corticóides e imunomoduladores tópicos

CORTICÓIDES E IMUNOMODULADORES TÓPICOS

Drª Andréa GarridoMembro efetivo da SBD

CORTICÓIDES

• São hormônios esteróides, sintetizados no córtex da glândula adrenal.

• Principal: Ação antiinflamatória e imunossupressora

• Uso amplo

CORTICÓIDES

• Representante natural dos mineralocorticóides- CORTISOL ou HIDROCORTISONA

• Atravessam a membrana das células –exercem sua ação no interior do núcleo-interagem com o DNA e outras proteínas

CORTICÓIDES TÓPICOS- Ações:

• Ação anti inflamatória

• Ação vasoconstritora

• Ação anti proliferativa (anti mitótica)

• Ação imunossupressora

CORTICÓIDES- Ação:

• EFEITO ANTI INFLAMATÓRIO

• Ação local no processo inflamatório:-Inibe crescimento de fibroblastos

-Homogeniza fibras colágenas

-Reduz: Substância fundamental amorfa, Permeabilidadecapilar, Infiltração leucocitária e fagocitose

-Reduz ativação, sobrevivência e proliferação de eosinófilose linfócitos T

-Bloqueia liberação de citocinas

CORTICÓIDES- Efeitos:

• Metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas

• Sistema músculo esquelético

• Equilíbrio hidro eletrolítico

• Sistema hematopoiético

• Efeitos psiquiátricos e comportamentais

• Efeito imunossupressor ***

CORTICÓIDES- Vias:

• Uso externo (pele, couro cabeludo, unhas)-opção uso oclusivo

• Uso parenteral (intradérmico/ subcutâneo)

• Uso oral

• Uso IM/ IV

• Uso inalatório

• Uso ocular/ otológico

CORTICÓIDES tópicos- veículos

• Solução- áreas pilosas

• Loção- áreas extensas

• Gel- pele oleosa

• Creme- pele glabra

• Pomada- lesões secas e liquenificadas

• Unguento- garante maior penetração do ativo

CORTICÓIDES tópicos• Ação rápida

• Boa tolerância

• Pouco sensibilizantes

• Poucos efeitos colaterais sistêmicos quando usados corretamente

• Quanto mais potentes, maior a penetração na pele, maior ação antiinflamatória e maior possibilidade de efeitos colaterais

• Fluorados- mais potentes

• Não fluorados- menos potentes

CORTICÓIDES tópicos- efeitos colaterais

• Estrias, atrofia, retardo de cicatrização, telangectasias


• Púrpura, hirsutismo, eflúvio telógeno, acne


• Foliculites, infecção por Candida, despigmentações, dermatite perioral


• Início precoce dos efeitos colaterais- pele fina, face, dobras e regiões genitais

• Taquifilaxia- redução do efeito terapêutico com o passar do tempo e uso crônico. Reversível.


• Efeitos sistêmicos- dependente de:

- Tempo de uso

- Tamanho da área de contato/ mucosa ou pele

- Potência do corticóide

- Idade do paciente

- Obs: *Síndrome de Cushing (rara)

CORTICÓIDES tópicos- Associações:

• Antibióticos- Neomicina, Gentamicina, Ácido fusídico

• Antimicóticos- Cetoconazol, Isoconazol

• Ceratolíticos- Ácido salicílico

• Derivado da vitamina D- Calcipotriol

CORTICÓIDES tópicos- potênciaPotência

Muito elevada Propionato de clobetasol e halobetasol

Elevada Dipropionato de betametasona,cetonida triancinolona, valerato debetametasona, fluorandrenolida,halcinonida

Moderada Pivalato de flumetasona, fluorato de mometasona, desoximetasona, acetato de triancinolona, desonida, fluodroxicortida

Baixa Acetonato de metilprednisolona, valerato de hidrocortisona

Muito baixa Hidrocortisona, acetato de hidrocortisona, dexametasona

CORTICÓIDES- mais usados em dermatologia

• Muito alta potência-

Clobetasol- Psorex, Clob X e genérico

Halobetasol- Halobex

• Alta potência-

Betametasona- Diprosone, Betnovate, genérico (e associações- Diprogenta, Diprosalic, Candicort). Betatrinta (ampola)

Triancinolona- Oncileg A, genérico e associações (Oncilom AM). Triancil (ampola)

CORTICÓIDES- mais usados em dermatologia

• Média-

Desonida- Desonol, genérico

Fludroxicortida- Drenison (patches)

Mometasona- Elocom, Topison e genérico

• Baixa e muito baixa-

Hidrocortisona- Berlison, Therasona, Stiefcortil e genérico

Metilprednisolona- Advantan

CORTICÓIDES tópicos- Indicações:

• Inflamação

• Hipertrofias

• Infiltrações

• Neoplasias


• Quadros eczematosos:

• Dermatite atópica, numular, asteatósica, de contato, de fraldas, disidrótica, seborréica

• Líquen simples crônico


• Psoríase

• Parapsoríase

• Vitiligo


• Alopecia areata

• Quelóides

• Doenças Bolhosas **(Pênfigos, Penfigóides)


• Doenças Neutrofílicas *(Behçet, Pioderma, Sweet)

• Líquen plano

• Lúpus

• Esclerodermia


• Sarcoidose

• Vasculites

• Prurigos

• Granuloma anular


• Líquen mixedematoso

• Ictioses

• Aftas

• Radiodermites


• Linfomas cutâneos

• Micose fungóide

• Histiocitose

CORTICÓIDES tópicos- Contra indicações:

• Dermatoses infecciosas

• Dermatoses ulceradas

• Dermatoses faciais com componente vasomotor ou folicular

• Dermatites de contato alérgicas aos corticóides

IMUNOMODULADORES TÓPICOS

IMUNOMODULADORES TÓPICOS

• Inibidores tópicos da calcineurina, são uma alternativa recente aos corticóides para o tratamento da dermatite atópica e outras doenças inflamatórias da pele.

INIBIDORES DA CALCINEURINA-Mecanismo de ação

• Os imunomoduladores agem por inibição competitiva da CALCINEURINA FOSFATASE impedindo a secreção das citocinas inflamatórias.

• Inibem:

�a transcrição das citocinas inflamatórias,

�a formação de IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, IFN-ɤ e outras citocinas e

�a ativação das células T que desempenham papel importante no desequilíbrio imunológico da Dermatite Atópica.

INIBIDORES DA CALCINEURINA- Efeitos

• Age inibindo de forma específica a fase inicial de ativação dos linfócitos T.

• Inibe a calcineurina, bloqueando a migração do NFAT (fator nuclear de células T ativado) para o núcleo.

• Inibe a produção de citocinas associadas com a dermatite atópica.

BLOQUEIO DA SÍNTESE DE CITOCINAS:

• � IL-2, inibindo a ativação de células T

• � IL-4, IL-5, IL-13 e outras citocinas

• � liberação dos mediadores inflamatórios pelos mastócitos e basófilos

• � células epidérmicas dendríticas(células de Langerhans)

• � expressão dos receptores para IgE de alta afinidade (FcRI)

TACROLIMO

• O TACROLIMO é um macrolídeo produzido pelo Streptomyces tsukubaensis, bactéria encontrada no solo. Foi o primeiro imunomodulador tópico não esteróide desenvolvido, isolado pela primeira vez em 1984.

• Apresentações:

�POMADA a 0,03% e 0,1% � PROTOPIC® e TARFIC®

�ORAL cps 1 e 5 mg (dose 0,05 a 0,15mg/kg)-TARFIC®

TACROLIMO- AÇÕES:

• Atua sobre a pele ao nível dos linfócitos T (principalmente CD4).

• Inibe a liberação das IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 e IFN-gama (as quais desempenham papel importante na resposta imune da Dermatite Atópica).

• Inibe a degranulação e síntese de mediadores pró-inflamatórios pelos mastócitos (diminui a liberação de histamina) .

• Diminui a capacidade de apresentação de Ags pela Células de Langerhans

TACROLIMO- AÇÕES:

• Não produz os efeitos colaterais dos corticóides:

- não afeta a síntese de colágeno (não induz atrofia),

- não produz telangiectasias, taquifilaxia, hipopigmentação.

• Possui rápido início de ação - primeira semana de tratamento.

• Trata os sinais e sintomas da dermatite atópicareduzindo a incidência de crises. Melhora sustentada da DA.

TACROLIMO- INDICAÇÕES:

• Pacientes com mais de 2 anos de idade

• Dermatite Atópica de grau moderado a grave (potencial para o controle da doença a longo prazo)

• Tratamentos por tempo prolongado

• Face e/ou as dobras cutâneas

TACROLIMO- INDICAÇÕES OFF LABEL:

• Psoríase• Vitiligo• Dermatite de contato• Dermatite seborréica• Líquen esclero-atrófico � balanite xerótica

obliterante e craurose vulvar• Rosácea• Lúpus eritematoso cutâneo• Esclerodermia localizada• Foliculite eosinofílica• Líquen plano erosivo• Disidrose

TACROLIMO- CONTRA INDICAÇÕES:

• Dermatite atópica infectada

• Infecções cutâneas e/ou sistêmicas ativas

• Neoplasias

• Gravidez e lactação (categoria C)

• Pacientes que tenham recebido imunização com vacinas nos 15 dias anteriores ao início do tratamento

• Pacientes com sensibilidade conhecida ao tacrolimo

TACROLIMO- EFEITOS COLATERAIS:

• Prurido• Queimação• Ardor � Inicia após a aplicação�Dura 10-90 minutos (gravidade leve a

moderada)�Tendem a diminuir durante a primeira ou

segunda semana de tratamento • Infecção cutânea � não há evidências de risco

aumentado em estudos a curto e longo prazo

PIMECROLIMO

• É um macrolídeo obtido a partir do fungo Streptomyces hygroscopicus.

• Apresentação única em concentração a 1%, em creme, em bisnaga contendo 15g e 30g.

• Aprovado no Brasil a partir dos 3 meses de idade para tratamento da Dermatite Atópica leve a moderada.

• Não há limite de tempo de tratamento nem de quanto a superfície corpórea a ser tratada.

• ELIDEL®

PIMECROLIMO- AÇÕES:

• Interfere com a estimulação das Células de Langerhans

• Inibe a liberação de histamina pelos mastócitos

• É um inibidor celular das citocinas inflamatórias, já que atua seletivamente sobre as células T (inibe a formação de IL-4, IL-5, IL-10, INF-ɤ)

• Não afeta queratinócitos, fibroblastos e células endoteliais

PIMECROLIMO- AÇÃO:

• Possui rápido início de ação: primeira semana.

• Previne as crises e promove uma melhora sustentada dos sinais e sintomas da dermatite atópica.

• Não causa os efeitos adversos provocados pelos corticosteróides como atrofia cutânea, taquifilaxia, hipopigmentação.

• Pode ser usado em todos os graus da doença: leve, moderada e grave.

PIMECROLIMO- CONTRA INDICAÇÕES:

• Não aplicar em áreas de infecção cutânea viral ativa

• Varicela, herpes zoster, herpes simples em atividade, eczema herpético.

• Não existem dados suficientes para o uso na gravidez (risco x benefício)- Categoria C

• Não usar na lactação (não há estudos)

PIMECROLIMO- USO:

• Fina camada

• Duas vezes ao dia

• Pode ser aplicado em áreas sensíveis como face, pálpebras, pescoço e áreas intertriginosas

• Sem risco de absorção sistêmica significativa

PIMECROLIMO

• Efeitos colaterais mais freqüentes são queimação, irritação e ardor no local da aplicação. São transitórios e têm início 15 minutos após a aplicação e desaparecem por completo após 1 ou 2 semanas de tratamento.

• Interação medicamentosa:

• Quando associados a corticóides tópicos-reduz o efeito de queimação e aumenta a eficácia

DIFERENÇAS ENTRE TACROLIMO E PIMECROLIMO

Tacrolimo Pimecrolimo

Desenvolvido para o manejo dos

transplantes

Desenvolvido especialmente para o

manejo do eczema atópico

Dermatite atópica grave Dermatite atópica leve a moderada

Baixa afinidade pela pele Maior afinidade pela pele

(lipofilidade)

Mais permeável à pele Menos permeável

Efeito potencial sobre a resposta

imune sistêmica

Efeito baixo sobre a resposta imune

sistêmica

DIFERENÇAS ENTRE TACROLIMO E PIMECROLIMO

Tacrolimo Pimecrolimo

Efeito potencial sobre a

resposta imune sistêmica

Efeito baixo sobre a resposta

imune sistêmica

Ardor no local da aplicação: 26

a 58% dos pacientes

Ardor no local da aplicação: 0,5

a 10% dos pacientes

Uso em pacientes > 2 anos Uso em pacientes a partir dos 3

meses

IMIQUIMODE

• É o primeiro membro de uma nova classe de drogas – modificadores de resposta imune – com estimulação da resposta inata e adquirida, resultando em um potente anti-viral, antitumoral e imunorregulador.

• Estimula a resposta inata pela indução, síntese e liberação de citocinas como INF, IL-6, IL-8, IL-12 e TNF.

• Estimula também células NK e diferenciação de linfócitos B. Age diretamente na resposta Th1 pelo sistema adquirido.

IMUNOMODULADORES- Ações:

IMIQUIMODE• Nomes comerciais: Aldara®, Ixium®, Modik®,

Imoxy®, genérico Medley®

• Metabolismo

• Absorção percutânea de 5% em creme. A eliminação ocorre por urina e fezes.

• Farmacocinética

• A produção de citocinas é observada 2 horas após a aplicação de Imiquimode. A concentração máxima é alcançada em 8 horas e permanece elevada por no mínimo 24 horas.

IMIQUIMODE- INDICAÇÕES:

• Infecção por Papilomavírus Humano (HPV)

É um modificador da resposta biológica.

Mimetiza a resposta imune normal quando o HPV.

Potencializa a produção do interferon que possui efeito ANTIVIRAL, ANTIPROLIFERATIVO e ANTIANGIOGÊNICO

Estimula também células de Langerhans a migrarem até os linfonodos e ativarem a produção de células T HPV -específicas

Reduz a carga viral do HPV em 90% (previne recorrências)

IMIQUIMODE- INDICAÇÕES:

o Verruga vulgar: Imiquimode 5 % creme 3X/semana por 16 semanas.

o Verrugas em genitália externa e perianal: Imiquimode 5 % creme 3X/semana por 16 semanas. Bem tolerado.

o Verruga plana: 3 x sem por até 16 semanas.Menos traumático que outras terapias. Pode serusado em crianças

IMIQUIMODE- INDICAÇÕES:• Carcinoma Basocelular

Aplicação 5x/sem (de 2ª a 6ª, pausa sábado e domingo) por 6 semanas. Deixar por 8 horas e remover. Aplicar com margem de 1 cm ao redor do tumor. Cura em 83 % das lesões

• Ceratose Actínica

3x/semana por até 16 semanas.

• Molusco Contagioso

Uso off label. 3 x/semana por até 16 semanas. Observa se resultado em menos de 3 semanas superior a 50% dos casos.

IMIQUIMODE- REAÇÕES ADVERSAS:

• Restritas ao local de aplicação: eritema (3%), ulceração (2%), edema (1%) e descamação (1%).

• Efeitos sistêmicos: febre, fadiga, cefaléia, mialgias 1 a 2% dos pacientes.

• Não há interações medicamentosas.

• Uso na gravidez: categoria B. Não se sabe se é excretado pelo leite materno.

OBRIGADA!

corticóides e imunomoduladores tópicos

Documents