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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE”
CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLÓNICA EN CASOS DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO.
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de
la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al Grado de Especialista en Anatomía Patológica
Autora: Tutor Académico: MC. Dairis Daboin S. Dr. Gabriel Arismendi. C.I : 9798234 C.I.: 6.748.698 Especialista en Anatomía Patológica Dr. en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ
MARACAIBO, ENERO 2014
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DEDICATORIA
A Dios Padre, Dios Hijo y al Espíritu Santo por darme la vida y la bendición de
poder hacer realidad mi posgrado, también por haberme dado toda la fortaleza
necesaria para poderlo culminar.
A mi madre Carmen Simancaspor haberme dado el ser, por las buenas
costumbres, principios y la educación que me dio, por hacerme una mujer de bien a la
sociedad.
A mi amado esposo Antonio Rondón por creer siempre en mí y apoyarme en todas
las metas trazadas
A mis dos hijos Isis y Moisés por ser ellos mi fuente inspiradora para realizar este
sueño hoy hecho realidad.
“Porque a pesar de lo largo y difícil que es el camino de la vida, He aprendido que solo si
Confías en Dios, es posible Llegar”
Dairis Daboin.
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AGRADECIMIENTO
Inmensamenteagradecida con Dios Todopoderoso por ser mi roca fuerte ante los
momentos difíciles y debilidades.
A mi esposo Antonio Rondon por llenarme de ánimo y darme palabras sabias para
seguir adelante al igual que mis hermosos hijos (Isis y Moisés) que siempre estuvieron
conmigo apoyandome..
Agradezco grandemente toda la colaboración y paciencia que me tuvieron mis
monitores: Dra Zoila Romero y Dr. Gabriel Arismendi, tambien por ayudarme en la
formación académica y hacer de mi una profesional de la patología.
A todas las personas que estuvieron alrededor de mi y que de alguna manera
creyeron en mi y me apoyaron para alcanzar la meta.
Gracias Dios mio por tantas bendiciones ……….
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INDICE GENERAL
Pág.
FRONTIFICIO .............................................................................................................. II
VEREDICTO ............................................................................................................... III
DEDICATORIA ........................................................................................................... IV
AGRADECIMIENTO ....................................................................................................V
LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS ............................................................................. VI INDICE GENERAL......................................................................................................VII RESUMEN ................................................................................................................. VIII ABSTRACT................................................................................................................. IX
INTRODUCCIÓN .........................................................................................................X MATERIALES Y MÉTODOS......................................................................................13 RESULTADOS ...........................................................................................................15 DISCUSIÓN ................................................................................................................20
CONCLUSIÓN ............................................................................................................24
RECOMENDACIONES ...............................................................................................25
ANEXOS .....................................................................................................................26
BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................................27
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LISTA DE GRÁFICOS
Pág. GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DIVERICULAR COLÓNICA
SEGÚN GRUPO ETARIO Y GÉNERO……………………………………………….……..16
GRÁFICO 2.ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLÓNICA SEGÚN DIAGNÓSTICO
CLÍNICO CON PERFORACIÓN DE DIVERTÍCULOS…………………………………….17
GRÁFICO 3. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE
TUMOR DE COLON…………………………………………………………………………..17
GRÁFICO 4. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE
PLASTRÓN DIVERTICULAR Y FÍSTULA………………………………………………….18
GRÁFICO 5. ENFERMEDAD DIVERTICULAR SEGÚN SU LOCALIZACIÓN EN CIEGO
Y COLON SIGMOIDE…………………………………………………………………………18
GRÁFICO 6. BIOPSIAS CON DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE
DIVERTICULOSIS DE COLON COMPLICADA CON DIVERTICULITIS……………….19
GRÁFICO 7. BIOPSIAS CON DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE DIVERTÍCULO
PERFORADO Y PERITONITIS………………………………………………………………19
