cosa è la salute ? la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non solo...
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Cosa è la salute ?
La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non solo l’assenza della malattia o infermità (Costituzione OMS-1946)
La sanità pubblicasanità pubblica è la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita promuovere salute fisica e mentale ed efficienza
attraverso sforzi organizzati della comunità per
migliorare le condizioni igieniche dell’ambiente, controllare le infezioni ed educare l’individuo ai principi dell’igiene personale, organizzare il servizio medico ed infermieristico per la diagnosi precoce e il trattamento preventivo delle malattie, sviluppare organizzazioni sociali che assicurino ad ogni individuo della comunità uno standard di vita adeguato per il mantenimento della salute
C.E.A Winslow, 1920
Misurare la salute è una priorità di sanità pubblica?
• Art. 32. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Scopo della medicina è la tutela globale della salute, cioè la tutela, in ogni fase della vita, del benessere fisico,
mentale e sociale dell’individuo, al fine di ottenere,
mediante lo sviluppo armonico della personalità dei singoli e nel rispetto dell’equilibrio dinamico uomo-ambiente, una vita socialmente ed economicamente produttiva per
tuttiLa tutela globale della salute
si attua mediante una serie di interventi, nei confronti del singolo e della comunità,
atti a promuovere, salvaguardare e ripristinare lo stato di salute
intesa come pieno benessere fisico, mentale e sociale
QUALE SALUTE, QUANTA SALUTE?
Salute = grandezza misurabile
• Divisione della salute in alcuni componenti fondamentali
• Elaborazione di INDICATORI per ciascuno di tali aspetti
• Elaborazione di criteri di lettura (indicatori) complessivi della realtà-salute
• Approdo ai sistemi sanitari informativi (e non sistemi informativi sanitari): l’informazione quale strumento di decisione sulle politiche di salute
Età, sesso
,
fattori genetici
Componenti misurabili della salute
• Misura delle conseguenze negative su funzioni fisiche, psichiche, sociali
• Misura del grado di soddisfazione dei cittadini per il proprio livello di salute
• Misura del grado di soddisfazione dei cittadini per il tipo di risposta
• Misura delle conseguenze economiche riferite alla presenza/assenza di certi livelli di salute (o di assenza di tali livelli)
-10 0 10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AustraliaAustriaBelgiumCanada
Czech RepublicDenmark
FinlandFrance
GermanyGreece
HungaryIcelandIreland
ItalyJapanKorea
LuxembourgMexico
NetherlandsNew Zealand
NorwayPoland
PortugalSlovak Republic
SpainSweden
SwitzerlandTurkey
United KingdomUnited States
% pop. w/hlth>=good,crude
Paesi
Stato di salute percepito >= "buono" - anni 1994 e 1999
Health Data 2002
1994 1999 Variation Growth M.A.G.
89,7
79,1
74,6
59,7
67,178
76,5
76,189,1
Indicatori – definizioni:
• Elemento che riflette qualcosa che sta realmente accadendo alle persone e
nella società (Muller, 1977)
• Dimensioni della salute primariamente sociali, applicabili non solo a
individui, ma a larghi aggregati di individui (lavoratori,comunità, stati) aventi
carattere di misura utile (Elinson, 1977)
• Destinati a generare informazione, in corso di cambiamento, sui livelli della
salute individuale e collettiva, in grado di influenzare i decisori a ogni punto
della gestione dei servizi sanitari (Kind, 1982)
• Serie quantificabile di variabili che descrive una condizione di salute in una
popolazione
Funzioni degli indicatori sanitari:
• Assistere nella valutazione di interventi/programmi
• Aiutare nella definizione degli obiettivi e delle priorità
• Sviluppare un sistema di “bilancio sociale” della salute collettiva
I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UNINTERVENTO DI PREVENZIONE
1. Individuazione dei bisogni e della loro natura
2. Valutazione priorità dei bisogni
3. Individuazione degli interventi potenziali
4. Scelta dell’intervento
5. Valutazione priorità di intervento
6. Organizzazione intervento
8. Valutazione post-intervento
7. Attuazione intervento
Health IllnessFeeling well
Feeling ill
Disease
Function
Disease: cambiamento nella struttura e nelle funzioni di organiIllness: ciò che è generato dal soffrire e da altre esperienze della malattia (disease)
Malattia fisica: è data dai cambiamenti nella struttura e funzione di organiMalessere mentale: è l’esperienza del disagio come sofferenza, ansietà, depressioneMalattia sociale: è la rottura funzionale che colpisce le relazioni personali e la vita lavorativa
Malattia
• Indicatori demografici, sociali ed economici• Indicatori sanitari
– Di mortalità– Di morbosità– Riferiti a particolari gruppi di popolazione (madri,
bambini, etc.)
• Indicatori riferiti a stili di vita• Indicatori ambientali• Indicatori di impiego e di utilizzo di risorse sanitarie
Salute = grandezza misurabile
Quanti significati per gli indicatori?G. Devoto, G.C. Oli:
• Indicatore = genere di uccelli indicatoridi a coda con 12 penne propri dell’Africa, del Borneo, della Penisola di Malacca e dell’Himalaya. Così detti per l’abitudine che hanno di guidare uomini e animali verso gli alveari che essi cercano per mangiarne la cera. Hanno colori sobri, becco corto, unghie lunghe e ricurve.
Quanti significati per gli indicatori?
