La terapia sostitutiva renale in area criticaCTO - Torino 21 ottobre 2011

Coordinatore infermieristico Marisa Vadori

John Abel sperimento la dialisi in campo Animale e primo filtro1913

Thomas Graham ,Chimico scozzese definisceil termine dialisi e descrive la fase osmotica 1864

Georg Haas sperimento’l’emodialisi in pazientiUremici 1924

1943Kolff intraprese le dialisi intermittenti

Norvegia 19601° sistema dialisiDializzatore di Frederik Kijl

Werner Forssmann è il primo a illustrare il circolovenoso centrale eincanula se stesso 19311960Seattle: 1°Shunt AV esterno di Scribner e Quinton e trattamento paziente cronico

1965Cimino e Brescia idearono la 1°Fistola artero-venosa internaRadiale. 1976 la prima protesi

1990Introduzione dei cateteri a permanenza e dei port sottocutanei

18/06/2001 FC, 18/06/2001 FC, ♀♀, 68 anni, 68 anniShock settico senza IRAShock settico senza IRA

COSA E’ CAMBIATO NEL PANORAMA SANITA’NEGLI ULTIMI ANNI?

. EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO

• EVOLUZIONE DELLA LEGISLAZIONEINFERMIERISTICA

1861/1888

1888/1904

1904/1978

1978/1992

1992/2001

POST 2001

Beneficienzae

Medicocondottocollettiva

Malattiacome

problemadi pubblicasicurezza

AssicurazioniObbligatorie

eCasse mutue

Il servizio Sanitarionazionale

Le riforme De Lorenzo(502/92)e

Bindi(229/99)

La riformareferendaria

EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO

Deliberaz

ione del

la Giunt

a Region

ale 28 g

ennaio 2

011, n.

14-144

0

Attuazion

e piano

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de Sanit

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ionali in

merito ai

costi

delle co

nsistenz

e organi

che.

A relazio

ne dell'A

ssessore

Ferrero

:

Regio decreto 1925 “scuola convitto”

1938”A.F.D.” 1°

1929”Programmi Scolastici”

Profilo 739/94

1954 Istituzione Collegio IPASVI

1971 Ingresso uomini”Chiusura Convitto”

15 ottobre 1967 Accordo di strasburgo

L.42/99

Legge 795/73 operativo in italiaMansionario 1940/1974

L.251/2000

L.43/2006

L.1/2002

Codice deontologico

COSA E’ CAMBIATO NELLA DIALISI

NEGLI ULTIMI ANNI?. CONTESTO OSPEDALIERO

.COMPLESSITA’ DEL PAZIENTE

.EVOLUZIONE TECNOLOGICA

.MAGGIORE PREVENZIONE

Il contesto dialitico

Nuova Astanteria MartiniDialisi1974 Medicina d’Urgenza

2011

1991

L’operatore sanitario

Il team multidisciplinare

emultiprofessionale

NefrologiPsicologi

Assistente socialeDietista

InfermieriOperatori socio sanitari

Regio decreto 1925 “scuola convitto”

1938”A.F.D.” 1°

1929”Programmi Scolastici”

Profilo 739/94

1954 Istituzione Collegio IPASVI

1971 Ingresso uomini”Chiusura Convitto”

15 ottobre 1967 Accordo di strasburgo

L.42/99

Legge 795/73 operativo in italiaMansionario 1940/1974

L.251/2000

L.43/2006

L.1/2002

Il paziente

Regio decreto 1925 “scuola convitto”

1938”A.F.D.” 1°

1929”Programmi Scolastici”

Profilo 739/94

1954 Istituzione Collegio IPASVI

1971 Ingresso uomini”Chiusura Convitto”

15 ottobre 1967 Accordo di strasburgo

L.42/99

Legge 795/73 operativo in italiaMansionario 1940/1974

L.251/2000

L.43/2006

L.1/2002

Il monitor di dialisi per acuti

Sala dialisi acuto 1974

Dal 18/6/2001Dal 18/6/2001Fino al 31.12.2004Fino al 31.12.2004

Dal 01.01.2005Dal 01.01.2005

90 pazienti trattati in CPFA,90 pazienti trattati in CPFA,il 91 in corsoil 91 in corso

