Convulsiile febrileReprezintă o entitate specifică pediatriei (după “The Consensus Development Panel of CF”) definindu-se ca atacuri convulsivante ce apar la copiii cu vârstă curpinsă între 3 luni şi 5 ani, asociate cu febră dar fără evidenţa unei infecţii intracraniene sau a unei alte cauze determinante a encefalopatiei acute. (160, 219)Studierea lotului de copii diagnosticaţi în serviciul de terapie intensivă al clinicii de pediatrie generală şi-a propus următoarele obiective:1. Încadrarea corectă a cazurilor care au prezentat convulsii cu stabilirea unei scheme de conduită

diagnostică care să permită precizarea cu exactitate a diagnosticului de convulsii febrile simple respectiv complexe şi diferenţierea de alte encefalopatii convulsivante.

1. Precizarea caracteristicilor convulsiilor febrile în funcţie de vârsta primului episod, antecedentele heredo-colaterale şi personale neurologice, valoarea temperaturii şi modul de instalare a ascensiunii termice, tipul atacului convulsivant şi substratul fiziopatologic, durata acestuia şi numărul episoadelor convulsivante, modificările constatate la examenul neurologic şi la explorările paraclinice, frecvenţa recurenţelor.

2. Stabilirea unei scheme terapeutice în faza acută şi ulterior pentru prevenirea (profilaxia) recidivelor, monitorizarea evoluţiei cazurilor

Material şi metodăAm luat în studiu un lot de 126 de bolnavi (32,7 % dintre encefalopatiile acute intrainfecţioase) la care diagnosticul final a fost de convulsii febrile.Criteriile de includere în lotul de studiu au fost următoarele: (21, 70, 83, 133, 160)

1. vârsta pacienţilor cuprinsă între 3 luni şi 5 ani2. prezenţa de convulsii tonico-clonice, tonice, clonice, sau focale apărute în context febril

(temperatura peste 380C)3. absenţa unui proces infecţios-inflamator intracranian4. excluderea altor cauze de convulsii (metabolice, toxice etc.)5. absenţa crizelor convulsive survenite în afebrilitate respectiv a epilepsiei care se caracterizează prin

convulsii recurente afebrile6. examen EEG fără modificări sugestive pentru comiţialitate

Lotul de bolnavi a fost analizat anamnestico-clinic în principal urmărindu-se parametrii următori:1. vârsta pacienţilor

Lotul a fost împărţit după următoarele grupe de vârstă: 3-6 luni 1-3 ani 7-12 luni 3-5 ani

1. localizarea infecţiei care a determinat febra: infecţii respiratorii înalte infecţii de căi respiratorii inferioare infecţii ORL infecţii digestive infecţii urinare

2. etiologia (dovedită sau presupusă) infecţioasă 1. antecedentele heredo-colaterale neurologice:

convulsiile febrile epilepsie convulsii neprecizate etiologic

3. antecedente personale patologice neurologice: convulsii febrile retard de dezvoltare psiho-motorie suferinţă neurologică probabilă în timpul naşterii (Scorul Apgar) sau ulterioară

1. factori favorizanţi ai convulsiilor febrile deficite imune dezechilibre metabolice ce scad pragul convulsivant

4. valoarea temperaturii corporale (înaintea şi imediat după convulsii) 5. durata de timp între ascensiunea termică şi atacul convulsivant

foarte scurtă (sub 30’) asociată eventual cu frison scurtă (30’-4h) lungă (4-24 ore)

6. tipul manifestărilor convulsivante : tonico-clonice generalizate, tonice,clonice focale manifestări asociate convulsiilor

1. durata convulsiilor: sub 1 minut 5-15 minute 1-5 minute >15 minute

7. numărul crizelor de convulsii 1. modificările constatate la examenul neurologic 2. examenul EEG 3. examenul fundului de ochi 4. examinările imagistice 5. modificările parametrilor de laborator 8. schema terapeutică

în faza acută prevenirea recidivelor

9. urmărirea evoluţiei cazurilor şi aprecierea gradului de severitate al CF recurenţe sechelaritate

1. aprecieri prognostice În scopul obţinerii bazei de date şi interpretării acestora am procedat la:

1. anamneză amănunţită2. examen obiectiv complet asociat la majoritatea

cazurilor cu examenul neurologic de specialitate3. puncţia lombară şi examenul LCR

4. hemoleucogramă5. reactanţii de fază acută6. ionograma sanguină7. ph-metrie şi parametrii Astrup8. glicemie9. reacţii virusologice

Selectiv am efectuat următoarele investigaţii:1. uree, creatinină2. probe hepatice3. determinări imunologice umorale serice4. determinări bacteriologice: exudat faringian,

hemoculturi, uroculturi, coproculturi, cultură din LCR

5. determinări toxicologice6. examen EEG7. examenul fundului de ochi8. explorări imagistice (ecografie

transfontanelară, CT cerebrală)9. examen ORL10. radiografie toracică

Am procedat apoi la sistematizarea şi prelucrarea statistică a datelor obţinute cu împărţirea convulsiilor febrile (CF) în două categorii în funcţie de de caracteristici conform clasificării lui Aicardi (3)Caracteristici CF simple CF complexeDescrierea crizei Crize tonice, clonice sau tonico-clonice

generalizateCrize focale motorii

Durata crizei Sub 15 minute Peste 15 minuteRepetiţia crizelor O criză convulsivă în decurs de 24 ore Mai multe crize convulsive în

decurs de 24 oreStarea de sănătate anterioară

Normală Anomalii neurologice bine definite sau suspecte

Istoric familial Negativ pentru epilepsie, dar poate fi pozitiv pentru CF

Pozitiv pentu epilepsie idiopatică sau genetică

Examenul EEG Nespecific: anomalii lente mediovoltate în perioada imediat postcritică; de obicei

