Rev. Med. Hesp. Nal. Nii'los Costa Rica 20 (1): 77-86.1985

LA FIEBRE REUMATICA EN COSTA RICA

Dr. Edgar Mohs*

INTRODUCCION

La primera descripción de deformidades de las válvulas cardiacas en pacien­tes con reumatismo articular, las hizo por primera vez Morgagni en Italia en1761; pero la definición clínica de la fiebre reumática tal y como se le conocehoy la llevó a cabo Cheadle en 1886. La relación entre amigdalitis y fiebrereumática se estableció en 1931 por CoUis en Inglaterra y Coburn en los Esta­dos Unidos de Norteamérica. En 1938 Coburn y Moore demostraron que untratamiento antiestreptocóccico continuo podría prevenir los ataques secun­darios de fiebre reumática. Massell, Wannamaker y sus colaboradores en1949, comprobaron que un tratamiento adecuado con penicilina era capaz deevitar el primer ataque de fiebre reumática (S).

En Costa Rica se hicieron intentos aislados por prevenir esta enfermedad en ladécada de los años SO y se logró cierto avance en cuanto al reconocimiento ymanejo de la enfermedad, sin embargo, el énfasis se puso en la prevención deataques secundarios, o sea cuando ya la enfermedad se ha establecido (1).

En 1966, en el Ministerio de Salud se escribió un programa para controlar lafiebre reumática en ámbito nacional; infortunadamente este programa nollegó a implementarse; nuevamente el énfasis se ponía en la prevención deataques secundados (2).

En la década de los 70, tanto el Ministerio de Salud como el Hospital Nacionalde Niños, se dieron a la tarea de preconizar el tratamiento de la faringoamig­dalitis con penicilina benzatina en una sola dosis, con el propósito de, evitar losataques primarios de fiebre reumática, aprovechando la extensión de los ser­vicios de salud que se llevó a cabo en esa época. Por primera vez el énfasis sepuso en la prevención de la enfermedad y la profilaxis con antimicrobianospara impedir recaidas, pasó a un segundo plano.

El cambio de estrategia

En los primeros años de la década de los 70 se combinaron dos hechos quehicieron posible lograr una fuerte reducción del número de casos nuevos defiebre reumática.

* Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" CCSS, San José,Costa Rica. - INI5A.

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78 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DA. CARLOS SAENZ HERRERA

Por un lado, se inició el programa de atención primaria de la salud y la exten­sión de otros servicios, con el propósito de brindarle atención médica de carác­ter integral a toda la población. Es decir se consideró por primera vez que eraindispensable lograr una cobertura total para poder resolver muchos de losproblemas que teníamos.

Por el otro lado se introdujo el concepto de erradicación o control; según esteconcepto, mediante una firme voluntad y contando con la infraestructura sani­taria requerida, era posible reducir drásticamente la morbilidad y la morta­lidad de carácter infeccioso que prevalecía en esa época (4). En el caso de lafiebre reumática se pensó que aún cuando la prevención secundaria era muyimportante para quienes ya padecían la enfermedad, más importante aún eratratar adecuadamente los episodios de faringoamigdalitis estreptocóccica,para impedir el establecimiento de la fiebre reumática en nuevos casos. Con­siderando los problemas que en nuestro medio tiene la administración oral deun antibiótico por 10 días o la inyección intramuscular de penicilina procaínatambién durante 10 días, se propuso que el tratamiento de elección se hicieracon penicilina benzatina en una sola dosis por vía intramuscular.

Este cambio de esquema terapéutico costó mucho lograrlo porque el criteriomédico imperante era que para las infecciones por estreptococo del grupo A,debían prescribirse antibióticos por 10 días; en ese momento los médicos nocreían que una sola inyección de penicilina benzatina podía prevenir la fiebrereumática y pensaban que este producto era solo útil para prevenir los ata­ques secundarios de la enfermedad. Tanto era esto así, que las institucionesadq uirían pequeñas cantidades Je penicilina benzatina para ser usadas en lospacientes que ya tenían fiebre reumática y mediante prescripción exclusivade los cardiólogos. En la Figura 1 se puede observar la cantidad tan pequeñade penicilina benzatina que se consumía en el Hospital Nacional de Niños en1970, en comparación con las cantidades que llegaron a consumirse cuando sevarió el esquema terpéutico en la forma ya referida.

La nueva estrategia tuvo como racionalidad los siguientes hechos:1. Una elevada incidencia de fie bre reumática2. Alrededor del 9% de los pacientes tenían menos de S años de edad cuando

iniciaban la enfermedad.3. Temprana colonización de los niños con Streptococcus pyogenes

4. Faringoamigdalitis desde edades preescolares, con alta frecuenciaS. Elevada incidencia de impétigo6. Los tratamientos por 10 días generalmente no se cumplen.

RESULTADOS

Es posible que pocas veces se haya podido observar una relación tan estrechaentre el uso de un antibiótico y la prevención de una enfermedad, corno suce­dió en el caso de la fiebre reumática en Costa Rica. La Figura 2 muestra esarelación en forma muy ilustrativa.

Mohs. E.: FIEBRE REUMATICA EN COSTA RICA 79

En los últimos años tuvimos oportunidad de comprobar que tanto cuandose prescribe penicilina procaína, como cuando se indica eritromicina oral, "elnúmero de pacientes con faringoamigdalitis que completa los 10 días de trata­miento, es mínimo, por lo que debe considerarse que estos tratamientos noson los más adecuados en nuestro medio (Figuras 3 y 4).

Nuestras observaciones de los últimos 15 años revelan que la fiebre reumáticase ha reducido en un 85%; por otro lado, los menores de 5 años de edad,representan ahora el 7% del total de casos nuevos y hace 20 años constituíanel 9%, como se mencionó ya anteriormente. En los niños, la distribución poredad de los casos nuevos de fiebre reumática puede verse en la FiguraS.

La experiencia de Costa Rica en el control de la fiebre reumática en niños, esimportante porque pone de manifiesto que si se logra una cobertura total dela población con servicios de atención primaria, es posible erradicar o contro­lar ciertas enfermedades utilizando productos simples o tecnologías conocidasy bajo costo (3).

Siendo la fiebre reumática un serio problema de salud en el mundo subdesa­rrollado, es deseable que en otros países se apliquen estrategias similares alas de Costa Rica para que en un futuro cercano presenciemos el ocaso de otroflagelo.

Perspectivas futuras

Aún cuando el progreso logrado en el control de la fiebre reumática puedeconsiderarse extraordinario, es indudable que los casos nuevos que aun sepresentan, podrían desaparecer si la estrategia y el criterio terapéuticoexpuesto en este artículo, se aplicara en todas las comunidades del país. Perotodavía no hemos logrado que la penicilina benzatina esté disponible en formapermanente para toda la población, y tampoco está siendo utilizada por asis­tentes de salud o auxiliares de enfermería en las pequeñas comunidadesdispersas. Como testimonio de lo que está sucediendo, podemos decir que enlos últimos 5 años el 900/0 de los casos nuevos atendidos en el Hospital Nacio­nal de Niños, procedían de esas comunidades muy pequeñas.

Es evidente que nuestra meta debe ser la erradicación y que con firme volun­tad debemos insistir en conseguirla; si hemos podido reducir la incidencia dela fiebre reumática en un 85% (Figura 6), es porque también podemos liberara los niños y a sus padres de la tragedia que significa padecer de esta enfer­medad.

RESUMEN

En la década de los 70 se reconoció la conveniencia de utilizar penicilinabenzatina para el tratamiento en masa de las fariongoamigdalitis en niños.Así, con el propósito de prevenir los ataques primarios de fiebre reumática, sedecidió emplear penicilina benzatina aprovechando la extensión de los servi-

60 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DA. CARLOS SAENZ HERRERA

cios de salud que se llevará acabo en esaépoca. El resultado de tal acción fueuna dramática reducción (85%) de casos nuevos de fiebre reumática, atendi­dos en el Hospital Nacional de Niños entre 1970 y 1980, con lo cual se demues­tra que la fiebre reumática puede ser erradicada del país.

CONSUMO DE PENICILINA BENZAl/NICA EN EL

HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS 1970 . 1984

No.Frascos

34.000).

25.000

5.000

4.000

<

Años 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1984

NOTA: En C.R. el consumo para 1984 fue: 700.000 frascos

FIG. 1 - Consumo de penicilina benzatínica, Hospital Nacional de Niños, CostaRica, 1970 . 1984.

Mohs, E.: FIEBRE REUMATICA EN COSTA AICA 81

100

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10

AÑO

FIG.2 . Correlación inversa entre la incidencia del fiebre reumática activa (HospitalNacional de Niños) y el gasto (número de frascos) de penicilina· benzatina a nivelnacional, Costa Rica, 1970 ·1977.

82

20

15rJlO'Jl«U

~ 10

5

REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

PENI PROCAINA POR 10 DIAS

1 2 3 4 5

DIAS

6 7 8 9 10

FIG. 3 - Cumplimiento de la medicación con penicilina - procaína en pacientes confaringoamigdalitis, Hospital Nacional de Niños. Nótese que la medicación de10 días se cumplió sólo en pocos niños. La mayoría recibieron la droga solamentedurante uno a cinco días.

Mohs, E.: FIEBRE REUMATICA EN COSTA RICA

ERITROMICINA ORAL POR 10 DIAS

83

40

30

00

~ 20-<Q

10

1 2 3 4 5

DIAS

6 7 8 9 10

FIG. 4 - Cumplimiento de la medicación con eritromicina oral por pacientes confaringoamigdalitis, Hospital Nacional de Niños. La mayoría de los pacientes reci­bieron la droga sólo durante 4 a 6 días: en poquísimos se cumplió el esquema de10 días.

84 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DA. CARLOS SAENZ HERRERA

DISTRIBUCION POR EDAD EN EL PRIMER ATAQUE

()-..,

0- 65%

0-

0-

0-

28%

0-

0-

I 7 % I

5

6

2

4

3

1

% Casos 7

< 5 AÑOS 5 - 9 AÑOS > 9 AÑOS

EDAD

H.N.N. 1984

FIG. 5 . Distribución etaria de los casos de fiebre reumática activa en los últimosaños, Hospital Nacional de Niños. Obsérvese que la mayoría son niños de 5 a 9años.

Mohs. E.: FIEBRE AEUMATICA EN COSTA RICA

FIEBRE REUMATlCA ACTIVACASOS NUEVOS

1970-1984100

85

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75~

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94 88 84 64 62 53 39 16 25 26 12 6 16 18 16

FIG. 6 - Rápido decremento en la incidencia de fiebre reumática activa. HospitalNacional de Niños, 1970 . 1984. En los últimos años, se han atendido sólo 16casos anuales) esto es, un 17% de lo que se observaba en 1970.

BIBLlOGRAFJA

l. Aguilar F. & R. Suárez. Cardiopatía Reumática (Estudio clinico epidemiológico). Arch.H osp ital Dr. R.A. Calderón G. 1: 19, 1981.

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5. Taranta A. & M. Markowitz. La fiebre reumática. MTP press, USA. 1982.