Corso di Formazione

La gestione integrata del diabete Mellito di tipo II nella Provincia di

Reggio Emilia: 10 anni di esperienza 17 FEBBRAIO 2012 Reggio Emilia

MASSIMO MICHELINI, ISABELLA SIMONI

SERVIZIO DI DIABETOLOGIA-DIPARTIMENTO INTERNISTICO

DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE

LA GESTIONE INTEGRATA A MONTECCHIO

DISTRETTO 60.000SD 3500GI 900INIZIO GIUGNO 2005AUDIT 2007-09-10-11

CARTELLA CLI NI CA

DEL PAZI ENTE

Distretto di MONTECCHI O

Cognome/Nome: ________________________________________ Data di nascita: _________________________________________ MMG: _________________________________________________________ CONSENSO al Programma di Gestione Integrata :

Dichiaro di essere stato informato in merito al significato e alla importanza della Gestione Integrata con il Medico di Medicina Generale e acconsento al programma di gestione in collaborazione tra Diabetologo e Medico di Medicina Generale. Sì |__|________No |__|_____Firma____________________________ Acconsento a che i miei dati personali relativi al Diabete ed alle sue complicanze vengano inviati dallo Specialista al MMG e viceversa, anche in formato elettronico e via e-mail. Data __________ Sì |__|________No |__|_____

Il paziente _____________________________________________________

Il Diabetologo__________________________________________________

Il MMG_______________________________________________________

Cartella Clinica di gestione integrata del paziente diabetico di tipo II in collaborazione tra MMG e Diabetologo, secondo il protocollo AMD-SIMG-FIMMG.

AZIENDA USL di Reggio Emilia DISTRETTO di MONTECCHIO

Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 Diabetologo - MMG

Data__________________ Visita di screening

ETA’_____ Sesso: M F ALT. ____ cm. Peso: ____Kg BMI:____ Criteri di depistaggio del diabete ( segnare tutti i criteri esistenti ): Obesità Familiarità Dimagramento Prurito genit. Età > 65 anni Ipertensione Polidipsia Impotenza Ipertrigliceridemia Prob. Ostetrici Poliuria Pregr. Iperglicemia Infezioni rip. Astenia grave Glicemia capillare a random al reflettometro: ___________ mg. /dl Glicemia a digiuno del laboratorio: ___________ mg./dl Seconda glicemia a digiuno del laboratorio: ___________ mg./dl Curva da carico orale di glucosio: basale _____ ;1 ora______;2 ora ___ mg./dl

Anamnesi Pat.remota : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Variazioni ponderali: NO SI < 5 Kg 5 – 10 Kg > 10 Kg in calo / in crescita Note___________________________________________________________________________ E.O. Normale Patologico : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Terapie in corso: ____________________________________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Invio al Centro Antidiabetico ( CAD ) di : _________________________________________ Per: 1a Visita |__| Stadiazione complicanze biennale |__| Urgenza |__| Presa in carico Temporaneo |__| Definitivo |__|

DIAGNOSI: DIABETE NOTO DAL _________ (anno) INTOLLERANZA al GLUCOSIO (IGT) |__| IPERGLICEMIA a DIGIUNO (110-126) (IFG) |__| DIABETE Tipo 1 |__| Tipo 2 |__| Secondario |__|

per screening

da parte del MMG

Glicemia Random in ambulatorio

<110 mg/dl >110 <200 mg/dl >= 200 mg/dl

Diabete improbabile Diabete possibile Diabete probabile

Controllo stickad 1 anno

-att. fisica-calo di peso-dieta

Verifica in Lab. +HbA1c

Glicemia a digiuno>100 < 126

Glicemia a digiuno> = 126

-att. fisica-calo di peso-dieta Invio al SD

Controllo stickogni 3 mesi

-Digiuno e post prandiale-OGTT ( se persiste)

Con:-P4 + micro + Hba1c-cart clinica: anagrafica + screening-richiesta I°visita

Verifica in Lab. +HbA1c

Visita controllo di follow up ___data________________________________

TERAPIA ANTIDIABETICA:: Non variata |__| variata |__| dal ______________________ Antidiabetico orale: _______________________________ Posol:____________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

TERAPIE ASSOCIATE : ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

RICOVERI OSPEDALIERI (data/diagnosi) ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

PATOLOGIE INTERCORSE / NOTE: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

per follow up

MMG

EUROTOUCH

HbA1c ≤ 7 %

dieta o tp. ipoglicemizzante

assenza di complicanze

OGNI 3 MESI (mar, giu, sett, dic)

• peso, • glicemia(pre - post prandiale)

• PA

OGNI 6 MESI(giu, dic)

• HbA1c

esami di controllo

GI

OGNI anno

• glicemia • microalbumin.• es urine• col tot, HDL,

LDL, TG• creatinemia• AST-ALT• emocromo

criteri di invio GI

cartellininopersonale

del pz

PAZIENTE

-ECG-Esami eseguiti-OO-Cartella GI

SDVISITA FOLLOW UP G.I.

