coorrelación anatomofuncional de laafasia

8/18/2019 Coorrelación anatomofuncional de laafasia

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"Más allá de Broca y Wernicke: Conexiones subcorticales en

imágenes in vivo y estudios funcionales”

"Beyond Broca and Wernicke: Subcortical connections from in

vivo images and functional studies”

Autores: Mileo F! #eralta $% Bert&n #' %omano Barrera F(

Mu)o* +

,aboratorio de Anatom-a .i/iente

''' Cátedra de Anatom-a 0ormal

Facultad de Medicina

1ni/ersidad de Buenos Aires

2os3ital 0acional #rofesor Ale4andro #osadas

+e3artamento de +iagnostico 3or 'magen

Contacto: federicomileo5gmailcom


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%esumen

La concepción anatómica de distribución cortical y subcortical del lenguaje, va más allá de las

conocidas áreas de Broca (44 de Brodmann) y Wernicke (22 de Brodmann), y su coneión

entre s! a partir del "asc!culo ar#ueado ($%)&La etensión de la red cortical y subcortical es

consistente con la noción de #ue la compresión del lenguaje es un proceso complejo en el

#ue, como en otros comportamientos 'umanos, eiste una actividad coordinada de varias

regiones del cerebro, cada una actuando en subprocesos #ue se integran para desarrollar la

comprensión "inal&La concepción anatómica de distribución cortical y subcortical del

lenguaje, va más allá de las conocidas áreas de Broca (44 de Brodmann) y Wernicke (22 de

Brodmann), y su coneión entre s! a partir del "asc!culo ar#ueado ($%)&La etensión de la red

cortical y subcortical es consistente con la noción de #ue la compresión del lenguaje es un

proceso complejo en el #ue, como en otros comportamientos 'umanos, eiste una actividad

coordinada de varias regiones del cerebro, cada una actuando en subprocesos #ue se

integran para desarrollar la comprensión "inal& $inalmente, resulta "undamental conocer la

anatom!a de estos 'aces y sus coneiones para comprender la "uncionalidad en el caso de

su a"ectación patológica y la recuperación posterior&

bjetivos * +ostrar y describir a partir de +*-./ y corticogra"!as la anatom!a normal de los

'aces subcorticales #ue "orman parte de las v!as del lenguaje&*/e"inir reparos anatómicos

para identi"icar áreas y v!as del lenguaje en imágenes de esonancia +agn0tica

+aterial y +0todos+ediante tractogra"!a se buscaron y reconocieron los 'aces de

sustancia blanca implicados en el procesamiento del lenguaje seg1n descripciones

anatómicas previas el "asc!culo longitudinal superior "asc!culo arcuato "asc!culo

longitudinal in"erior "asc!culo "rontooccipital in"erior cápsula etrema& Luego en + se

locali3aron los 'aces antes mecionados y las áreas involucradas en el lenguaje& or 1ltimo

se estudiaron 5 pacientes a partir de electro*estimulación intraoperatoria, en donde se

mapearon las áreas corticales del lenguaje&

esultados 6e logró eitosamente locali3ar las áreas y 'aces #ue "orman parte de la

anatom!a normal del lenguaje&

%L%B%6 7L%896 :reas del lenguaje corriente dual "asc!culo longitudinal superior

"asc!culo arcuato "asc!culo occipito"rontal in"erior estudios "uncionales&


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Summary

.'e anatomical understanding o" cortical and subcortical distribution o" language is beyond t'ealready kno;n Broca