• Indicatore = variabile che ci consente di descrivere in modo sintetico fenomeni complessi e di prendere decisioni per ottenere o mantenere cambiamenti
• variabili ad alto contenuto informativo• Dimensioni di un indicatore: tempo, spazio, • Caratteristiche ideali:
– Validità (sensibilità e specificità)– Potere informativo– Efficienza– Consenso– fattibilità
Famiglie di indicatori sanitari e di salute:
• Indicatori grezzi: descrivono e misurano un fenomeno così come si presenta all’osservazione diretta
• Specifici: contenuto informativo finalizzato a cogliere alcune “parti” di un’informazione complessiva
• Standardizzati: consentono confronti tra fenomeni che si presentano in diverse dimensioni spazio-temporali
5.35e+07
5.4e+07
5.45e+07
5.5e+07
5.55e+07
5.6e+07
5.65e+07
5.7e+07
5.75e+07
5.8e+07
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
999999 +Mid-year population
Italy
Indicatori grezzi: popolazione europea e
italiana, anno 2001
999999 +Mid-year population
2001EUROPE 887879424
<900000000
<720000000
<540000000
<360000000
<180000000
No data
Min: 0
Italia: 57.503.000, anno 2001
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
999901 +% of population aged 0-14 years
Indice di vecchiaia: rapporto popolazione 64+/0-14
(10.555.935 /8.303.904) = 127% (2001)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
999902 +% of population aged 65+ years
Indice di invecchiamento: rapporto popolazione
64+/pop.tot.= 18,7% (2001)
9
9.5
10
10.5
11
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
998005 +Crude death rate per 1000 population
998005 +Crude death rate per 1000 population
1998EUROPE
10.8
<16
<13.6
<11.2
<8.8
<6.4
No data
Min: 4
600
700
800
900
1000
1100
1200
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Deaths /100000 pop. (sdr)
Years
Italy : All causes
Health Data 2002
Italy : All causes
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
2.2
2.4
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
998006 Total fertility rate
0
200
400
600
800
1000
1200
Aust
ralia
Aust
ria
Belg
ium
Canada
Cze
ch R
epublic
Denm
ark
Finla
nd
France
Germ
any
Gre
ece
Hungary
Icela
nd
Irela
nd
Italy
Japan
Kore
a
Luxe
mbourg
Mexic
o
Neth
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ands
New
Zeala
nd
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ay
Pola
nd
Port
ugal
Slo
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epublic
Spain
Sw
eden
Sw
itze
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Turk
ey
Unit
ed K
ingdom
Unit
ed S
tate
s
Deaths /100000 pop. (sdr)
Countries
All causes
Health Data 2002
1998
Particolari tipi di indicatori:
• Basati su dati aggregati (misurazione contemporanea di più eventi
o fenomeni)
• Basati su eventi sentinella (particolare importanza dei sistemi di
sorveglianza), costruiti individuando singoli eventi
potenzialmente evitabili
• Sulla base del parametro che si vuole misurare:
– Indicatori di risultato
• OUTCOME
• OUTPUT
– Indicatori di processo
– Indicatori di attività
I nequality in I ncome and Health in the World
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000
GDP per capita
Life
Exp
ecta
ncy
at b
irth
Esempio di indicatore di salute basato su dati aggregati: rapporto tra speranza di vita alla nascita e prodotto interno lordo pro capite
Reddito (PIL) simile, ma diversa speranza di vita, alfabetizzazione e indice di sviluppo umano (ISU) nel 1997,
Sri Lanka e Costa d’Avorio
1200
400
1000
800
600
75 100 0.900
65 80 0.700
55 60 0.500
45 40 0.300
Sri Lanka
Costa d'Avorio
PIL pro capite($)
Speranza di vita(anni)
Tasso di alfabetizzazione(%)
ISU
Quanti significati per gli indicatori?
• Fenomeno di riferimento
• Idea più o meno condivisa dalla comunità
• Misura più o meno appropriata
• Rappresentazione delle informazioni
• Giudizio finale, che influenza i comportamenti
0
5000
10000
15000
20000
25000
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
990001 Gross domestic product, US$ per capita
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
020501 Unemployment rate in %
64
65
66
67
68
69
70
71
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
998003 % of urban population
Italy
65
70
75
80
85
90
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
060101 +Life expectancy at birth, in years
65
70
75
80
85
90
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
060101 Life expectancy at birth, in years, female
65
70
75
80
85
90
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
060101 Life expectancy at birth, in years, male
060101 +Life expectancy at birth, in years
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
19901999Germany19701999Greece19701999France19701998Spain19872000Albania19701998Italy19812000Belarus19851991Bosnia-Herceg.19702000EUROPE19702000Austria19702000Russia19702001Romania19812000Kazakhstan
First Available Last Available
1998
Italy 0 20 40 60 80 100
Average060101 +Life expectancy at birth, in years
79.12 Min: 65 Max: 81.3
EUROPE =73.69
060101 Life expectancy at birth, in years, male
75.85 Min: 59.4 Max: 78.2
EUROPE =69.67
060101 Life expectancy at birth, in years, female
82.24 Min: 69.8 Max: 84.2
EUROPE =77.71
Projected changes in life expectancy in selected African countries with high HIV prevalence,
1995–2000
Source: United Nations Population Division, 1996
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Average life expectancy at birth, in years65
60
55
50
45
40
35
Zimbabwe
ZambiaUganda
Botswana
Malawi
World HealthOrganization UNAIDS–Addis–May 1999
projections
80% middle values are in box.1998
Italy Average060204 +Life expectancy at age 65, in years
18.46Min: 13 Max: 20.1
EUROPE =16.22
Box Min: 13.9 Box Max: 18.5
060204 Life expectancy at age 65, in years, male
16.09Min: 10.6 Max: 17.2
EUROPE =14.07
Box Min: 11.6 Box Max: 16.6
060204 Life expectancy at age 65, in years, female
20.42Min: 14 Max: 22.8
EUROPE =17.8
Box Min: 15 Box Max: 20.3
14.5
15
15.5
16
16.5
17
17.5
18
18.5
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EU average
060204 +Life expectancy at age 65, in years
Classificazioni possibili: infinite!• In base alla relazione con l’oggetto della misurazione
• Indicatori diretti (es. morbosità per…)
• Indicatori proxy (es. %PIL/abitante destinato all’assistenza sanitaria)
• In base al tipo di attività che innescano• Indicatori descrittivi
• Indicatori predittivi (es. demografici di proiezione)
• Indicatori di valutazione
• Indicatori di problema
• In base al processo di programmazione• Indicatori di input (risorse)
• Indicatori di processo (fase del consumo di risorse)
• Indicatori di esito (output: val. economica; outcome: val. sanitaria)
Indicatori sanitari “classici”
• Indicatori dello stato di salute – Mortalità generale e per patologia – Morbosità generale e per patologia
• Indicatori di risorse assistenziali– Dipendenti/convenzionati del SSN– Numero di posti letto per acuti (totale, /100.000, etc.)– Tecnologie sanitarie– Formazione (es. numero di laureati in professoni san– Tarie/anno, etc.)
