III ET IV MALGRE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE OPTIMALFEVG<35%DTD>55mmRYTHME SINUSALQRS>120msESPERANCE DE VIE > 1AN
IB
*ESC Task Force on Cardiac Pacing And Cardiac Resynchronisation European Heart Journal Sept 2007
Pourtant,
Aucune étude randomisée comparant le CRT-P seul au DEF enclasse III et IV de la NYHA en morbimortalité
1 étude comparant le CRT-P au CRT-D (COMPANION)
Ethiquement difficile et intérêt des industriels ?
Etude COMPANIONEtude COMPANION
Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS > 120ms
3 bras
Traitement optimal
Traitement optimal + CRT-P
Traitement optimal + CRT-D
Bristow, NEJM, 2004
Critère primaire: Composite Décès et Hospitalisation de toute cause
Critères secondaires: Décès de toute causeDécès ou hospitalisation pour cause cardiovasculaireDécès ou hospitalisation pour cause Insuffisance
cardiaque
Etude COMPANIONEtude COMPANION
Bristow, NEJM, 2004*Bristow 2005
Analyse a posteriori : Pas de différence significative entre les groupes CRT-P et CRT-D*Pour le critère primaire et secondaire (mortalité HR 0,92 p=0,33)
QuestionQuestion
Le PM X3 chambre seul améliore t’il la survie ?
Etude CARE H-FEtude CARE H-F
Etude Pilier des recommandations actuelles du PM X3 chambre
Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS >= 120ms, rythme sinusal
2 bras Traitement optimal
Traitement optimal + CRT
NEJM Mars 2005
813 patients inclus
Etude CARE H-FEtude CARE H-F
NEJM Mars 2005
Etude CARE-HFEtude CARE-HF
NEJM Mars 2005
Etude CARE-HFEtude CARE-HF
Etude CARE-HFEtude CARE-HF
Etude CARE-HFEtude CARE-HF
Evaluation du risque Evaluation du risque rythmiquerythmique
d’un insuffisant cardiaque en d’un insuffisant cardiaque en stade III et IV ?stade III et IV ?
Etude MONA LISAEtude MONA LISA
Boveda EHJ Mars 2009
Critères d’inclusion : 198 patients avec FE<= 40% , NYHA III IV , Traitement optimal , QRS >120ms
Implantation d’un CRT-P seul selon les recommandations en vigueur en 2000 à savoir pas de DAI associé
Objectif primaire : Incidence des TV soutenues
Suivi et interrogation à 3, 6 et 12 mois
Etude MONA LISAEtude MONA LISA
Boveda EHJ Mars 2009
Caractéristiques des patients inclus
Etude MONA LISAEtude MONA LISA
Boveda EHJ Mars 2009
RESULTATS - Incidence
8 patients sur 198 ont présenté une TV soutenue soit
une incidence de 4,3%
Etude MONA LISAEtude MONA LISA
Boveda EHJ Mars 2009
RESULTATS – Présentation clinique des TVs
Asymptomatique(190)
Symptomatique(8)
90,2%
9,8%
Syncope : 2 patients 4,9%
Morts subites : 2 patients4,9% Sur 198
Enregistrement de TVs dans les 2 jours précédents
Changement en CRT-D : 4Perdu de vue : 1Refus de changement : 1
Etude MONA LISAEtude MONA LISA
Boveda EHJ Mars 2009
Facteurs prédictifs de TVS
Etude MONA LISAEtude MONA LISA
Boveda EHJ Mars 2009
Au final
Faible incidence de TVs chez les patients resynchronisés en stade III et IV
Les TVs surviennent plus volontier chez les patients en classe IV de la NYHA (non répondeurs ?)
Porte ouverte au développement de la télécardiologie …
Etude MADIT CRTEtude MADIT CRT
Critères d’inclusion : FE<= 30% , NYHA I et II, QRS >= 130ms, DTD>55, rythme sinusal, Traitement optimal
Moss NEJM Sept 2009
Bras Traitement seul ? (SCD HEFT)
Une meilleure optimisation des Une meilleure optimisation des traitementstraitements
SCD HEFT2005
MADIT CRT2009
Traitement PLACEBO AMIODARONE
ICD ICD CRT-ICD
B- 69 69 69 93,2 93,3
Aldactone 21 19 20 31 32
IEC 87 85 83 77 77
ARA2 14 16 14 20,2 20,8
AMIODARONE
- 100 - 7 7,2
NYHA II et III NYHA I et II
FE 25% 25% 24% 24% 24%
Quel surcout ?Quel surcout ?
Feldman JACC 2005
COMPANION – Coût et Survie selon les différents brasQALY = Quality Adjusted Life Year / QALY 1 = 1 année en bonne santé
+13%+7%
+24%+5%
Quel surcout ?Quel surcout ?