Anomalii iritative clare focale sau generalizate

normală după 7-10 zile de la CFRisc de epilepsie ulterioară

Aproximativ egal cu cel a populaţiei generale (5%0)

Crescut faţă de populaţia generală (10%)

Monitorizarea evoluţiei cazurilor clinică şi EEG a fost doar parţială datorită neprezentării unei părţi a bolnavilor la controalele programate în clinică, respectiv datorită perioadei limitate de timp în care cazurile au putut fi urmărite.

Rezultate şi discuţiiPonderea diagnosticului de convulsii febrile (126 bolnavi) din totalul cazuisticii cu encefalopatie acută intrainfecţioasă la vârsta de 3 luni – 5 ani a fost de 32,7 % ocupând un loc important în ierarhia cauzelor de suferinţă neurologică acută la sugar şi copilul mic – antepreşcolar. De altfel după Elena Dan ele reprezintă 35% din totalul convulsiilor la copil, după Forsgren 38% iar după Huang şi Murphy 30%. (44, 68, 83, 133)Explicaţia frecvenţei semnificative a acestei afecţiuni este conform lui Burdea (citat de Rusnac –177) legată de o serie de factori favorizanţi ai convulsiilor la sugar şi copilul mic:1) Mielinizarea insuficientă a căilor nervoase, ce are drept consecinţă o izolare imperfectă a

neuronilor, descărcările ritmice şi hipersincrone producându-se astfel cu mai multă uşurinţă.2) Dezvoltarea rapidă a creierului care induce hiperemie şi aşa-zisul “edem fiziologic” explicat

prin debitul circulator de 65% la copil, faţă de 15% la adult, debit care în stări patologice creşte şi mai mult.

3) Instabilitatea neuro-vegetativă care transformă în agresiunea brutală, cauze banale determinând uneori tulburări bruşte de ordin vasomotor, umoral şi termic.

4) Configuraţia spaţiului subarahnioidian care la copil este mai mic, ceea ce are drept consecinţă instalarea rapidă a HIC. La acestea se adaugă în perioada de vârstă cuprinsă între 6 luni şi 4 ani alţi factori deosebit de importanţi.

1. predominenţa mecanismelor excitatorii (sistemul reticulo-talamic după Gastaut) (177)2. o frecvenţă crescută a proceselor infecţioase însoţite de febră, o parte din infecţiile

extracerebrale asociindu-se cu hiperpirexie secundară eliberării de neurotoxine şi instalării brutale a unui edem cerebral acut citotoxic generalizat (neurotoxicoză). (73, 122, 178)

Repartiţia pe grupe de vârstă a cazurilor luate în studiu

3-6 luni: 7 cazuri 5,5%7-12 luni: 24 cazuri 19%1-3 ani: 81 cazuri 64%3-5 ani: 14 cazuri 11%

Subîmpărţirea pe grupe de vârstă s-a făcut având în vedere studiile efectuate (3, 70, 133) care conform “The Consensus Development Panel on CF” exclud acest diagnostic sub vârsta de 3 luni, stabilind totodată limita superioară de vârstă acceptabilă pentru acest diagnostic (5 ani) respectiv ţinând cont de datele din literatură (Aicardi, Huang, Livingston, Popescu, Mieilă) care susţin frecvenţa maximă a convulsiilor febrile între vârsta de 1-2,5 ani cu procente cuprinse între 50-74% din totalul CF,( fapt confirmat de procentul de 61% din cazuistică înregistrat de studiul de faţă.)Frecvenţa cea mai scăzută am întâlnit-o la grupa 3-6 luni confirmându-l pe Gastaut care susţine predominenţa în primele 6 luni de viaţă a mecanismelor inhibitorii (sistemul reticulo-caudat).Purpura citat de Rusnac (177) prin studii de neurofiziologie a demonstrat că în primele 6 luni de viaţă potenţialele de inhibiţie postsinaptică sunt de voltaj mai crescut şi au o durată mai lungă în timp ce potenţialele excitatorii au voltaj mai redus şi o durată mai scurtă. Studiile ultrastructurale confirmă dezvoltarea precoce a sinapselor axosomatice (cu acţiune probabil inhibitoare) în raport cu sinapsele

axodenditrice probabil excitatoare. (11, 177) Prin urmare convulsiile se declanşează mai greu şi sunt de obicei localizate în primele 6 luni de viaţă.O altă categorie de vârstă cu pondere scăzută (11%) a acestui diagnostic a reprezentat-o grupa 3-5 ani. Acest fapt este în relaţie probabil cu creşterea pragului convulsivant prin maturaţie cerebrală (126, 177, 219) fapt dovedit în studiul nostru de observaţia că 11 din cele 14 cazuri cu convulsii febrile în această grupă au avut vârstă cuprinsă între 3-3,5 ani.Localizarea procesului infecţios care a determinat convulsii febrile

- infecţie respiratorie (adeno-faringită): 81 cazuri 64%- infecţie respiratorie joasă: 23 cazuri 18,7%- infecţie respiratorie ORL (otită): 13 cazuri 10%- enterocolită: 5 cazuri 4%- infecţie urinară: 4 cazuri 3,3%