• Indicatori di accesso/utilizzo/consumo di servizi sanitari e farmaci
• Indicatori di spesa sanitaria• Indicatori di……….
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
090303 SDR,cerebrovascular diseases, 65+/100000
Indicatori di mortalità in popolazioni “mature”. Patologia cardiovascolare e cerebrovascolare
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
5500
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
090103 SDR,dis.of circulatory system,65+/100000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
090203 SDR, ischaemic heart disease, 65+/100000
Indicatori di mortalità in popolazioni “mature”. Patologia neoplastica
160
170
180
190
200
210
220
230
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
100102 +SDR, malignant neoplasms,all ages/100000
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
100103 SDR, malignant neoplasms, 65+/100000
200
250
300
350
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450
500
550
600
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1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
100203 SDR,trach/bronch/lung canc, 65+/100000, male
20
40
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Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
100503 SDR,malig. neoplasm fem. breast, 65+/100000
Indicatori di mortalità e di risultato in popolazioni “mature”. Patologia neoplastica della cervice uterina
0
5
10
15
20
25
30
35
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
100303 SDR,cancer of the cervix, 65+, per 100000
0
1
2
3
4
5
6
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8
9
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
100302 +SDR,cancer of cervix,all age,per 100000
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
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1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
991002 +Trachea/bronchus/lung canc.incidence/100000
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
100601 +Female breast cancer incidence per 100000
200
250
300
350
400
450
500
550
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
United Kingdom
EUROPE
EU average
NIS average
991001 +Cancer incidence per 100000
Indicatori di morbosità e di risultato in popolazioni “mature”. Patologia neoplastica.
Anni persi per cause evitabili ogni 100mila potenziali
Analisi per causa evitabile Analisi per gruppo di cause di morte
Regione TotalePrev.
primariaDiagnosipr. e ter.
Igiene eass. san.
TumoriSist.
cardioc.Traum.e avvel.
Altrecause
Abruzzo 62,8 38,4 6,1 18,3 20,4 17,8 20,1 4,4
Toscana 64,2 41,5 6,7 16,1 24,3 16,2 20,3 3,5
Liguria 64,5 39,0 7,5 17,9 25,6 17,3 16,9 4,7
Marche 64,8 41,6 7,0 16,2 21,7 15,9 23,6 3,6
Umbria 66,7 40,7 6,8 19,2 23,2 19,5 21,4 2,7
Calabria 66,9 41,2 6,3 19,4 20,8 20,2 20,9 5,0
Puglia 67,5 41,6 7,6 18,4 24,2 17,6 21,2 4,5
Basilicata 69,5 42,7 5,7 21,0 21,1 21,7 21,3 5,5
Lazio 70,4 42,4 7,6 20,4 26,0 20,3 20,3 3,8
Sicilia 70,9 41,9 7,5 21,5 24,7 22,4 19,3 4,5
Molise 71,7 43,2 6,2 22,3 22,1 22,4 21,5 5,7
Emilia Romagna 76,6 51,0 7,5 18,1 25,7 18,3 28,7 3,9
Campania 76,6 43,4 7,7 25,5 29,6 26,2 15,6 5,2
Lombardia 78,9 50,7 8,3 19,8 31,0 19,3 24,1 4,5
Veneto 79,0 54,1 7,4 17,5 29,1 17,0 28,6 4,3
Sardegna 80,2 52,2 7,9 20,1 27,2 18,5 29,1 5,4
p.a. Bolzano 80,9 56,9 7,5 16,5 23,9 16,5 35,3 5,3
Piemonte 81,4 53,8 8,4 19,2 28,3 19,5 28,9 4,7
p.a. Trento 83,1 56,9 7,1 19,1 27,9 18,2 30,3 6,7
Friuli Venezia Giulia 87,6 59,3 9,8 18,4 32,0 17,7 31,5 6,4
Valle d'Aosta 97,4 67,5 8,7 21,2 31,0 21,3 35,3 9,7
Esempio di indicatori di efficacia (del SSN), di LIVELLO CENTRALE (politiche statali), aventi valore per l’allocazione delle risorse:
-Mortalità fetale, perinatale, infantile, neonatale (precoce e tardiva) e postneonatale
-Speranza di vita alla nascita e a 65 aa.
