copia de 18 (2) 1983 - binasss
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Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 18 (2): 171-186,1985
Divertículo de Meckel
DI. Orlando Urroz*, Dra. Seidy Robles* y DI. Carlos Arrea*
Reseña histórica
Charles Mayo (23) escribió en 1933 que "el divertículo de Meckel se sospechafrecuentemente, se le busca a menudo y raras veces se le encuentra". No es sino porsus manifestaciones en el caso de un divertículo complicado o accidentalmente porhallazgos transoperatorios, que se llega a establecer el diagnóstico clínico.
Rutherford & Akers (36) sugirieron que esto se puede deber a la relativa anchura de la boca, con poco o ningún contenido linfoideo ya su difícil vaciado. Esto estan cierto ahora como el día en que fue ~scrito. No es una patología rara y fácilmente un cirujano puede encontrar uno o dos casos al año.
La historia natural de esta enfermedad no ha sido claramente dilucidada.
En 1812 Johann Meckel (24) dijo que la incidencia de complicaciones es de un25%. Esta conclusión ha sido citada en la literatura, pero sin datos que la sustenten(21, 30). Un 2% de incidencia se acepta generalmente en series de autopsia (4, 17).
La resección del divertículo tiene indicaciones precisas y no debe hacerse entodo hallazgo incidental (44).
El propósito de este trabajo es analizar las formas de presentación clínica, con·ducta quirúrgica y pronóstico, en los pacientes tratados en el Hospital Nacional deNiños Dr. Carlos Sáenz Herrera.
Material y Métodos
Se analizaron 50 expedientes de pacientes que egresaron del Hospital Nacionalde Niños con diagnóstico de divertículo de Meckel, en el período comprendido entre julio de 1965 y noviembre de 1983. Se revisó edad, sexo, complicaciones deldivertículo, hallazgos transoperatorios, tipo de cirugía realizada, localización, métodos, diagnósticos, histopatología y coexistencia con otras anomalías congénitas.
Se hace un análisis por separado, de cada una de las complicaciones y su morbimortalidad.
Se descartaron pacientes en los cuales no se comprobó el diagnóstico de divertículo de Meckel.
* Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlús Sáenz Herrera", CCSS. San José, Costa Rica.
171
172 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIi\lOS DR. CARLOS SAENZ t-lERRERA
Resultados
De nuestros casos, 37 (74%) eran del sexo masculino y 13 (26%) del femenino,para una relación hombre-mujer de 2,8 a 1.
El promedio de edad fue de 6 años 8 meses. El 44% de los casos correspondea pacientes menores de 3 años, Cuadro 1.
Cuadro 1
Distribución por edad
Edad
o·30 días30 días· 1 año1 ·2 años2-3 años3·4 años4-5 años5·6 años6-7 años7-8 años8-9 años9· 10 años10·11 años1l-12años12 - 13 años
Localización:
TotalNo. Casos
50
311441335621
7
Aunque existen reportes de que un 90% se presentan a 90 cm del ileum temu·nal (39), también hay referencia a su hallazgo a 180 cm de la válvula ileocecal(8,45).
En nuestra revisión la localización varió entre 20 y 70 cm de la válvula ileocecal; la distancia promedio fue de 35 cm. En un 44% se encontró a 20 ó 30 cm yen tres casos a 70 cm, Cuadro 2.
Tamaño del divertículo:
El tamaño del divertículo se revisó en el reporte de anatomía patológica, encontrando que en los hombres tenía de 1 a 7,5 cm de longitud (promedio 2,93 cm)
Urr02 O. et al.: DIVERTICULO DE MECKEL
Cuadro 2
Localización del divertículo respecto a la válvula ileocecal
Localización No. Casos 'Yo
Total 50 100
20 - 30 cm 27 5430 - 40 cm 12 2440 - 50 cm 2 450 - 60 cm 5 1060·70 cm 1 2
No determinado 3 6
173
por 0,7 a 2,5 cm de diámetro de base (promedio 1,45 cm) y en las mujeres de 1 a7 cm de longitud (promedio 2,57 cm) por 1 a 2 cm de diámetro de base (promedio1,45 cm) (Cuadro 3).