Se remarcă predominenţa netă (64% dintre bolnavi) a infecţiilor de căi respiratorii superioare urmate de bronhopneumopatii (18%) în timp ce infecţiile ORL care după Dulac (56) ar reprezenta principala cauză a febrei le-am întâlnit la un procent mic din cazuri (10%).Alte localizări infecţioase (digestivă, urinară) care să producă convulsii în primul rând prin febră le-am întâlnit la mai puţin de 10% dintre bolnavi. Nu am putut dovedi la nici un bolnav existenţa bacteriemiei deşi Chamberlain (36) şi Klein (100) subliniază relaţia bacteriemie-convulsie febrilă.Etiologia dovedită sau presupusă a infecţiilor menţionate, pe baza datelor clinice şi de laborator a fost în proporţie sensibil egală: bacteriană (51,5%), virală (48,5%).Antecedentele heredo-colaterale neurologice- număr total de cazuri cu AHC neurologice: 34 (27%) din care:

- convulsii febrile: 17 cazuri (13,5%)- epilepsie: 11 cazuri (8,7%)- convulsii neprecizate etiologic: 6 cazuri (4,7%)

De notat faptul că peste 1/4 din cazuistică au avut rude de gradul I (în special părinţi sau fraţi) care au prezentat manifestări convulsivante dintre care 1/2 au fost etichetate drept convulsii febrile. Această constatare deşi se situează din punct de vedere valoric-procentual sub datele din literatură (după Dulac circa 30% dintre copii cu CF au în AHC fenomene similare (Murphy avansează cifra de 25%), iar după Popescu incidenţa CF ar fi de 20% în cazul unui părinte cu CF respectiv de 55% în cazul în care ambii părinţi au prezentat CF) confirmă importanţa factorului ereditar în geneza CF printr-un prag convulsivant mai scăzut respectiv printr-o labilitate neuro-vegetativă şi tulburări ale funcţiei neuronale metabolice. (3, 56, 178) Astfel descărcările bioelectrice anormale ritmice şi hipersincrone ale neuronilor corticali şi subcorticali sunt declanşate la aceste cazuri sub acţiunea unor stimuli de intensitate normală dar care acţionează asupra unor neuroni cu prag de excitabilitate foarte scăzut fapt ce favorizează şi uşurinţa de difuziune a descărcării accesului din focarul iniţial şi drept urmare caracterul generalizat al convulsiilor. (10, 17, 126)

Antecedentele personale patologice neurologice la bolnavii cu CF- convulsii febrile 35 cazuri 27,8%- retard psiho-motor (encefalopatie cronică) 17 cazuri 13,5%

Se observă că peste 1/4 dintre bolnavii cu convulsii febrile aveau în antecedente episoade similare (de obicei unice, maximum 3); prin urmare la aceştia diagnosticul complet a fost de convulsie febrilă recurentă procent comparativ cu studiile din literatură (Nelson KB 1978, Annegers 1987, Knusden 1988, Berg 1990) care dau o recidivă a CF cuprinsă între 30-37%.Vârsta primului episod de CF la bolnavii care au prezentat recurenţe

- sugar: 19 (54,3%)- 1-2 ani: 14 (40%)- 2-3 ani: 2 (5,7%)

Se observă că recurenţele au survenit la peste 50% dintre cazuri la cei care au prezentat episod de CF în perioada de sugar fapt ce confirmă studiile lui Nelson 1981, Knusden 1988, Berg 1990 şi Murphy 1993 care dau procente de 47-55%.

Intervalul de timp între recurenţele CF- 6 luni: 17 (48,5%)

- 6-12 luni: 12 (34,2%)- > 12 luni: 6 (17,3%)

Perioada de timp între primele 2 episoade de CF a fost sub 1 an la peste 80% din cazuri şi de aproape 50% în primele 6 luni fapt ce confirmă procentele studiilor communicate de Nelson, Wallace, Knusden şi Berg care variază între 71-85% respectiv 46-62%. (20, 102, 139, 219)Cazurile cu un grad de retard psiho-motor au reprezentat 13% dintre bolnavi, în marea lor majoritate (75%) fiind vorba de retarde uşoare.Un număr de 4 copii prezentau o encefalopatie cronică de severitate uşoară/medie secundară suferinţei la naştere (2 cazuri) şi idiopatică (2 bolnavi) dar fără manifestări convulsivante anterioare CF. La aceste cazuri rapiditatea instalării edemului cerebral acut şi pragul convulsivant mai scăzut sunt factori favorizanţi importanţi ai CF. (20, 56)Posibila suferinţă la naştere cu eventuale repercursiuni neurologice ulterioare am luat-o în considerare la cazurile cu scor Apgar sub 7. Acestea au reprezentat însă o pondere scăzută din cazuistica (3,3%) ,în două situaţii fiind însă prezente semnele unei encefalopatii cronice de gravitate uşoară / medie.Factori favorizanţi ai convulsiilor febrile

- deficite imune umorale serice (IgA şi IgG): 12 cazuri (9,5%)- hipomagneziemie: 7 cazuri (5,5%)- hipocalcemie: 5 cazuri (4%)