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DAIRIS DABOIN S. Correlación clínico-patológica de la enfermedad diverticular colónica en casos de abdomen agudo quirúrgico. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios Para Graduados. Postgrado de Anatomía Patológica. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” de Maracaibo, Estado Zulia. 2013
RESUMEN El objetivo de la investigación fue determinar la frecuencia y diagnósticos histopatológicos relacionados con la enfermedad diverticular del colon en casos de abdomen agudo quirúrgico en el Servicio de Anatomía Patológica del HGS “Dr. Pedro Iturbe”, en un período comprendido de enero 2011 a septiembre de 2013. El tipo de investigación fue descriptivo y retrospectivo. Se evaluaron las siguiente variables: edad, sexo, sitio de origen de la lesión y los reportes histopatológicos. Resultados: En el periodo estudiado se diagnosticaron 18 casos con diagnóstico de enfermedad diverticular, de los cuales 12 (67%) correspondieron a pacientes de sexo masculino y 6 (33%) femenino. De acuerdo al diagnóstico clínico de perforación de Divertículos se reportaron 9 casos (50%) los no perforados 9 (50%). Según diagnóstico clínico de Tumor de Colon, se determinó que 6 (33%) simularon un tumor de colon y 12 (67%) correspondieron a otras patologías. Con diagnóstico clínico de plastrón diverticular y fístula, 4 (22%) se convirtieron en plastrón y se fistulizaron, y 14 (78%) no llegaron a esa condición. De acuerdo a la localización anatómica de aparición en ciego o en colon sigmoide, se diagnosticaron 16 (89%) casos en colon sigmoides y 2 (11%) en ciego. Biopsias con diagnóstico histopatológico de diverticulosis de colon complicada con diverticulitis, se reportaron 9 (50%) casos y 9 (50%) sin complicaciones. Biopsias con diagnóstico histopatológico de divertículo perforado y peritonitis, se encontraron 12 (67%) casos con peritonitis y 6 (33) perforados. Se concluye que en este estudio la frecuencia y los diagnósticos histopatológicos de la enfermedad diverticular colónica en casos de abdomen agudo quirúrgico resultaron similares a los informe por otras investigaciones realizadas en material de biopsia. Palabras claves: Divertículo; Diverticulitis; Biopsia; Enfermedad diverticular. e-mail: [email protected]
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Dairis Daboín S. Clinical-pathological correlation of disease colon diverticular in surgical cases of acute abdomen. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios Para Graduados. Postgrado de Anatomía Patológica. Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” de Maracaibo, Estado Zulia. 2013
ABSTRACT
The objective of the research was to determine the frequency and histopathologic diagnoses related to diverticular disease of the colon in cases of acute abdomen in the Pathology Department of HGS “Dr. Pedro Iturbe "in a period from January 2011 to September 2013. The research was descriptive and retrospective. Age, sex, place of origin of the lesion and histopathological reports: The following variables were evaluated. Results: During the study period 18 cases diagnosed with diverticular disease were diagnosed, of which 12 (67 %) were male patients and 6 (33 %) according to clinical diagnosis femenino.De drilling diverticula were reported in September cases (50% ) non- perforated 9 (50 % ) . According to clinical diagnosis of tumor Colon, it was determined that 6 (33 %) simulated a colon tumor and 12 (67 %) were of other pathologies. With clinical diagnosis of diverticular plastron and fistula, 4 (22 %) became and have fistulizaron plastron, and 14 (78%) did not reach that status. According to the anatomic location of onset blind or sigmoid colon, diagnosed 16 (89%) cases and 2 sigmoid colon (11%) in the cecum. Biopsies with histopathological diagnosis of colon with diverticulosis complicated diverticulitis, reported 9 (50 %) and 9 cases (50 %) without complications. Biopsies with histopathological diagnosis of perforated diverticulum and peritonitis, found 12 (67 %) and 6 cases with peritonitis (33) perforados.Se concluded that in this study the frequency and histopathologic diagnosis of colonic diverticular disease in acute surgical abdomen were similar to the report by other investigations are performed on biopsy material Keywords : Diverticulum; Diverticulitis; Biopsy; Diverticular disease e-mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
El termino enfermedad diverticular del colon representa un espectro de cambios
anatómicos y fisiopatológicos colon relacionados a la presencia de divertículos. Estos
cambios ocurren más frecuentemente en el colon sigmoides. Esto pude variar desde la
presencia de un divertículo único hasta la presencia de múltiples divertículos. Puede
referirse a un estado asintomático (diverticulosis) a un estado sintomático y
complicaciones inflamatorias (diverticulitis).
Los síntomas pueden abarcar desde simples cambios fisiológicos en la motilidad
del colon relacionadas a una actividad neuromuscular alterada, hasta varios grados de
respuesta inflamatoria localizada o interacciones inflamatorias complejas que llevan a la
peritonitis difusa y al choque séptico. Estos síntomas más complejos y sus
complicaciones resultantes surgen de alteraciones en la integridad de la pared de uno o
más divertículos.