SD1) data VISITA

2) data OO3) ECG

LABORATORIO interno

accesso diretto

ETS

Conversation Maps

MMG1) RICHIESTE: ESAMI / FOLLOW UP G.I./ OO / ECG

2) Cartella G.I.

FOLLOW UPogni 2 aa

PRIME VISITE

171

0

202

0

243

0

297

0

285

0

359

0

321

0

353

0

468

0

498

300

198

586

342

244

0

100

200

300

400

500

600

2001 2003 2005 2007 2009 2011

I° visita

I° diagnosi

f up /rec

3538

3232

2947

3858 3946 3935

3363 3415

39074049

4289

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

2001 2003 2005 2007 2009 2011

vis succ

VISITE SUCCESSIVE

GI e follow up • Tot GI = 900• Tot follow up =393

31

0

266

0

153

11

6862

101114 115

84

166

122

0

50

100

150

200

250

300

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

GI

follow up

310

266

0

153

11

6862

297

101114

153

11584

365

166

122

254

480

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

GI

follow up

FU attesi

GI e follow up attesi 0

100

200

300

400

500

600

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

FU attesi

GI

follow up

INDICATORI DI ESITO INTERMEDIO PZ IN GI AL FOLLOW UP

393

HbA1c

pre

HbA1

post

BMI

pre

BMI

post

Circ

pre

Circ

post

PAS

pre

PAS

post

PAD

pre

PAD

post

6,36 6,87 29,2 29,3 97,6 100 135,6 133,5 78,8 76,8

Col T Col T HDL

pre

HDL post

LDL

pre

LDL

post

TG

pre

TG

post

Micro

Pre

Micro

post

193 185 54,4 52,2 120,9 110,7 131,3 125,1 2,91 3,88

DATI DEL DISTRETTO DI MONTECCHIO (GI DATI 2010)

3 NCP: NCP di S.Ilario-Gattatico-Campegine (14 MMG) pop.circa

17889NCP di Montecchio –Cavriago (13 MMG) pop. 16656

NCP di S.Polo-Bibbiano-Canossa (12 MMG) pop. 14491

NCP 1 (S.Ilario)

NCP 2 (Montecchio)

NCP 3 (S.Polo)

Distretto

MMG che hannoFornito dati

13 9 12 34

N° pazienti in GI

272 127 200 599

Media pazienti/MMG e range

20.92(5-47)

14,11(4-25)

16,66(4-42)

17,62

HbA1c NCP 1 NCP 2 NCP 3 DISTRETTO

N° pz in cui è disponibile il dato

268 122 195 585

N° pz non a target

45 21 30 96

% 16,79% 17,21% 15,38% 16,41%

range 5,5-11,2 5-11,4 5-9 5-11,4

MAU NCP 1 NCP 2 NCP 3 DISTRETTO

N° pz in cui è disponibile il dato

251 124 178 553

N° pz non a target

60 29 37 126

% 23,90% 23,38% 20,78% 22,78%

range 0-115 0-70 0-100 0-115

LDL NCP 1 NCP 2 NCP 3 DISTRETTO

N° pz in cui è disponibile il dato

248 121 181 550

N° pz non a target

156 72 96 324

% 62,90% 59,50% 53.03% 58,90%

RANGE 47-209 30-165 45-195 30-209

Glicata con target <= 7,5MAU con target <= 2

LDL con target <= 100

180

160

140

120

NON FUMATORE FUMATORE

300250200150

180

160

140

120

300 250200150

120

140

160

180

120

120

140

140

160

160

180

180

UO

MIN

I

70anni

60 anni

50anni

40 anni

30 anni

DO

NN

E

70anni

120

140

160

180

300 250200150250200 300150

PressioneSistolicammHg

FUMATRICENON FUMATRICEPressioneSistolicammHgColesterolo tot mg/dl Colesterolo tot mg/dl

120

120

120

120

140

140

140

140

160

160

160

160

180

180

180

180

60anni

50 anni

40anni

30 -39anni

> 40%: Molto Elevato dal 20% al 40%: Elevato dal 10% al 20%: Moderato dal 5% al 10%: Lieve < 5%: Basso

LIVELLO DI RISCHIO a 10 anni

30anni

Cooyright 2000 - 2004 QUBIsoft

1) colesterolemia2) presenza / assenza di

diabete3) pressione arteriosa

4) eta’5) sesso6) abitudine al fumo di

sigaretta

Mortalita’ cardiovascolare

• Statine• Antipertensivi (2 o > di cui

almeno ACE-I)• ASA

• Dieta• No fumo

rischio globale: carta del rischio

BUONA ACCETTAZIONE E QUALITA’ PERCEPITA DEI PZ ALLA GI;

AUMENTO DELLE DIAGNOSI PRECOCI; raddoppiate le diagnosi annuali, con aumento della sensibiltà alla malattia;

RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE presenti alla diagnosi grazie alla precocità della stessa (dimezzata la retinopatia diabetica);

MIGLIORAMENTO COMUNICAZIONE TRA i diabetologi ed i MMG rafforzandone la collaborazione (AUDIT annuali)