Valorile scăzute ale magneziemiei le-am considerat cele sub 1,5 mEq/l, (un număr de 2 bolnavi având valori sub 1,3 mEq/l), iar hipocalcemia am interpretat-o la valori sub 9 mg% (la 1 pacient calcemia fiind sub 8,5 mg%.)Hipomagneziemia şi hipocalcemia au contribuit prin creşterea excitabilităţii neuromusculare la favorizarea CF, dar diagnosticul diferenţial propriu-zis al CF cu convulsiile metabolice hipocalcemice şi hipomagneziemice s-a făcut numai la cele 3 cazuri cu valori scăzute semnificativ.Valoarea temperaturii corporale la cazurile cu CF - T 38-350C 17 cazuri 13,5%- T 38,5-390C 28 cazuri 22,2%- T 39-400C 63 cazuri 50%- T > 400C 18 cazuri 14,3%

Se observă că la toţi bolnavii valoarea temperaturii interne (măsurată înaintea, în timpul sau imediat după criza de convulsii) a fost de peste 380C ceea ce reprezintă unul dintre criteriile ce definesc CF.Cea mai frecventă ascensiune termică (1/2 din cazuri a fost cea cuprinsă între 39-400C) urmată de febra de 38,5-390C (aproape 1/4 dintre bolnavi). Procente mai mici apropiate le-am avut extremele stării febrile fapt ce subliniază pe de-o parte importanţa ascensiunii termice în determinismul CF iar pe de altă parte existenţa unor cazuri de adevărată neurotoxicoză exprimată prin hiperpirexie şi convulsii. (166, 178)Intervalul de timp estimativ între ascensiunea febrilă şi convulsii- foarte scurt (sub 30’) asociat uneori cu frison: 57cazuri 45,3%- scurt (30’- 4 ore): 55cazuri 43,6%- lung (peste 4 ore): 14 cazuri 11,1%

Chiar dacă aprecierea perioadei de timp între debutul febrei şi apariţia CF are un grad de relativitate legat în primul rând de subiectivismul aparţinătorilor şi neuniformitatea măsurării temperaturii corporale totuşi putem remarca că la aproape 90% din cazuri CF au apărut într-un interval mai mic de 4 ore de la ascensiunea termică. Această legătură între rapiditatea instalării febrei şi apariţia CF este dovedită în special de faptul că la 45% dinre cazuri intervalul de timp s-a situat sub 30’, la 27% dintre pacienţi fiind prezent frisonul ca expresie a modului brutal de creştere a temperaturii.Acest lucru susţine observaţiile lui Aicardi şi Murphy care subliniază că frecvent mai important este modul de instalare al febrei decât valoarea absolută a acesteia (3, 133); solicitarea cerebrală excesiv de intensă produce perturbări ale schimburilor ionice transmembranare neuronale cu depolarizarea membranei şi creşterea excitabilităţii. (126, 178) Modificările neurochimice constatate de Fukuyama au fost acumularea în exces de neurotransmiţători excitatori (70) (acetilcolina, glutamat) şi scăderea (lipsa) neurotransmiţătorilor inhibitori, stabilizatori (taurină, GABA). De menţionat că observaţiile lui Dulac (56) conform cărora CF pot fi prima manifestare sesizabilă a infecţiei s-au confirmat la 15 bolnavi (12%) din lotul nostru ,la care părinţii nu au observat sau au ignorat manifestările minore infecţioase şi prin urmare nu au termometrizat copilul, debutul brusc al CF obligând pediatrul la un rapid şi complex diagnostic diferenţial.

Tipuri de manifestare a CF la lotul studiat - convulsii tonico-clonice generalizate: 97 cazuri (77%)- convulsii clonice: 11 cazuri (8,7%)- mioclonii: 8 cazuri (6,4%)- convulsii tonice: 8 cazuri (6,4%)- crize atone: 2 cazuri (1,5%)

Cea mai frecventă formă de manifestare a CF a fost cea tonico-clonică generalizată (77%) un procent asemănător fiind comunicat de Duloc (80%), Mieilă (75%), Aicardi (74%) şi Fukuyama (74%). (3, 56, 70, 126) Succesiunea manifestărilor clinice în acest tip de convulsii a fost conform descrierii majorităţii aparţinătorilor următoarea: convulsie unică generalizată, tonică urmată de secuse clonice.

Explicaţia predominenţei nete a tipului tonico-clonic generalizat este în relaţie directă cu vârsta la care apare cel mai mare număr de CF (1-3 ani) perioadă în care mecanismele excitatorii domină net pe cele inhibitorii favorizând uşurinţa de difuziune a accesului şi generalizarea crizei convulsive. (17, 126, 178)Al doilea mod de manifestare în ordinea frecvenţei în cazuistica noastră au fost convulsiile clonice generalizate (8 cazuri) şi hemicorporale (3 cazuri). S-au caracterizat prin contracturi violente cu durată scurtă (de obicei 30” - 2’). În cazul formelor localizate faptul că au fost crize focale motorii şi durata a fost cuprinsă între 10-20’ au constituit argumente de încadrare a acestora ca CF complexe.Convulsiile tonice generalizate (7 cazuri) şi unilaterale (1 caz) au reprezentat 6,4% din totalul CF şi s-au caracterizat prin contractura musculaturii axiale şi a membrelor (cu realizarea sau schiţarea opistotonusului) respectiv hemicorporală cu o durată de sub 15 minute însoţită de plafonarea privirii, midriază, cianoză periorală şi a extremităţilor uneori hipersalivaţie.Miocloniile masive generalizate (5 cazuri) sau segmentare (3 cazuri) însoţite de pierderea stării de conştienţă au constituit o altă formă (rară 6,4%) de manifestare a convulsiilor febrile, impunând diagnosticul diferenţial cu epilepsia cu crize generalizate mioclonice. (3, 126)Crizele atone cu pierderea bruscă a tonusului muscular au fost o altă modalitate de “prezentare” a CF întâlnită la 2 bolnavi (1,5%) ambii cu vârsta sub 1 an. S-au asociat cu cianoză perioronazală, paloare extremă, plafonarea privirii, transpiraţii. Au avut o durată scurtă (sub 10 minute).Manifestările asociate crizelor de CF au fost de regulă următoarele:

- pierderea stării de conştienţă cu plafonarea privirii sau mai rar devierea conjugată a globilor oculari

- bradipnee sau apnee cu cianoză perioronazală şi a extremităţilor- hipersalivaţie, transpiraţii- somnolenţă sau somn profund postcritic cu rezoluţie musculară, diminuarea reflexelor şi

uneori respiraţie stertoroasă (stare precomatoasă)- pierderea controlului sfincterian cu emisie de urină şi scaun -7 cazuri (5%)- asimetrie de tonus muscular cu hemipareză postcritică 2 cazuri (1,6%)

Durata CF - < 1 minut: 12 cazuri (,52%)- 1-5 minute: 72 cazuri (57%)- 5-15 minute: 39 cazuri (31%)- > 15 minute: 3 cazuri (2,5%)

Aproximativ 2/3 dintre bolnavi au avut o durată scurtă a episodului convulsivant (sub 5 minute) iar la aproape 10% dintre cazuri durata convulsiilor a fost sub 1 minut. Wallace (219) raportează în acest sens pe o cazuistică de 462 cazuri o durată medie a convulsiilor de 4,3 minute iar Murphy (133) o durată medie de aproximativ 5 minute.Durata relativ scurtă a CF la majoritatea cazurilor (care pledează pentru forma de CF simple) se explică şi prin tendinţa normală de autolimitare a difuziunii excitaţiei din focarul primar, datorată probabil epuizării metabolice a neuronilor şi acţiunii mecanismelor normale inhibitorii care cresc stabilitatea membranelor neuronale faţă de excitaţie (hiperpolarizarea membranelor). (17, 177) La 31% dintre bolnavi durata convulsiilor a fost de 5-15’ şi doar 3 cazuri (2,5%) au prezentat convulsii peste 15’ realizând aşa numita stare de rău convulsiv febril. (56, 126)

Numărul de crize convulsivante în cadrul unui episod febril la bolnavii cu CF

- unice: 103 cazuri (81,7%)- două: 21 cazuri (16,6%)- mai mult de două: 2 cazuri (1,7%)

La peste 80% din pacienţi CF a fost unică (un al argument pentru forma simplă de CF), la 16,6% dintre cazuri au existat 2 episoade convulsivante (explicabile la o parte dintre bolnavi şi prin tergiversarea de către aparţinători a prezentării de urgenţă la spital) iar 2 bolnavi au prezentat 3şi respectiv 4 crize de CF survenite la interval scurt de timp una faţă de cealaltă (crize subintrante), crize pe care le-am etichetat drept stare de rău convulsiv febril. (156, 216)Examenul clinic obiectiv neurologic a evidenţiat în momentul internării următoarele modificări patologice, cu menţiunea că intervalul de timp între CF şi internare a fost cuprins între 10’- 4 ore.

Alterarea stării de conştienţă somnolenţă: 92 cazuri (73%) obnubilare: 22 cazuri (17,5%) stare precomatoasă: 9 cazuri (7,1%) comă gradul I: 3 cazuri (2,4%)

Somnolenţa postcritică a fost prezentă la 3/4 dintre pacienţi fapt ce confirmă datele din literatură (3, 44), starea de obnubilare (mai uşor de apreciat după vârsta de 2 ani) am înregistrat-o la un procent de aproximativ 17,5% din cazuri, în timp ce alterarea mai importantă a conştienţei cu somn profund şi satre precomatoasă am constatat-o la 7% dintre bolnavi, iar coma vigilă la un procent foarte mic de cazuri (2,4%).

Semne de hipertensiune intracraniană alterarea stării de conştienţă agitaţie-iritabilitate: 24 (19%) bombarea fontanelei anterioare: 8 (6,3%) vărsături explozive: 5 (4%)

Alterarea stării de conştienţă prezentă practic la toată cazuistica constituie un posibil semn de HIC, la o parte din pacienţi asociindu-se cu simptome şi semne tipice, care în ordinea frecvenţei au fost agitaţia-iritabilitatea (19%), bombarea fontanelei anterioare (6%) şi vărsăturile “în jet” (4%)

Modificările de tonus muscular şi reflexe sindrom piramidal: 23 cazuri (18%) sindrom extrapiramidal: 5 cazuri (4%) hemipareză / hemiplegie: 2 cazuri (1,6%)

În afară de hipotonia musculară şi diminuarea reflexelor întâlnite imediat postcritic la marea majoritate a cazurilor dar cu normalizarea rapidă, principala modificare constatată a fost reprezentată de sindromul piramidal (18% dintre cazuri) şi demn de subliniat hemipareza / hemiplegia postcritică constatată la 2 pacienţi care după Dulac, Gastaut şi Aicardi pot reprezenta semnele sindromului HHE (hemiconvulsie-hemiplegie-epilepsie) (3, 10, 56, 178)

Semnele de localizare convulsii hemicorporale – clonice 3 cazuri 7 cazuri (5,5%)

- mioclonii 3 cazuri- tonice 1 caz

hemipareză / hemiplegie: 2 cazuri (1,6%) sindrom piramidal unilateral: 9 cazuri (7%)Au fost prezente la un număr redus de cazuri şi prin urmare numărul CF complexe a fost scăzut.

Semnele de iritaţie meningiană.Au fost prezente la 6 cazuri (4,75%) fiind necaracteristice CF iar absenţa lor a servit la diagnosticul

diferenţial clinic cu meningitele acute.Modificări oculare.

midriază reactivă: 22 cazuri (17,5%) nistagmus: 3 cazuri (2,4%) devierea conjugată a globilor oculari în cursul convulsiilor febrile: 1 caz (0,8%)Modificările oculare au fost puţin frecvente cel mai obişnuit semn fiind midriaza reactivă postcritică (legată probabil de un grad de hipoxie şi hipoglicemie imediat după accesul convulsivant). (56)Nistagmusul orizontal şi devierea conjugată a globilor oculari în cursul unui acces de CF declanşat imediat după internare au fost foarte rare.Nu am constatat tulburări cardio-circulatorii şi respiratorii de tip central instalate după criza de CF, în această categorie neincluzând bineânţeles perioadele de apnee din cursul atacului convulsivant, respiraţia stertoroasă de scurtă durată ce a însoţit somnolenţa profundă postcritică la un număr redus de cazuri şi bineânţeles nici tahicardia febrilă şi reactivă.Examenul EEG s-a efectuat la un număr de 75 de pacienţi (59%) care au prezentat CF cu elemente de gravitate iar AHC şi APP ridicau suspiciunea unei epilepsii şi respectiv la cazurile la care s-a reuşit o bună cooperare din partea aparţinătorilor.Intervalul de timp de la CF şi explorarea EEG a fost variabil (ore – 10 zile).Aspectele EEG la bolnavii cu CF- traseu EEG – normal: 48 cazuri (64%)- traseu EEG cu modificări nespecifice: 14 cazuri (18,6%)- traseu EEG cu modificări iritative: 13 cazuri (17,4%)

Traseul EEG normal sau cu modificări nespecifice (descărcări mai lente, ample, generalizate fără tendinţă la focalizare, paroxisme de unde lente sinusoidale, mai ample decât restul traseului, ritm de fond tetha fără descărcări de complexe vârf-undă etc.) l-am înregistrat la peste 82% dintre cazuri, fiind unul dintre criteriile diagnosticului de CF simple. Modificări de tip iritativ (bufee de vârfuri ascuţite pe anumite derivaţii, complexe vârf undă cu amplitudine şi morfologie modificată faţă de activitatea de fond, modificări fruste iritative focale etc.) au fost înregistrate la 13 cazuri (17,4%) la care au constituit un argument diagnostic pentru CF complexe şi au impus diagnosticul diferenţial cu comiţialitate.a (3, 10, 126)

Examenul fundului de ochi s-a efectuat la 34 de cazuri (27%) şi nu a relevat modificări patologice semnificative cu excepţia edemului papilar la mai puţin de 10% dintre pacienţii examinaţi.Explorările imagistice (ecografia transfontanelară şi CT cerebrală) s-au efectuat la 9 bolnavi care au prezentat convulsii recurente, prelungite, cu semne de focalizare neurologică, modificări EEG, respectiv o encefalopatie cronică. Nu au evidenţiat modificări patologice semnificative la nici un caz şi au permis excluderea altor cauze de convulsii.

Examinările de laborator au vizat următoarele obiective:1. excluderea unui proces infecţios meningo-encefalitice prin puncţia lombară care a evidenţiat

un LCR normotensiv sau uşor hipertensiv, fără celularitate, fără modificări biochimice, steril. (90, 111)2. excluderea unor cauze metabolice ale convulsiilor (ionograma sanguină, ph-metria şi

parametrii Astrup, glicemia, probele renale, hepatice)3. excluderea unei intoxicaţii exogene (determinări toxicologice selectiv)4. precizarea etiologiei procesului infecţios (reactanţii de fază acută, determinări bacteriologice

şi virusologice) şi a factorilor favorizanţi (imunitatea umorală serică) şi a sediului infecţiei (examen ORL, radiografie toracică)

Diagnosticul pozitiv de CF S-a bazat pe datele anamnestice cu descrierea amănunţită a crizei, examenul clinic obiectiv şi EEG, examinările paraclinice menţionate care au ajutat la excluderea altor encefalopatii. Diferenţierea între CF simple şi CF complexe am făcut-o după criteriile lui Aicardi şi Livingston: (3, 126, 160)

FORMECF simple CF complexe

- crize tonice, clonice, mioclonice sau tonico-clonice generalizate

- crize tonice, clonice, mioclonice, tonico-clonice focale

- durata crizei sub 15’ - durata crizei peste 15’- crize convulsive unice în decurs de 24 ore - crize convulsive multiple în decurs de 24 ore- AHC şi APP negative pentru epilepsie, dar posibil pozitive pentru CF

- AHC posibil pozitive pentru epilepsie

- vârsta primei CF < 3 ani - vârsta primei CF > 3 ani- EEG normală sau cu modificări nespecifice - anomalii iritative (vârfuri, complexe vârf-undă)

focale sau generalizate, persistente

Am considerat că prezenţa a 2 sau mai multe caracteristici ale CF complexe sunt suficiente pentru susţinerea acestui diagnostic. (3, 160)

Tipuri de CF la lotul studiatCF simple: 111 cazuri (88%)CF complexe: 15 cazuri (12%)

Se remarcă proporţia de aproape 90% a CF simple procent superior celui publicat de Dulac (80%) de Fukuyama 79% sau de Murphy 77%. Probabil că o monitorizare mai riguroasă a evoluţiei cazurilor împreună cu medicul de familie şi medicul specialist neurolog ar creşte proporţia cazurilor cu CF complexe.

Diagnosticul diferenţial al CFS-a făcut în primul rând cu epilepsia definită prin crize recurente survenite de obicei în afebrilitate. (3, 17, 126, 160) Trebuie făcută însă menţiunea că uneori primele crize de comiţialitate pot surveni în cursul unui proces infecţios febril care în aceste situaţii constituie factorul favorizant şi nu cel determinant, după cum unele cazuri care au prezentat iniţial toate caracteristicile CF pot dezvolta ulterior o formă de epilepsie. (3, 17, 20)Prin urmare mai ales în cazul bolnavilor cu CF complexe este necesară monitorizarea atentă a evoluţiei acestor copii riscul apariţiei epilepsiei la această categorie fiind semnificativ crescut. (3, 20, 21, 160)Un alt diagnostic diferenţial important “de fază acută” a fost cel cu procese infecţioase-inflamatorii meningo-encefalitice mai ales la debut. Informaţiile furnizate de anamneză şi examenul clinic completate la nevoie cu puncţia lombară şi examenul LCR au permis evitarea greşelilor.Alte diferenţieri obligatorii sunt cu convulsiile metabolice, toxice sau traumatice, anamneza, datele clinice şi de laborator permiţând relativ uşor excluderea acestor etiologii. (90, 154, 183, 214)Alte diagnostice diferenţiale impuse de descrierea laică şi subiectivă a aparţinătorilor sunt următoarele: frisonul, lipotimia, spasmul hohotului de plâns, jactatio capitis nocturna, ipsaţia, sincopa. (178)

Tratamentul CF- Plasarea în condiţii de siguranţă care să evite traumatismele şi să permită permeabilizarea căilor

respiratorii şi aspirarea secreţiilor, la nevoie oxigeno-terapie- Tratament anticonvulsivant i.v. Diazepam 0,3 mg/kg/doză- Combaterea febrei: antitermice i.v. (Algocalmin, acid acetil-salicilic) mijloace fizice- Combaterea edemului cerebral acut: Manitol 0,5-1 g/kg/doză + Furosemid 0,5-1 mg/kg/doză,

poziţionare la 300 a extremităţii cefalice antialgice, antitermice- Tratament antibiotic antiinfecţios în cazul evidenţierii unei infecţii bacteriene- Prevenirea recurenţelor în primele ore după CF şi ulterior în condiţii de febră prin utilizarea de

Diazepam intrarectal (Desitin).În acest sens opinăm ca şi Knudsen (101) pentru profilaxia intermitentă (în condiţii de febră) cu Desitin la cazurile cu risc crescut pentru CF recurente, care după Knudsen sunt (vârsta mai mică de 15 luni la prima CF, prezenţa epilepsiei sau a CF la rudele de gradul I, o primă CF complexă, dezvoltarea neuropsihică anormală); prezenţa a cel puţin 2 factori de risc dintre cei enumeraţi justifică profilaxia intermitentă.Dezavantajele acestei conduite terapeutice este nesesizarea febrei în timp util şi o lipsă de complianţă la profilaxia intermitentă descrisă de o serie de autori (Daegbjerg şi Autret citaţi de Popescu).Profilaxia continuă cu Fenobarbital sau Valproat de sodiu este susţinută de mai mulţi autori (Wallace, Aicardi, Camfield). Wolf (221), Champi (37), Geormăneanu (75) au subliniat însă efectele adverse asociate profilaxiei continue, deloc neglijabile (tulburări ale funcţiilor cognitive, de comportament, de somn, influenţarea metabolismului fosfo-calcic) fapt pentru care opinăm pentru profilaxia intermitentă cu Desitin.Evoluţia cazurilor- Favorabilă cu absenţa recurenţelor pe perioada studiului : 88 (69,8%)- CF recurente: 35 cazuri (27,8%)- Evoluţie spre comiţialitate: 3 cazuri (2,4%)

Se remarcă evoluţia favorabilă cu absenţa recidivelor la un procent de 70% din cazuri a căror CF au fost de regulă simple. Eficacitatea profilaxiei intermitente în prevenirea recidivelor nu poate fi apreciată din lipsa datelor necesare acestei evaluări.CF recurente le-am constatat la peste 1/4 din pacienţi, procent inferior celui comunicat de o serie de studii (Berg 1990, Nelson 1978, Wallace 1988) cuprins între 30-37%. (20, 139, 219)Numărul recurenţelor la bolnavii cu CF- 1: 29 (83%)- 2: 5 (14%)- 3: 1 (3%)

Marea majoritate a cazurilor au prezentat o singură recidivă a CF, sub rezerva că perioada limitată de studiu nu a permis urmărirea cazurilor până după împlinirea vârstei de 5 ani.Cazurile cu mai multe episoade de CF au prezentat în majoritatea (4 din 6) caracteristicile CF complexe la 2 dintre acestea evoluţia clinică şi EEG ridicând suspiciunea unei comiţialităţi.Intervalul de timp între recurenţele CF- 6 luni : 17 (48,5%)- 6-12 luni: 12 (34,2%)- > 12 luni: 6 (17,3%)

