correlatos do reconhecimento de emoções faciais com...

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas fisiológicas do teste

de controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social

Kátia Cruvinel Arrais

Ribeirão Preto

2013

KÁTIA CRUVINEL ARRAIS

Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas fisiológicas do teste

de controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social

Área de Concentração: Saúde Mental

Orientador: Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa

Ribeirão Preto

2013

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Doutor em Ciências.

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Ficha Catalográfica

Arrais, Kátia Cruvinel

Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas fisiológicas do

teste de controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social.

Ribeirão Preto, 2013.

99p. : il.; 30cm

Tese de doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo. Área de concentração: Saúde Mental.

Orientador: Crippa, José Alexandre de Souza

1. Transtorno de Ansiedade Social. 2. Fobial Social. 3. Reconhecimento. 4.

Expressões Faciais. 5. Controle Postural.

Folha de Aprovação

Arrais, Kátia Cruvinel

Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas fisiológicas do teste de

controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social

Aprovado em: ____/ ____/ ____

Banca Examinadora

Prof. Dr. ___________________________________________________________

Instituição:_______________________________ Assinatura:________________

Prof. Dr. ___________________________________________________________


Prof. Dr. ___________________________________________________________


Prof. Dr. ___________________________________________________________


Prof. Dr. ___________________________________________________________


Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Doutor em Ciências Área de Concentração: Saúde Mental

Agradecimentos

Mais uma fase da minha vida é concluída neste momento e diversas pessoas foram essenciais para sua realização e desta forma só tenho a agradecer:

À Deus, que esteve comigo em todos os momentos.

Ao Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa, que não só foi idealizador da proposta inicial deste estudo, mas foi quem me ofereceu a oportunidade de fazer deste estudo, sendo assim, a base fundamental para que eu chegasse até aqui. Pessoa que foi um exemplo e me ensinou coisas que levarei pelo resto da minha vida. Sempre tão paciente, competente e disponível; hoje posso dizer que a admiração não foi apenas inicial, pois só cresceu ao longo deste período.

À Maria Cecília, Alaor, Carlos e Flavia Osório, que realizaram a coleta dos dados relacionados ao primeiro experimento.

À FAPESP, pelo auxilio financeiro.

À banca examinadora, pela disponibilidade e atenção dispensadas a este trabalho.

Ao programa de Pós-Graduação em Saúde Mental.

Aos Profs. Dr. Antonio Waldo Zuardi e Dr. Francisco Silveira Guimarães, pela paciência, auxilio na realização das analises estatísticas e demais contribuições a este trabalho.

Ao Prof. Dr. Antonio Egidio Nardi, pelas sugestões e empréstimo da plataforma de força.

À Michelle Levitan e Aureliano, pelo treinamento e auxilio na transformação dos dados coletados através da plataforma de força.

À Ila, pela solidariedade, disponibilidade, presteza e companheirismo durante todo o processo de coleta dos dados.

Aos colegas, amigos, técnicos e professores da Pós-graduação, Prof. Dr. Jaime Eduardo Cecílio Hallak, João Paulo Machado de Sousa, Selma Pontes, Sandra Bernardo, Flávia Osório, André, Clarissa, Cristiano, Dani, Emerson, Ligia, Marcos, Mateus, Nelson, Rafael, Simone, Tati, Thiago, pelo auxílio técnico, amizade, disponibilidade, paciência, momentos de descontração e por me ensinarem tanto ao longo deste período.

Aos voluntários, pela disponibilidade.

À toda minha família pelo amor e fé.

Aos meus pais, que me ensinaram o valor do conhecimento e, que fizeram da educação de nós filhos, seu principal objetivo. Lembro-me, de ainda na infância, pedirmos tantas coisas e do meu pai nos dizer que a única coisa que poderiam nos oferecer seria uma boa educação e que tudo mais poderíamos conquistar através desta. Hoje compreendo o quanto isso custou à eles e sei que este foi o maior presente que algum dia eu poderia receber. Agradeço ainda, o carinho, o cuidado, confiança, compreensão e o apoio para que eu pudesse realizar cada coisa que um dia desejei.

Ao meu marido, pelo amor, dedicação, compreensão, paciência e persistência.

Aos meus irmãos e sobrinhos, que sempre me proporcionam momentos de tanta alegria e compreenderam a minha ausência em alguns momentos.

Aos meus tios, que me acolheram como filha e me ofereceram suporte.

Às amigas Alininha e Erikinha, que sempre estiveram ao meu lado e, se hoje sei o que significa amizade, posso dizer que aprendi com elas.

“Conhecer não é demonstrar nem explicar, é aceder à visão.”

(Antoine de Saint-Exupéry)

Produção científica originada desta Tese

Artigos completos publicados em periódicos indexados

• Arrais KC, Machado-de-Sousa JP, Trzesniak C, Santos Filho A, Ferrari MC, Osório FL, Loureiro SR, Nardi AE, Hetem LA, Zuardi AW, Hallak JE, Crippa JA. Social anxiety disorder women easily recognize fearfull, sad and happy faces: the influence of gender. J Psychiatr Res. 2010 Jun;44(8):535-40

• Machado-de-Sousa JP, Arrais KC, Alves NT, Chagas MH, de Meneses-Gaya C, Crippa JA, Hallak JE. Facial affect processing in social anxiety: tasks and stimuli. J Neurosci Methods. 2010 Oct 30;193(1):1-6.

Trabalhos Resumidos Publicados em Anais de Congressos

• Arrais KC, Rodríguez LMP, Linares IMP, Machado-de-Sousa JP, Hallak JEC, Crippa JA. Women with social anxiety disorder are hypersensitive to threat-related. Praga, República Tcheca. WPA International Congress, 2012.

• Arrais KC, Linares IMP, Machado-de-Sousa JP, Levitan MN, Chagas MH,

Nardi AE, Zuardi AW, Hallak JEC, Crippa JAS.Body sway patterns in patients with social anxiety disorder viewing fearful facial expressions. Florença, Italia. 8th IBRO World Congress of Neuroscience, 2011.

Resumo

ARRAIS, K. C. Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas fisiológicas do teste de controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social. 2013. 99f. Tese (doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.

Alguns estudos sugerem que indivíduos com transtorno de ansiedade social (TAS) apresentariam alterações no processamento de emoções faciais. Os objetivos deste estudo foram: Avaliar o reconhecimento de expressões faciais estáticas e dinâmicas de seis emoções básicas (alegria, tristeza, nojo, raiva, medo e surpresa) em indivíduos com TAS e avaliar o comportamento postural e as reações fisiológicas quando estes sujeitos são expostos às estas expressões. A amostra foi constituída por 78 sujeitos com TAS e 153 controles saudáveis na primeira etapa e 30 sujeitos com TAS e 31 saudáveis na segunda etapa. Todos os voluntários são estudantes universitários, com idade entre 18 e 30 anos e com classificação sócio-demográfica similar. As tarefas de reconhecimento de expressão facial consistiram em julgar qual emoção facial era apresentada na tela de um computador. Os estímulos foram apresentados em forma de filme e estáticas. Todos os estímulos iniciavam com uma face neutra (0%) e conforme era avançado, a intensidade da emoção apresentada aumentava gradativamente até que atingisse a expressão total de uma determinada emoção (100%). Quando o sujeito fosse capaz de reconhecer a emoção apresentada, deveria imediatamente informar a emoção reconhecida. Este procedimento deveria ser repetido até o término da tarefa. Foram posteriormente avaliados o tempo, a acurácia e a intensidade necessária para que ocorresse o reconhecimento. Na tarefa em que pretendíamos avaliar o comportamento postural e as reações fisiológicas de indivíduos com TAS frente às emoções faciais foi solicitado ao voluntário que permanecesse sobre uma plataforma de força (estabilômetro) enquanto era exposto à emoções faciais. Posteriormente, avaliamos se havia correlação entre desempenho no reconhecimento de emoções faciais e as reações fisiológicas e o comportamento postural dos indivíduos com TAS quando expostos as emoções faciais. Na tarefa de reconhecimento de estímulos estáticos observou-se que as mulheres com TAS são sensíveis ao reconhecimento de faces de alegria (p=0,002) e tristeza (p=0,033). Foi observado ainda que os indivíduos com TAS são mais sensíveis para o reconhecimento de faces que expressam medo (p=0,003) e apresentaram aumento da freqüência média de oscilações corporais quando expostos à esta emoção (p = 0,027). Este achado sugere que indivíduos com TAS iniciam respostas defensivas a ameaça iminente, considerando que as expressões faciais de medo indicam a presença de possível risco em um determinado ambiente. A maior freqüência de oscilação do corpo poderia ser atribuída à tendência dos pacientes com TAS tem de escapar diante da ameaça potencial antes que uma avaliação de risco detalhada seja concluída. Este comportamento pode desempenhar um papel importante na manutenção do TAS, tendo em vista que a evitação social decorrente da avaliação do risco imprecisa pode levar a uma redução da frequência de interação social.

Palavras-Chaves: Transtorno de Ansiedade Social, Fobial Social, Reconhecimento,

Expressões Faciais, Controle Postural.

Abstract

ARRAIS, K. C. Correlates of recognition of facial emotions with physiological measures of postural control testing in individuals with Social Anxiety Disorder. 2013. 99f. Tese (doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.

Some studies suggest that individuals with social anxiety disorder ( SAD ) would present alterations in the processing of facial emotions. The aims of this study were to evaluate the recognition of static and dynamic facial expressions of six basic emotions ( happiness, sadness , disgust , anger , fear and surprise) in individuals with SAD and evaluate postural behavior and physiological reactions when these individuals are exposed to these expressions . The sample consisted of 78 subjects with SAD and 153 healthy controls in the first stage and 30 subjects with SAD and 31 healthy in the second stage . All volunteers are university students , aged between 18 and 30 years and with similar sociodemographic classification . The recognition tasks consisted of facial expression facial judge which emotion was displayed on a computer screen . The stimuli were presented in movie mode (dynamic) and photographs (static). All stimuli started with a neutral face ( 0 % ) and was advanced as the intensity of the emotion displayed increased gradually until it reached the full expression of a particular emotion ( 100 % ) . When the subject was able to recognize the emotion presented , should immediately inform the recognized emotion . This procedure should be repeated until the end of the task . Were evaluated further time , the accuracy and intensity required for recognition to occur . In the task we wanted to evaluate postural behavior and physiological reactions of individuals with SAD forward to facial emotions was asked to volunteer to remain on a force platform while being exposed to facial emotions. Subsequently , we evaluated whether there was a correlation between performance in the recognition of facial emotions and physiological reactions and postural behavior of individuals with SAD when exposed facial emotions. In recognition task of static stimuli was observed that women with SAD are sensitive to facial recognition of happiness (p = 0.002) and sadness (p = 0.033). It was observed that individuals with SAD are more sensitive to the recognition of faces expressing fear ( p = 0.003) and showed an increase in mean power frequency of body sway when exposed to this emotion (p = 0.027) . This finding suggests that individuals with SAD initiate defensive responses to imminent threat, whereas facial expressions of fear indicate the presence of possible risk in the environment . The highest frequency of oscillation of the body could be attributed to the tendency of patients with SAD must escape before the potential threat before a detailed risk assessment is completed. This behavior may play an important role in maintaining the TAS in order that the resulting social avoidance of inaccurate assessment of risk may lead to a reduction in the frequency of social interaction.

Key-words: Social Anxiety Disorder, Social Fobia, Recognition, Facial Expressions,

Postural Control.

Lista de Tabelas

Tabela 1. Visão geral dos principais resultados por referências

Tabela 2. Características clínicas e demográficas das amostras da 1ª Etapa


Tabela 4. Frequência cardíaca e eletro condutância da pele durante a exposição às expressões faciais

Lista de Figuras

Figura 1. Exemplo da representação das emoções básicas por um dos atores.

Figura 2. Exemplo de morfismo.

Figura 3. Exemplo de imagens intermediárias representando alegria em rosto feminino, partindo da face neutra (0% de emoção) até a expressão plena (100%) com acréscimos sucessivos de 10%.