Cuadro 3
Tamaño del divertículo
Hombres:longituddiámetro de base
Mujeres:.longituddiámetro de base
1 -7 cm0,7·2,5 cm
1 ·7 cm1·2cm
promedio:
promedio:
2,93 cm1,45 cm
2,57cm1,45 cm
Definición y hallazgos transoperatorios:
El divertículo de Meckel es el resultado de la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico (vitilino). Es la más común de las anomalías congénitasdel intestino delgado (17). Se origina en el borde mesentérico del ileum y puedeestar adherido al ombligo por una banda fibrovascular (banda onfalodiVerticular),encontrada en el 14% de nuestros casos o bien puede adherirse al mesenterio ileal(banda mesodiverticular), como se reporta para un 16% de los casos (20, 46).
174 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIi\JOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
En 15 de nuestros pacientes (30% ) se encontró evidencia de bandas relacionadas con sintomatología de obstrucción intestinal, Cuadro 4.
Cuadro 4
Remanente del conducto onfalomesentérico
No. Casos %
Divertículo de Meckel soloDivertículo y banda mesodiverticularDivertículo y banda onfalodiverticularSinus umbilical o fístula
Total
32873
so
6416146
100
Una rama de la arteria mesoentérica superior cruza el ileum e irriga el divertículo. Esto lo distingue de la duplicación íleal, aspecto importante en la decisiónquirúrgica (37).
El divertículo de Meckel es un verdadero divertículo. Todas las capas del ileumestán presentes, pero en un 30 a 40% de los casos existe tejido heterotópico (7,40).
En nuestra revisión, en el 35,3% de los casos el divertículo mostró alguna complicación (inflamación, hemorragia, obstrucción por banda, ínvaginación, herllÍación con oclusión, sínus o fístula) y en un 6,3% de los casos, en que el hallazgofue accidental, no hubo complicación.
En los divertículos complicados hay mayor incidencia de tejido heterotópico,que en los no complicados. La variabilidad de tejido heterotópico se debe a lascomplicaciones.
Complicaciones:
El divertículo con signos macroscópicos y microscópicos de inflamación primaria o secundaria se presentó en 9 casos (26,5%). La hemorragia fue el síntoma principal en 6 casos (17,7%). Se encontraron síntomas clínicos y radiológicos de obstrucción intestinal: por bandas en 6 casos (17,7% ), por invaginación en 5 casos(14,7% ) y por herniación con oclusión en 4 casos (11,7%). De esto resulta que15 casos (44% ), presentaron sintomatología de obstrucción intestinal, Cuadro 5.
Este análisis revela que las complicaciones son con mayor frecuencia resultadosde bandas o tejido heterotópico (8, 27) 37, 44, 45). Se excluyen los casos en queel divertículo de Meckel fue diagnóstico incidental en laparatomías practicadas por
Urroz O. et aL: DIVERTlCULO DE MECKEL 175
patología primaria (20). En 6 pacientes (37,5 %) se realizó 1aparatomía a causa dedolor abdominal recurrente, crónico e intermitente.
Cuadro 5
Complicaciones
Complicación No. Casos %
Total 34 100
Inflamación 9 26,5Hemorragia 6 17,7Obstrucción por banda 6 17,7Invaginación 5 14,7Hemiación con oclusión 4 11,7Sinus o fístula 3 8,9Tumor 1 2,9
Tejido heterotópíco:
Se encontró el tejido gástrico en 10 pacientes que representan un 20% del totalde casos estudiados y un 83,3% de los 12 con tejido heterotópico. La mucosagástrica es la más común y tiene potencial para inducir a úlcera péptica de la mucosa íleal, con dolor, inflamación, hemorragia o perforación (20,27,33).
El tejido pancreático palpable como un nódulo en el fondo del divertículo, fuecausa de invaginación intestinal en un caso, Cuadro 6.
Cuadro 6
Incidencia relativa de tejido heterotópico en divertículo de Meckel
Tipo No. %
Total 12 100
Tejido gástrico 4 33,3Tejido gástrico ulcerado 6 50Tejido pancreático 1 8,3Hamartoma submucoso 1 8,3
176 REVrSTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIf\JOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
Hemorragias:
Siempre en relación con mucosa gástrica heterotópica y son el resultado deulceración péptica de la mucosa ileal en el divert ículo o en el ihum (40).
De los 34 casos de divertículos complicados, 11 (32,3%1) tuvieron evidenciade sangrado rectal; en 5 (45,5%) era secundario a esfacelación de la mucosa por invaginación intestinal y en 6 (54,5 % ) tenía como causa primaria el divertículo deMeckelcon tejido heterotópico. El 100% de pacientes con sangrado como problema primario tenían mucosa gástrica heteratópica en el divertículo y tres de ellosnecesitaron transfusión de sangre total en el pre y transoperatorio, con evidenciaclínica de shock.
El divertículo sangrante se removió por resección ileal. No está claro si la mucosa gástrica suficiente para producir úlcera fue palpable en el transoperatorio (40).En cuatro pacientes (36,3%) la mucosa gástrica estaba ulcerada, Cuadro 7.
Cuadro 7
Hemorragias
Causa
Total
Esfacelación de mucosaTejido gástrico heterotópico
Obstrucción intestinal:
No. Casos
11
56
%
100
45,554,5
Transfusión
3
o3 (27,3%)
Ulcera
4
o4 (36,3%)
La mayoría de las veces la obstrucción intestinal fue resultado de bandas(27, 40, 45). La banda onfalodiverticular es causa de obstrucción o vólvulos delintestino delgado (37); la banda mesodiverticular, remanente embrionario de laarteria vitelina izquierda, puede causar compresión directa del ileum o proveer unhiato a través del cual el intestino delgado se puede herniar (37, 38), Figura 1.
Las bandas inflamatorias adquiridas por episodios de diverticulitis, puedenproducir obstrucción intestinal (40).
En nuestro estudio se halló evidencia de obstrucción debida a: bandas en seiscasos (60%) y heffiÍación con oclusión, en cuatro c:asos (40%), Cuadro 8.
Urroz O. et al.: DIVERTICULO DE MECKEL
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Figura 1: Divertículo de Meckel con banda vascular mesodiverticular (La flechaindica el sitio de la posible hernia interna).
Cuadro 8
Obstrucción
Causa No. Casos %
Por banda 6 60Hernia con oclusión 4 40Total Casos 10 30Casos complicados 34 100
Inflamación:
La diverticulitis aguda es generalmente el resultado de la obstruccíón de la bocadel divertículo, por edema, residuo intestinal o cuerpos extraños (3). El dolor esmás central que en apendicitis aguda, pero el diagnóstico diferencial usualmente noes posible (8). La perforación puede ser resultado de inflamación, parasitosis ocuerpos extraños, entre los que los huesos de pescado son los que se reportan másfrecuentemente (35).
La diverticulitis cránica es rara, pero la tuberculosis y la enfermedad de Crohnen el divertículo, han sido objeto de "casos reporte" (42).
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En nuestra revisión encontramos que hubo inflamación en 9 (26,5% ) de los34 pacientes que tuvieron alguna complicación. Fue primaria en 5 casos (55%) Ysecundaria en 4 (45 %). En el segundo grupo, en dos casos la inflamación fue se"cundaria a Ascaris lumbricoides con perforación y peritonitis, encontrando formasadultas y huevecillos en cavidad peritoneal, el tercer caso presentó granuloma eosinófilo por Angyostrongilus costarricensis y el cuarto un divertículo perforado asociado a gran reacción inflamatoria y muchas cáscaras de tomate en el interior deldivertículo.
En todos los pacientes se practicó resección intestinal con anastomosis término terminal en uno o dos planos. En dos pacientes se efectuó ileocolostomía conanastomosis término terminal ileocecal en un segundo tiempo. En un pacienteque falleció fueron factores contributarios: septicemia, peritonitis y eventracciónpost quirúrgica.
Invaginación:
Estuvo presente en 5 niños (14,7%) cuyas edades oscilan entre 1 1/2 Y7 meses, con un promedio de 4,8 meses. Dos casos con tejido heterotópico gástrico ypancreático respectivamente, un tercer caso con evidencia de tumor que correspondió a hamartoma submucoso. En otros dos casos la histología sólo demostró necrosis hemorrágica. En todos los pacientes que presentaron invaginación, el divertículo fue la causa.
El divertículo pequeño engrosado por inflamación, tejido hectópíco o tumor,predispone a la invaginación intestinal (2, 13).