De notat faptul că peste 80% dintre recidive au survenit în primele 12 luni de la primul episod fapt ce confirmă datele din literatură. (5, 20, 21, 102, 126, 139, 160)Factori favorizanţi ai recurenţelor la lotul studiat

- vârsta primului episod de CF sub 1 an: 19 (54,3%)- antecedentele heredo-colaterale pozitive pentru CF sau epilepsie: 12 (34,3%)- CF complexe: 10 cazuri (28,5%)- absenţa tratamentului profilactic: 33 (94,3%)

De menţionat faptul că peste 50% din cazuistică a prezentat primul episod de CF la vârsta de sugar fapt ce confirmă studiile publicate care susţin ponderea crescută a recidivelor la această categorie de bolnavi (5, 20, 21, 102, 126, 160); AHC au fost pozitive în procent superior faţă de restul cazuisticii, caracterul complex al CF a avut o frecvenţă net superioară faţă de episoadele unice de CF iar în ziua respectivă a lipsit tratamentul profilactic intermitent sau continuu. (3, 20, 102, 160)Un număr de 3 pacienţi (2,4%) au prezentat în evoluţie tablou clinic şi modificări EEG sugestive pentru comiţialitate.Nu am constatat tulburări ale dezvoltării neuropsihice semnificative după CF, fapt concordant cu părerea marii majorităţi a autorilor. (5, 20, 139, 160)

Prognosticul CF- Foarte bun în cazul CF simple, unice- Riscul recurenţelor este de sub 30% din cazuri (în marea majoritate în primul an după

prima CF) şi poate fi redus semnificativ prin tratament profilactic- Evoluţia spre comiţialitate am constatat-o la un procent mic din cazuistică, selectat dintre

cei cu CF complexe

Concluzii1. Convulsiile febrile se caracterizează prin atacuri convulsivante acute survenite în context febril la bolnavii cu vârstă cuprinsă între 3 luni şi 5 ani în absenţa unui proces infecţios intracranian sau unei alte cauze deteminante de convulsii inclusiv epilepsia.2. În funcţie de tipul crizei, durata acesteia, recurenţa în decursul primelor 24 ore, starea de sănătate anterioară, istoricul familial şi examenul EEG, CF se împart în simple şi complexe.3. Incidenţa maximă a CF (2/3 din cazuri) am constatat-o la grupa de vârstă 1-3 ani favorizată de predominenţa mecanismelor excitatorii.4. Antecedentele heredo-colaterale neurologice (CF sau epilepsie) au existat la 27% din cazuri iar recurenţa CF am înregistrat-o la 28% dintre pacienţi.5. Vârsta primului episod de CF recurente a fost la peste 50% din cazuri vârsta de sugar, iar peste 80% dintre recidive au survenit în primul an de la prima CF.6. Valoarea temperaturii a fost cuprinsă între 39-400C la 50% dintre bolnavi.7. Intervalul de timp estimativ între ascensiunea termică şi declanşarea CF a fost sub 30’ la 45% dintre cazuri.8. Principala formă de manifestare (77%) a CF a fost cea tonico-clonică generalizată. S-au asociat de regulă alterarea stării de conştienţă cu plafonarea privirii, cianoză periorală, iar postcritic somnolenţă cu hipotonie musculară.9. Durata CF a fost cuprinsă între 1-5’ la 57% dintre cazuri şi sub 15’ la 97,5% dintre bolnavi, iar atacurile de CF au fost unice la 81,7% dintre cazuri.10. Examenul neurologic a evidenţiat drept modificări principale postcritice alterarea în general uşoară a stării de conştienţă, sindrom piramidal (18%), semne de localizare (14%), absenţa semnelor de iritaţie meningiană şi a tulburărilor cardio-circulatorii şi respiratorii de tip central.11. Examenul EEG a fost normal sau cu modificări nespecifice la 82,5% din cazuri, modificări iritative fiind prezente la 17,5% din cazuri.12. Diagnosticul diferenţial s-a făcut pe baza datelor anamnestico-clinice şi a investigaţilor paraclinice în special cu procesele infecţioase intracraniene, epilepsia şi alte entităţi (frisonul, lipotimia, spasmul hohotului de plâns etc.)13. Tratamentul a vizat cuparea convulsiilor (Diazepam), combaterea febrei şi a edemului cerebral, terapie antiinfecţioasă.

14. În scopul prevenirii recurenţelor la bolnavii cu CF complexe sau simple dar cu factori favorizanţi (vârsta de sugar la primul episod, AHC convulsivante) recomandăm profilaxia intermitentă (în timpul febrei) cu Diazepam intrarectal.15. Recurenţele CF le-am înregistrat la 28 % dintre cazuri, de obicei (83%) unice şi survenite în primele 12 luni de la prima convulsie la bolnavii cu factori favorizanţi (vârstă mică, CF complexe, AHC convulsivante, absenţa tratamentului profilactic). Evoluţia clinică şi EEG spre epilepsie am semnalat-o la 2,4% dintre bolnavi.16. Prognosticul este favorabil mai ales în cazul CF simple şi dacă se efectuează profilaxia intermitentă cu Desitin la cazurile cu CF complexe.