Figura 4. Imagem ilustrativa do procedimento


Figura 6. Plataforma de força


Figura 8. Exemplo da sequência de apresentação das imagens

Figura 9. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) pelas mulheres até que fosse emitida a resposta para cada emoção

Figura 10. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) pelos homens até que fosse emitida a resposta para cada emoção

Figura 11. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) até que fosse emitida a resposta para cada emoção

Figura 12. Frequência média dos deslocamentos ântero-posteriores dos voluntários quando expostos as expressões faciais.

Figura 13. Exemplo de frequência média dos deslocamentos de um voluntário saudável quando exposto à expressão de medo

Figura 14. Exemplo de frequência média dos deslocamentos de um individuo com TAS quando exposto à expressão de medo

Lista de Abreviaturas e Siglas

ANOVAmr Análise de variância de medidas repetidas

BAI Beck Anxiety Inventory

BSPS Brief Social Phobia Scale;

DPS Disability Profile Scale

FC Frequência cardíaca

LSRDS Liebowitz Self-Rated Disability Scale

MANOVA Análise de Variância Multivariada

PHQ Patient Health Questionnaire

SCID-CV Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV

SCL Média do nível de condutância da pele

SD Desvio Padrão

SF Número de flutuações do nível de condutância da pele

SPIN Social Phobia Inventory

SRQ-20 Self Report Questionnaire-20

TAS Transtorno de Ansiedade Social

UNIFRAN Universidade de Franca

USP Universidade de São Paulo

Sumário

1.Introdução...................................................................................................................16

1.1Ansiedade...................................................................................................................16 1.2O Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social).....................................................17 1.3Critérios Diagnósticos para Fobia Social (DSM –IV)................................................19 1.4Reconhecimento de expressões faciais.......................................................................21 1.5Análise do balanço postural e avaliação de reações fisiológicas ...............................27

2.Objetivo.......................................................................................................................31

2.1Objetivo geral.............................................................................................................31 2.2Objetivos específicos..................................................................................................31

3.Método.........................................................................................................................33

3.1 Seleção dos Sujeitos..................................................................................................33

3.1.1 Instrumentos de avaliação......................................................................................35

3.2 Tarefa de reconhecimento das expressões faciais.....................................................38 3.2.1 Confecção das tarefas.............................................................................................39 3.2.2 Descrição da tarefa.................................................................................................41

3.3 Tarefa de exposição às emoções faciais para avaliação do comportamento postural e monitoramento da ativação autonômica......................................................................... 47

3.3.1 Medidas Fisiológicas..............................................................................................49

3.4 Procedimento.............................................................................................................50

3.5 Análise dos Resultados..............................................................................................51

3.6 Aspectos éticos..........................................................................................................52

4.Resultados....................................................................................................................55

4.1 Sujeitos......................................................................................................................55 4.2 Tarefa de reconhecimento das expressões faciais.....................................................56 4.3 Tarefa de exposição às emoções faciais para avaliação do comportamento postural e monitoramento da ativação autonômica..........................................................................59

5. Discussão.....................................................................................................................63

6. Conclusão...................................................................................................................71

Referências Bibliográficas............................................................................................73

1.Introdução

_____________________________________________________________ Introdução

16

1. Introdução

1.1 Ansiedade Medo e ansiedade são frequentemente considerados como sinônimos.

Entretanto, a presença de estímulos externos e o comportamento emitido são

fundamentais para a distinção dos dois estados. O medo possibilita uma resposta a uma

ameaça conhecida, externa, definida ou de origem não-conflituosa que desencadeia o

comportamento de evitação ou fuga. Já a ansiedade é uma resposta a uma ameaça

desconhecida, onde não há estímulos claros que possam ser evitados (Kaplan et al.,

1997; Baptista, 2000).

Deve-se ainda, considerar as perspectivas filogenéticas e ontogenética do medo e

da ansiedade, pois são essenciais para o sistema defensivo do ser humano. Mesmo que

certas situações atualmente não sejam consideradas como ameaçadoras, estas foram

fundamentais para a sobrevivência da espécie e a aprendizagem de “novas” situações

ameaçadoras permanece com igual importância e, desta forma, apresentam grande valor

adaptativo.

A ansiedade é um componente normal do crescimento, das mudanças, de

experiências novas e inéditas, sendo necessária para o desempenho adequado. Já a

ansiedade em níveis elevados ou reduzidos afeta o funcionamento do indivíduo (Graeff

& Hetem, 2004).

A ansiedade patológica é uma resposta inadequada a determinado estímulo, em

virtude de sua intensidade ou duração. A sensação de ansiedade é uma vivência comum

de qualquer ser humano e se caracteriza por um sentimento difuso, desagradável e vago

de apreensão, frequentemente, acompanhado por sintomas autonômicos, como tremores

perspiração, palpitações, aperto no peito e leve desconforto abdominal.

_____________________________________________________________ Introdução

17

1.2 O Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

Os medos sociais surgem frequentemente no inicio da adolescência, onde há

maior individualização, afastamento dos cuidadores, inserção no grupo de iguais e

início da atração pelo sexo oposto. Nesta fase a preocupação com a opinião do outro, a

impressão causada, o cuidado com a aparência são muito importantes. Então o medo e a

ansiedade social nesta etapa são fatores adaptativos que promovem maior cuidado e

preocupação com certos aspectos. No entanto, se isto inibir os contatos sociais, o medo

tenderá a permanecer ou aumentar transformando-se em uma importante limitação,

como a fobia.

A fobia é um medo irracional que provoca a esquiva consciente do objeto,

atividade ou situação específica temida. A presença ou a antecipação da entidade fóbica

acarreta uma perturbação da capacidade de funcionamento do indivíduo (Kaplan et al.,

1997).

A fobia social, também conhecida como Transtorno de Ansiedade Social (TAS),

é caracterizada por um medo excessivo de humilhação ou embaraço em situações

sociais e/ou de desempenho, como falar ou escrever perante outras pessoas, urinar em

toalete público, falar com um parceiro em um encontro romântico, entre outras

situações. Existem dois subtipos de TAS: o específico, no qual o sujeito apresenta medo

e evitação de uma única situação social; e o generalizado. Este último subtipo é

frequentemente uma condição crônica (Davidson et al., 1993) e debilitante,

caracterizada pela esquiva fóbica da maioria das situações sociais, o que acarreta em

sofrimento excessivo e prejuízo em áreas importantes da vida como relacionamentos

familiares, amorosos, social, acadêmica, trabalho e lazer do indivíduo (Schneier et al.,

1994; Kaplan et al., 1997).

_____________________________________________________________ Introdução

18

O indivíduo com TAS adapta sua vida de forma a evitar situações específicas

por serem consideradas desagradáveis ou temidas. Tais considerações dependem da

natureza do estímulo, bem como dos recursos, mecanismos de defesa e manejo do

indivíduo (Kaplan et al., 1997). A esquiva é importante para o diagnóstico e, em casos

extremos, pode resultar em total isolamento social.

O início do quadro ocorre geralmente no início da adolescência, embora o

aparecimento seja comum dos 5 aos 35 anos, havendo maior incidência em mulheres

(Kaplan et al., 1997), indivíduos de nível socioeconômico baixo e não casados

(Schneier et al., 1992).

A prevalência em seis meses da fobia social é de cerca de 2 a 3 por 100 pessoas

(Kaplan et al., 1997). Segundo Kessler et al (1994) a prevalência ao longo da vida é de

13,3%. Furmark et al. (1999) afirma que a prevalência pode variar de 2% a 20%, de

acordo com o prejuízo funcional e níveis de sofrimento utilizados para definir os casos.

Há uma heterogeneidade de causas para explicar o TAS, sendo que sua real

natureza ainda não está completamente estabelecida. A patogênese uma vez

compreendida pode mostrar um modelo claro das interações entre fatores biológicos (os

parentes em primeiro grau dos indivíduos com fobia social estão cerca de três vezes

mais propensos a serem afetados com fobia social do que os parentes de indivíduos sem

o transtorno) e eventos ambientais traumáticos ou embaraçosos (Kaplan et al., 1997).

_____________________________________________________________ Introdução

19

1.3 Critérios Diagnósticos para Fobia Social (DSM –IV)

Os critérios diagnósticos para TAS são descritos abaixo:

A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de

desempenho, onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio

por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo (ou demonstrar sintomas de

ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraçoso. Nota: Em crianças, deve haver

evidências da capacidade de relacionamentos sociais adequados à idade com pessoas

que lhes são familiares, e a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus

pares, não apenas em interações com adultos.

B. A exposição à situação social temida quase que invariavelmente provoca

ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado à situação ou

predisposto por situação. Nota: em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro,

ataques de raiva, imobilidade ou afastamento de situações sociais com pessoas

estranhas.

C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.

Nota: em crianças, esta característica pode estar ausente.

D. As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas

com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A esquiva, antecipação ansiosa ou o sofrimento na situação social ou de

desempenho temida interferem significativamente na rotina, no funcionamento

ocupacional (acadêmico), nas atividades sociais ou relacionamentos do indivíduo, ou

existe sofrimento acentuado por ter a fobia.

F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é de, no mínimo, 6 meses.

_____________________________________________________________ Introdução

20

G. O temor ou esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma

substância (p.ex. droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral, nem

é melhor explicado por outro transtorno mental (p.ex. Transtorno de Pânico com ou sem

agorafobia, transtorno de ansiedade de separação, transtorno dismórfico corporal,

transtorno invasivo do desenvolvimento ou transtorno da personalidade esquizóide).

H. Em presença de uma condição médica geral ou outro transtorno mental, o

medo do critério A não tem relação com estes: por ex., o medo não diz respeito a

tartamudez, tremor na Doença de Parkinson ou apresentação de um comportamento

alimentar anormal na Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa.

Especifica-se generalizada se os temores incluem a maioria das situações sociais

(considerar também o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquiva).

Transtornos comórbidos parecem ser secundários do ponto de vista cronológico

e ocorrem em até 69% dos indivíduos diagnosticados com TAS (Schneier et al.,1992),

podendo acarretar em maior prejuízo funcional (Wittchen et al., 1999).

Filho et al. (2010) avaliou a taxa de comorbidades psiquiátricas e o comprometimento

funcional associado ao TAS em 141 estudantes universitários diagnosticados como

TAS, 92 com TAS subclínico e 122 controles e observou que as taxas de comorbidades

psiquiátricas e o comprometimento funcional apresentavam aumento progressivo ao

longo do espectro de ansiedade social, tendo em vista que a taxa de comorbidades foi de

71,6 % em indivíduos com TAS e 50% em indivíduos com TAS subclínico, ambos

significativamente maior do que os controles (28,7%) . Quanto funcionamento

psicossocial, o grupo com TAS apresentou maior prejuízo em todos os domínios

avaliados, enquanto os indivíduos com TAS subclínico apresentaram valores

intermediários.

_____________________________________________________________ Introdução

21

1.4 Reconhecimento de expressões faciais

A constelação particular de sintomas presentes durante a ansiedade tende a

variar entre as pessoas. Além dos sintomas fisiológicos da ansiedade, seus efeitos sobre

o pensamento, a percepção e o aprendizado não devem ser ignorados.

A ansiedade tende a produzir confusão e distorções perceptivas, não apenas em

termos de tempo e de espaço, mas de significado dos eventos. Essas distorções podem

interferir no aprendizado, diminuindo a capacidade de concentração, reduzindo a

memória e prejudicando a capacidade de associação (Kaplan et al., 1997).

Na percepção de pessoas é necessário destacar a capacidade de reconhecimento

da face humana, que na verdade é um dos mais importantes “perceptos” no dia-a-dia,

sendo um dos primeiros estímulos com os quais o indivíduo se depara em situações de

interação social.

Na percepção da face humana, obviamente não é avaliada apenas a face em si,

mas também outras características sobre a pessoa observada. Acredita-se em geral que,

além de perceber detalhes físicos, como sua idade, saúde, também é possível perceber

algo sobre suas emoções atuais e, segundo alguns, até mesmo algo sobre sua

personalidade ou caráter (Simões & Tiedeman, 1985).

A expressão facial é um dos meios de comunicação não-verbal mais importantes

(Bretzke, 1998) por disponibilizar recursos para monitorar estímulos exteriores.

Exemplo disso foi um experimento realizado com bebês de 12 a 18 meses, no qual as

mães eram orientadas a olhar apenas para um brinquedo que estava na sala. Quando o

bebê olhasse para ela, esta fazia expressão de alegria, neutra ou medo. Se a emoção

expressa fosse de medo, o bebê dirigia-se rapidamente em direção a mãe, mas se a

expressão fosse de alegria, geralmente o bebê dirigia-se ao brinquedo (Klinnert, 1984).

_____________________________________________________________ Introdução

22

Entre os primeiros estudos sistemáticos da expressão facial relacionada às

emoções, encontram-se os relatos da Charles Darwin (1872), ao relacionar tais

expressões à teoria evolucionista. Em sua obra propõe que as expressões faciais também

foram submetidas ao processo evolucionário. Darwin ainda procurou estabelecer

relações entre as contrações dos músculos faciais e as emoções sentidas. A partir desta

época este tema mereceu destaque em diversos estudos (Simões & Tiedeman, 1985).

Dentre as maneiras clássicas de sistematizar as expressões emocionais, pode-se

citar a de Paul Ekman (1984) que sugeriu a existência de seis emoções básicas (alegria,

tristeza, nojo, raiva, surpresa e medo) presentes em todas as culturas. Tais emoções não

seriam aprendidas, pois seriam expressas através de movimentos musculares – inatos –

da face de acordo com a emoção experimentada. O fácil reconhecimento das expressões

faciais poderia então ser explicado por serem emoções experimentadas por todos

(inerentes a qualquer ser humano, independente de sua nacionalidade ou cultura).

Apesar das expressões faciais serem universais, deve-se lembrar que as emoções

geradas por acontecimentos idênticos são diferentes dependendo de cada cultura.

No que se refere às características do observador, verificou-se que pessoas de

personalidade introvertida que têm menos contato com outras pessoas, têm menor

habilidade em julgar expressões faciais, enquanto os extrovertidos e pessoas

comunicativas têm grande precisão ao reconhecer as expressões faciais dos outros.

Como frequentemente acontece em psicologia, é difícil afirmar o que é a causa e o que é

o efeito: a maior capacidade de reconhecer o estado emocional dos outros pode levar a

pessoa a se tornar mais comunicativa, pois sempre saberá julgar previamente quando é

“bem-vinda” e quando não. Por outro lado, a pessoa comunicativa tem mais contato

_____________________________________________________________ Introdução

23

com os outros e, por isto, maior oportunidade de reconhecer suas expressões faciais

(Simões & Tiedeman, 1985).

Com relação ao TAS, os modelos cognitivos propostos por diferentes autores

para explicar o modo como estes indivíduos interagem com o ambiente social possuem

discrepâncias importantes. Clark & Wells (1995) sugerem que pacientes com fobia

social, ao confrontarem situações temidas, voltam a atenção para si próprios, fazendo

pouco uso dos recursos disponíveis para monitorar estímulos exteriores como

expressões faciais. Em outra direção, modelos cognitivos de ansiedade generalizada

postulam um aumento da atenção dedicada por estas pessoas a informações

ameaçadoras (Mogg & Bradley, 1998; Mathews & Mackintosh, 1998).

O TAS é caracterizado, dentre outros fatores, pela evitação do contato visual

(Marks, 1969; Öhman, 1986; Greist, 1995), tendo sido levantada a hipótese de que isso

possa refletir uma sensibilidade social exacerbada (Horley et al., 2003). Dessa forma, é

sensato pensar que este componente desempenha importante papel na etiologia e

manutenção do transtorno, uma vez que diversos autores sugerem a região dos olhos

como fundamental na transmissão de informações emocionais (Darwin, 1872; Öhman et

al., 2001).

A monitoração de movimentos oculares utilizando equipamentos específicos

para esta finalidade oferece a possibilidade de se obterem medidas objetivas sobre o

modo como portadores de TAS interagem com imagens de faces e outros estímulos

emocionais (Horley et al., 2004). Enquanto indivíduos saudáveis parecem apresentar um

padrão convencional de exploração de imagens contendo ameaças sociais em potencial,

indivíduos portadores de ansiedade social apresentam um padrão de

hipervigilância/evitação. De acordo com este padrão, haveria nesta população um

_____________________________________________________________ Introdução

24

primeiro estágio de atenção destacada para faces que representam emoções negativas,

como raiva ou nojo, acompanhado de posterior evitação do estímulo aversivo (Horley et

al., 2003).

A hipervigilância caracteriza-se por um número diminuído de fixações de curta

duração e um aumento sensível na extensão da varredura visual, enquanto a evitação

pode ser explicada como a fixação em características pouco importantes da face, ou

mesmo fora dela. Apoiando este modelo, Garner, Mogg e Bradley (2006) observaram

que sujeitos com altos níveis de ansiedade social tendem a manter a atenção nas faces

com valência positiva por um período menor do que dedica as faces com valência

negativa e são mais rápidos ao detectar faces com valência emocional em geral, em

comparação com indivíduos com baixo nível de ansiedade social.

Alguns estudos sugerem que indivíduos com TAS apresentariam alterações no

reconhecimento de expressões faciais. Enquanto indivíduos saudáveis tendem a

reconhecer maior número de faces que indicam aprovação, indivíduos com TAS tendem

a reconhecer com maior freqüência faces negativas (ameaçadoras ou que sugerem

desaprovação) (Lundh et al. 1996; Coles et al. 2005).

Indivíduos com TAS apresentam maior capacidade de recordar expressões

faciais em geral, mas exibem melhor desempenho no reconhecimento de expressões

negativas do que positivas (Foa et al. 2000).

D’Argembeau et al. (2003) realizaram um estudo no qual fóbicos sociais e

indivíduos com baixa ansiedade social foram expostos a apresentações de faces de

alegria e raiva. Posteriormente, as mesmas faces, mas com expressão neutra foram

apresentadas e os voluntários foram questionados sobre qual emoção era apresentada na

face na primeira apresentação e deveriam ainda relatar se lembravam, sabiam ou

_____________________________________________________________ Introdução

25

adivinharam. Indivíduos com baixa ansiedade relataram com maior freqüência que

lembravam das imagens quando foram apresentadas inicialmente com expressão de

alegria, o que não ocorreu com as faces de que representavam raiva. Em contraste, a

imagem inicial não afetou os relatos dos indivíduos com maior ansiedade. Os autores

argumentam que enquanto indivíduos com baixa ansiedade tendem a elaborar

preferencialmente estímulos sociais positivos (o que é importante para a auto-estima),

os indivíduos com maior ansiedade social não apresentam esta tendência, onde

geralmente tendem a atribuir significado negativo a informações sociais positivas.A

influência do tempo de apresentação da imagem foi reconhecida por Mogg et al. (2004)

como um dos influenciadores no reconhecimento das expressões faciais, pois indivíduos

com TAS quando expostos as expressões faciais por tempo reduzido (500 ms) se

mostraram mais atentos a imagens com expressões de raiva. No entanto, estes

resultados não foram encontrados quando havia maior tempo (1250 ms) de exposição às

imagens. Em outro estudo foi observado que sujeitos com ansiedade social elevada

quando submetidos a rápidas apresentações (60 ms) de imagens com expressões faciais

tenderam a julgá-las como negativas (Winton et al.,1995).

Em revisão realizada por Machado-de-Sousa et al. (2010) foi possível observar a

existência de diversas metodologias adotas em estudos que objetivaram avaliar o

processamento de emoções faciais por pessoas com ansiedade social.

_____________________________________________________________ Introdução

26

Tabela 1. Visão geral dos principais resultados por referências

JACFEE,Japanese and Caucasian Facial Expressions of Emotion; PFA, Pictures of Facial Affect; KDEF,

Karolinska Directed Emotional Faces; DANVA, Diagnostic Analysis of Nonverbal Accuracy Scale; BFRT, Benton Facial Recognition Test; Fourteen studies used their own usually non-standardized series.

Embora existam diversos estudos sobre o tema e seus achados sejam relevantes,

procuramos nesta Tese superar as principais limitações presentes em estudos anteriores,

que são: (i) amostras pequenas; (ii) a inclusão de sujeitos já tratados e/ ou (iii) com

comorbidades.

Observamos ainda que até o momento em que esta pesquisa foi iniciada, não

haviam estudos publicados nesta área que tivessem adotado estímulos faciais dinâmicos.

_____________________________________________________________ Introdução

27

Expressões faciais são dinâmicas (apresentam movimento) por natureza. No

entanto, há preponderância de estudos que adotam estímulos estáticos (fotos) em seus

experimentos e a validade ecológica destes pode ser questionável.

Há evidências recentes que expressões faciais apresentadas de forma dinâmica

possam ser reconhecidas com maior precisão em relação às apresentadas de forma

estática (Weyers et al., 2006 apud Johnston et al., 2008). Além disso, há crescentes

evidências sobre a especialização de sistemas cerebrais que são preferencialmente

ativados pelo movimento biológico, incluindo o movimento de características faciais

(Peuskens et al., 2005 apud Johnston et al., 2008). Desta forma, pretendíamos neste

estudo submeter sujeitos com TAS e controles saudáveis a uma nova tarefa de

reconhecimento de expressão facial onde foram adotados estímulos faciais dinâmicos.

1.5 Análise do balanço postural e avaliação das reações fisiológicas

Embora esteja estabelecido que o quadro clínico do Transtorno de Ansiedade

Social está acompanhado por sintomas fisiológicos involuntários como taquicardia,

sudorese, rubor, sensação de desmaio, tremor, dor de cabeça, náuseas, urgência urinária

e diarreia; estratégias de defesa também promovem alterações fisiológicas no

organismo, sendo estas passiveis de observação, como a frequência cardíaca, a

condutância da pele e balanço postural.

Os parâmetros eletrodérmicos são caracterizados por alterações elétricas que

ocorrem ao longo da pele em áreas periféricas do corpo que são psicologicamente

responsivas. Essa medida é diferente de outras medidas autonômicas por ser mediada

exclusivamente por processos simpáticos (Dawson, 1994).

_____________________________________________________________ Introdução

28

Alguns estudos experimentais sugerem que situações ameaçadoras ativam os

circuitos neurais defensivos e preparam o organismo para manifestar o comportamento

defensivo (LeDoux, 1996). De acordo com a intensidade dos estímulos ameaçadores, os

animais podem apresentar desde estado de imobilidade do corpo (congelamento) à

reação defensiva ativa (luta ou fuga).

Já o balanço postural é a oscilação natural apresentada pelo corpo quando está

em postura ereta.

A análise deste balanço é possível através da avaliação do centro de massa do

corpo e o centro de pressão que é o resultado de forças aplicadas sobre um apoio.

Em estudo realizado com indivíduos saudáveis foi observada reação defensiva

de imobilidade quando os sujeitos foram expostos a estímulos aversivos (Azevedo et al,

2005).

Outro estudo com indivíduos com Transtorno de Pânico foi realizado com o

objetivo de avaliar o comportamento postural quando expostos a imagens ansiogênicas,

como o de Lopes et al. (2009) que verificaram que estes pacientes demonstravam

redução significativa da oscilação corporal, aumento médio da potência e aumento da

resposta de condutância da pele durante todo o experimento, quando comparados ao

grupo controle. Além disso, os pacientes apresentaram correlação negativa entre a

ansiedade antecipatória e média da área de oscilação ao longo do experimento e

aumento da velocidade de oscilação do corpo em relação aos controles saudáveis

durante a exibição de um bloco de imagens ansiogênicas. Em contrapartida, em estudo

realizado com pessoas com fobia especifica à aranhas (Linares et al., 2012) e outros dois

com Acrofóbicos (Ishida, 2006; Hüweler et al., 2009) foi observado que quando

_____________________________________________________________ Introdução

29

expostos à estímulos ansiogênicos, apresentavam aumento da frequência de oscilações

corporais.

Estes experimentos foram realizados usando um dispositivo estabilométrico

(Plataforma de Força). A estabilometria é um método para avaliar a estabilidade do

corpo, do qual é possível quantificar oscilações ântero-posterior e medial-lateral na

posição ortostática, fornecendo uma medida global do controle postural (Rocchie et al,

2004).

Embora a adoção da plataforma de força seja uma forma reconhecida de

avaliação do comportamento postural, até o momento há poucos estudos realizados que

avaliaram o controle postural em pacientes com transtornos psiquiátricos e, apenas um

estudo que avaliou este tipo de comportamento em indivíduos com TAS quando

expostos à imagens ansiogênicas (Levitan et al., 2012). Desta forma, objetivamos

através deste trabalho realizar o primeiro estudo a avaliar o comportamento postural e as

reações fisiológicas em indivíduos com TAS quando expostos à emoções faciais e o

reconhecimento de expressões faciais por estes indivíduos.

30

2.Objetivo

_______________________________________________________________ Objetivo

31

2. Objetivo

2.1 Objetivo geral

Pretendeu-se com o presente estudo avaliar o reconhecimento de expressões faciais

estáticas e dinâmicas de seis emoções básicas (alegria, tristeza, nojo, raiva, medo e

surpresa) por indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social e verificar eventuais

correlações com variáveis demográficas. Do mesmo modo, pretende-se avaliar o

comportamento postural e a ativação autonômica nestes indivíduos quando expostos a

tais expressões faciais.

2.2 Objetivos específicos

(i) Comparar com controles saudáveis a acurácia, o tempo e a intensidade de

emoção apresentada necessária para que houvesse o reconhecimento de

expressões faciais.

(ii) Verificar se havia correlação entre o desempenho no reconhecimento de

emoções faciais, as reações fisiológicas e o comportamento postural.

(iii) Verificar se os indivíduos com TAS apresentavam resposta defensiva e

de ativação autonômica por meio de uma plataforma de força e

parâmetros de condutividade da pele e monitoramento cardíaco.

32

3. Método

________________________________________________________________ Método

33

1. Método

O presente estudo foi dividido em duas etapas com três experimentos com

objetivos distintos. A primeira etapa objetivou avaliar o reconhecimento de estímulos

faciais estáticos e, a segunda procurou verificar se havia correlação entre o desempenho

no reconhecimento emoções faciais apresentadas de forma dinâmica, as reações

fisiológicas e o comportamento postural, avaliado por estabilometria.

3.1 Seleção dos Sujeitos

Foi realizada triagem junto aos alunos dos diversos cursos de graduação

oferecidos pela Universidade de São Paulo (USP) e pela Universidade de Franca

(UNIFRAN- apenas para a primeira etapa deste estudo) com o objetivo de identificar

possíveis voluntários para participação na pesquisa.

Após contato e autorização com a coordenação dos cursos e com os docentes

responsáveis pelas disciplinas, nos dirigimos diretamente aos alunos, informando-os

sobre os objetivos do estudo e convidando-os a participar. Os universitários que não

concordaram em participar do estudo, por qualquer motivo, foram dispensados da

atividade.

A aplicação dos instrumentos de triagem foi coletiva e conduzida em sala de

aula.

Procurou-se evitar a coleta de dados em dias de prova e foram priorizadas as

aulas de disciplinas com o maior número de alunos matriculados.

Durante todas as aplicações foram mantidos dois avaliadores em sala de aula, de

forma a garantir a pronta assistência aos participantes quando solicitado.

________________________________________________________________ Método

34

Os estudantes receberam um caderno contendo o questionário de identificação e

instrumentos diagnósticos de auto-avaliação. Foi solicitado que não abrissem o caderno

até que todos o tivessem recebido. O aplicador informou que as instruções para o

preenchimento de cada instrumento estavam especificadas por escrito junto à eles, que

teriam tempo livre para sua realização e que, na medida em que terminassem, poderiam

entregar o caderno e deixar a sala. Quando tivessem dúvidas deveriam levantar a mão e

seriam atendidos individualmente pelo aplicador ou pelo auxiliar.

Foram submetidos aos instrumentos de avaliação 2.319 universitários na

primeira etapa e 600 na segunda e, desta forma, considerando-se a taxa de prevalência

do TAS ao longo da vida de 5 a 13,3% (Kessler, 1998), foi observado 237 prováveis

portadores do TAS na primeira etapa e 50 na segunda. Posteriormente, a mesma

quantidade de sujeitos com características sócio-demográficas semelhantes foram

selecionados para potencialmente compor a amostra do grupo de controles saudáveis.

Após a triagem inicial, todos os indivíduos selecionados foram contatados pelo

telefone e responderam a versão traduzida e adaptada para o português por Del-Ben et

al. (2001) do módulo F de ansiedade da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV,

versão clínica (SCID-CV, First et al., 1997). Posteriormente, os indivíduos selecionados

foram convidados a comparecer ao laboratório para que fossem submetidos à SCID-CV

completa para que houvesse a confirmação diagnóstica e exclusão de indivíduos com

comorbidades ou outros transtornos antes da participação na pesquisa.

Finalmente, foram selecionados para primeira etapa deste estudo 78 sujeitos com

TAS, sendo 48 do sexo feminino e 30 do sexo masculino e 153 sujeitos (100 do sexo

feminino e 53 do sexo masculino) saudáveis que compuseram o grupo controle. Para a

segunda etapa, 30 sujeitos com TAS, sendo 17 do sexo feminino e 13 do sexo

________________________________________________________________ Método

35

masculino e 31 sujeitos (17 do sexo feminino e 14 do sexo masculino) saudáveis que

compuseram o grupo controle.

Todos os participantes tinham idade entre 18 e 30 anos e nível sócio-econômico

similar.

Foram excluídos deste estudo sujeitos que apresentaram outros transtornos

psiquiátricos (exceto episódio depressivo prévio remitido por ser uma comorbidade

muitíssimo freqüente no TAS), usuários de medicação psicotrópica, usuários de drogas

psicoativas; presença de condição médica geral e indivíduos que já tenham realizado

qualquer tipo de tratamento para o TAS.

Fez-se necessário compor novas amostras para a realização da segunda etapa

deste estudo devido à impossibilidade de localização ou indisponibilidade dos sujeitos

participantes da primeira etapa. No entanto, para garantir o adequado emparelhamento

das amostras foi adotado método similar de seleção dos sujeitos, exceto pela adoção de

alguns instrumentos de avaliação utilizados na primeira etapa e não na segunda e vice-

versa.

3.1.1 Instrumentos de avaliação

3.1.1.1 1ª Etapa

- Ficha de identificação (Anexo 1).

- Social Phobia Inventory (SPIN), desenvolvido por Connor et al (2000),

traduzido e adaptado para o português por Osório et al (2004) com o objetivo de avaliar

os sintomas fisiológicos, de medo e evitação relacionados ao TAS. Este é um

instrumento de auto-aplicação, composto por 17 itens pontuados de 0 a 4 (Anexo 2).

- Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID-CV – versão clínica)

(First et al, 1997), traduzida e adaptada para o português por Del-Ben et al. (2001) -

________________________________________________________________ Método

36

instrumento utilizado para a elaboração de diagnósticos clínicos psiquiátricos. É

composto por dez módulos, que podem ser aplicados de forma independente ou

combinada, conforme os objetivos almejados. Neste estudo serão utilizados o Módulo

de Ansiedade (módulo F) e a Revisão Geral, visando a confirmação do diagnóstico de

TAS e a exclusão de outros transtornos psiquiátricos.

- Escala Breve de Fobia Social (BSPS) desenvolvida por Davidson e

colaboradores (1991), traduzida por Osório (2003) para avaliar os diferentes sintomas

característicos do TAS. O instrumento é hetero-aplicável, composta por 18 itens

divididos em 3 sub-escalas (medo, evitação e sintomas fisiológicos), que são pontuados

numa escala de cinco pontos, que somados produzem um escore total (Anexo 3).

- Escala de avaliação do funcionamento psicossocial de Liebowitz (LSRDS) e

escala de perfil de comprometimento (Disability Profile Scale - DPS) propostas por

Liebowitz e avaliadas quanto suas qualidades psicométricas por Schneier et al (1994).

Estas escalas tem por objetivo avaliar a presença de incapacidades ou prejuízos

vivenciados pelos sujeitos nas últimas duas semanas e na pior fase da vida, em

conseqüência da presença do TAS (Anexo 4).

- Questionário sobre a saúde do paciente (PHQ-2) é uma escala auto-aplicável,

desenvolvidos por Kroenke (2003) com o objetivo de avaliar a frequência de sintomas

de humor deprimido e anedonia ao longo das duas semanas anteriores à avaliação. Neste

estudo foi adotada a versão reduzida deste instrumento (Anexo 5).

________________________________________________________________ Método

37

3.1.1.2 2ª Etapa

- Questionário de identificação composto por itens que visavam a caracterização

sócio-demográfica dos participantes (Anexo 6).

O nível econômico foi avaliado pelo Critério de Classificação Econômica Brasil

baseado no Levantamento Socioeconômico de 2000. Este instrumento foi anexado ao

questionário de identificação.

- Social Phobia Inventory (SPIN), desenvolvida por Connor et al (2000),

traduzida e adaptada para o português por Osório et al (2004) com o objetivo de avaliar

os sintomas fisiológicos, de medo e evitação relacionados ao TAS. Este é um

instrumento de auto-aplicação, composto por 17 itens pontuados de 0 a 4.

- Beck Anxiety Inventory (BAI) é um inventário auto-aplicável, desenvolvido

para avaliar a ansiedade e composto de 21 itens, com alternativas de respostas variando

entre “nada” e “gravemente”. A pontuação total do inventário varia de 0 a 63. A

classificação recomendada para a ansiedade é: 0 – 7 = ansiedade mínima; 8 – 15 =

ansiedade leve; 16 – 25 = ansiedade moderada; e 26 – 63 = ansiedade grave15 (Anexo

7).

- Self Report Questionnaire-20 (SRQ-20), é um questionário de rastreamento de

distúrbios psiquiátricos em atenção primária à saúde desenvolvido através de estudos

multicêntricos internacionais realizados em países em desenvolvimento, patrocinados

pela OMS, durante as décadas de 70 e 80. Foi validado no Brasil por Mari e Willians

(1986), que determinaram a sua sensibilidade, especificidade e valores preditivos

positivos e negativos. É composto por 20 questões elaboradas para detecção de

distúrbios “neuróticos” (ou “menores”). Uma pontuação de sete ou mais respostas

afirmativas significa que a pessoa tem grande chance de estar sofrendo de um transtorno

________________________________________________________________ Método

38

mental. A Organização Mundial de Saúde não recomenda que se use apenas uma ou

algumas questões do SRQ separadamente, pois cada uma é muito pouco específica se

usada isoladamente (Anexo 8).

- Patient Health Questionnaire (PHQ-9) foi validado por Osório et al. (2009) e é

composto por nove itens que tem por objetivo avaliar a depressão (Kroenke et al., 2001)

(Anexo 9).

- Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID-CV – versão clínica)

(First et al, 1997), traduzida e adaptada para o português por Del-Ben et al. (2001) -

instrumento utilizado para a elaboração de diagnósticos clínicos psiquiátricos baseados.

É composto por dez módulos, que podem ser aplicados de forma independente ou

combinada, conforme os objetivos almejados. Neste estudo foram utilizados o Módulo

de Ansiedade (módulo F) e a Revisão Geral, visando a confirmação do diagnóstico de

TAS e a exclusão de outros transtornos psiquiátricos.

3.2 Tarefas de reconhecimento das expressões faciais

Os participantes, não familiarizados com os estímulos foram submetidos à

sessão experimental onde a tarefa consistia em indicar a emoção facial apresentada no

monitor de um computador.

As imagens faciais utilizadas na confecção das tarefas foram fotografias de 4

atores (2 do sexo masculino e 2 do sexo feminino) representando características típicas

emoções básicas. Tais imagens foram anteriormente padronizadas por Ekman & Friesen

(1976).

As seis emoções básicas foram avaliadas neste estudo, sendo estas: alegria,

tristeza, medo, nojo, raiva e surpresa (figura 1).

________________________________________________________________ Método

39

Figura 1. Exemplo da representação das emoções básicas por um dos atores.

As imagens foram manipuladas para que pudessem apresentar diversas

intensidades para cada emoção, partindo-se de faces neutras (0%) até chegar à

representação típica de uma expressão emocional (100%).

Nesta tarefa os sujeitos deveriam enfocar com maior ponderação os elementos

ou características faciais menos mutáveis, como formato do rosto, olhos, nariz e boca,

ao invés dos aspectos mutáveis como cabelo, por esta razão, cabelo e orelhas foram

retirados de todos os estímulos.

3.2.1 Confecção das tarefas

As imagens utilizadas na primeira tarefa foram confeccionadas com o objetivo

de apresentar a transformação de uma face neutra em uma determinada emoção de

forma gradual. Já os filmes utilizados na segunda tarefa, além deste apresentado,

objetivara-se transformar imagens estáticas em dinâmicas, o que nos permitiu avaliar

com maior precisão a intensidade e o tempo necessário para o reconhecimento.

Através do software Softimage Elastic Reality (produzido por Softimage®) as

imagens que representam cada emoção foram manipuladas ao serem submetidas à

________________________________________________________________ Método

40

técnica de computação gráfica morphing. O algoritmo do morphing pode gerar qualquer

imagem no contínuo de A para B e a posição da imagem neste contínuo é especificada

parametricamente. Essa parametrização é que nos dá a proporção de A e B na imagem

gerada e, conseqüentemente a similaridade em relação a A ou B pode ser controlada

(Benson & Perret, 1991).

Para fazer o morfismo entre faces foi necessário marcar manualmente todos os

pontos que definem os contornos da face e de cada elemento facial. Para cada ponto na

primeira face (face neutra) havia seu equivalente na segunda (face expressando

emoção). Utilizando esses pontos como referencial de “partida” e “alvo”, o algoritmo de

morph gerou as figuras intermediárias entre uma face e outra (Figura 2).

Figura 2. Exemplo de morfismo. Todos os pontos que definem o contorno e os elementos faciais das faces A e B foram marcados. Para cada ponto na face A, existia um correspondente na face B. Os pontos equivalentes das faces A e B foram sobrepostos e a distâncias vetoriais entre eles foram determinados como na face C. A imagem D representa uma imagem intermediária de A e B (50%).

________________________________________________________________ Método

41

Desta forma, cada imagem que representa características típicas de cada emoção

foi submetida ao morfismo com uma imagem neutra, o que gerou 9 imagens

intermediária que foram utilizadas na primeira tarefa e 998 imagens intermediárias com

acréscimo de 0,001% de uma para outra na segunda tarefa.

Para a confecção da segunda tarefa, tais imagens foram agrupadas, dando assim

origem a cada filme que consequentemente era constituído por 1000 imagens. A

primeira imagem apresentada em cada tarefa era uma face neutra (0%) e a última era a

representação típica da expressão emocional (100%).

Cada filme teve a duração de 10 segundos e foi apresentada com auxilio do

software de apresentação Superlab 4.0 (produzido por Cedrus Corporation®). Já para a

primeira tarefa, o tempo de apresentação era livre e dependente do avanço de cada

imagem pelo sujeito participante do estudo. Esta tarefa dinâmica recebeu o nome de

Movie Morphing Faces Task.

Figura 3. Exemplo de imagens intermediárias representando alegria em rosto feminino, partindo da face neutra (0% de emoção) até a expressão plena (100%) com acréscimos sucessivos de 10%.

________________________________________________________________ Método

42

3.2.2 Descrição da tarefa

A sessão experimental foi realizada no laboratório de Psicofarmacologia do

Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP)- Campus Ribeirão Preto.

Este laboratório apresenta atenuação sonora e temperatura controlada.

1ª Etapa- 1° Experimento

Os sujeitos foram submetidos à apresentação de 24 blocos de imagens, sendo

estes, constituídos por 11 imagens cada.

As seis emoções (alegria, tristeza, medo, nojo, raiva e surpresa) foram

apresentadas 4 vezes, sendo estas representadas por 4 atores diferentes (2 do sexo

masculino e 2 do sexo feminino).

A ordem de apresentação das emoções (dos 24 blocos), bem como se o sujeito

julgaria primeiramente faces masculinas ou femininas, foi aleatório.

Os estímulos foram apresentados em um monitor e os participantes tiveram

tempo livre para realizar a tarefa.

A exibição das imagens foi realizada com o auxílio de um software

desenvolvido por Machado-de-Sousa (2005), que foi baseado em modelos já utilizados

anteriormente em estudos de reconhecimento de emoções faciais.

Para a realização desta tarefa foi utilizado um computador, os estímulos

(imagens faciais) e uma caixa com botões (Botton Box) onde estava representada cada

uma das emoções (Figura 4).

________________________________________________________________ Método

43


Os sujeitos foram instruídos para a realização da tarefa da seguinte forma:

“Esta é uma tarefa de reconhecimento de expressões faciais. Nela serão

apresentadas fotos de pessoas representando alguma emoção em sua expressão facial.

Assim, você deverá identificar esta emoção. São possíveis as seguintes respostas:

alegria, tristeza, nojo, raiva, surpresa e medo, como você pode ver neste caixa que está a

sua frente. Nesta mesma caixa, pode observar que há um botão nomeado de INICIAR.

Ao apertar este botão, será iniciada a apresentação das imagens faciais. A tarefa é

composta por 24 blocos de imagens. Cada bloco é composto por 11 imagens de um

mesmo indivíduo. A primeira imagem que aparecerá é a face neutra deste indivíduo, ou

seja, sem esboçar nenhuma emoção. Então, após a exibição desta primeira imagem,

você deverá apertar a tecla de AVANÇO e cada vez que você apertar esta tecla, as

imagens aparecerão com um pouco mais de emoção e gradativamente elas se

aproximarão da emoção plena. Quando você for capaz de identificar a emoção

________________________________________________________________ Método

44

apresentada, deverá clicar no botão correspondente a esta emoção. Após apertar o botão

correspondente a emoção identificada por você, aperte a tecla INICIAR novamente para

iniciar a apresentação de um novo bloco. Você deverá repetir este procedimento até que

apareça uma mensagem informando o término da tarefa. Não é necessário avançar todas

as imagens de cada bloco, assim que reconhecer a emoção, dê a resposta. Após a

exibição das 11 imagens de cada bloco você deverá dar necessariamente uma resposta,

pois caso contrário, não conseguirá avançar na tarefa. Não haverá tempo para a

realização desta tarefa, mas responda imediatamente após o reconhecimento para que

possamos avaliar posteriormente o tempo que precisou até que fosse capaz de identificar

a emoção apresentada".

2ª Etapa- 2° Experimento

Cada sujeito foi submetido à apresentação de 24 filmes, constituídos por 1000

imagens cada, com duração de 10 segundos. Cada uma das 6 emoções (alegria, tristeza,

medo, nojo, raiva e surpresa) foi representada em 4 filmes por atores diferentes (2 do

sexo masculino e 2 do sexo feminino).

A ordem de apresentação dos filmes, bem como se o sujeito julgou

primeiramente faces masculinas ou femininas, foi aleatória.

Os filmes foram apresentados na tela do computador e assim que o participante

foi capaz de reconhecer a emoção em que este se transformava, parou o avanço do vídeo

e informou qual emoção foi reconhecida. Os dados relacionados ao tempo, intensidade e

acurácia no reconhecimento foram salvos automaticamente no computador.

Para a realização desta tarefa foi utilizado um computador, os filmes (estímulos)

a serem apresentados e um monitor touch screen. Foi adotado um monitor touch screen

________________________________________________________________ Método

45

nesta tarefa com o objetivo de reduzir possíveis distratores durante a tarefa, como a

procura de botões correspondentes às emoções reconhecidas, o que geralmente é

analisado posteriormente como tempo que o sujeito levou para reconhecer a emoção,

sendo esta uma possível limitação das tarefas já adotadas até então (Figura 5).


________________________________________________________________ Método

46

Antes do inicio da tarefa em si, foi realizada uma simulação da tarefa, onde um

filme foi apresentado, para que o avaliador pudesse verificar se o sujeito havia

compreendido as instruções e para que este pudesse esclarecer possíveis dúvidas

advindas do treino. Posteriormente, o pesquisador saiu da sala, deixando o voluntário

sozinho durante a realização da tarefa e o avaliador observava através de espelho

unidirecional. Uma campainha foi entregue ao voluntário para que pudesse acioná-la

para solicitar a presença do pesquisador.

O sujeito foi instruído sobre a realização da tarefa da seguinte forma:

“Após tocar na tela do monitor começará a apresentação de filmes de pessoas

representando alguma emoção em sua expressão facial. Você deverá identificar esta

emoção. São possíveis as seguintes respostas: alegria, tristeza, nojo, raiva, surpresa e

medo. Será apresentado 1 filme antes de iniciar a tarefa em si para que você possa se

adaptar e posteriormente serão exibidos 24 filmes de imagens que farão parte da tarefa.

Para a conclusão da tarefa você deverá emitir 25 respostas. A primeira imagem que

aparecerá é a face neutra do indivíduo. Ou seja, sem esboçar nenhuma emoção.

Conforme o filme for avançando o indivíduo aparecerá com um pouco mais de emoção

e, assim, gradativamente a imagem se aproximará da emoção plena. Quando você for

capaz de identificar a emoção apresentada, deverá tocar com o dedo na tela do monitor,

este ato fará com que o filme pare de ser apresentado e então aparecerá uma tela com as

seis possíveis respostas. Você deverá então, tocar com o dedo na tela do monitor sobre a

emoção que você reconheceu. Após tocar sobre a emoção correspondente, iniciará a

apresentação de um novo filme. Você deverá repetir este procedimento até que apareça

uma tela agradecendo sua participação. Cada filme tem duração de 10 segundos, não é

necessário esperar o avanço de todo o filme, pois a intenção é que você nos diga qual

________________________________________________________________ Método

47

emoção reconheceu no momento exato em que a reconheceu. Desta forma, toque

imediatamente na tela assim que reconhecer a emoção apresentada. No entanto, caso

tenha passado todo o tempo de duração do filme, você deverá então dar uma resposta

necessariamente para que possa avançar. Caso contrário, não conseguirá avançar na

tarefa. Você terá tempo livre para a realização desta tarefa ".

3.3 3° Experimento- Tarefa de exposição às emoções faciais para

avaliação do comportamento postural e monitoramento da ativação

autonômica

Através de uma parceria do Laboratório de Neurociências Translacionais

(LABNET) da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto com o Laboratório de

Pânico e Respiração (LPR) da Universidade Federal do Rio de Janeiro foi possível o

empréstimo de um equipamento estabilométrico (plataforma de força) para a realização

deste trabalho (Figura 6).

Figura 6. Plataforma de força

________________________________________________________________ Método

48

Com este equipamento foi possível adotar uma metodologia inovadora com o

objetivo de avaliar o comportamento postural dos indivíduos com TAS quando expostos

à imagens de emoções faciais. Para tanto foi desenvolvido um experimento onde os

sujeitos participantes do estudo foram orientados a subir na plataforma de força e a

ficarem parados, com os pés juntos, braços relaxados ao longo do corpo e olhar para a

tela onde imagens seriam projetadas, não desviando em momento algum o olhar desta

(Figura 7).


________________________________________________________________ Método

49

Todos os participantes foram então expostos a uma apresentação composta por

28 imagens (24 de emoções faciais expressando as seis emoções básicas -alegria,

tristeza, medo, nojo, raiva e surpresa- e 4 faces neutras representadas por 4 atores, sendo

2 do sexo feminino e dois do sexo masculino).

A apresentação das imagens foi realizada por grupos formados de acordo com a

emoção expressa e de forma aleatória, sendo cada uma apresentada durante 8 segundos

e, no inicio do experimento e entre cada bloco de imagens, foi exibida uma tela cinza

durante 15 segundos (Figura 8).

Figura 8. Exemplo da sequência de apresentação das imagens

A sessão sobre a plataforma teve duração de 329 segundos, ou seja, 5 minutos e

29 segundos. As medidas fisiológicas foram realizadas ao longo de toda a exposição e

incluiram freqüência cardíaca (FC), número de respostas de flutuações espontâneas de

condutância da pele (SF) e média do nível de condutância da pele (SCL).

3.3.1 Medidas Fisiológicas

As medidas fisiológicas foram realizadas ao longo do procedimento de

exposição aos blocos de imagens e incluíram:

- Frequência Cardíaca (FC) e Condutância da Pele: Aferidas por um computador

de voltagem constante (0,6 V) com sistema psicofisiológico computadorizado (Contact

________________________________________________________________ Método

50

Precision Instruments, Reino Unido), onde dois eletrodos foram expostos à gel

lubrificante à base de água e afixados com fita adesiva em dois dedos da mesma mão

para que fossem registradas as respostas de condutância da pele (SCL) e de número de

flutuações espontâneas do nível de condutância da pele (SF). Um terceiro eletrodo foi

colocado no polegar para que a frequência cardíaca pudesse ser registrada.