-Incidenza di TB
80% middle values are in box.1998
Italy Average070402 +Fetal deaths per 1000 births
3.71Min: 3.1 Max: 22.8
EUROPE =9.5
Box Min: 3.71 Box Max: 13.6
070403 +Perinatal deaths per 1000 births
6.44Min: 3.09 Max: 22.3
EUROPE =9.7
Box Min: 4.07 Box Max: 16.9
0
5
10
15
20
25
30
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
Russia
EUROPE
EU average
070402 +Fetal deaths per 1000 births
5
10
15
20
25
30
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
Russia
EUROPE
EU average
070403 +Perinatal deaths per 1000 births
80% middle values are in box.1998
Italy Average070100 +Infant deaths per 1000 live births
5.26Min: 3.56 Max: 37
EUROPE =10.88
Box Min: 4.58 Box Max: 22.3
070101 Neonatal deaths per 1000 live births
3.86Min: 2.8 Max: 11.6
EUROPE =4.06
Box Min: 3.16 Box Max: 10.1
070102 +Early neonatal deaths per 1000 live births
2.74Min: 1.67 Max: 11.8
EUROPE =4.56
Box Min: 2.1 Box Max: 8.01
070103 Late neonatal deaths per 1000 live birth
1.12Min: 0 Max: 2.94
EUROPE =1.09
Box Min: 0.6 Box Max: 2.66
070104 Postneonatal deaths per 1000 live births
1.4Min: 1.27 Max: 24.7
EUROPE =2.45
Box Min: 1.59 Box Max: 10.5
60
65
70
75
80
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
Russia
EU average
060101 +Life expectancy at birth, in years
65
70
75
80
85
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
060101 +Life expectancy at birth, in years
060101 Life expectancy at birth, in years, male
060101 Life expectancy at birth, in years, female
Italy
14.5
15
15.5
16
16.5
17
17.5
18
18.5
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EUROPE
EU average
060204 +Life expectancy at age 65, in years
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
060204 +Life expectancy at age 65, in years
060204 Life expectancy at age 65, in years, male
060204 Life expectancy at age 65, in years, female
Italy
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EUROPE
EU average
040301 +Tuberculosis incidence per 100000
500
600
700
800
900
1000
1100
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EUROPE
EU average
270205 +Hospital beds per 100000
Indicatori di risorsa: posti letto/100.000
70
75
80
85
90
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EUROPE
EU average
992703 Public health exp.as %of total health expend
5
5.5
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EUROPE
EU average
340102 Total health expenditure as % of GDP
Indicatori di risorsa:
-% spesa pubblica sul totale della spesa sanitaria
- spesa sanitaria totale
PER CAPITA HEALTH EXPENDITURE (US$) - 1997 - Source: WHO
4187
2713
2373
1855
1303
1071
700
676
319
240
133
121
44
23
22
12
5
5
4
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
USA
Germany
Japan
Italy
UK
Spain
Korea
Argentina
Brasil
Mexico
Thailand
Cuba
Egypt
India
Nigeria
Tanzania
Mozambique
Niger
Ethiopia
US$
0
10
20
30
40
50
Austr
alia
Austr
ia
Belg
ium
Canada
Czech R
epublic
Denm
ark
Fin
land
Fra
nce
Germ
any
Gre
ece
Hungary
Icela
nd
Irela
nd
Italy
Japan
Kore
a
Luxem
bourg
Mexic
o
Neth
erlands
New
Zeala
nd
Norw
ay
Pola
nd
Port
ugal
Slo
vak R
epublic
Spain
Sw
eden
Sw
itzerland
Turk
ey
United K
ingdom
United S
tate
s
Days
Countries
ALOS: in-patient care
Health Data 2002
Indicatori di processo: lunghezza media della degenza in acuzie, 1998 (ALOS = average lenght of stay)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Days
Years
Italy : ALOS: in-patient care
Health Data 2002
Italia, trend lunghezza media della degenza in acuzie, (ALOS = average lenght of stay)
Introduzione DRGs
1.5
2
2.5
3
3.5
4
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EUROPE
EU average
110503 +Deaths due to work-related accid./100000
Indicatori di esito e di valutazione: mortalità per incidenti sul lavoro, Italia, UE e Regione Europea OMS
0
5
10
15
20
25
30
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EUROPE
EU average
170701 +Road traffic accident involv.alcohol/100000
200
250
300
350
400
450
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EUROPE
EU average
110301 + Road traffic accidents w.injury per100000
Indicatori di stile di vita:
-Incidenti stradali con feriti/100.000 ab.
-Incidenti stradali alcol-correlati/100.000
3100
3200
3300
3400
3500
3600
3700
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Italy
EUROPE
EU average
160300 Average no of calories per person/day (kcal)
Indicatori di stile di vita: intake calorico medio per persona per giorno
La nuova unità di misura dello stato di salute complessivo di una popolazione: il DALY
• Unità di Misura di un concetto nuovo di interpretazione e calcolo del “peso” delle
patologie sul grado di salute, il Global Burden of Disease (GBD), combinazione di
– perdita di anni di vita per morti premature
– Perdita di anni di vita in salute a causa della disabilità conseguente alla patologia
• Valutazione di IMPATTO in termini di perdita di vita in salute
• Nel 1990, il GBD complessivo è risultato di 1,36 miliardi di DALYs, l’equivalente di
42 milioni di neonati morti o di 80 milioni di morti a 50 anni.
• Grosso modo, sul calcolo complessivo dei DALYs, la mortalità prematura incide per
il 66%, la disabilità per il 34%
• Tali rapporti sono invertiti nei paesi ad economia stabile, ove > è l’incidenza della
disabilità sulla mortalità prematura
GBD 2000: YLL ('000) by age, sex and cause for the year 2000, WORLD
Total
All Causes926043
GBD 2000: YLD ('000) by age, sex and cause for the year 2000, WORLD
Total
All Causes546349 GBD 2000: DALY ('000) by age, sex and cause
for the year 2000, WORLD
Total
All Causes 1472392
1,47 Miliardi di DALYs1,47 Miliardi di DALYs per l’anno 2000
Communicable, maternal, perinatal and nutritional conditions
610353
Non communicable diseases 679484
Introduzione di due nuovi concetti “forti”:
-Qualità di vita: QALYs-Disabilità: DALE, DALYs
040501 +Disability-adjusted life expectancy,(WHR)
2000EUROPE
63.8
<75
<70
<65
<60
<55
No data
Min: 50
55
60
65
70
75
1998 1999 2000 2001
Italy
EUROPE
EU average
NIS average
040501 +Disability-adjusted life expectancy,(WHR)
040501 +Disability-adjusted life expectancy,(WHR)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
19992000France19992000Sweden19992000Spain19992000Italy19992000Greece19992000Switzerland19992000Netherlands19992000EU average19992000United Kingdom19992000Germany19992000EUROPE19992000Turkey19992000Russia19992000NIS average
First Available Last Available
Un dato statistico si trasforma in indicatore quando:
• Si riferisce a un problema
• Mira alla conoscenza quantificabile del problema/fenomeno
• È inserito in un processo decisionale
Approdo degli indicatori al livello decisionale
decisionidecisioni
conoscenza
mappa
misura
fenomenofenomeno
La valutazione deisistemi sanitari
OMS, 2000
Quale il ruolo dei servizi sanitarinello stato di salute di una popolazione ?
I valori
La salute come
diritto
La salute come
bene di consumo
La salute come
diritto
Responsabilitàcollettiva (la salute comeinvestimento collettivo)
Finanziamento in proporzione al reddito
Universalitànell’accesso
Erogazione dell’assistenzain relazione al bisogno
Gratuità delle cureal momento dell’erogazione
Responsabilitàcollettiva (la salute comeinvestimento collettivo)
Finanziamento in proporzione al reddito
Universalitànell’accesso
Erogazione dell’assistenzain relazione al bisogno
Gratuità delle cureal momento dell’erogazione
Servizio SanitarioNazionale
AssicurazioniSociali
Servizio SanitarioNazionale
AssicurazioniSociali
La salute come
bene di consumo
Responsabilitàindividuale (la salute comeinvestimento individuale)
Finanziamento basato sullavolontà e sulla capacitàdi pagare
Erogazione dell’assistenzain relazione alla domandaindividuale
La produzione dei servizi sanitari basata sul “mercato”
Responsabilitàindividuale (la salute comeinvestimento individuale)
Finanziamento basato sullavolontà e sulla capacitàdi pagare
Erogazione dell’assistenzain relazione alla domandaindividuale
La produzione dei servizi sanitari basata sul “mercato”
Pagamento direttodelle prestazioni
Assicurazioniprivate
Pagamento direttodelle prestazioni
Assicurazioniprivate
Servizi Sanitari Nazionali
UKPaesi Scandinavi
ItaliaSpagna
PortogalloGrecia
Nuova ZelandaAustralia....
Assicurazioni Sociali
GermaniaFranciaOlandaBelgio
SvizzeraAustriaCanada
Giappone....
Assicurazioni Private – HMOs
USA
Determinanti della riduzione della mortalità tra il 1960 e 1990secondo la Banca Mondiale
Indicatori Contributo percentuale di
Reddito Livello educazionale delle donne
Sviluppo e utilizzo di nuove tecnologie
sanitarie
Tasso di mortalità al di sotto dei 5 anni
17 38 45
Tasso di mortalità tra le femmine adulte
20 41 39
Tasso di mortalità tra i maschi adulti
25 27 49
Speranza di vita alla nascita (femmine)
19 32 49
Speranza di vita alla nascita (maschi)
20 30 50
Tasso di fertilità 12 58 29
Nota: I risultati sono basati sull'analisi di dati provenienti da 155 paesi a basso e medio reddito.
Fonte: Wang J et al., Measuring country performance on health: selected indicators for 115 countries. Washington DC, The World Bank, 1999 (Human Development Network, Health, Nutrition and Population Series).