Il filtro

PlasmafiltroPlasmafiltro EmofiltroEmofiltro CartucciaCartuccia

CPFA

Epidemiologia dellEpidemiologia dell’’IRAIRA

55--7% di tutti i pazienti ospedalizzati7% di tutti i pazienti ospedalizzati4040--50% necessitano di dialisi50% necessitano di dialisi4040--90% di mortalit90% di mortalitàà nei soggetti nei soggetti sottoposti a trattamento dialiticosottoposti a trattamento dialitico

HimmelfarbHimmelfarb J. J Am J. J Am SocSoc Nephrol 1998;9:257Nephrol 1998;9:257--6666

RIFLE Criteria for Acute Renal DysfunctionRIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction

RRiskisk

IInjurynjury

FFailureailure

LLossoss

EESRDSRD

Increased Cr x 1.5 or Increased Cr x 1.5 or GFR decrease > 25%GFR decrease > 25%

End Stage Renal Disease End Stage Renal Disease (>3 months)(>3 months)

GFR Criteria*GFR Criteria* Urine Output CriteriaUrine Output Criteria

UO < .3 ml/kg/hUO < .3 ml/kg/hx 24x 24 hr or hr or AnuriaAnuria x 12 hrsx 12 hrs

UO < .5 ml/kg/hUO < .5 ml/kg/hx 12 hrx 12 hr

UO < .5 ml/kg/hUO < .5 ml/kg/hx 6 hrx 6 hr

Increased Cr x 2 orIncreased Cr x 2 orGFR decrease > 50% GFR decrease > 50%

Increased Cr x 3 orIncreased Cr x 3 orGFR GFR decdec >75% or>75% or

Cr Cr ≥≥4 mg/dl4 mg/dl(Acute rise of (Acute rise of ≥≥0.5 mg/dl)0.5 mg/dl)

HighHighSensitivitySensitivity

HighHighSpecificitySpecificity

Persistent ARF** = complete loss Persistent ARF** = complete loss of renal function > 4of renal function > 4 weeks weeks

Rischio IRA

Malfunzionamento

I.R.terminale

Perdita funzione

Danno renale

SEPSISEPSI 19%19%

SEPSI SEVERASEPSI SEVERA 23%23%

SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO 51%51%

IRA: incidenza nella sepsiIRA: incidenza nella sepsi

RangelRangel--Frausto JAMA 1995; 273:117Frausto JAMA 1995; 273:117--2323

Casi di sepsiCasi di sepsi

NEJM 348:1546 (2003)NEJM 348:1546 (2003)

Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFInquadramento SIRS, SEPSI, MOF

INFEZIONEINFEZIONE SIRSSIRS

SEPSISEPSI

SEPSI GRAVESEPSI GRAVE

SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO

MOFMOF

Inquadramento SIRS, SEPSI, Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFMOF

• SIRS– Temperatura corporea > 38°C o <36°C– Frequenza cardiaca > 90 bpm– Frequenza respiratoria > 20– Leucocitosi >12000– Leucopenia <4000– Mutamenti omeostasi

Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFInquadramento SIRS, SEPSI, MOF

• SEPSI = SIRS +– Infiammazione sistemica– Alterazioni della

coagulazione– Fibrinolisi– Disfunzione endoteliale– Trombosi microvascolare

Inquadramento SIRS, SEPSI, Inquadramento SIRS, SEPSI, MOFMOF

• SEPSI GRAVE– Alterazione coscienza– Confusione mentale e/o psicosi– Ipotensione (PAS <90)– Tachicardia (FC >100)– PaO2 < 70– SaO2 < 90%– PaO2/FiO2 < 300– Aumento CVP e PAOP– Oliguria, anuria, aumento ritentivi– Indice di shock: FC/PAS <0.9

SHOCK SETTICO

MULTIPLE ORGAN DISFUNCTION

InfezioneInfezione //TraumaTrauma SIRSSIRS SEPSISEPSI

SEPSI GRAVESEPSI GRAVE

C.P.F.A.

PlasmafiltroPlasmafiltro EmofiltroEmofiltro CartucciaCartuccia

PLASMAFILTRAZIONE E ADSORBIMENTO ASSOCIATE (CPFA)

PLASMAFILTRAZIONE E PLASMAFILTRAZIONE E ADSORBIMENTO ASSOCIATE (CPFA)ADSORBIMENTO ASSOCIATE (CPFA)

SorbenteSorbente

EmofiltroEmofiltroPlasmafilterPlasmafilter

DialisatoDialisato 3030--60 ml/min60 ml/minoo

ReinfusioneReinfusione 1515--30 ml/min30 ml/min

PlasmafiltroPlasmafiltro

QpQp: 30: 30--40 ml/min40 ml/min

QbQb: 180: 180--200 ml/min200 ml/min FF: 20FF: 20--22%22%

La rimozione delle La rimozione delle citochinecitochine da parte delle resine idrofobiche da parte delle resine idrofobiche èè dovuta al legame con dovuta al legame con ll’’ αα--22--macroglobulina, il macroglobulina, il carriercarrier plasmatico delle plasmatico delle citochinecitochine..

SORBENTISORBENTI

•• granuli, sfere o piccoli cilindrigranuli, sfere o piccoli cilindri•• diametri variabilidiametri variabili da pochi da pochi µµmm a circa 1 cm a circa 1 cm

con superfici variabili da 300 a 1200 m2/gcon superfici variabili da 300 a 1200 m2/g•• dimensioni dei poridimensioni dei pori come macropori (50 come macropori (50 nmnm), ),

mesoporimesopori (2(2--50 50 nmnm), ), microporimicropori (<2 (<2 nmnm))•• geometrie differentigeometrie differenti al fine di rendere al fine di rendere

ll’’adsorbimento da parzialmente a molto adsorbimento da parzialmente a molto selettivo selettivo

COSA ADSORBONO LE RESINE IN CPFA?COSA ADSORBONO LE RESINE IN CPFA?

•• Interleukin 1Interleukin 1ββ•• Interleukin 5Interleukin 5•• Interleukin 6Interleukin 6•• Interleukin 7Interleukin 7•• Interleukin 8Interleukin 8•• Interleukin 10Interleukin 10•• Interleukin 12p70Interleukin 12p70•• Interleukin 16Interleukin 16•• Interleukin 18Interleukin 18

•• Macrophage inflammatory Macrophage inflammatory proteinprotein--αα (MIP(MIP--αα))

•• Macrophage inflammatory Macrophage inflammatory proteinprotein--ββ (MIP(MIP--ββ))

•• Tumor necrosis factorTumor necrosis factor--αα ((TNFTNF--αα))•• MonocyteMonocyte chemotacticchemotactic protein protein

(MCP(MCP--1)1)•• RANTESRANTES•• Epithelial Epithelial neutrophilneutrophil activating activating

peptide 78 (ENApeptide 78 (ENA--78)78)•• AngiogeninAngiogenin•• Tissue factorTissue factor•• TIMPTIMP--11•• VEGFVEGF

Mediatori della sepsi

citochine

COSA NON ADSORBONO LE RESINE IN CPFACOSA NON ADSORBONO LE RESINE IN CPFA

Adsorbimento non significativoAdsorbimento non significativo•• AlbuminaAlbumina•• EparinaEparina•• CitratoCitrato•• AnticorpiAnticorpi•• FerritinaFerritina•• GMGM--CSFCSF•• TiroxineTiroxine•• AdiponectinaAdiponectina•• Von Von WillebrandWillebrand fattorefattore•• EndotossinaEndotossina

Basso adsorbimentoBasso adsorbimento•• Insulina (1 ora)Insulina (1 ora)•• EGFEGF•• ICAMICAM•• VCAMVCAM•• MCPMCP

COSA E’ CAMBIATO NEL TRATTAMENTO

DELL’IRA E SEPSINEGLI ULTIMI ANNI?

. CONDIVISIONE

DI UN PAZIENTE PIU’COMPLESSO

.EVOLUZIONE TECNOLOGICA

.MAGGIORE PREVENZIONE

COMPACTCOMbining Plasma-Filtration and Adsorption Clinical Trial

ClinicalTrials.govClinicalTrials.gov -- Protocol Registration Receipt 2006Protocol Registration Receipt 2006--0505--3131

COMPACT: COMPACT: flowflow--chartchart

1 1 7 12 19 26 32 39 45 52 58 66 74 82 91 100 11

0 119 12

8 138 14

7 158 16

9 180 19

2 204 21

5 227 23

9 251 26

4 276 28

9 302 31

5 329 34

2 355 36

8 381 39

4 407 42

0 434 44

7 460 47

3

1 2 8 9 14 19 22 26 29 31 35 41 44 52 58 62 68 74 83 87 94 97 101

107 11

611

712

212

813

013

313

513

613

914

214

615

2 160

165

170

173

175

180

184

185

188

191

192

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

g-07

f-07

m-0

7a-

07m

-07

g-07 l-0

7a-

07s-

07o-

07n-

07d-

07g-

08f-

08m

-08

a-08

m-0

8g-

08 l-08

a-08

s-08

o-08

n-08

d-08

g-09

f-09

m-0

9a-

09m

-09

g-09 l-0

9a-

09s-

09o-

09n-

09d-

09g-

10f-

10m

-10

a-10

m-1

0g-

10 l-10

a-10

s-10

o-10

n-10

Numero PAZIENTI Reclutamento PAZIENTI

Andamento teorico Andamento reale

Reclutamento pazientiReclutamento pazienti

Adesione al protocolo ramo CPFA

8

20

4

167

No CPFA

Trattamento insufficiente < 10 L/seduta

Trattamento insufficiente + ritardo 

Ritardo dallo shock (>4 ore)

No violazione

Adesione al protocollo (braccio CPFA)Adesione al protocollo (braccio CPFA)

VIOLAZIONI DEL PROTOCOLLO (nei CASI)VIOLAZIONI DEL PROTOCOLLO (nei CASI)

COMPACT

Mortalità nei primi 5 gg

56,7

45,5

33,3

56,7

35,5

26,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 ‐ 0,55 (30) 0,55 ‐ 0,90 (31) > 0,90 (30)

Terzili Dose CPFA (L/Kg)

Tasso di m

ortalità (%

)

Intaospedaliera

Terapia Intensiva

Mortalità controll i

Mortalità nei primi 3 gg

55,248,4

32,3

55,2

38,7

25,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 ‐ 0,40 0,40 ‐ 0,65 >0,65

Terzili Dose CPFA (L/Kg)

Tasso di m

ortalità (%

)

Intaospedaliera

Terapia Intensiva

Mortalità controll i

Endpoint PRIMARIO Endpoint PRIMARIO –– ANALISI PER PROTOCOLANALISI PER PROTOCOL

MortalitMortalitàà per volume di plasma proper volume di plasma pro--Kg trattatoKg trattato

nei primi 5 giorni nei primi 5 giorni nei primi 3 giorninei primi 3 giorni

COMPACT

COSA E’ CAMBIATONEL P.O. SAN GIOVANNI BOSCO

DI TORINOPER LA TERAPIA SOSTITUTIVA

IN AREA CRITICA ?

. 2005 NUOVA PIASTRA TECNOLOGICArianimazione 3° Utic 3° dialisi 4° med. Urgenza 5°

.COMPLESSITA’ DEL PAZIENTE e delle SC Neurochirugia, Chirurgia d’urgenza,

emodinamica,accorpamento PO Amedeo di Savoia

.Movimentazione carichi

.progetto COMPACT 2

Movimentazione carichi

Formazione in area critica

ReperibilitàFormazione neo assunto

1 notte4 week end

Dal 2001 in Ria

Anche mamme in diurna

Dal lunedìa domenica

Da lun/venE week end

9 edizioni/ECM 7

Infermierie mediciTeorico/pratico Direzione

infermieristica

Roller dedicati

D.Lgs.626/94 D. Lgs. 81/08

Inserimento acuti

Piano di inserimento1994/obt 2010

Verifica cronicoautonomia

Profilo di postoObt 2009

2 mattino2 pomeriggio

1 mattino 1 pomeriggio

Lunedi-venerdi7-14.3013.30-21

Sabato7-13.3013.30-21

domenica

sabato1 reperibile

Dalle 7-19 (mamme)E dalle 19-7

1 reperibile Dalle 7-19 (mamme)

E dalle 19-7

La p

resc

rizi

one

med

ica

La p

resc

rizi

one

med

ica

N.B. Parameter to highlight the toxicity of citrate = ratio total calcium / ionized> 2.5 (Cubattoli et al. IJAO, 2007)

Pozzato M, et al. ASN 2011, Abstract accepted n. 22408

La s

orve

glia

nza

infe

rmie

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ica

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Pozzato M, et al. ASN 2011, Abstract accepted n. 22408

marisa.vadori@tiscali.itmarisa.vadori@tiscali.it