- Balanço corporal: Aferido por uma plataforma AccuSway Plus (estabilômetro)

desenvolvido por Advanced Mechanical Technology, Inc. (USA). Sinais

estabilométricos foram amostrados em 50 Hz usando um filtro anti-aliasing com uma

frequência de isolamento de 5 Hz. Baseado na substituição do centro de pressão nas

direções médio-lateral (ML) e antero-posterior (AP), as seguintes variáveis foram

calculadas: (1) desvio padrão (SD); (2) velocidade média (vel); (3) frequência média

(freq) e (4) área elíptica de balanço.

3.4 Procedimento

Na 1ª e na 2ª etapa, a sessão experimental foi conduzida em uma sala do

laboratório com atenuação sonora e temperatura controlada.

Assim que o sujeito chegava ao laboratório era lido o termo de consentimento

livre e esclarecido (TCLE). Em seguida, as instruções sobre a tarefa de reconhecimento

de expressões faciais eram dadas e, então, logo após a realização do treino o

pesquisador retirava-se da sala para que o indivíduo desse início a tarefa.

Quando o indivíduo, através da campainha entregue à ele, sinalizava, o

pesquisador retornava à sala para que finalizasse a sessão experimental (1ª etapa) ou

desse prosseguimento a sessão experimental (2ª etapa). Posteriormente, eram fornecidas

então, as instruções e informações sobre a tarefa de exposição às emoções faciais para

________________________________________________________________ Método

51

avaliação do comportamento postural. Os equipamentos eram apresentados aos sujeitos

e, logo em seguida, eram conectados os eletrodos. O voluntário poderia subir na

plataforma para que pudesse habituar-se e após 10 minutos a sessão era então iniciada.

Durante toda a sessão experimental o pesquisador permanecia na sala, para que

pudesse acionar os equipamentos, posicionado atrás do voluntario de forma que este não

o visualizava durante a sessão.

3.5 Análise dos Resultados

A análise estatística foi realizada com o auxilio do software Statistical Package

for the Social Sciences (SPSS) v.13.0 produzido pela Statistical Product and Service

Solutions Incorporation, sendo considerado significativo valor de p < 0,05.

Os dados clínicos e demográficos, relativos ao emparelhamento da amostra,

foram analisados por meio do teste t-student para dados contínuos. Já os dados

nominais, como gênero, pelo teste não paramétrico qui-quadrado (χ2).

A média do tempo gasto e da intensidade necessária para que houvesse o

reconhecimento da expressão foram calculados para cada sujeito e analisados por meio

de análise de variância multivariada (MANOVA). A influência do gênero e do grupo

também foram analisados pela MANOVA. O teste do qui-quadrado foi utilizado para

analisar a acurácia (numero de acertos e erros) no reconhecimento.

Além disso, o coeficiente de correlação de Pearson e Spearman foram utilizados

dependendo da distribuição (normal- Pearson ou não- Spearman) para investigar as

interações entre os dados dos instrumentos e resultados na tarefa de reconhecimento.

Baseando-se na oscilação corporal nas direções medial-lateral e anterior-

posterior, as medidas de desvio padrão, velocidade média, freqüência e da área elíptica

________________________________________________________________ Método

52

foram calculadas. Posteriormente, os dados da oscilação corporal, SCL, SF e FC foram

analisados por intermédio de uma análise de variância de medidas repetidas

(ANOVAmr) de dois fatores para comparar os grupos (TAS e Controle). Quando

apropriado, foi realizado o teste t-student de medidas independentes para cada emoção

apresentada para comparar a diferença entre TAS e Controle. Para a análise intragrupo

foi realizada uma ANOVAmr de um fator seguido do post hoc de Bonferroni para

comparações múltiplas. Nos casos em que condições de esfericidade não foram

atingidas, os graus de liberdade do fator repetido foram corrigidos pelo épsilon de

Huynh-Feldt. Os valores da SCL foram transformados em logaritmos na base 10 para

que se alcançasse uma distribuição normal dos dados.

3.6 Aspectos Éticos

Esta pesquisa, assim como a solicitação de adendo, foi aprovada pelo Comitê de

Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto, bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com o

processo HCRP n° 12467/2008 (Anexo 10).

Todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Anexo 11) antes de serem incluídos como participantes desta pesquisa. O termo

informou ao indivíduo o objetivo do estudo, bem como sua forma de participação neste.

A participação nesta pesquisa foi de caráter voluntário e a confidencialidade e o

anonimato foi garantido em todas as etapas desta pesquisa.

Não havia envolvimento de qualquer tipo de risco na participação neste estudo.

Esta pesquisa não visou fins lucrativos. Os pesquisadores estão isentos de

qualquer retribuição financeira ou material, ressarcimentos ou indenizações ao

________________________________________________________________ Método

53

participante (voluntário) pela utilização dos dados coletados durante esta pesquisa ou

em casos de divulgação previstos no termo de consentimento.

A retirada do consentimento foi garantida em qualquer momento ou etapa da

pesquisa, deixando de participar do estudo sem qualquer penalidade ou prejuízo.

A todos os voluntários foram garantidos os direitos de receber informações e

esclarecimentos quanto a qualquer dúvida que surgisse no transcorrer do procedimento

e informação atualizada sobre o estudo, ainda que isso pudesse afetar na continuidade

da participação.

A todos os sujeitos foi oferecido tratamento farmacológico e/ou psicoterápico,

caso houvesse interesse por parte do participante.

54

4.Resultados

_____________________________________________________________ Resultados

55

4.Resultados

4.1 1ª Etapa

4.1.1Sujeitos

Os resultados obtidos demonstraram que não havia diferenças significativas

entre pacientes e controles com relação ao perfil sócio-demográfico (sexo, idade,

escolaridade), o que atesta a adequação do emparelhamento entre os grupos (Tabela 2).

Como esperado, os indivíduos com TAS apresentaram escores mais altos do que

controles nas escalas de auto (SPIN) e hetero avaliação de sintomas de ansiedade social,

maior comprometimento funcional ao longo da vida (LSRDS), bem como maior

freqüência de humor deprimido nas duas últimas semanas (PHQ-2).


TAS (n= 78) Controles (n= 153) p Masculino/ Feminino 30/48 53/100 0.32 Idade (anos) 22.33 (±5.11) 21.43 (±3.63) 0.52 Etnia (%) 79.70a/18.05b/2.26c 78.04a/13.55b/8.41c 0.98 Nivel Educacional (anos) 13.03 (±0.97) 12.95 (±0.94) 0.32 SPIN (±SD) 35.18 (±13.18) 17.35 (±13.35) <0.0001* BSPS (±SD) 33.36 (±12.77) 14.78 (±10.92) <0.0001* DPS atual 8.63 (±6.65) 4.92 (±6.79) <0.0001* LSRDS ao longo da vida 13.30 (±7.34) 6.79 (±6.77) <0.0001* PHQ-2 (±SD) 2.24 (±1.75) 1.15 (±1.31) <0.0001* Inicio da doença (anos) 11.17 (±4.37) - - SD, desvio padrão; SPIN, Social Phobia Inventory; BSPS, Brief Social Phobia Scale; DPS, Disability Profile Scale; LSRDS, Liebowitz Self-Rated Disability Scale; PHQ-2, Reduced Version of Patient Health Questionnaire .

*Nível de significância (p< 0.05) a Caucasianos

b Negros c Orientais

_____________________________________________________________ Resultados

56

4.1.2 Tarefa de reconhecimento das expressões faciais

A MANOVA da intensidade necessária para o reconhecimento mostrou

diferenças significativas para a interação (F3227 = 2,139, p = 0,050), mas não para o

grupo (F3227 = 1,922, p = 0,078) e sexo (F3227 = 1,337, p = 0,242). Assim, uma

MANOVA foi feita separadamente para homens e mulheres e, desta forma, foi possível

observar que as mulheres com TAS necessitaram de menor intensidade emocional para

reconhecer medo (F1146 = 10,210, p = 0,002), alegria (F1146 = 10,130, p = 0,002) e

tristeza (F1146 = 4,611, p = 0,033) (Figura 9), mas não foram observadas diferenças

relacionadas ao sexo masculino (Figura 10).

Figura 9. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) pelas mulheres até que fosse emitida a

resposta para cada emoção

Figura 10. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) pelos homens até que fosse emitida a

resposta para cada emoção

_____________________________________________________________ Resultados

57

Não foram observados efeitos significativos para o grupo (F3227 = 1,242, p =

0,286), sexo (F3227 = 0,870, p = 0,517) e interação (F3227 = 0,839, p = 0,541) para a

acurácia do julgamento ou grupo (F3227 = 1,306, p = 0,256), sexo (F3227 = 0,468, p =

0,831) e interação (F3227 = 0,677, p = 0,669) para o tempo de execução da tarefa.

O gênero do estímulo apresentado na tarefa também não afetou o desempenho

em termos de precisão, tempo e intensidade necessários para o reconhecimento. Além

disso, não houve diferença estatística entre os grupos quando as emoções foram

divididos em dois blocos de acordo com a sua valência (positiva ou negativa), quer no

tempo gasto ou a intensidade emocional.

Não houve diferença de tempo gasto (t=0,235, p = 0,815), acurácia (t = 0,942, p

= 0,351) ou a intensidade emocional (t = 1,210, p = 0,233).

Não foram encontradas correlações entre as variáveis da tarefa de

reconhecimento facial e as medidas clínicas e subjetivas de ansiedade social ou

depressão.

O gênero dos estímulos (adotados na tarefa) visualizados não influenciaram o

reconhecimento das emoções faciais.

4.2 2ª Etapa

4.2.1 Sujeitos

Não foram observadas diferenças significativas entre pacientes e controles com

relação aos dados sócio-demográficos (sexo, idade, nível educacional), o que atesta a

eficácia do emparelhamento dos dois grupos (Tabela 3).

Como esperado, os indivíduos com TAS apresentaram escores mais altos do que

controles nas escalas de auto-avaliação de sintomas de ansiedade social (SPIN), maior

_____________________________________________________________ Resultados

58

freqüência de humor deprimido e anedonia (PHQ-9), maiores níveis de ansiedade

(BAI), bem como maior possibilidade de presença de transtornos mentais (SRQ).


TAS (n= 30) Controles (n= 31) p Masculino/ Feminino 13/17 14/17 0.88 Idade (anos) 24.58 (±5.73) 23.83 (±3.80) 0.55 Nivel Educacional (anos) 13.40 (±1.41) 13.60 (±1.40) 0.59 SPIN (±SD) 35.06 (±10.66) 5.96 (±3.24) <0.0001* BAI (±SD) 15.77 (±9.07) 3.23 (±2.44) <0.0001* PHQ-9 (±SD) 9.45 (±5.67) 2.16 (±1.68) <0.0001* SRQ (±SD) 7.22 (±1.41) 2.03 (±1.40) <0.0001* SD, desvio padrão; SPIN, Social Phobia Inventory; BAI, Beck Anxiety Inventory; PHQ-9, Patient Health Questionnaire; SRQ, Self Report Questionnaire.

*Nível de significância (p< 0.05)

4.2.2 Tarefa de reconhecimento das expressões faciais

A análise foi realizada em níveis: parâmetros globais e emoções especificas.

Nos parâmetros globais, pacientes e controles apresentaram resultados

semelhantes em relação ao número de acertos/erros (acurácia), tempo e intensidade

emocional apresentada para que houvesse o reconhecimento.

Quando os escores de emoções específicas foram comparados, os pacientes e

controles saudáveis apresentaram desempenho semelhante no que diz respeito ao

reconhecimento das expressões de alegria (F88 = 0,795, p = 0,388), tristeza (F88 = 0,677,

p = 0,485), nojo (F88 = 0,234, p = 0,821), raiva (F88 = 0,287, p = 0,155) e surpresa (F88

= 0,078, p = 0,088).

Já no que tange o reconhecimento de expressões de medo (F88 = 0,029, p=0,003)

os indivíduos com TAS precisaram de menor intensidade (número de quadros

avançados) da emoção para reconhecê-las (Figura 11).

_____________________________________________________________ Resultados

59

Figura 11. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) até que fosse emitida a resposta para

cada emoção O gênero do estímulo apresentado na tarefa também não afetou o desempenho

em termos de precisão, tempo e intensidade necessários para o reconhecimento. Além

disso, não houve diferença estatística entre os grupos quando as emoções foram

divididas em dois blocos de acordo com a sua valência (positiva ou negativa), quer no

tempo gasto ou a intensidade emocional.

Não foram observadas correlações entre as variáveis da tarefa de

reconhecimento facial e as medidas clínicas e subjetivas de ansiedade, ansiedade social

ou depressão.

4.2.3 Tarefa de exposição às emoções faciais para avaliação do comportamento

postural e monitoramento da ativação autonômica

Os sujeitos com TAS apresentaram aumento da freqüência média de oscilações

corporais quando expostos a faces de medo (F59 = 0,132 , p = 0,027) (Figura 12, Figura

14) embora não tenham apresentado alterações estatisticamente significativas de

freqüência cardíaca ou eletro condutância da pele (Tabela 4).

_____________________________________________________________ Resultados

60

Figura 12. Frequência média dos deslocamentos ântero-posteriores dos voluntários quando expostos as expressões faciais.

-10 -5 0 5 10

-10

-5

0

5

10

ML (mm)

AP

(mm

)

Figura 13. Exemplo de frequência média dos deslocamentos de um voluntário saudável quando exposto à expressão de medo

-10 -5 0 5 10

-10

-5

0

5

10

ML (mm)

AP

(mm

)

Figura 14. Exemplo de frequência média dos deslocamentos de um individuo com TAS quando exposto à expressão de medo

_____________________________________________________________ Resultados

61

Tabela 4. Freqüência cardíaca e eletro condutância da pele durante a exposição às expressões faciais

Grupo Média SD pControle 0,74 0,24

TAS 0,76 0,29

Controle 0,52 0,33

TAS 0,54 0,37

Controle 0,5 0,35

TAS 0,51 0,37

Controle 0,42 0,3

TAS 0,43 0,37

Controle 0,39 0,37

TAS 0,36 0,33

Controle 0,36 0,36

TAS 0,4 0,37

Controle 0,42 0,35

TAS 0,41 0,36

Controle 3,74 0,26

TAS 3,78 0,3

Controle 3,7 0,27

TAS 3,74 0,3

Controle 3,66 0,3

TAS 3,7 0,33

Controle 3,62 0,34

TAS 3,66 0,36

Controle 3,58 0,37

TAS 3,62 0,39

Controle 3,55 0,39

TAS 3,6 0,41

Controle 3,53 0,42

TAS 3,58 0,43

Controle 57,37 9,98

TAS 57,03 11,9

Controle 59,53 8,54

TAS 60,17 8,92

Controle 61,33 9,6

TAS 61,17 9,38

Controle 62,97 9,26

TAS 62,34 10,32

Controle 61,67 10,32

TAS 60,17 10,3

Controle 60,8 11,02

TAS 60,34 10,46

Controle 61,33 11

TAS 60,03 12,18

HR_Raiva 0,58

HR_Surpresa 0,87

HR_Neutro 0,67

HR_Tristeza 0,78

HR_medo 0,95

HR_Nojo 0,81

SCL_Surpresa 0,55

SCL_Neutro 0,55

HR_Alegria 0,91

SCL_Medo 0,49

SCL_Nojo 0,52

SCL_Raiva 0,54

SF_Neutro 0,87

SCL_Alegria 0,39

SCL_Tristeza 0,46

SF_Nojo 0,45

SF_Raiva 0,62

SF_Supresa 0,62

SF_Alegria 0,46

SF_Tristeza 0,56

SF_Medo 0,71

SD, desvio padrão; SF, número de flutuações espontâneas do nível de condutância da pele; SCL,respostas de condutância da pele; HR, frequência cardíaca.

62

5.Discussão

_____________________________________________________________ Discussão

63

5. Discussão

Este estudo foi desenhado para investigar o reconhecimento de emoções faciais

por indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social e o comportamento postural destes

perante tais expressões.

Com o objetivo de superar as limitações dos estudos prévios, foi selecionada

uma amostra não-clínica, nunca tratados e sem a presença de comorbidades. A adoção

destes parâmetros para a composição da amostra foi importante, pois estudos recentes

sugerem que tratamentos tais como antidepressivos podem reduzir significativamente a

resposta da amídala para faces do medo (Murphy et al., 2009) e pode causar desinibição

em pessoas com TAS. Isto poderia alterar a capacidade de interagir com outras pessoas

(Valença et al., 2005), sendo que a presença de comorbidades poderia dificultar a

compreensão dos resultados observados no estudo.

5.1 Reconhecimento de emoções faciais

O desempenho dos pacientes com relação à acurácia e o tempo total gasto no

reconhecimento das emoções foi semelhante ao de controles saudáveis. No entanto,

diferenças significativas entre indivíduos com TAS e controles saudáveis foram

observadas quanto à intensidade emocional necessária para o julgamento, representada

pelo número de quadros avançados.

Os pacientes necessitaram de menor intensidade emocional para alcançar os

mesmos níveis de precisão encontrados nos controles para o reconhecimento de medo,

tristeza (apenas na primeira etapa) e alegria (apenas na primeira etapa), sem diferenças

para as outras emoções.

_____________________________________________________________ Discussão

64

Este efeito não foi associado a episódios anteriores de depressão ou escores de

sintomas de depressão. Entretanto, em uma análise adicional para verificar a influência

do gênero sobre o reconhecimento, observamos que esta diferença foi significativa

apenas para o grupo de mulheres na primeira etapa (1°experimento).

Esta constatação não é incomum já que outros estudos sugerem que as mulheres

com outros transtornos psiquiátricos como a esquizofrenia também apresentariam

melhor desempenho em tarefas de reconhecimento de expressões faciais (Scholten et

al., 2005). Na vasta literatura sobre o comportamento diferenciado dos indivíduos do

sexo feminino e masculino, foi proposto que em tarefas de atenção seletiva, mulheres

apresentariam elaboração mais detalhada das informações do que os homens (Meyers-

Levy & Tybout, 1989; Meyers-Levy & Maheswaran, 1991 apud Güntekin & Basar,

2007), e mulheres parecem ser mais eficientes em reconhecer rostos e expressões faciais

(Thayer & Johnsen, 2000; Cellerino et al., 2004 apud Güntekin & Basar, 2007).

Ao levar em conta estes aspectos, podemos especular que as mulheres com a

TAS têm esta característica exacerbada, embora tenhamos observado no segundo

experimento deste estudo que os homens também eram mais sensíveis para o

reconhecimento de faces que expressavam medo.

Possivelmente, os resultados negativos ou contrastantes de outros estudos podem

estar associados ao reduzido tamanho da amostra apresentados nestes estudos, o que

reduz o poder estatístico para este tipo de análise.

Vários estudos sugerem que indivíduos com TAS apresentariam maior tendência

para o reconhecimento de expressões negativas. No entanto, para além das diferenças

relacionadas com o reconhecimento dessas expressões, o nosso estudo encontrou maior

_____________________________________________________________ Discussão

65

sensibilidade para o reconhececimento de emoções positivas (alegria) no primeiro

experimento.

Uma expressão facial de alegria não é apenas um estímulo emocional aprendido,

é um instrumento de comunicação social que representa a garantia de aceitação (Oatley

& Jenkins, 1996 apud Juth et al., 2005).

Com base nesses dados é possível concluir que o aumento da sensibilidade

demonstrada por mulheres com a TAS para reconhecer expressões de alegria pode ser

associado com a hipervigilância para detectar sinais de aprovação, em expressões

faciais, devido ao desejo de aceitação social, como forma de contrabalançar o

hipervigilância para expressões negativas e a ansiedade decorrentes deste viés. No

entanto, como sugerido por Philippot e Douilliez (2005), a sensibilidade de

reconhecimento poderá não estar relacionado com a valência emocional e depender

mais da preocupação pessoal do indivíduo sobre ser julgado, o que poderia agir como

um sinal para chamar a atenção sobre o seu desempenho. A expressão de medo é

geralmente reconhecida como indicativa de perigo iminente, e o reconhecimento desta

expressão foi, provavelmente, uma vantagem para a sobrevivência do ser humano.

O medo envolve uma tendência de retirada (Davidson et al., 1990), mas a

aprendizagem pode atenuar, aumentar, ou até mesmo substituir esta tendência.

A maior sensibilidade para o reconhecimento de expressões de medo, portanto,

poderia ser atribuída à tendência dos indivíduos com TAS avaliarem situações interação

social ou de desempenho como uma ameaça por causa de seu medo excessivo de

humilhação ou embaraço em tais condições.

Esta sensibilidade aumentada para o reconhecimento de faces exibindo medo

pode ser um fator importante na manutenção da TAS, pois o reconhecimento de uma

_____________________________________________________________ Discussão

66

ameaça potencial levariam o indivíduo a diminuir a freqüência das interações. Também

é importante ressaltar que a hipervigilância para detectar sinais de ameaça ou aprovação

em expressões faciais podem agravar a dificuldade que as pessoas com TAS têm de

desenvolver habilidades sociais (Levitan & Nardi, 2008).

Diferentes autores têm proposto modelos cognitivos para explicar a maneira que

as pessoas com ansiedade social interagem com seu ambiente social. Clark e Wells

(1995) afirmam que pessoas com fobia social, em face de situações que temem, tendem

a voltar a atenção para si, fazendo pouco uso dos recursos disponíveis para monitorar

estímulos externos, como expressões faciais de emoção, por exemplo. Por outro lado, os

modelos cognitivos de ansiedade social generalizada postulam aumento da atenção

dedicada pelos indivíduos a informações potencialmente ameaçadoras (Mogg &

Bradley, 1998; Mathews & Mackintosh, 1998). Assim, as sugestões sociais que são

interpretadas como críticas e hostis podem contribuir para a manutenção de níveis

patológicos de ansiedade social (Leber et al., 2009).

Além das faces de alegria e medo, a tristeza também foi mais facilmente

reconhecida, ou seja necessitou com menor intensidade, o que dá suporte à hipótese de

que o TAS está relacionada a um viés negativo para o reconhecimento das emoções

faciais.

Uma possível explicação é que as faces de medo e tristeza podem ser mais

facilmente reconhecidas porque elas apresentariam uma proximidade com o estado

emocional do indivíduo (Gilboa-Schechtman et al., 2008). Aparentemente, a

congruência emocional entre o estímulo e indivíduo facilita a codificação da informação

emocional congruente (Bower, 1981; Niedenthal et al., 1997 apud Gilboa-Schechtman

et al., 2008).

_____________________________________________________________ Discussão

67

5.2 Comportamento postural e monitoramento da ativação autonômica

Os sujeitos com TAS apresentaram aumento da frequência média de

deslocamentos antero-posteriores quando expostos a faces de medo embora não tenham

apresentado alterações estatisticamente significativas de freqüência cardíaca ou eletro

condutância da pele. Este mesmo grupo de sujeitos precisou de menor intensidade para

reconhecer as faces que expressavam medo, mas não demonstraram resultados

semelhantes no reconhecimento de outras emoções. Assim, podemos sugerir que os

indivíduos com TAS são mais sensíveis ao reconhecimento desta emoção.

De acordo com os níveis de defesa estabelecidos por Robert e Caroline

Blanchard (1988; Blanchard et al., 2001), quando um indivíduo é exposto à uma ameaça

potencial, ele tende a realizar uma investigação cautelosa do risco. Já quando a ameaça

está distante, o comportamento adotado é o de imobilidade (congelamento) como

tentativa de não chamar atenção para si e permitir o monitoramento da fonte de perigo,

assim como de preparação para luta ou fuga. No entanto, quando a ameaça está

próxima, a reação é de fuga ou agressão defensiva.