Feldman JACC 2005
COMPANION – Coût et Survie selon les différents bras
Les complications de la Les complications de la DéfibrillationDéfibrillation
* Les chocs inappropriés* Les ruptures de sondes* Les complications psychiatriques: névrose, psychose* Baisse de la qualité de vie (contraintes…)
* Hématomes, infections, endocardites, perforation ventriculaire
Les complications de la Les complications de la DéfibrillationDéfibrillation
Les chocs inappropriés
Daubert , Zareba JACC 2008
MADIT II
Les complications de la Les complications de la DéfibrillationDéfibrillation
Les chocs inappropriés
Daubert , Zareba JACC 2008
MADIT II
Les complications de la Les complications de la DéfibrillationDéfibrillation
Les chocs inappropriés
Daubert , Zareba JACC 2008
MADIT II
Les complications de la Les complications de la DéfibrillationDéfibrillation
Les chocs inappropriés s’associent à une hausse significative de la mortalité
Daubert , Zareba JACC 2008MADIT II
Le coût des complicationsLe coût des complications
TISSEAU , Archive MCVV 2007
264 patients implantés entre 1989 et 2003
Indication primaire et secondaire
Complications = 502 journées d’hospitalisation avec un coût total de 285625,2 euros soit 3283,4 euros/complication
Les complications les plus couteuses :1- Infections (24,5 jours d’hospitalisation)2- Bris de sondes (5,75 jours)3- Hématomes post opératoires (5,5 jours)
Meilleur screening des patientsMeilleur screening des patientsà risque d’arythmieà risque d’arythmie
Bilan rythmique
FEVGEchographieFEVG istopiqueScanner IRM
SVP
HolterESV TVNSVariabilité sinusale Turbulence du rythme
Potentiels tardifs
Epreuve d’effortAlternance de T
CONCLUSIONCONCLUSION
Compte tenu de l’impact clinique et économique de la défibrillation , « la possibilité de détecter les arythmies sévères de manière fiable et continue, et le passage à la défibrillation seulement en cas de TV soutenue prouvée objectivement, pourrait être une alternative sûre et économiquement justifiée à l'implantation systématique d'un défibrillateur en prévention primaire ».
MONA LISA Study
BACKUP
SVPSVP:: Prévention secondairePrévention secondaire FEVG < 30% ou > 30%FEVG < 30% ou > 30%
Patients ayant déjà eu des troubles du rythme ventriculaires graves
Etude AVIDEtude AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator)
572 pts (67% EP inductible TV/FV)
Inductibilité: mauvais critère de prédiction des FV/TV récurrentes ou de mort
Brodsky , Am Heart J 2002;144:478-84
SVP pas d’intérêt dans évaluation pronostique SVP pas d’intérêt dans évaluation pronostique Le déclenchement de TV lentes est corrélé à une récidive Le déclenchement de TV lentes est corrélé à une récidive plus précoce plus précoce
SVPSVP:: Prévention primairePrévention primaire
FEVG < 30%FEVG < 30%
Etude MADIT IIEtude MADIT II
583 des 742 Pts dans le bras défibrillateur
19,3%
29%31,2%
8,1%2,2%
27,4%
0
5
10
15
20
25
30
35
Incidence TV à 2ans
Incidence FV à 2ans
Incidence TV/ FV 2ans
Inductible (36%)
Non inductible (64%)
ns0,07
0,08
JP Daubert et al. PACE 2003; 26:960JP Daubert et al. PACE 2003; 26:960
Les patients ayant une TV déclenchable ont plus fréquemment une TV traitée par le DAI que les non inductibles
Ne permet pas d’identifier les patients susceptibles d’utiliser leur DAI pour une arythmie maligne
Les patients ayant une FV déclenchable ont moins de chocs délivrés par le DAI que les non inductibles
SVP pas d’intérêt pour prédire le risque de mort par arythmie SVP pas d’intérêt pour prédire le risque de mort par arythmie ventriculaire ventriculaire
SVPSVP : : Prévention primairePrévention primaire
30%< FEVG <40%30%< FEVG <40%
Buxton AE et al. Circulation 2002;106:2466Buxton AE et al. Circulation 2002;106:2466
Etude MUSTTEtude MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial)
Sélectionne les patients qui feront plus fréquemment une arythmie ventriculaire Sélectionne les patients qui feront plus fréquemment une arythmie ventriculaire que les patients non déclenchables que les patients non déclenchables
SVPSVP: : Prévention primairePrévention primaire
FEVG> 40%FEVG> 40%
Pronostic des arythmies est moins défavorable Mortalité non négligeable
12% pour des TV lentes dans le registre AVID Tolérance hémodynamique meilleure et fréquence
moins rapide
• Pas de données sur la valeur pronostique de SVP Pas de données sur la valeur pronostique de SVP dans les arythmies ventriculaires bien toléréesdans les arythmies ventriculaires bien tolérées
• SVP en classe II b dans l’évaluation pronostique de SVP en classe II b dans l’évaluation pronostique de l’IDMl’IDM
• Nécessité d’associer d’autres critères Nécessité d’associer d’autres critères
Alternance de onde TAlternance de onde T
Le principe Analyse fréquentielle sur une
partie fixe de onde T Au repos ou au cours d’un
effort pour un RR stable avec fréquence cible entre 95 et 120/mn
De multiples spectres sont générés pour les différentes mesures sur T et moyennés
Resultats Valt > 1.9 μV Rapport signal sur bruit > 3 Alternance présente< 110/mn Durée >10 sec
Soutenue si >1 mn et persiste au dela de 110/mn
Bloomfield JCE 2002,13:502-512
Alternance de onde Alternance de onde TT
129 pts type Madit II IDM plus d’un mois FEVG< 30% Suivi à 24 mois
Pas d’événement si alternance négative
15.6% d’événement dans l’autre groupe
Prédicteur indépendant
d’arythmies ventriculaires spontanées
- Gold MR, JACC 2000;36:2247- Gold MR, JACC 2000;36:2247- Hohnloser S, et al Lancet 2003;362:125- Hohnloser S, et al Lancet 2003;362:125
Mort subite ou arrêt card.