En 4 pacientes el tipo de invaginación fue ileocecal y uno presentó invaginación ileo íleal. En este último el diagnóstico y trafámiento fueron más tardíos.Todos los pacientes requirieron resección intestinal incluyendo el divertículo yanastomosis término terminal íleo ileal en un primer tiempo, Cuadro 9.
Diagnóstico:
El diagnóstico clínico se sospechó en 9 pacientes con hemorragia rectal inexplicada o fístula umbilical y en un paciente con dolor abdominal crónico intermitentede causa no precisada, es decir, en un 20% de los casos revisados.
La radiología convencional no fue de gran ayuda para el diagnóstico. La radiografía simple de abdomen, generalmente es normal a no ser que haya signos de oclusión intestinal o perforación; se realizó en 48 pacientes de los cuales 18 mostraronsignología de obstrucción intestinal y 2 neumoperitoneo secundario a perforacióndel divertículo. Aunque usualmente el divertículo no es visible con bario (6, 16),se utilizó en 4 pacientes; en uno se sospechó el diagnóstico por ileitis adyacente enserie gastrointestinal, en los otros tres se hizo colon por enema, debido a invaginación intestinal como diagnóstico y tratamiento.
La arteriografía mesentérica no fue utilizada en ninguno de los pacientes, para
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Cuadro 9
Invaginación intestinalsegún tejido, tipo y edad
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Condición asociada Tejido Tipo Edad (meses)
Tejido heterotópico gástrico ileo cólica 2Tejido heterotópico pancreático ileo cólica 6
Tumor hamartomasubmucoso ileo ileal 7
Necrosis hemorrágica no ileo cólica 3Necrosis hemorrágica no ileo cólica 6
demostrar anomalías en el llenado o extravasación de la arteria mesentérica superior.
Un gran avance en el diagnóstico es la detección de la mucosa gástrica conTe radioactiva, que según reportes de la literatura da un 80% de positividad (I 1, 19).Se llevó a cabo en dos pacientes y en uno de ellos se observó un punto hipercaptante en abdomen inferior a la derecha de la línea media, estableciéndose el diagnóstico que se corroboró en Sala de Operaciones, efectuando resección íleal con el divertículo sangrante y anastomosis T-T; en el estudio anatomo patológico el divertículo mostró mucosa gástrica heterotópica. En el otro caso el estudio fue negativo. Por la persistencia del sangrado se llevó el paciente a Sala de Operaciones, encontrando evidencia de un divertículo de Meckel. El reporte de anatomía patológica de'!10stró ausencia de tejido gástrico heterotópico, Cuadro 10.
Manejo del divertículo complicado:
El abdomen fue abordado por laparatomía media en 19 casos (55,9%), incisión transversa infraumbilical en dos pacientes (5, 9% ) e encisión pararectal·derecha (Jalaguier) en 13 (38, 2% ), en los que por lo general fue necesario ampliarla incisión.
Se realizó resección intestinal con diverticulectomía y anastomosis término terminal en 28 pacientes (82, 4% ); diverticulectomía simple en 4 pacientes(11, 7 %) Y resección del cordón fibroso en 2 pacientes (5,9%).
Se efectuó resección intestinal en los casos que mostraron sangrado, base edematosa, inflamada o perforada y sospecha de tumor, Cuadro 11.
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Cuadro 10
Métodos de diagnóstico
Método No. Casos Positividad
Rx simple 48 20Estudio con bario 10 4AO mesentérica O OTc radioactivo 2 1Rectosigmoidoscopía 3 O
Cuadro 11
Intervención quirúrgica
Tipo Cirugía No. Casos %
Total 34 100
Resección intestinal, diverticu-lectomía y anastomosis T-T 28 82,4
Diverticulectomía simple 4 11,7
Resección del cordón fibroso 2 5,9
Manejo del divertículo no complicado:
De los 16 pacientes en que el divertículo no mostró complicaciones, 6 presentaron historia del dolor abdominal de dos meses a dos años de evolución e ingresaran al Hospital con diagnóstico de apendicitis sub aguda o recurrente.
Se realizó apendicectomía más diverticulectomía con resección intestinal encuatro casos y apendicectomía más diverticulectomía simple, en dos.
En esta forma de representación clínica por bandas incompletas con obstruc-
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ción intermitente, el examen histológico del apéndice y el divertículo fue normal.No había tejido heterotópico y sólo en uno se encontró uncinarias en su interior,sin reacción inflamatoria asociada.
En un paciente, al que se le había practicado la apendicectomía un año y seismeses antes, persistió el dolor abdominal; al descartarse otras causas fue reinterve·nido, efectuando resección del divertículo. El examen histológico mostró mucosaileal normal.
En los 9 pacientes restantes, se encontró el divertículo incidentalmente. Porapendicitis aguda en 7 casos, laceración hepática en uno y por plastía de onfalocelede un neonato en otro, Cuadro 12. En este grupo no se hizo resección del divertículo y la evolución fue satisfactoria. No presentaron complicaciones y fueroncontrolados por un mínimo de tres años en la Consulta Externa de Cirugía hastadarles de alta.
Cuadro 12
Intervención quirúrgica
Tipo Cirugía No. Casos %
Total 16 100
Resección intestinal, diverticu-lectomía y apendicectomía 4 25
Diverticulectomía y apendicectomía 2 12,50
Diverticulectomía y liberación brida 1 6,25
No Cirugía del divertículo 9 56,25
Asociación con otras malformaciones congénitas:
En el 2,9% de los casos se ha reportado (39) la asociación del divertículo deMeckel con algunas anomalías congénitas del tracto gastro intestinal.
En nuestra revisión, en 3 casos (6%) se encontró asociación con onfalocele,atresia ileal, genu valgus yana imperforado.
Mortalidad:
Del total de casos revisados fallecieron cuatro (8% ), dos de ellos por diver-
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tículo perforado. En estos se efectuó resección intestinal de porción necrótica. Losfactores que contribuyeron a la muerte fueron septicemia, peritonitis severa y eventraccián post operatoria. Los otros dos pacientes tenían asociadas múltiplesmalformaciones congénitas y fallecieron por causas ajenas al divertículo en el período neo natal. La mortalidad real en esta revisión fue de un 4%.
Conclusiones
1. El divertículo de Meckel es un remanente del dueto vitelina, que puede permanecer asintomático o hacerse evidente por sus complicaciones, que si no se reconocen y tratan prontamente pueden ser fatales.
2. Es más frecuente en el sexo masculino, con una relación hombre /mujer de2,8 a 1.
3. El promedio de edad fue de 6 años 8 meses, correspondiendo un 44% a los pacientes menores de 3 años y una tercera parte a menores de 1 año.
4. Las bandas onfalodiverticulares y mesodiverticulares son causa de vólvulosy oclusión intestinal. Fueron encontradas ocho bandas mesodiverticulares dela base del mesenterio a la punta. Este cordón vascular crea un hiato triangular, bajo el cual un asa intestinal puede quedar atrapada.
5. El origen de la mayoría de las manifestaciones clínicas fue la presencia de tejido heterotópico o la fijación anormal de la punta del divertículo.
6. 15 pacientes (44% ) presentaron síntomas de obstrucción intestinal (bandas,invagina~ión, herniación); 9 pacientes (26, 5%) inflamación primaria o secun·daria y 6 pacientes (17, 7% ) hemorragia como síntoma principal; hubo 3pacientes (8,8%) con sinus umbilical y 1 con tumor (2,9%).
7. La mucosa gástrica es el tipo de tejido heterotópico más común (83, 3%) Ytiene potencial para inducir úlcera péptica de la mucosa ileal, con dolor, inflamación, hemorragia o perforación.
8. La hemorragia siempre estaba relacionada con mucosa gástrica heterotópica.
9. La díverticulitis aguda es usualmente eL resultado de La obstrucción de la bocadel divertículo por edema, residuo intestinal, parásitos o cuerpos extraños.
10. El divertículo pequeño engrosado por inflamación, tejido heterotópico o tu·mor, predispone a invaginación.
11. El diagnóstico clínico es difícil; sólo se sospechó en un 20% de los casos re·visados.
12. La radiología convencional no fue de gran ayuda para el diagnóstico.La detección del divertículo por serie gastrointestinal es realmente difícil, ya
Urroz O. et al.: DIVERTICULO DE MECKEL 183
que depende del cuidado al efectuar el examen. Se debe prestar atención a lapresencia de ileitis adyacente.
13. El estudio con Tc radioactivo sólo se realizó en dos pacientes y su positividadse relacionó con la presencia de mucosa heterotópica. Es un método no in·vasivo, indicado para todos los grupos de edad.
14. El manejo quirúrgico se debe individualizar, con eficiente uso de tiempo deestabilización, con equilibrio hidroelectrolítico , manejo de la infección y laobstrucción intestinal.
15. El manejo del diver.tículo complicado debe ser resección ileal en caso de sangrado, base edematosa, inflamada o perforada y sospecha de tumor.
16. En el manejo de un divertículo asintomático la decisión debe basarse en la edaddel paciente y la morfología del divertículo. Una conducta vigilante ha de serla norma al resolver otra patología primaria (trauma hepático, apendicitis aguda), si el divertículo es de boca ancha, pared engrosada o si el paciente es deedad escolar y no hay bandas, masa palpable o evidencia de tejido heterotópico.
17. Hubo tres casos (6%) de asociación con otras anomalías congénitas.
18. La mortalidad real fue de 4%. Todas las muertes ocurrieron por complicaciones del divertículo de Meckel en lactantes.
19. Es necesario tener como norma la búsqueda del divertículo en toda apendicectomía, para determinar una conducta expectante y detectar en forma temorana complicaciones posteriores.
Resumen
Se analizan 50 pacientes egresados con el diagnóstico de divertículo de Meckel.Se revisó edad, sexo, complicaciones, tipo de cirugía, métodos de diagnóstico histología y asociación con otras patologías.
Se citan como los hallazgos más impotantes:
1. La mayoría de las manifestaciones clínicas se debieron a tejido entero tópicoo la fijación anormal de la parte del divertículo.
2. El diagnóstico clínico fue difícil, sólo se hizo en 20%.
3. La radiología no es de gran ayuda diagnóstica.
4. El tratamiento radiactivo es un método no invasivo, muy útil.
5. La mortalidad de un 4% fue producida por complicaciones en lactantes.
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Bibliografía
1. Aubrey A.: Meckel's Diverticulum. Arch. Surg. 100: 144,1970.
2. Bockus H.: Gatroenterology, 3rd. ed. Saunders 2: 15, Philadelphia, 1976.
3. Boothroyd L.: The odó Meckel's Diverticulum. Can. Med. Assoc. J. 96: 45,1967.
4. Brash J. & Jamieson E.: Large intestine. Textbook of Anatomy 7 th. Ed. p.606, Cunningham D. J. Ed., New York, Oxford Universíty Press, 1937.
5. Conrad H.: Meckel's Diverticulum: Report of 2 cases. Amer. J. Surg. 52:267,1941.
6. Dalinka M. & Wunder J.: Meckel's Diverticulum and its complications withemphasis on roentgenological demostration. Radiology 106: 295, 1973.
7. Debartolo H. & Vanheerden J.: MeckeI's Divertículum. Ann. Surg. 180: 30,1976.
8. Dowse 1.: Meckel's Diverticulum. Brit. J. Surg. 48: 392, 1961.
9. Faris 1. & Whitley J.: Angiography demostration of Meckel's Diverticulum:case report and review oflíterature. Radiology 108: 285, 1973.
10. Faust L.: Meckel's Diverticulum with unusual cHnicaI manifestations. MedicinNorth America 15: 1483,1932.
11. Fletcher P. & Andrews T.: Abdominal scanning fol' bleeding Meckel's Divertieulum usiag 99 Tem pertehnetate. Aust. Pediat. J. 14: 244,1978.
12. GaHagher W.: Mecket's Diverticulum. Wis. Med. J. 78: 27,1979.
13. Gardon Bl'own R.: Meckel's curious anomaly. Med. Clín Nal'th. Amer. 37:227, 1953.
14. Graos R..: Surgery of infancy and childhood 9th. ed. Saunders 211, Philadelphia, 1960.
15. Haber J.: Meckel's Diverticulum. Amer. J. Surg. 73: 468, 1947.
16. Hall T.: Meckel's bleeding diverticulum diagnosed by mesenteric artel'iogl'aphy. Brit. J. Surg. 62: 882, 1975.
17. Harkins H.: Intussusception due lnvag.inated Meckel's D.ivel'ticulum. Ann.Surg. 98: 1070, 1933.
18. Hill F. & Janelli D.: Malignant turnors originating in Meckel's Diverticulum.Amer. J. Surg. 85: 525,1953.
Urroz O. et al.: DIVERTICULO DE MECKEL 185
19. Jewett T. et al.: The visualization of Meekel's Diverticulum With 99 Tem perteehnetate. Surgery 68: 567, 1970.
20. Johns T. et al: Meckel's Diverticulum and Meckel's disease. Ann. Surg.150:241,1959.
21. Kilpatrick Z.: Scanning in diagnosis of Meckel's Divertieulum. HospitalPractice p. 131, June 1974.
22. Líe J.: Leiomyosarcoma of Meckel's Diverticulum. Brit. J. Surg. 53: 336,1966.
23. Mayo Clinie: Meckel's Diverticulum. Proc. Mayo Clin. 8: 230, 1983.
24. Meckel J.; Handbuch der Patho10gischen Anatomie, Vol. 1 Leipzig, Ch. Reclam., 1812.
25. Michas C. et al.: Meckel's Divertieulum. Ann. J. Surg. 129: 682, 1975.
26. Moore T. & Johnston A.: Complications of Meekel's Diverticulum. Brit J.Surg. 63: 453, 1976.
27. Moses W.: Meckel's Diverticulum: a report of two unusual cases. New Eng. J.Med. 237: 118,1947.
28. Muroff L. et al.: Preoperative diagnosis of Meckel's Divertieulum. Angiographic and radionuelide studies in an adult. JAMA 229: 1900, 1974.
29. Nygaard K. & WaIters W.: Malignant tumors of Meckel's Diverticulum: Reportofcaseofleiomiyosarcoma. Areh. Surg. 35: 1159,1937.
30. Pemberton J. & Stalker L.: Meckel's Diverticulum: Review of 20 cases withreport of2 cases. Surgery 3: 563, 1938.
31. Petrokubi R. et al.: Cimetidine adllÚnistration resulting in improved perteehnetate imaging of Meekel's Diverticulum. Clin. Nud. Med. 3: 385, 1978.
32. Riekham R. et al.: Neonatal Surgery 2nd. Ed. London, Butterworths 326,1978.
33. Rohjan M. & Hejazi R.: Incidence of Meckel's Diverticulum in 100 cadavers.Postgrad. Med. J. 50: 694, 1974.
34. Root G. & Baker C.: Complications associated with Meckel's Divertieulum.Ann. J. Surg. 114: 285, 1967.
35. Rosswick R.: Perfocation of Meckel's Diverticulum by foreing bodies. Postgrado Med. J, 41: 105, 1965.
186 REV ISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIJ\JOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
36. Rutherford R. & Akers D.: Meckel's Diverticulum: A review of 148 pediatricvascular bands. Surgery 58: 818, 1966.
37. Rutherford R. & D. R. Akers D.: Meckel's Diverticulum -a review of 148 pediatric patients with special reference to the pattern of bleeding and to mesodiverticular vascular bands. Surgery 59: 618, 1966.
38. Seagrarn C. et al.: Meckel's Diverticulum: a 10 year review of 218 cases. Can.J. Surg. 369, 1968.
39. Simms M. & Corkery J.: Meckel's Diverticulum: its association with congenital malformation and the significance of atypical morphology. Brlt. J. Surg.67: 216, 1980.
40. Soderlund S.: Meckel's Diverticulum: a clínical and historical study. ActaChir. Scand. (Suppl.) 248: 1,1959.
41. Soltero M. & Bill A.: The natural history of Meckel's Diverticulum and its relation to incidental removal. Ann. J. Surg. 132: 168,1976.
42. Solomons D. & Halford M.: Crohon's disease of Meckel's Diverticulum occurring in a case of jejunal diverticulitis. Brit. J. Surg. 51: 910, 1964.
43. Treves S. et al.: Pentagastrin stimulation of 99 m-technetium uptake byectopic gastric mucosa in a Meckel's Diverticulum. Radiology 128: 711, 1978.
44. Von Hedenberg C.: Surgical indications in Meckel's Diverticulectomía. ActaChir. Scand. 135: 530, 1969.
45. Weinstein E. et al.: Meckel's Diverticulum. JAMA 182: 251, 1962.
46. Wy11ie G.: Meckel Diverticulum in childhood. S. Aust. Clin. 6: 240, 1973.