A esta análise realizada por Blanchard et al. (1988), Gray e McNaughton (2000) adicionaram componentes da teoria da aprendizagem, incluindo estímulos condicionados que sinalizam punição ou perda de recompensa (frustração) como eliciadores de ansiedade. Esses autores também realçam a importância da existência do conflito esquiva-aproximação e da direção da resposta para a distinção entre medo e ansiedade. Assim, quando a situação permite aproximação ao estímulo aversivo, caracterizando um conflito entre aproximação e evitação, os comportamentos observados (inibição comportamental e avaliação de risco) estariam relacionados à ansiedade. Por outro lado, quando a situação oferece somente as estratégias de defesa do tipo esquiva ativa e fuga, os comportamentos estariam relacionados com o medo (Carvalho-Netto, 2009)

_____________________________________________________________ Discussão

68

.A observação da manifestação de medo por alguém em situações sociais

também constitui uma forma de aquisição de medos sociais, sendo esta conhecida como

condicionamento vicário (Caballo, 1995).

O medo envolve uma tendência de retirada (Davidson et al., 1990), mas a

aprendizagem pode atenuar, aumentar, ou até mesmo substituir esta tendência. No caso

de indivíduos com TAS outro estudo observou que este indivíduos apresentariam maior

sensibilidade para o reconhecimento de faces expressando medo (Arrais et al., 2009) e

desta forma a aprendizagem pode ter aumentado a tendência de retirada associada a esta

maior sensibilidade.

Desta forma, é possível concluir que os indivíduos com TAS apresentam

comportamento que corresponde com uma percepção exacerbada da intensidade da

ameaça, pois este tipo de resposta seria esperado quando este estivesse em uma situação

ameaçadora real.

Sendo assim, seria possível inferir que os sujeitos com TAS emitem respostas

defensivas (fuga) a ameaça potencial, considerando que a expressão de medo é

geralmente reconhecida como indicativa de perigo. A maior freqüência de oscilações

corporais poderia ser atribuída à tendência dos indivíduos com TAS a escapar diante da

ameaça potencial antes de uma avaliação de riscos seja concluída. Este comportamento

pode desempenhar um papel importante na manutenção do TAS visto que a evitação

social decorrente da uma maior sensibilidade para o reconhecimento de risco pode levar

a uma redução na frequência de interação social.

Segundo Barlow (1988), Öst e Hugdahl (1981), o TAS pode se desenvolver

como conseqüência de uma ou mais experiências de condicionamento traumático.

Caballo (1995) e Caballo, Andre e Bas (1997) explicam como ocorre o condicionamento de fobias sociais. De acordo com esses autores, os sintomas da fobia social podem constituir uma resposta condicionada, em que a

_____________________________________________________________ Discussão

69

situação fóbica se torna um estímulo condicionado associado a uma experiência aversiva. Após essa associação, a freqüente esquiva da situação fóbica torna-se reforçada pela eliminação ou redução da ansiedade condicionada. Assim, a evitação mantém a ansiedade, uma vez que o indivíduo não aprende que a situação temida não é perigosa ou tão perigosa (Falcone, 2000).

Embora este estudo tenha tido uma série de vantagens metodológicas em relação

aos estudos prévios, algumas limitações devem ser destacadas e que poderiam explicar

os resultados divergentes.

Com relação ao tempo de tarefa, na primeira etapa não havia restrições de tempo

e os estímulos permaneciam na tela até que o voluntário emitisse uma resposta. A

influência do tempo de apresentação tem sido reconhecida como um dos influenciadores

que afetariam o reconhecimento de expressões faciais, assim como o tipo de estímulo

adotado, sendo que na primeira etapa a tarefa era composta por estímulos estáticos e na

segunda, dinâmicos.

Evidências recentes sugerem que estímulos emocionais apresentados de forma

dinâmica apresentariam melhor adequação ecológica, pois expressões emocionais são

dinâmicas por natureza (Sato e Yoshikawa, 2007 apud Johnston et al., 2008) e, desta

forma, seriam reconhecidos com maior precisão quando comparados aos estímulos

estáticos (Weyers et al., 2006 apud Johnston et al., 2008). Além disso, há evidências

sobre a especialização de sistemas cerebrais que são preferencialmente ativados pelo

movimento, incluindo o movimento de elementos faciais (Peuskens et al., 2005 apud

Johnston et al., 2008).

70

6. Conclusão

_____________________________________________________________ Conclusão

71

6. Conclusão

Corroborando estudos anteriores, os resultados sugerem que indivíduos com

TAS e indivíduos saudáveis diferem em termos de sua habilidade em reconhecer

expressões faciais.

Esta diferença é expressa em pessoas com TAS por uma hipervigilância aparente

para expressões de medo, tristeza e alegria, que atuariam como indicadores de risco

social e reforço social.

Neste estudo, não foram encontradas diferenças relacionadas ao reconhecimento

de faces de nojo, raiva ou surpresa.

Nossos achados sugerem que indivíduos TAS são hipersensíveis a expressões

faciais relacionadas à ameaça e aprovação. Futuras investigações relacionadas à área se

beneficiariam com a inclusão controlada de pacientes com TAS em tratamento, de

modo que os efeitos potenciais de medicação e psicoterapia - conhecida por induzir a

melhora dos sintomas - sobre o reconhecimento de emoções faciais poderiam ser

avaliadas. Além disso, a base neural do processamento da emoção facial prejudicada

poderia ser explorada através de técnicas de neuroimagem funcional, que contribuiria

para a melhor compreensão sobre os mecanismos deste transtorno.

72

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86

Anexos

87

ANEXO 1

88

ANEXO 2

89

ANEXO 3

90

ANEXO 4

91

ANEXO 5

92

ANEXO 6

QUESTIONÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: ________________________________________________________________________

Telefone Celular: ( ) __________________Telefone Residencial: ( ) __________________

Telefone para recado: ( ) __________________E-mail:_______________________________

Endereço de Contato: Logradouro (Rua, Av.):________________________________________

__________________________________No. _______Complemento:______________________

Bairro:__________________ Cidade: _________________ Estado: _______________________

Melhor horário para que o pesquisador entre em contato : Manhã( ) Tarde( ) Noite( )

Idade: ________ anos Sexo: ______ (1-Masc.; 2-Fem.)

Situação laboral: ______________ (0 Estudante; 1 Autônomo; 2 Empregado informalmente (free lancer); 3

Empregado formalmente; 4 Cuidando do lar; 5 Desempregado; 6 Inativo (Aposentado por invalidez - incapaz); 7 Inativo

(Aposentado por tempo de serviço); 8 Afastado; 9 Outros)

Estado Civil: ___________ (1-casado; 2-solteiro; 3-relação estável; 4-divorciado; 5-viúvo)

Cor ou raça (IBGE): ______ (1 – Branca; 2 – Preta; 3 – Parda; 4 – Amarela; 5 - Índio)

Escolaridade: _______________ (1 Analfabeto; 2 Ensino fundamental incompleto; 3 Ensino fundamental completo; 4

Ensino médio incompleto; 5 Ensino médio completo; 6 Ensino superior incompleto; 7 Ensino superior completo; 8 Mais

de uma faculdade/ Pós-graduação)

Curso:________________________________Ano:______________Período:_______________

Faz uso de alguma medicação? □ SIM □NÃO

Se sim, qual(is)?_______________________________________________________________

Faz uso de álcool? □ SIM □NÃO Se sim, com que frequência?_______________________

Faz uso de alguma droga? □ SIM □NÃO Com que freqüência?____________________

Se sim, qual(is)?_______________________________________________________________

Você é ou já foi Fumante? □ SIM □ NÃO

Faz psicoterapia? □ SIM □NÃO Se sim, há quanto tempo?_________________________

Você tem ou teve algum sintoma psiquiátrico? □ SIM □ NÃO Qual?________________

93

Já recebeu diagnóstico de algum transtorno psiquiátrico ? □SIM □NÃO

Se sim, qual e há quanto tempo? _ _______________________________________________

Fez ou faz tratamento para este transtorno? □ SIM □NÃO

Se sim, há quanto tempo? _ _____________________________________________________

História familiar de transtorno(s) psiquiátrico(s)? □ SIM □ NÃO

Se sim, qual transtorno? ________________________________________________________

Se sim, qual o parentesco ? _____________________________________________________

Assinale abaixo a quantidade que você tem em casa dos seguintes itens:

94

ANEXO 7

ANEXO 8

95

ANEXO 9

97

ANEXO 10

98

ANEXO 11

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ESCLARECIMENTOS AOS SUJEITOS DA PESQUISA Você foi submetido a uma avaliação anterior referente à pesquisa “Transtorno de

Ansiedade Social: Validação de Instrumentos de Auto e Hetero- Avaliação” (processo HCRP nº 11570/2003) onde respondeu as escalas Breve de Fobia Social, Escala de Liebowitz do Funcionamento Psicossocial, SPIN, auto-avaliação ao falar em público, SSPS, Inventário de Ansiedade de Beck. Perfil de comprometimento avaliado pelo clínico profissional, QSG, Escala de ansiedade e evitação em situações de desempenho e interação social, VAMS, FAST, PHQ-2, Escala de comportamentos de segurança na ansiedade social, Inventário de habilidades sócias.

Posteriormente participou da pesquisa intitulada “Reconhecimento de Emoções Faciais

em Indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social” (processo HCRP nº 12467/2008) que tinha por objetivo principal avaliar o reconhecimento de expressões faciais de seis emoções básicas (alegria, tristeza, nojo, raiva, medo e surpresa) em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social. Nesta pesquisa realizou uma tarefa de reconhecimento de expressões faciais, onde deveria informar qual emoção era apresentada em imagens faciais exibidas em um monitor.

Agora venho por meio deste documento convidá-lo a participar novamente da mesma

pesquisa. No entanto, você deverá realizar uma tarefa diferente caso concorde em participar, o objetivo da pesquisa é o mesmo, mas pretendemos com esta nova tarefa avaliar as suas reações autonômicas durante a exposição às faces com expressões emocionais.

Na sessão experimental da qual você poderá participar, você será instruído a permanecer de pé sobre uma plataforma, serão então colocados em você eletrodos na ponta de dois dedos e no peito que terão por objetivo monitorar seu suor e freqüência cardíaca respectivamente. Você deverá olhar para uma tela que estará localizada a sua frente onde serão exibidas imagens, devendo permanecer estático (sem se mover) durante toda exibição das imagens. Esta atividade terá duração de 5 minutos.

Durante todo o tempo de realização da atividade você estará acompanhado por um

pesquisador que responderá quaisquer perguntas que você possa ter e a quem você deve se dirigir caso deseje interromper sua participação no experimento a qualquer momento, o que não lhe trará nenhuma conseqüência negativa.

Caso realize tratamento no Hospital das Clínicas, se você não concordar em participar

do estudo, o seu tratamento não terá qualquer alteração, sendo garantido o seu seguimento nesta instituição. Caso queira, os resultados da pesquisa serão fornecidos a você assim que disponíveis.

Esta atividade não deve lhe causar nenhum desconforto e não oferece riscos. No

entanto, caso você se sinta incomodado de alguma maneira, poderá conversar com o pesquisador acompanhante que lhe fornecerá todas as informações e auxílios necessários. Se mesmo assim você se sentir desconfortável e não quiser continuar, poderá recusar-se a continuar o teste.

Você estará nos ajudando a entender melhor o transtorno de ansiedade social e como ele

pode ser melhor diagnosticado.

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Uma via deste documento será entregue a você e outra com igual teor ficará com o

pesquisador responsável. Eu _________________________________________, R.G.__________________, abaixo

assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar.

1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer

dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa e o tratamento a que serei submetido;

2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso traga prejuízo à continuidade do meu cuidado e tratamento;

3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da informação relacionada com a minha privacidade;

4. O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta possa afetar minha vontade de continuar participando;

5. A disponibilidade de tratamento médico e a indenização que legalmente teria direito, por parte da Instituição à saúde, em caso de danos que a justifiquem, diretamente causados pela pesquisa e;

6. Que se existirem gastos adicionais estes serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa.

Tenho ciência do exposto acima e desejo participar da pesquisa. Ribeirão Preto, _____ de _________________________ de __________ .

_________________________________________ Assinatura do voluntário

__________________________________ ___________________________ Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa Kátia Cruvinel Arrais Pesquisadores responsáveis: Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa Kátia Cruvinel Arrais Telefones para contato: 16-36022201 ou 16-36022703

Endereço para correspondência: Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Hospital das Clínicas - Terceiro Andar Av. Bandeirantes, 3900 Ribeirão Preto - São Paulo - Brasil CEP - 14048-900

correlatos do reconhecimento de emoções faciais com...

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