Morts subite arrêt card. ou
TV
Permettrait d’identifier les patient à Permettrait d’identifier les patient à faible risque de tachycardie qui faible risque de tachycardie qui pourraient ne pas avoir de DAIpourraient ne pas avoir de DAI
Turbulence du rythme cardiaqueTurbulence du rythme cardiaque
Définition Exprime le raccourcissement relatif du RR
après la pause compensatrice de l’ESV L’accélération et la décélération du rythme
sinusal après une ESV Turbulence onset: Moyenne des deux RR
après moins moyenne des deux RR précédant l’ESV divisé par moyenne des deux RR avant
Nle < 0%Nle < 0% Turbulence pente
Nle > 2.5 ms / RR Nle > 2.5 ms / RR
Résultats mortalité Onset Pente <0 > 0 < 2.5 ms
>2.5ms EMIAT 11% 24% 26% 9% MPIP 11% 20% 27% 9%
Variabilité sinusaleVariabilité sinusale: : KleigerKleiger ((Multicenter post infarction program)Multicenter post infarction program)
808 pts Holter 24 H 11 j après IDM Baisse du SDNN <50 msSDNN <50 ms associé à une augmentation de mortalité dans les 4 ans
(mortalité 5.3 fois supérieure à ceux ayant un SDNN > 100 ms )
A un an plus d’un tiers des patients vont récupérer une variabilité sinusale normaleA un an plus d’un tiers des patients vont récupérer une variabilité sinusale normale
Kleiger Am J Cardiol 1987 ; 59: 256-62
Facteur pronostic indépendant deFacteur pronostic indépendant de l’augmentation de FC l’augmentation de FC la baisse de la FEVG la baisse de la FEVG La sévérité de excitabilité ventriculaireLa sévérité de excitabilité ventriculaire
Variablite sinusale : Variablite sinusale : EtudeEtude AliveAlive
(Azimilide post infarct survival evaluation )(Azimilide post infarct survival evaluation )
Définition Post IDM précoce
entre 5 et 21 j FEVG entre 15 et 35 %
Variabilité basse Prédicteur
indépendant de la mortalité totale
N’est pas un prédicteur de la mortalité rythmique
Camm J, et al; CirculationCamm J, et al; Circulation 200 20044;;109109::990 990
Variabilité sinusale:Variabilité sinusale: Etude Etude
DINAMITDINAMITProphylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction
Criteres Criteres d’inclusiond’inclusion IDM récent (6 à 40 j) FEVG < 35% Variabilité sinusale
altérée SDNN < 70ms Moyenne de RR de
24H < 750 ms Age de 18 à 80 ans
Critères Critères d’exclusiond’exclusion Co-morbidités
IVG ou cl IV NYHA Espérance de vie <2
ans TTT associes
PAC Angioplastie
CI au TTT médical TV/FV soutenue 48
après l’IDM
Hohnloser S, et al; Hohnloser S, et al; N Engl J Med 200N Engl J Med 20044;3;35151::24812481
Variabilité sinusale:Variabilité sinusale: Etude Etude
DINAMITDINAMITProphylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction
Critère primaire Mortalité toutes cause
Hohnloser S, et al; Hohnloser S, et al; N Engl J Med 200N Engl J Med 20044;3;35151::24812481
Variabilité sinusale:Variabilité sinusale: Etude Etude
DINAMITDINAMITProphylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction
Critères secondaires: mort rythmique et qualité de vie
Variabilité sinusale:Variabilité sinusale: EtudeEtude
DINAMITDINAMITProphylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction
Les hypothèses:
Les marqueurs de la dysfonction autonome identifient les patients à risque de mort par insuffisance cardiaque
La DAI est efficace pour traiter les arythmies ventriculaires mais les patients meurent ensuite d’insuffisance cardiaque
Donc critère intéressant mais à distance Donc critère intéressant mais à distance de IDMde IDM
Baseline MONA LISABaseline MONA LISA
Caractéristiques REVERSECaractéristiques REVERSE