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'ntroducci&n

La concepción anatómica de distribución cortical y subcortical del lenguaje, va más allá de

las conocidas áreas de Broca (44 de Brodmann) y Wernicke (22 de Brodmann), y su coneión

entre s! a partir del "asc!culo ar#ueado ($%)&

9n los 1ltimos a>os se 'an empleados distintas t0cnicas para evidenciar la relación de la

sustancia blanca con la anatom!a y "uncionalidad del lenguaje& % lo largo de la 'istoria, los

es"uer3os por demostrar dic'as v!as abarcaron desde las disecciones clásicas, la utili3ación de

tinciones 'isto#u!micas, y los más nuevos estudios de diagnóstico por imagen (?)& ecientemente,

con la aparición y aplicación de nuevas t0cnicas de esonancia +agn0tica (+) y del mapeo

mediante electroestimulación intraoperatoria (2) se pudo mejorar la identi"icación y correlación

anátomo*"uncional de la anatom!a del lenguaje a nivel cortical y subcortical&

La etensión de la red cortical y subcortical es consistente con la noción de #ue lacompresión del lenguaje es un proceso complejo en el #ue, como en otros comportamientos

'umanos, eiste una actividad coordinada de varias regiones del cerebro (5),(4) cada una actuando

en subprocesos #ue se integran para desarrollar la comprensión "inal (@)& /e las interconeiones

espec!"icas de las distintas regiones de la corte3a y sus v!as, surgen las "unciones& 9s de a#u! #ue

se resalta la importancia de conocer estas relaciones en las estructuras aparentemente activadas

durante la comprensión y la elaboración del lenguaje (A)& 9ntonces, el mejor conocimiento de la

anatom!a y "uncionalidad de estas coneiones es "undamental para comprender las consecuencias

de la interrupción en su comunicación y la contribución para la recuperación de las mismas&

6b4eti/os:

?& +ostrar y describir a partir de tractogra"as por + (+*/.-) y corticogra"!as la anatom!a

normal de los 'aces subcorticales #ue "orman parte de las v!as del lenguaje&

2& /e"inir reparos anatómicos para identi"icar áreas y v!as del lenguaje en imágenes de

esonancia +agn0tica

Material y M7todos:

?) +ediante un convenio con el Cospital Dacional ro"esor %lejandro osadas, se reali3aron

tractogra"!as a @ individuos sanos in vivo donde se buscaron y reconocieron los 'aces de

sustancia blanca implicados en el procesamiento del lenguaje seg1n descripciones anatómicas

previas el "asc!culo longitudinal superior ($L6) "asc!culo arcuato ($%) "asc!culo longitudinal medio


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($L+) "asc!culo longitudinal in"erior ($L-) "asc!culo "rontooccipital in"erior ($$-) cápsula

eterna cápsula etrema&

ara esto se utili3ó un resonador de alto campo 5. %c'ieva 'ilips +edical 6ystem anali3ando las

secuencias .? (inversión*recuperación) en las incidencias coronal, aial y parasagital e imagen en

tensor de di"usión con tractogra"!as en tres dimensiones&

9l rastreo de los 'aces se reali3ó de dos maneras& La primera, se delimitaron en el modo freehand

dos regiones de inter0s (-s Eegion o" -nterest*) por tracto basando su ubicación comparativa

en las descripiones clásicas anatómicas y las recientemente 'ec'as en estudios por /.-*+ y

electroestimulación intraoperatoria& La segunda manera, "ue mediante la 'erramienta single point

#ue selecciona de a un voel por ve3 permitiendo ver en tiempo real el resultado del rastreo

'aciendo más espec!"ica la marcación&

2) 6e evaluaron de manera retrospectiva ?FF estudios por + de cerebros normales provenientes

del arc'ivo del Laboratorio de %natom!a 8iviente en el proyecto de G7erebro /igitalH& 9n estos se

buscaron reparos anatómicos para identi"icar dic'os "asc!culos en los di"erentes cortes, as! como

las áreas "rontales y temporo*parietales del lenguaje

5) 6e estudiaron 5 pacientes candidatos a cirug!a de epilepsia provenientes del 6ervicio de

Deurolog!a ediátrica del Cospital -taliano de Buenos %ires, en los cuales se mapearon las áreas

corticales del lenguaje mediante estimulación intraoperatoria con grilla de electrodos subdurales

con los protocolos 'abituales de estimulación y evaluación neuropsicológica, correlacionando estos

'alla3gos con reconstrucciones 5/ de resonancia magn0tica de los mismos sujetos&

%esultados:

Las estructuras correspondientes a las corrientes ventral y dorsal del lenguaje pudieron

ser identi"icadas mediante tractogra"!a en todos los pacientes

*9l "asc!culo longitudinal in"erior se reconoció discurriendo lateral e in"erior a la pared

lateral del asta temporal del ventr!culo lateral tomando relación con la v!a óptica lateral e

in"eriormente (ver "ig&?&)


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*9l "asc!culo uncinado presentaba una disposición en el plano 'ori3ontal e in"erior al $$- en su

segmento insular (ver "ig&2)

Fig.1. Tractografías axiales del encéfalo, secuencias para encontrar el

FLI (verde) partiendo de la imagen A, luego B, C !" La imagen A

muestra corte axial previo a la selecci#n de las $egiones de Interés

($%I&)" Imagen B' $%I& uicados en emisferio i*+uierdo en la

sustancia lanca asociada a las corte*as occipital temporal, las

ecas marcan los $%I&" Imagen C' se muestra el FLI (verde) indicado


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*$asciculo longitudinal medio 6e ubica posterior al asta temporal del ventr!culo lateral&

*9l "asc!culo occipito"rontal in"erior se observó uniendo las corte3as occipital, temporal y

"rontal, junto con la !nsula en relación 'acia medial con la cápsula etrema y eterna& 6i se lo busca

en un corte parasagital, se debe 'allar "undamentalmente el asta temporal y la corte3a occipital

(ver "ig&5&) ara encontrarlo mediante la tractogra"!a, locali3amos dos Gregiones de inter0sH (-6)

en un corte aial, uno superior al asta temporal y otro medialmente al limen de la !nsula teniendoen cuenta la presencia del $I&

g.2. Tractogra.as axiales del encéfalo en secuencia para

icar al F/" A' corte axial a nivel del limen de la ínsula" B'

%I& locali*ados en relaci#n entre el limen de la ínsula lapsula extrema, las ecas indican los $%I&" C' se oserva

F/ (celeste)"


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Fig.3. A: Corte axial de

$0 en donde se

oservan' 1 corte*a

oritaria inferior, 2

corte*a temporal

anterior, 3 corte*a

occipital 4 F%FI" B'

Corte axial de $0 en

donde se oserva el

F%FI (ro5o)" C'

Tractografía en dos

planos de corte tanto

axial como parasagital,

se oserva al F%FI (ro5o),

por encima del astatemporal del ventrículo

tra de las observaciones obtenidas mediante el estudio de /.-*+ y tractogra"!a "ue la

di"erencia eistente entre cada 'emis"erio a nivel del 'emis"erio derec'o se encuentra una relación

entre $I, $L- J $$- e#uilibrada en cuanto al desarrollo de sus "ibras mientras #ue en el

'emis"erio i3#uierdo predomina de "orma casi totalitaria el $$-, con un mayor n1mero de "ibras&

*La cápsula etrema se observó como un 'a3 de "ibras #ue corr!an 'ori3ontalmente desde la

corte3a temporal anterior en el giro .? (superior) 'asta 3onas de la corte3a pre"rontal y "rontal

in"erior, entre el claustro (antemuro) y la corte3a insular& %demás, 'acia dorsal se representaron

"ibras #ue alcan3aban la corte3a occipital atravesando la circunvolución parietal posteroin"erior&

9n los estudios de + de arc'ivo, los reparos anatómicos para reconocer las áreas del lenguaje

son

9n cortes aiales #ue pasen por la !nsula, se pueden visuali3ar los Kiros de Cesc'l y planos

temporales a derec'a e i3#uierda& 9stos tambi0n pueden verse en cortes coronales (corresponden

a la primera circunvolución temporal o .?) ($ig& 4)


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6iguiendo la primera circunvolución temporal 'acia arriba se identi"ica el giro angular, en los cortes

sagitales, mientras #ue el área de Broca (pars triangularis) entre las ramas ascendentes del surco

lateral ($ig 4)

La cápsula etrema, en cortes aiales, coronales y sagitales, medialmente a la !nsula& ("ig 4)

Los "asc!culos antedic'os, se identi"ican en la sustancia blanca #ue une las áreas $*. y ("igura 5)

or 1ltimo, en los pacientes estudiados, se observó #ue las áreas corticales del lenguaje no

coincid!an eactamente con lo esperable seg1n descripciones anatómicas clásicas, ubicándose

más 'acia abajo en el lóbulo temporal, o más anteriormente en el "rontal& ($igura @)

GA

PTr

CE CE

Figura 4' $0 de arcivo +ue muestran distintas estructuras relacionadas

con el lengua5e' 67' 7iro de 6escl, 8T' 8lano Temporal, C9' C:psulaextrema, 7A' 7iro angular, 8Tr' 8ars Triangularis

Fig.5: A' colocaci#n de grilla sudural para mapeo cortical" B' mapeo

de las distintas :reas, las somreadas en ro5o corresponden al :rea del


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+iscusi&n:

/esde Cickok y oeppel, se 'a aceptado #ue el lenguaje se organi3a en un modelo de dos

corrientes denominado de doble "lujo (dual stream) ()& 6eg1n 0ste, eiste un circuito dorsal

encargado de la acción motora del lenguaje y un circuito ventral asociado a la semántica& 7ada uno

de estos tienen asociados 'aces y regiones corticales más o menos espec!"icas& (M)

9l circuito ventral conecta las áreas de la corte3a pre"rontal, temporal media y superior,

parietal posterior y occipital a trav0s de los "asc!culos longitudinal medio, uncinado, longitudinal

in"erior, occipito*"rontal in"erior y la cápsula etrema& (?)

9l circuito dorsal involucra el giro "rontal in"erior (circunvoluciones orbitarias y pars

triangularis E :rea de Broca*), lóbulo parietal in"erior a nivel del giro supramarginal y angular, y

temporal dorso caudal comunicadas entre s! por los "asc!culos longitudinal superior y "asc!culo

ar#ueado ($L6N$%) (O)&

Circuito Ventral

9ste circuito es el #ue se cree #ue está implicado de manera directa en el trá"ico de

in"ormación semántica del lenguaje (?)& 9sta corriente relaciona la corte3a "rontal in"erior, parietal

posteroin"erior, las áreas anterior y posterior de los giros temporal superior, 3onas

occipitotemporales de la corte3a occipital mediante el "asc!culo occipito"rontal in"erior, "asc!culo

longitudinal in"erior, "asc!culo

uncinado, capsula etrema,

capsula eterna y el "asc!culo

longitudinal medio (?F) (ver

"ig&A&)

Fig6. Tractografía corte parasagital +ue muestra

el F%FI (ro5o), FLI (verde), F/ (celeste)" Los cuales

forman parte de la ;Corriente -entral


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Fascículo longitudinal inferior

$ue descrito por primera ve3 por =arl $riedric' Burdac' en ?M?O, como una banda de

"ibras (untre LPngenbQndl) originadas desde el polo occipital 'asta la región lateral del polo "rontal&

La concepción clásica anatómica describe "ibras directas etendidas desde la circunvolución

occipitotemporal 'acia el polo temporal (ver "igs&5 y A) (?)& 6u participación en el lenguaje ser!a

accesoria, conectando el polo occipital con temporal y a partir de all! con el área "rontal a trav0s

del $I, "ormando una v!a indirecta (??)&

Fascículo Uncinado

Las primeras descripciones "ueron 'ec'as por eil en ?MFO y Burdac' en ?M?O& 9s un 'a3

de "ibras de asociación cortas en "orma de ganc'o de unos 2 mm de grosor #ue comunica en

"orma de abanico el área temporal anterior correspondiente a .? y .2 con la pars orbitaria y

opercular del polo "rontal (ver "ig&M&imagen %,B) (?)&

7orre superolateralmente al n1cleo lateral de la am!gdala pasando compacto por el limen

de la !nsula (segmento insular), a trav0s de la cápsula eterna y la cápsula etrema para alcan3ar

la corte3a "rontal in"erior en dos grupos de "ibras A& 9l primero se dirige ventral y medialmente a la

corte3a orbitaria mientras #ue el segundo va 'acia rostral, dorsal y lateralmente al polo "rontal (ver

"ig&M&imagen 7)&

Fig.7. A' corte axial de $0 donde se oserva la corte*a temporal anterior e

inferior (1), la corte*a occipital (2) entre ellas el FLI (verde)" B'Tractografía

parasagital donde se muestra el FLI (verde)"


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9l $I y el $L- actuar!an de manera secundaria en el procesamiento semántico de"iniendo a

esto como v!a indirecta (ver "ig&O&) y poniendo en primer lugar al $$- como 'a3 principal

cali"icándolo como la v!a directa de esta corriente (?2)& 9ste 1ltimo 'a3 substituir!a las "unciones de

la v!a indirecta en caso de ser necesario y ser!a por esto #ue algunos pacientes logran recuperar la

integridad lingQ!stica pasado un cierto

tiempo (?5)&

Fascículo occipitofrontal inferior

Fig.8. Imagen A corte

parasagital de $0 del

encéfalo donde se muestra

la pars oritaria opercular

del polo frontal (1), la

corte*a temporal anterior

(2) la corte*a insular (3),

por =ltimo se es+uemati*a elF/ (celeste)" Imagen B

tractogra.a en los planos de

corte axial parasagital en

donde se oserva el F/

(celeste)" Imagen C

tractogra.a axial del

encéfalo de vista inferior en

donde se puede oservar las

relaciones +ue existen entre

el F/ (celeste), F%FI (ro5o)

FLI (verde)" &e indica la

Fig.9. Tractogra.a parasagital del

encéfalo, muestra la vía indirecta,

en la cual el F/ (celeste) FLI

(verde) participan"


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6on "ibras de asociación largas #ue conectan de "orma continua los lóbulos occipital,

temporal y "rontal& %l igual #ue el $L-, se origina de corte3a occipital dirigi0ndose rostralmente

pasando junto a 0l por el área temporal posterior en donde parte de sus "ibras se entrecru3an

"ormando una pe#ue>a red ("ig&?F&) donde el $$- pasa por encima del asta temporal #uedando en

relación con la v!a óptica dorsal y medialmente& % partir de a#u!, el $L- se dirige 'acia la corte3a

temporal anterior, mientras #ue el $$- a nivel de la !nsula toma relación con el $I #uedando

dorsal y medial, a su ve3 #ueda lateral a la capsula etrema y eterna, si bien ambos terminan en

la corte3a obito"rontal $$- lo 'ace mas rostral, dorsal y medial al $I (?)(??)&

Cápsula extrema

6e encuentra locali3ada entre la corte3a insular 'acia lateral y el claustro medialmente, el cual lo

separa de otras "ibras correspondientes a la capsula eterna& %mbas corren paralelamente, lo #ue

di"iculta su di"erenciación siendo los cortes 'ori3ontales del enc0"alo los más vistosos para

ubicarla&

9n nuestra eperiencia, al determinar las áreas de inter0s (-s) en el espacio anatómico

correspondiente al 'a3, entre el claustro (antemuro) y la corte3a insular, observamos la aparición

de "ibras #ue corr!an 'ori3ontalmente desde la corte3a temporal anterior en el giro .? (superior)

'asta 3onas de la corte3a pre"orntal y "rontal in"erior(?)& %demás, 'acia dorsal se representaron

"ibras #ue alcan3aban la corte3a occipital atravesando la circunvolución parietal posteroin"erior&9sta descripción, condice con lo observado previamente en la locali3ación, trayecto, disposición y

coneiones del "asc!culo uncinado ($I) y de parte del $$- (?4)& odr!a ser cierto #ue la cápsula

etrema no sea más #ue un estrec'o pasaje de la sustancia blanca #ue condensa las "ibras de

estos 'aces en su recorrido 'acia la región "rontal y no represente un 'a3 diviso de los demás (ver


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"ig&??&)

Circuito Dorsal

Fig.11. Tractogra.a axial del encéfalo donde se muestra a nivel del limen

de la ínsula los aces del F%FI (ro5o) F/ (celeste) en donde amos aces se

condensan a nivel de la capsula extrema, dando como conclusi#n +ue la

capsula extrema no es m:s +ue .ras de los aces antes dicos"


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9s el encargado del procesamiento motor, tradicionalmente en ella se encuentra las

corte3as "rontal in"erior, temporal y parietal in"erior& %ctualmente se incorpora a estas corte3as la

promotora, la cual comien3a a tener un mayor rol a nivel motor del 'abla, dejando de "orma

secundaria al giro "rontal in"erior (O)& Los 'aces #ue intervienen en este circuito son el $L6 y el $%&

(?)

Fascículo longitudinal superior/ Fascículo Arcuato

6on "ibras #ue presentan !ntima relación entre s!, por lo tanto di"!cil de dividirlas y disecarlas, "orma

un sistema compacto #ue conecta el giro "rontal in"erior con la corte3a parietal in"erior y temporal&

6urgió a partir de la descripción de la a"asia de conducción ("luente) por Wernicke en ?M4 como la

desconeión entre las áreas de la comprensión y epresión del lenguaje& Cacia ?OAF, estudios

reali3ados por Kesc';ind, determinar!an la identidad anatómica del $% conectando el giro temporal

superior con la porción opercular del giro "rontal in"erior como centros de la imagen ac1stica y

motora del lenguaje respectivamente& (?)

8arios investigadores (?@*?A), caracteri3aron esta v!a en dos segmentos, el primero de

ellos conectaba corte3a temporal media con el giro "rontal in"erior y se atribu!a a esta la capacidad

l0ica Esemántica, mientras #ue el segundo estaba establecido entre las corte3as temporal

superior y "rontal in"erior en la cual se pon!a en juego la secuencia "onológica&

9l $% ser!a la parte más cuantiosa y voluminosa del $L6 (?)& +ediante tractogra"a (?),

(?4), se llegó a la conclusión #ue si bien el $% alcan3a la nominada :rea de Broca, no lo 'ace de

manera directa, sino 'ar!a estación en el giro precentral, y luego alcan3ar!a el área de Broca a

trav0s de "ibras cortas de asociación, siendo as! una v!a más compleja #ue la clásicamente

descripta (?M) (ver "ig&?? y ?2)&

Fig.11.Imagen A $0 parasagital de

encéfalo donde se muestra la

concepci#n cl:sica del FA (ro5o)

conectando el :rea de Broca (1) con

:rea de >ernic?e (2)" Imagen B $0

parasagital de encéfalo donde se

es+uemati*a la nueva perspectiva de

FA (ro5o) conectando el :rea de

>ernic?e (3), con la corte*a

premotora (2), a partir de .ras de

asociaci#n cortas (verde) se conecta


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Conclusiones

6i bien una correcta correlación anatomo"uncional del 'abla solo puede completarse mediante

estudios "uncionales tales como la + "uncional o la estimulación cortical intraoperatoria, la

anatom!a normal de las áreas y 'aces subcorticales #ue "orman parte de las v!as del lenguaje

pueden ser estudiados detalladamente mediante tractogra"!a por esonancia +agn0tica&

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Fig.12. Tractografía axial del encéfalo donde

oserva al cuarto segmento del FL&, el FA

(ro5o)"

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coorrelación anatomofuncional de laafasia

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