Un divertículo es una bolsa ciega que se comunica con la luz del intestino (0,5 –
1cm de diámetro), de aspecto esférico o en botella, que aparecen en los sitios de
penetración vascular entre la tenia mesentérica y una de las tenias antimesentéricas; la
mayoría se localizan en el colon sigmoides aproximadamente en el 95% de los
pacientes. Eventualmente afecta otros segmentos del colon e incluso puede llegar
hacer generalizada. Existen dos tipos: 1) los congénitos que poseen las tres capas de la
pared intestinal (mucosa, submucosa y la muscularis propia) y su prototipo es el
Divertículo de Johann Meckel (1809); 2) los divertículos adquiridos, que carecen de
capa muscular propia o esta se encuentra muy atenuada.
La diverticulosis del colon se presenta generalmente en personas mayores de 40
años, se asocia al consumo de dietas refinadas, bajas en fibra, lo que origina un
volumen reducido de heces con dificultad aumentada en el paso de contenidos
intestinales. Razón para que su frecuencia sea baja en países subdesarrollados. Solo
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un 20% de las personas afectadas desarrollan síntomas caracterizados por dolor
abdominal inferior, constipación, episodios de diarreas, estreñimiento y sangrado, que
puede ser crónico o agudo y masivo.
Las contracciones espásticas exageradas de segmentos aislados del colon
(segmentación) en las que la presión intraluminal se eleva marcadamente, da lugar a la
herniación consecuente de la pared intestinal a través de los puntos anatómicos de
debilidad. Así pues, se cree que son importantes dos influencias en la génesis de las
protrusiones diverticulares: 1) contracciones peristálticas exageradas con elevación
anormal de la presión intraluminal, y 2) defectos focales peculiares de la pared muscular
normal del colon.
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MATERIALES Y MÉTODOS
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MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación de tipo descriptiva, retrospectiva, transversal. Se
revisaron los protocolos de biopsias de pacientes con Enfermedad Diverticular Colónica
en casos de Abdomen Agudo Quirúrgico registradas en el Servicio de Anatomía
Patológica del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” del Municipio Maracaibo del
estado Zulia en el periodo entre Enero 2011 hasta Septiembre de 2013.
Las historias clínicas de los pacientes, se revisaron exhaustivamente para
establecer las características clínicas, antecedentes y técnicas quirúrgicas relevantes.
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RESULTADOS
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RESULTADOS
Se registraron 18 casos de pacientes con Enfermedad Diverticular Colónica con
diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico.La distribución de la población estudiada por
edad y sexo se presenta en el gráfico1, observándose que 12 (67%) pacientes fueron
de sexo masculino y 6 (33%) femeninos, relación 2:1.
De acuerdo al diagnóstico clínico de perforación de Divertículos se reportaron 9
casos (50%) y los no perforados 9 (50%). Gráfico 2.
Según diagnóstico clínico de Tumor de Colon, se determinó que 6 (33%)
simularon un tumor de colon y 12 (67%) correspondieron a otras patologías. Gráfico 3.
Con diagnóstico clínico de plastrón diverticular y fístula, 4 (22%) se convirtieron en
plastrón y se fistulizaron, mientras que 14 (78%) no llegaron a esa condición. Gráfico 4.
De acuerdo a la localización anatómica de aparición en ciego o en colon
sigmoides, se diagnosticaron 16 (89%) casos en colon sigmoides y 2 (11%) en el ciego.
Gráfico 5.
Biopsias con diagnóstico histopatológico de diverticulosis de colon complicada con
diverticulitis, se reportaron 9 (50%) casos y 9 (50%) casos sin complicaciones. Gráfico
6.
Biopsias con diagnóstico histopatológico de divertículo perforado y peritonitis, se
encontraron 12 (67%) casos con peritonitis y 6 (33) perforados. Gráfico 7.
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GRÁFICO 1
FRECUENCIA DE ENFERMEDAD DIVERICULAR COLÓNICA SEGÚN GRUPO
ETARIO Y GÉNERO
Total: 18 casos
Edades: 30 y 49 = 13 casos = 72%
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GRÁFICO 2
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLÓNICA SEGÚN DIAGNÓSTICO CLÍNICO CON
PERFORACIÓN DE DIVERTÍCULOS
GRÁFICO 3
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TUMOR DE
COLON
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GRÁFICO 4
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PLASTRÓN
DIVERTICULAR Y FÍSTULA
GRÁFICO 5
ENFERMEDAD DIVERTICULAR SEGÚN SU LOCALIZACIÓN EN CIEGO Y COLON
SIGMOIDES
TU de colon: 6 casos =33% Otros: 12 = 67%
Total: 18 casos estudiados
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GRÁFICO 6
BIOPSIAS CON DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE DIVERTICULOSIS DE
COLON COMPLICADA CON DIVERTICULITIS
GRÁFICO 7
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BIOPSIAS CON DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE DIVERTÍCULO
PERFORADO Y PERITONITIS
Fuente: Protocolos de Biopsias del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital
General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.
DISCUSIÓN
Tanto el cáncer de colon y la enfermedad diverticular son comunes en el mundo
occidental. Es un reto cuando los pacientes presentan signos clínicos en que ambas
enfermedades pueden presentarse con síntomas que puedan confundirse una con la
otra. (15) En este estudio se evidenció que de los 18 casos analizados 6 (33%) casos
se diagnosticaron como tumor del colon según diagnóstico clínico.
La diverticulitis es más frecuente en el género masculino que en el
femenino, en una proporción de 1.5 a 1; la localización más común es el colon
descendentey sigmoides y la obesidad es la condición comórbida más frecuente.
(18)Nuestros pacientes correspondieron al sexo masculino, la complicación se localizó
en el sigmoides. En nuestro estudio se observó una mayor frecuencia en el género
masculino con12 casos y 6 en el femenino, con una relación de 2:1. En cuanto a la
localización anatómica de afectación en nuestros pacientes el colon sigmoides fue el
más afectado en comparación a otras áreas anatómicas.
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La mayor parte de los pacientes con enfermedad diverticular del colon son
asintomáticos; el término diverticulosis implica la presencia de uno o más divertículos
que no provocan síntomas.
Cuando se presenta enfermedad diverticular sintomática es característico el dolor
abdominal recurrente en el cuadrante inferior izquierdo. Se habla de diverticulitis cuando
ocurre inflamación de la pared del colon o hemorragia debido a la obstrucción del cuello
del divertículo o a la abrasión de la mucosa.(18) Es de gran importancia la presentación
clínica de cada uno de los pacientes evaluados en nuestro estudio, ya que la
presentación de los síntomas es muy similar a los pacientes evaluados en estudios
anteriores, por lo que en nuestro estudio todos consultaron por dolor abdominal como
síntoma principal, cabe mencionar que el dolor abdominal puede abarcar cualquier
patología referida a dicha zona anatómica.
Es de vital importancia que se crean campañas educativas y enseñarle a la
población en general lo importante que es mantener nuestros intestinos saludables, ya
que en este estudio, de los 18 casos analizados, se registraron 4 pacientes menores de
35 años de edad con enfermedad diverticular cuyo diagnóstico fue incidental.
Es posible que los casos de enfermedad diverticular en pacientes jóvenes pudiera
estar relacionado con cambios en los hábitos dietéticos y modo de vida más sedentaria
en la sociedad actual; sin embargo, no existen estudios al respecto. Otros factores
asociados que pudieran estar también relacionados, como el tabaquismo y el hábito
alcohólico, tampoco han sido investigados; en nuestros pacientes estaban presentes
estos antecedentes.(18), como es sabido esta es una enfermedad que afecta a
personas mayores de 40 años y es preocupante aunque poco raro ver dicha
enfermedad en personas jóvenes, el 99% de los analizados son sedentarios, el 65%
fumadores y el 100% con malos hábitos de alimentación, todos estos factores son muy
influyentes en el desarrollo de la enfermedad diverticular.
La incidencia de diverticulosis colónica con o sin la diverticulitis se ha
incrementado en la población japonesa debido a la modernización de los alimentos y el
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envejecimiento. La tasa de diverticulitis en diverticulosis de colon varía del 8,1% al
9,6%.
La historia natural de la enfermedad diverticular del colon está claro que lleva a un
debate sobre el valor de la colectomía electiva en la prevención de complicaciones de la
enfermedad.Para evaluar si las complicaciones de la enfermedad diverticular que
requiere cirugía de emergencia se relacionan con episodios previos de diverticulitis y si
la colectomía electiva podría prevenir este tipo de complicaciones. De un total de 108
pacientes que fueron admitidos con enfermedad diverticular complicada:
91% abdomen agudo perforativo, 98% intervención de Hartmann´s, 31%
mortalidad, 26% con antecedentes de diverticulitis. La enfermedad diverticular cursa de
modo subclínico en una gran cantidad de casos y se debuta como una complicación.
(17).
En la realización de nuestro trabajo se pudo observar que de 18 pacientes que
fueron ingresados con enfermedad diverticular, a todos se les realizó procedimientos
quirúrgicos de Hartmann, el 67% presento complicación con peritonitis, el 33% estaban
perforados y un 22% evolucionó a plastrón y fístula, los resultados de nuestro estudio
van casi a la par en comparación con otros estudios publicados.
La diverticulitis es la complicación clínica más común de la enfermedad
diverticular, que afecta a un 10-25% de los pacientes con divertículos. Las prevalencias
de diverticulitis y cáncer de colon tienden a aumentar con la edad y es mayor en los
países industrializados. En consecuencia, se ha informado de la diverticulitis y cáncer
de colon tener características epidemiológicas similares. Sin embargo, la relación entre
estas enfermedades sigue siendo controvertido, como es el rendimiento de la
colonoscopia de rutina después de un episodio de la diverticulitis para excluir el cáncer
de colon. (19)
El cáncer de colon y la enfermedad diverticular pueden presentarse clínicamente
de modo similar, eventualmente no es posible establecer el diagnóstico preciso. (15).
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Diverticulosis colónica es generalmente asintomática, pero puede conducir a
diverticulitis, hemorragia diverticular, y otras complicaciones en casos raros. Un
divertículo del colon es un falso divertículo sin muscularis propia, y la ocurrencia de la
diverticulitis conduce a la propagación de la inflamación más allá del intestino. Sólo el
0,09% de los pacientes con diverticulosis desarrolla diverticulitis y estenosis posterior,
que ocurre con mayor frecuencia en el colon izquierdo (20). La estenosis es poco
frecuente en la enfermedad diverticular por lo que en este trabajo solo se presentó 1
caso con estenosis. Sin embargo, se han reportado pocos casos de estenosis por
diverticulitis. Estos informes sugieren que la diferenciación entre diverticulitis sigmoidea
y el cáncer de colon es difícil. (20)
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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CONCLUSIONES En la realización de este estudio la enfermedad diverticular del colon es una
entidad que ha mostrado un incremento importante en su incidencia; es evidente que
afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en comparación al género femenino.
En este estudio se han observado factores que incrementan la incidencia de la
enfermedad, tales como la baja ingesta de fibra en la dieta, la obesidad, café, alcohol, la
ingesta inadecuada de medicamentos (como los AINES), el sedentarismo y
probablemente se asocien trastornos estructurales y de la motilidad del colon, haciendo
que sea considerada una enfermedad multifactorial. Así mismo, se determinó que el
colon sigmoides es el segmento colónico de mayor afectación.
Es de gran preocupación que los pacientes evaluados con mayor incidencia en la
enfermedad diverticular mostraban edades comprendidas entre 30 y 49 años de edad,
lo que hace ver la importancia del incremento de dicha enfermedad y las
complicaciones que esta pueda presentar.
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El diagnóstico oportuno y adecuado llevará a una mejor valoración de los
pacientes, así como un correcto manejo, ya sea conservador o quirúrgico.
RECOMENDACIONES Realizar un registro de casos de biopsias positivas por año y por edades en el
Servicio de Anatomía patológica del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” y
establecer una base de datos que ayude a organizar la información relacionada con los
pacientes con enfermedad diverticular colónica en casos de abdomen agudo quirúrgico,
y así obtener los datos necesarios para informar a la colectividad médica las
características epidemiológicas de las enfermedades diverticular colónica en los
pacientes de nuestra comunidad.
Ejecutar programas de prevención dirigidos a un diagnostico precoz a partir de
edades tempranas, así como la realización de investigaciones que permitan mejorar el
manejo clínico del paciente.
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ANEXOS
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Fig.1. Macroscópicamente. Corte transversal de colon donde se
observa herniación de la mucosa (flecha) con adelgazamiento de la pared muscular.
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Fig. 2. HE100x. Divertículo (flecha).
Fig.3 HE40x. Divertículo (flecha).
Fig. 2 y 3. Microscópicamente: se observa la evaginación de la mucosa con adelgazamiento de la pared muscular; formándose
así el divertículo
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BIBIOLGRAFIA
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