La valutazione deisistemi sanitari
OMS, 2000
Il miglioramento dello stato di salute della popolazione
Il miglioramento dello stato di salute della popolazione
1 Giappone 74,5
2 Australia 73,2
3 Francia 73,1
4 Svezia 73
5 Spagna 72,8
6 Italia 72,7
7 Grecia 72,5
8 Svizzera 72,5
9 Canada 72
10 Olanda 72
182 Etiopia 33,5
183 Mali 33,1
184 Zimbabwe 32,9
185 Rwanda 32,8
186 Uganda 32,3
187 Botswana 32,3
188 Zambia 30,3
189 Malawi 29,4
190 Niger 29,1
191 Sierra Leone 25,9
Indicatore dello stato di salute DALE (Disability Adjusted Life Expectancy) – OMS, 2000
La valutazione deisistemi sanitari
OMS, 2000
La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti
La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti
Indicatori di gradimento degli utenti. OMS, 2000
Importanza relativa dei differenti elementi
1. Rispetto della persona. 50%
· Rispetto della dignità del paziente. 16,7%
Riservatezza, ovvero diritto a decidere chi può avere accesso alle proprie informazioni sanitarie personali.
16,7%
· Autonomia nel partecipare alle scelte riguardo alla propria salute.
16,7%
2. Funzionamento del sistema. 50%
Prontezza nel rispondere ai bisogni del paziente: immediato intervento nelle emergenze, ragionevoli liste di attesa per le non-emergenze.
20%
Confort ambientale (es: spazi e cibo adeguati, pulizia). 15%
Accesso a supporti sociali (es: possibilità di ricevere parenti e amici durante un ricovero).
10%
Libertà di scelta del luogo di cura. 5%
La valutazione deisistemi sanitari
OMS, 2000
L'equità nel finanziamento del sistemaL'equità nel finanziamento del sistema
Il Finanziamento Equo
“Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi: Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento. Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.
Basso
Alto
Rischio
Basso
Alto
Reddito
A
B
Contribuzione Trasferimento di fondi Utilizzazione dei servizi
Finanziamento equo del sistema sanitario. Uguale contribuzione con differenti rischi sanitari (A). Differente contribuzione, in relazione al reddito, con eguale rischio
sanitario (B). Fonte: OMS, 2000.
Finanziamento equo del sistema sanitario. Uguale contribuzione con differenti rischi sanitari (A). Differente contribuzione, in relazione al reddito, con eguale rischio
sanitario (B). Fonte: OMS, 2000.
"il rapporto tra livelli di salute conseguiti e i livelli di salute che si sarebbero potuti conseguire attraverso un più efficiente uso delle risorse"
La valutazione deisistemi sanitari
OMS, 2000
Performance Outcome
WHO
Peso relativo delle diverse componenti dell'outcome dei sistemi sanitariOMS, 2000
SALUTE
Totale 50%
Media 25%
Equa distribuzione 25%
GRADIMENTO DEGLI UTENTI
Totale 25%
Media 12,5%
Equa distribuzione 12,5%
EQUO FINANZIAMENTO 25%
Prime venti posizioni nelle differenti classifiche. OMS, 2000
Performance generale Outcome generale Spesa sanitaria pro-capite
1 Francia Giappone USA
2 Italia Svizzera Svizzera
3 S. Marino Norvegia Germania
4 Andorra Svezia Francia
5 Malta Lussemburgo Lussemburgo
6 Singapore Francia Austria
7 Spagna Canada Svezia
8 Oman Olanda Danimarca
9 Austria Regno Unito Olanda
10 Giappone Austria Canada
11 Norvegia Italia Italia
12 Portogallo Australia Monaco
13 Monaco Belgio Giappone
14 Grecia Germania Islanda
15 Islanda USA Belgio
16 Lussemburgo Islanda Norvegia
17 Olanda Andorra Australia
18 Regno Unito Monaco Finlandia
19 Irlanda Spagna Israele
20 Svizzera Danimarca Nuova Zelanda
?
SALUTE
BENESSERE
FISICO
PSICHICO
SOCIALE
Età, sesso
,
fattori genetici
SALUTE
FATTORI ENDOGENIFATTORI ESOGENI
Biologici
Chimici
Fisici
Alimentazione
Ambiente di vita
Ambiente di lavoro
Ambiente socialeStile di vita
Servizio Sanitario
Patrimonio genetico
SALUTE=
BEN ESSERE
FISICO
PSICHICO
SOCIALE
FATTORI
INDIVIDUALI
IMMODIFICABILI
MODIFICABILI:
FATTORI
COMUNITARI
O
AMBIENTALI
AMBIENTE SOCIALE- CULTURALE- ECONOMICO- LAVORATIVO- RELIGIOSO ……….
AMBIENTE BIOLOGICO- MICRORGANISMI- VETTORI- PIANTE E ANIMLI- UOMO ……….
- PATRIMONIO GENETICO- SESSO- ETA’ BIOLOGICA
RELAZIONI- AFFETTIVE- SOCIALI- FAMILIARI
CONDIZIONI:- CULTURALE- ECONOMICA- SOCIALE- LAVORATIVA
STILI DI VITA- ABITUDINI VOLUTTUARIE- ABITUDINI ALIMENTARI- COMPORTAMENTI
AMBIENTE FISICO- ACQUA,ARIA,SUOLO- AMBIENTI DI VITA- AMBIENTI DI LAVORO…….
interessecause effetti
oggetto di studiosalute malattia
campo di attivitàpopolazione individuo
metodo di analisi
descrizione dei fenomeni di salute/malattia
epidemiol.descrittiva
descrizione dei segni e dei sintomi
semeioticametodo di osservazione
inferenza sulle cause di salute/malattiaepidemiol.analitica
inferenza sulla natura dell’evento morboso
diagnosi
IGIENEIGIENE CLINICACLINICA
strumenti diindagine
statistici tecnologici
criterio culturalericomposizione frammentazione
stile formativomultidisciplinarietà iperspecializzazione
modello di intervento
interdisciplinarietà settorializzazionestile operativo
Sanità Pubblica farmacologia/chirurgia
IGIENEIGIENE CLINICACLINICA
finalità di interventoprevenzione terapia
“ La promozione della salutepromozione della salute è il processo processo che consente alla gente di esercitare un maggiore controllo sulla propria saluteesercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla. Questa prospettiva deriva dal concetto di salute come estensione di ciò che un individuo o un gruppo sia capace di fare: - identificare e realizzare le proprie aspirazioni e soddisfare i propri bisogni - modificare o adattarsi all’ambiente. La salute è pertanto vista come una risorsa per la vita di ogni giorno, non come obiettivo di vita. E’ un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali ed anche le capacità fisiche
Supera la semplice proposta di modelli di vita più sani per aspirare al benessere” (OMS - Ottawa1984)
“ La promozione della salutepromozione della salute è il processo processo che consente alla gente di esercitare un maggiore controllo sulla propria saluteesercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla. Questa prospettiva deriva dal concetto di salute come estensione di ciò che un individuo o un gruppo sia capace di fare, da un lato di identificare e realizzare le proprie aspirazioni e soddisfare i propri bisogni, dall’altro di modificare o adattarsi all’ambiente. La salute è pertanto vista come una risorsa per la vita di ogni giorno, non come obiettivo di vita. E’ un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali ed anche le capacità fisiche
Supera la semplice proposta di modelli di vita più sani per aspirare al benessere” (OMS - Ottawa1984)
PREVENZIONE(m.non infettive)
PROFILASSI(m.infettive)
Helicobacter pylori Ulcera pepticaHepatitis B and C virus Cirrosi, cancro epatico
Human herpes virus 8 Sarcoma di KaposiHuman papillomavirus Cancro cervice, infez.respirat.ricorrenti,
papillomatosiEpstein-Barr virus Malattia linfoproliferativa post trapianto,
linfoma B-cellule
Praevenio:prevengo
prevengo
INFEZIONI CAUSA DI MALATTIE CRONICHE
Infarto miocardico
occlusione coronarie
deficit circolo collateralepredisposizione tessuto miocardico
tipo di personalità
aterosclerosi
iperlipidemiaipertensione
obesità
ereditarietà
fumo di sigarette
mancanza di attività fisica
eccessi dietetici
stimoli sociali
situazione economica
attività lavorativa
livello culturale
Epatite virale B
Situazione immunitariacaratteristiche HBV
inoculazione accidentaledi HBV
uso strumenti non steriliprecedente infezione
livello prestazioni situazione economica
situazione sociale
livello formazione organizzazione lavoro
impreparazione distrazione
intervento educazione sanit.
vaccinazione
obbligo di legge
organizzazione servizi sanitari
EPIDEMIOLOGIA STORIA DELLA MEDICINA EDUCAZIONE ALLA SALUTE IGIENE DEL LAVORO IGIENE DELL’AMBIENTE IGIENE OSPEDALIERA IGIENE DELL’ALIMENTAZIONE
DEMOGRAFIA STATISTICA SANITARIA INGEGNERIA SANITARIA MEDICINA DI COMUNITA’ ECONOMIA SANITARIA LEGISLAZIONE SANITARIA ORGANIZZAZIONE SANITARIA PROGRAMMAZIONE SANITARIA
SCIENZE UMANE E DEL COMPORTAMENTO
SCIENZE MEDICHE
SCIENZE ECONOMICHE
LEGALI
SCIENZE MATEMATICHE
INGEGNERISTICHE
La pianta della Sanità
Pubblica
Completo stato di benessere fisico, psichico, sociale
Decesso
malattia
esposizione
diagnosi precoce
diagnosi
riabilitazione
terapia
complicanze, recidive
invalidità
assistenza terminale
prevenz. secondaria
prevenz. primaria
promozione
med
icin
a c
l i n
i c
a
med
icin
apr
even
tiva normale stato di benessere
SANITA’ PUBBLICACompiti di:
ALLERTAPREVENZIONE
CONTROLLOsu
fonti d’infezione,serbatoi,
agenti fisici,chimici,biologici
PREVISIONE
PROMOZIONE DELLA SALUTESalute come risorsa di vita quotidiana
Uso diModelli matematici
Valutazione in termini di
Probabilità
Valutazioni diPericolo
e di Rischio
Ministero SanitàRegioni
ASLDipart.Prevenz.
Protez.CivileVolontariato
Privati
Tra sicurezzae
allarme tardivo
Sistemi emodalitàd’allerta
Riduzione morbosità e sue conseguenze
Eradicazionemalattie infettive
Interventi suagenti eziologicifattori di rischio
concause
Primaria SecondariaCollettiva Individuale
I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UN INTERVENTO DI PREVENZIONE
1. Individuazione dei bisogni e della loro natura
Diagnosi di comunitàstrumento: analisi epidemiologica
Accertamento di laboratorio: indagini siero-epidemiologiche, microbiologiche, ambientali, statistiche,……
Anamnesi remota: dati storici (andamento morbosità, mortalità)Anamnesi prossima: dati correnti e ad hoc di malattia e di esposizione
Valutazione sintomi e segni: variazioni improvvise morbosità, segnalazioni patologie inconsuete, lamentele popolazione,……
Analisi complessiva dei dati: - individuazione dei bisogni- definizione della loro natura
(reali, percepiti, non percepiti, indotti da offerta di servizi, da pubblicità,..)
I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UN INTERVENTO DI PREVENZIONE
2. Valutazione della priorità dei bisogni
Confronto con altri bisogni, per eventuale inserimento in una lista di priorità, sulla base di:
Numero casi
Numero decessi
Numero complicazioni gravi
Numero esiti invalidanti
Età media della popolazione maggiormente colpita
Natura del bisogno
I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UN INTERVENTO DI PREVENZIONE
3. Individuazione degli interventi potenziali
In relazione al bisogno da soddisfare è necessario individuare gli interventi potenzialmente attuabili mediante:
Revisione di interventi già attuati
Esame della letteratura scientifica
Utilizzazione di linee guida e protocolli standard
Meta-analisi
I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UN INTERVENTO DI PREVENZIONE
4. Scelta dell’intervento
Scelta dell’intervento sulla base di valutazioni di:
Efficacia teorica (efficacy)Efficacia sul campo (effectiveness):
Popolazione raggiungibileCompliance (livello culturale, pregiudizi, natura intervento…)
Disponibilità di risorse………….….
Appropriatezza (appropriateness) (giusto impiego)
Efficienza (efficiency) (costo/efficacia)
Obiettivi generali e specificiTargetRisorseVincoli
I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UN INTERVENTO DI PREVENZIONE
5. Valutazione priorità di intervento
Confronto con altri interventi, per eventuale inserimento in una lista di priorità, sulla base di:
Efficacia sul campoEfficienza
AppropriatezzaEquità
Opportunità
I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UN INTERVENTO DI PREVENZIONE
6. Organizzazione dell’ intervento
- Individuazione dei compiti e delle responsabilità
- Distribuzione delle risorse
- Individuazione indicatori di processo e di risultato
- Definizione mezzi e modalità raccolta e comunicazione dati
- Definizione obiettivi intermedi
- Esecuzione di intervento di prova con monitoraggio
- Individuazione punti critici dell’intervento di prova
- Individuazione ed apporto azioni correttive
- Esecuzione intervento
- Monitoraggio continuo (attività, risorse, compliance...)
- Elaborazione dati
- Confronto con obiettivi intermedi e finali
- Valutazione a breve termine
- Comunicazione interna ed esterna risultati
I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UN INTERVENTO DI PREVENZIONE
7. Attuazione dell’intervento
I PASSI PER L’ATTUAZIONE DI UN INTERVENTO DI PREVENZIONE
- Monitoraggio efficacia (outcome) a medio e lungo termine
- Monitoraggio criticità a medio e lungo termine
- Analisi dei singoli passi ed individuazione punti critici
- Individuazione azioni correttive
- Valutazione complessiva
- Comunicazione interna ed esterna
8. Valutazione post-intervento
Approccio Bio-Medicocentrato sulla malattia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Individuo
Stili di vita
Relazioni
Ambiente di vita e dilavoroCondizioni socio-economiche
Approccio Umanistacentrato sul paziente
0
5
10
15
20
25
30
Individuo
Stili di vita
Relazioni
Ambiente di vita e dilavoroCondizioni socio-economiche
Approccio di Sanità Pubblica
centrato sulla popolazione
0
5
10
15
20
25
30
35
Individuo
Stili di vita
Relazioni
Ambiente di vita e dilavoroCondizioni socio-economiche
La salute come
diritto
La salute come
bene di consumoFinanziamento
Fiscalità generaleAssicurazioni
sociali
Fondi integrativiHMOs Assicurazioni
private
Pagamento diretto
Programmazione, committenza, acquisto di servizi
SSN Committentinon-profit
Committentifor-profit
Acquistoindividuale
Produzione – Erogazione dei servizi
SSN
Privati non-profit
Privati for-profit
Cosa è la salute ? Approccio percettivo:La salute non è semplicemente l’assenza di malattia, è qualcosa di positivo, un’attitudine felice alla vita ed una lieta accettazione delle responsabilità che la vita stessa comporta ( Singerist H.E.: Medicine, Human Welfare, 100, Yole University Press, New Haven, 1941)
Cosa è la salute ? Approccio funzionale: La salute è uno stato di capacità ottimale di un individuo per un efficace svolgimento dei ruoli e dei compiti per i quali egli è stato socializzato (Pearson T.: Patiens phisicians and illness. E. Garthy Jaco and Free Press, N.Y. 1972) La salute è determinata da una capacità di comportamento che include componenti biologiche e sociali per adempiere alle funzioni fondamentali (Bonnevie P.: The concept of Health. A social medical approach. Scand. J. Med. 1,2,1973)
Cosa è la salute ? Approccio adattativo: La salute è il prodotto di una relazione armoniosa tra l’uomo e la sua ecologia. (Rossdale M.: Health in a sick society. New left review 34,1965) La salute è l’adattamento perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente (Wylie C.M.: The definition and measurement of health and disease. Publ. Health rep. 85,1970) La salute è espressa da livelli di resistenza alla malattia (Gordon J.: The epidemiology of health. Galdstone ed. N.Y. Health education council, 1953) La salute è il margine di tolleranza alle insidie dell’ambiente, è il volano regolatore delle possibilità di reazione; essere in buona salute è poter ammalarsi e guarire, è un lusso biologico (Canguilhem G.: Le normal e le patologique, 130-132, P.U.F, Paris, 1966)
14.817.74.2% 1999
2.600.000460.00020.000Decessi aids, 1999
14.800.000
2.600.000
470.000Totale decessi
Africa Sub-
sahariana
Asia del Sud
Nord America