NON CONFORMITA’ TRA ELENCHI PZ IN GI tra SD E MMG

ALLARGAMENTO GI A PZ NON AUTOSUFFICIENTI E ISTITUZIONALIZZATI

RISPETTO PRECEDURE DI PERCORSO

AMPLIAMENTO GI A MMG FUORI DSTRETTO

progetto SOLE

criticità opportunità

AMPLIAMENTO CRITERI INCLUSIONE IN GI

RIDUZIONE NUOVI CASI DI GI

TEMPI DEL FOLLOW UP

CONTROLLO E RACCOLTA INDICATORI (processo, esito intermedio, esito finale),

anche nel file dati AMD

NON NUMERO SIGNIFICATIVO DI RIENTRI (SCA, neoplasie);

PZ IN COMPENSO METABOLICO AL FOLLOW UP;

FLESSIBILITA’ NELLA RIPRESA IN CARICO TEMPORANEA per scompensi intercorrenti o per urgenze (es. pre intervento);

SCHEDA di Monitoraggio Individuale Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: - Pz. Ambulabile |_| - Pz. Non ambulabile |_| (ADI/ADP/NODO) - Distretto Sanitario |_|_|_| - Nome e Cognome Paziente __________________________________ - Tessera sanitaria |_|_|_|_|_|_|_|_|- Codice Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|- Data Nascita |_|_|_|_|_|_|_|_| - Codice regionale Medico |_|_|_|_|_|_|_|_|- Nome e Cognome Medico ____________________________________________ - Data di compilazione presa in carico |_|_|_|_|_|_|_|_| - Chiusura presa in carico (revoca/decesso) |_| - Centro Compilatore (MMG/CAD) |_|_|_| - Anno di esordio del diabete (1a diagnosi) |_|_|_|_| Presa in carico |_| Follow Up annuale |_| - Paz di Nuova diagnosi |_| - Paz ex in carico altro MMG |_| - Paz ex in carico CAD |_|

Caratteristiche del paziente: - Peso (kg) ___ - Altezza (cm) ___ - Altri fattori di rischio:

Fumo (si/no) ___ Colesterolo ___ HDL ___ Trigliceridi ___ PAS ___ PAD ___

Indicatori di compenso glicemico: - HbA1c ___ - Glicemia post-prandiale ___

Indicatori di performance:

- N. dosaggi HbA1c /anno ___ - N. dosaggi Microalbuminuria / anno ___ - N. Fondo Oculare /anno ___ - N. ECG /anno ___

- N. visite in ambulatorio /anno ___

Complicanze microvascolari:Retinopatia diabetica

- assente |_| - non-proliferante |_| - pre-proliferante |_|

- proliferante |_|

Nefropatia Diabetica - assente |_| - microalbuminuria |_| - proteinuria >.5g/dl |_| - insufficienza renale |_|

Neuropatia Diabetica - Clinica (dolore, |_| parestesie, etc.)

- Strumentale |_|

Complicanze cardio-vascolari - Angina |_| - Infarto |_| - Scompenso |_| - Ictus/TIA |_| - Claudicatio |_|

Terapia per il diabete - Solo dieta |_| - Sulfaniluree |_| - Biguanidi |_| - Insulina |_| - Altri ipo-orali |_|

Altre terapie farmacologiche (indicare solo le terapie croniche) - Statine |_| - Antiaggreganti |_| - Anticoagulanti |_| - Antipertensivi |_|

Piede diabetico - assente |_|

- presente |_|

N.B. i dati in rosso sono da compilare da parte del medico I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro)

Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) di implementazione del progetto

Numero di HbA1c/anno Numero di Microalbuminuria/anno

schedaregionale

indicatori

e prevenzione

…per quanto riguarda la selezione della popolazione…si puo’ rendere necessario limitare il numero di persone inizialmente coinvolte, a quelle classi di popolazione che, per diverse ragioni, potrebbero ottenere significativi benefici da questo modello assistenziale…

>> Requisiti clinico-organizzativi essenziali per la gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’ adulto, 2007, IGEA

…obiettivo: migliorare la prevalenza, ridurre i casi di DMT2 misconosciuti…

>> Indicatori e standard di qualita’ per la gestione del DMT2 in Medicina Generale, SIMG, 2005, Area Metabolica

GI come screening

RER incontro delle 3 Aree

Vaste 2007 Linee Guida Regionali per

la gestione integrata del diabete mellito tipo 2, aggiornamento all’implementazione, settembre 2009

glicata < 8 %, stabile nel tempo;

associazione ipo orali; microalbuminuria

(stabile, no fumo, PA controllata, ACE o sartano, non IRC);

RDNP iniziale (PA controllata)

IMA stabilizzato ? (definire maggior frequenza controlli)

Stabilita’ glicata (eta’ > 75 aa);

Compliance; Insulina bed time; Ampliamento

criteri di inclusione complicanze;

Non autosufficienti, o istituzionalizzati (strutture protette ed ADI)

AMPLIAMENTO CRITERI DI INCLUSIONE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE